CC BY
60
ОРЖИН
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ * РЕПРОДУКЦИЯ
[06
*\ Л'Як
\
/
БесплоДие^Жак не упустить ничего (важиогоЖЙе сделать ничего лишнего? Часть 1. Алгоритм действий гинеколога амбулат?рноГо. ЛПУ^ри выявленном
бесплоДии \ > -
Возможность применения рилизинг-системы НоваРинг при доброкачественных заболеваниях шейки матки
Юрасова ел., Новик о.М., Эахарова В.Е.
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета (зав. кафедрой - дмн, проф. Пестрикова ТЮ.), г. Хабаровск
Резюме: Применение методов контрацепции, альтернативных пероральному, позволяет значительно расширить возможности индивидуального подбора контрацептивов. Целью нашего исследования было проанализировать результаты применения рилизинг-системы НоваРинг у женщин с доброкачественной патологией шейки матки. В исследовании приняли участие 134 женщины в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 28,7±6,6 лет). Женщины применяли НоваРинг по стандартной схеме (21 день использования с последующим 7 дневным перерывом) в течение 6 месяцев. кольпоскопическое исследование проводилось в начале исследования, через 1, 3 и 6 месяцев. Результаты исследования подтвердили отсутствие негативного влияния НоваРинга на состояние шейки матки, а также на течение ее доброкачественных заболеваний. Кроме того, мы наблюдали положительную динамику в эпитализации эктопии шейки матки и благоприятное влияние кольца на эндометриоидные гетеротопии.
Ключевые слова: НоваРинг; рилизинг-система; шейка матки; контрацепция. ^■
Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и составляют 52-90% у нерожавших женщин до 25 лет, а также служат фоном для развития предраковых состояний и рака шейки матки [3]. В связи с этим, своевременная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шейки матки имеют первостепенное значение в алгоритме профилактических мероприятий по борьбе с раком шейки матки [1,2]. Кроме того, возникает необходимость выбора средств контрацепции, обеспечивающих не только эффективную защиту от нежелательной беременности, но оказывающих протективное или лечебное действие или, по крайней мере, не оказывающих какого-либо отрицательного влияния на состояние шейки матки.
Эволюционное усовершенствование гормональных методов контрацепции позволяет считать их самым эффективным методом предохранения от нежелательной беременности. Наиболее распространенными в современной практике являются низко- и микроди-зированные комбинированный оральные контрацептивы (КОК) с содержанием этинилэстрадиола (ЭЭ) 15-20 мкг. В качестве прогестагена предпочтительнее
использовать производные 19-нор-тестостерона (дезогестрел, гесто-ден), поскольку они характеризуются высокой степенью сродства к рецепторам прогестерона и не обладают андрогенным эффектом.
Современные контрацептивные препараты оказывают различное влияние на отдельные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе и на шейку матки. Многочисленные исследования, посвященные состоянию шейки матки на фоне использования КОК, противоречивы. Результаты одних исследований свидетельствуют о наличии риска развития диспластических процессов в эктоцервиксе, другие говорят об отсутствии этой связи и даже об исчезновении неопластических процессов шейки матки. В одном исследовании было показано, что применение трехфазного КОК у нерожавших женщин с эктопией шейки матки стимулирует репаративные процессы в участках эктопии [2]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ гормональные методы контрацепции не противопоказаны пациенткам с доброкачественными заболеваниями шейки матки [2],
Применение методов контрацепции, альтернативных пероральному, позволяет значительно расширить возможности индивидуального подбора контрацептивов. В последнее время перспективным стал влагалищный путь введения гормонов, поскольку позволяет достичь существенных преимуществ: отсутствие первичного прохождения через
ОРЖИН №6 • 2008
печень, стабильное выделение гормонов, возможность использование минимальной дозы гормонов и, как следствие, уменьшение системного влияния.
С 2004 года в России в клинической практике широко используется влагалищное кольцо НоваРинг («Органон», Нидерланды), высвобождающее ежедневно 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит высокоселективного дезогестрела). Поскольку кольцо располагается в верхней трети влагалища в непосредственной близости к влагалищной части шейки матки, изучение его влияния на состояние шейки матки чрезвычайно актуально.
Результаты крупномасштабных исследований показали отсутствие патологических изменений в мазках с шейки матки у большинства пациенток (97,2%) [4]. По данным ряда авторов, наблюдалось повышение местного иммунитета за счет увеличения концентрации лактобактерий на фоне применения НоваРинга [5].
Целью нашего исследования было проанализировать результаты применения рилизинг-системы Но-ваРинг у женщин с доброкачественной патологией шейки матки.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 134 женщины в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 28,7±6,6 лет), Все пациентки (100%) обратились в женскую консультацию для подбора метода контрацепции. Женщины начинали использовать НоваРинг с первого дня менструального цикла и применяли кольцо по стандартной схеме (21 день использования с последующим 7 дневным перерывом) в течение 6 месяцев.
Ни в одном случае не было зарегистрировано беременностей, т.е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%,
При первичном обследовании всем пациенткам помимо общеклинического лабораторного обследования выполнялось УЗИ органов малого таза, кольпоскопическое, цитологическое, бактериоскопическое исследования, а также обследование на наличие возбудителей ИППП
методом ПЦР и ИФА. Кольпоскопическое исследование проводилось также через 1, 3 и 6 месяцев использования кольца.
Результаты исследования
Нарушения менструального цикла (гиперменорея, альгодисменорея) были выявлены у 27 (20,05%) пациенток. Роды в анамнезе были у 48 (35,82%) женщин, в количестве от 1 до 2; артифициальные аборты - у 76 (56,72%) пациенток, в количестве от 1 до 4, не имели беременностей - 44 (32,84%) обследуемых пациенток.
При первичном осмотре 28 (20,9%) женщин предъявляли жалобы на бели, 15 (11,19%) женщин на боли различной локализации.
В анамнезе у 12 (8,96%) женщин выявлена лейкоплакия, у 7 (10,77%) - гипертрофия шейки матки. Длительность заболевания от момента его выявления у 116 (86,57%) женщин составила менее 3 лет, у 18 (13,43%)
- более 3 лет. Анализ перенесенной ранее гинекологической патологии выявил наличие эндоцервицита у 39 (29,1%) женщин; хронического эндометрита - у 48 (35,82%) женщин. Эндометриоз шейки матки был диагностирован у 7 пациенток, по поводу чего ранее была проведена криодеструкция.
По данным УЗИ у 43% женщин случаев наряду с поверхностными обнаружены и глубокие наботовы кисты, которые не визуализировались при осмотре шейки матки в зеркалах. Другой патологии органов малого таза обнаружено не было.
При бактериологическом исследовании мазков у 50% пациенток выявлена 3-4 степень чистоты влагалища. При обследовании методом ПЦР патологии (в т.ч. возбудители ВПЧ 16,18 тип) не выявлено. Эти женщинам до начала использования НоваРинга была проведена комплексная терапия (клион-Д, гексикон). При контрольном исследовании мазков по окончании лечения у всех женщин степень чистоты влагалища улучшилась до 1-2 степень.
У всех женщин, включенных в исследование, при обследовании была выявлена доброкачественная патология шейки матки (табл.1). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (3 издание, 2004 год), выявленная патология не является противопоказанием к применению влагалищного кольца [6].
По характеру дефекта покровного эпителия влагалищной части шейки матки нами были выявлены следующие варианты: эктопия в сочетании с очагами простой лейкоплакии - в 12,69% случаев; эктопия в сочетании с открытыми протоками желез - в 32,09% случаев.
В зависимости от исходной площади повреждения наблюдалось заживление простой эктопии шейки матки на фоне использования кольца. Заживление простой эктопии размером до диаметра ф) отмечалось в 61% случаев через 3 месяца применения НоваРинга, а полное формирование зоны превращения, как перекрытие метапластического эпителия от периферии к центру произошло к 6-му месяцу. При этом цитологическое исследование мазков-отпечатков из зоны трансформа-
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
ции показало увеличение числа поверхностных и промежуточных клеток, а также появление метапластиче-ских клеток, что является маркером эпителизации. При исходном размере эктопии более половины D влагалищной части шейки матки к концу 3 месяца площадь дефекта уменьшилась в 2 раза за счет эпителизации с периферии, наблюдалось более слабая выраженность «сосочков»; в последующие 3 месяца произошло торможение динамики заживления. При исходно «гигантской» эктопии, занимавшей практически всю видимую поверхность влагалищной шейки матки, через 3 месяца использования кольца площадь дефекта уменьшилась на треть, а к концу 6 месяца размер эктопии был менее
72 D влагалищной части шейки матки.
Через 6 месяцев использования НоваРинга, по данным расширенной кольпоскопии, у всех (100%) пациенток обнаружена положительная динамика в уменьшении дефекта эрозивной поверхности. У каждой второй пациентки (49,25%) прошло полное восстановление эпителия влагалищной части шейки матки. Рецидива заболевания не было выявлено ни в одном случае (таблица 1).
Таблица 1. Динамика кольпоскопической картины состояния шейки матки
на фоне использования НоваРинга
Характер патологии шейки матки
Исходно
Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев
N % N % N %
Эктопия 113 84,33 110 82,09 77 57,46
до 7 О шейки матки 78 58,21 75 55,97 52 38,81
72 Б шейки матки 18 13,49 18 13,49 14 10,45
Более 72 Б шейки матки 17 12,69 17 12,69 11 8,21
Лейкоплакия простая 8 5,97 8 5,97 4 2,99
Эндометриоз 7 5,22 7 5,22 2 1,49
- точечные очаги 5 3,73 5 3,73 2 1,49
- обширные «сливные» очаги 2 1,49 2 1,49 - -
N
68
47
13
8
50,75
35,07
9,7
5,97
2,24
I
У всех 7 женщин с эндометриозом шейки матки наблюдался регресс эндометриоидных гетеротопий на фоне использования кольца.
Обсуждение и выводы
Результаты нашего исследования подтвердили отсутствие негативного влияния НоваРинга на состояние шейки матки, а также на течение ее доброкачественных заболеваний.
Кроме того, мы наблюдали положительную динамику в эпитализации эктопии шейки матки и благоприятное влияние кольца на эндометриоидные гете-ротопии. Это позволяет предположить возможность использования НоваРинга для лечения эктопии шейки матки небольших размеров (до 1/2 D шейки матки) и рекомендовать его в качестве препарата первого выбора
для контрацепции у женщин с эндо-метриозом шейки матки. Учитывая положительную динамику в уменьшении доброкачественной патологии шейки матки, целесообразно использовать влагалищную гормональную рилизинг-систему не только для контрацепции, но и в качестве подготовительного этапа для дальнейшего наблюдения и хирургического лечения патологии шейки матки.
Таким образом, влагалищная рилизинг-система НоваРинг является надежным средством контрацепции и может быть рекомендована женщинам при доброкачественной патологии шейки матки.
ЛИТЕРАТУРА:
Базелишина ЕЮ. Эффективность применения радиоволновой хирургии в лечении патологии шейки матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Благовещенск, 2005. - 21 с.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. В.Н. Прилепской. 2-е изд. М.: МЕДпресс, 2000. - С. 432. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Современная терми-
3.
нология в кольпоскопии и ее трактовка в клинической практике // Акуш. и гинек. - 1998. - № 3. - С. 58 - 61.
Dieben T.O., Roumen EJ., Apten D. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring // Obstet. Gynaecol. - 2002. -N 100. - P. 585-593.
Veres S., Miller L., Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives // Obstet. Gynaecol. - 2004. - N 104. - P. 555-563.
2008
