CC BY
28
2. Вишневский, В. А. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени / В. А. Вишневский, М. Г. Ефанов, Р. З. Икрамов, Н. А. Назаренко // Анналы хирургической гепатологии. -2011. - Т. 16. - № 4. - С. 25-33.
3. Скиненко, О. Г. Эхинококкоз печени: современные тенденции в хирургической практике / О. Г. Скиненко, В. Г. Паршин, Г. А. Шатверян // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - Т. 16. - № 4. - С. 34-39.
4. Лукьянченко, А. Б. Современные представления о диагностике гемангиом печени (обзор литературы и собственные наблюдения) / А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева, Г. Г. Кар-
мазановский, М. А. Шабанов // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2013. - Т. 24. - № 1. - С. 3-10.
5. Günther, S. Histopathologic Classification of liver Pathologies / Günther S., luigi G., Sanjay S. // MRI of the liver: Imaging Techniques, Contrast Enhancement, Differential Diagnosis. - 2nd ed. - Springer, 2006. - P. 17-51.
6. Грицаенко, А. И. Способы лечения гемангиом печени / А. И. Грицаенко, М. А. Нартайлаков, Р. Р. Рахимов, А. Х. Мустафин // Пермский медицинский журнал. - 2012. - Т. 29. - № 5. - С. 13-18.
7. Farges, O. Cavernous hemangiomas of the liver: Are there any indications for resection? / Farges O., Daradken S., Bismuth H. // World J. Surg. - 1995. - 19 (1). - Р. 19-24.
УДК 616.346.5-089.87-72 Д. В. САВИН
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ИЛЕОЦЕКАЛЬНОМ КЛАПАНЕ ПРИ ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова, г. Оренбург D. V. SAVIN
ANOTOMICAL AND EXPERIMENTAL VALIDATION OF ILEOCOLIC INTUSSUSCEPTION ANTIREFLUX ANASTOMOSIS IN CASE OF RIGHT SIDE HEMICOLECTOMY. CLINICAL PRACTICE
City Clinical Hospital N. I. Pirogov, Orenburg
РЕЗЮМЕ.
Одной из нерешенных патологий илеоцекальной области является несостоятельность илеоцекального сфинктера. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Одним из путей улучшения результатов вмешательств на элементах илеоцекаль-ной заслонки может явиться внедрение микрохирургической техники.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫЙ КЛАПАН, ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА.
SUMMARY.
One of the unsolved pathologies ileocecal region is the failure of the ileocecal sphincter. Surgical treatment of insolvency ileocecal closing apparatus is one of the complex and unresolved issues in abdominal surgery. One of the ways to improve the results of surgery at the ileocecal valve elements may be the introduction of microsurgical techniques.
Савин Дмитрий Владимирович - к. м. н., заместитель главного врача по хирургии; тел. 8 (3532) 75-68-37; e-mail: [email protected]
KEY WORDS: ILEOCECAL VALVE, RECONSTRUCTIVE MICROSURGICAL TECHNIQUE.
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из наиболее часто встречающихся и до конца не решенных патологий илеоцекальной области является несостоятельность илеоцекального сфинктера [2, 6].
Заброс толстокишечного содержимого в подвздошную кишку ведет к цепи серьезных нарушений функции пищеварительного тракта - развитию вторичного энтерита и дисбактериоза кишечника [3, 7], возникновению синдрома мальабсорбции [5], синдрома избыточной колонизации тонкой кишки [6, 7].
Консервативная терапия данной патологии является симптоматической и направлена на купирование болевого синдрома, ликвидацию явлений дисбактериоза и нарушений обмена веществ. Положительный эффект от лечения носит непродолжительный характер с развитием в последующем рецидива симптомов заболевания. Хирургическое лечение несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата является одной из сложных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии.
Существующие методы хирургической коррекции недостаточности илеоцекального клапана немногочисленны, выполняются экстрапросветно и не устраняют непосредственной причины толстокишечного рефлюк-са, что способствует послеоперационным рецидивам.
Одним из путей улучшения результатов вмешательств на элементах илеоцекальной заслонки может явиться внедрение микрохирургической техники. Имеются данные о внедрении микрохирургической техники в хирургию толстой кишки [4, 5]. Однако данные об использовании микрохирургии для восстановительных операций при несостоятельности илеоцекального клапана отсутствуют. Микрохирургическая техника дает прекрасные возможности реализовать принцип прецизионности и оперировать на более качественном уровне. Значительно снижает травмирование сшиваемых тканей, позволяет избежать нарушения кровоснабжения и использовать микроанатомические особенности органов [1, 3, 4].
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному обоснованию восстановительной операции на илеоцекальном сфинктере при его несостоятельности с применением микрохирургической техники.
ЦЕЛЬ - анатомо-экспериментальное обоснование и разработка восстановительной внутрипрос-ветной микрохирургической операции на илеоцекальном клапане при его несостоятельности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование выполнено на 151 объекте. Раздел по морфологии и анатомическому обоснованию восстановительной микрохирургии илеоцекально-го клапана выполнен на органокомплексах, полученных от 130 трупов людей обоего пола и различного веса возрастом от 21 до 82 лет, умерших не от патологии брюшной полости. Экспериментальная часть исследования выполнена на 21 беспородной собаке обоего пола весом от 5 до 12 кг. Были проведены 2 серии экспериментов. Животных наблюдали в сроки 7, 14 и 30 суток после операции.
С целью обоснования возможности применения корригирующих микрохирургических операций на структурных элементах баугиниевой заслонки при ее недостаточности на секционном материале были изучены: макромикрохирургическая анатомия илеоцекального запирательного аппарата, форма слепой кишки и форма запирательного аппарата, выраженность комиссур, размеры губ клапана, степень подвижности слепой кишки и угол впадения подвздошной кишки в слепую.
Степень состоятельности илеоцекального аппарата изучали путем регистрации давления в изолированном илеоцекальном сегменте, в которой
нагнеталась жидкость под контролем аппарата Вальдмана. Состояние элементов илеоцекального клапана в момент гидропрессии (полное или частичное смыкание губ заслонки) оценивали с помощью введенного в просвет кишки эндоскопа.
На 10 органокомплексах с диагностированной несостоятельностью илеоцекального аппарата выполнено макромикрохирургическое препарирование илеоцекального сфинктера, губ баугиниевой заслонки, уздечек и их соединения со стенкой слепой кишки с целью выявления особенностей микрохирургической анатомии.
На 10 органокомплексах без проявлений клапанной недостаточности илеоцекального аппарата для сравнительного анализа было проведено аналогичное исследование.
Методику восстановительной внутрипросвет-ной операции на баугиниевой заслонке разработали на органокомплексах трупов людей.
При выполнении операции в области латерального угла просвета илеоцекального сфинктера отсепаровы-вали слизисто-подслизистый слой, обнажая мышечную основу сфинктера. Затем производили наложение однорядного непрерывного микрохирургического шва монофиламентной нитью 7/0 на подслизисто-мышеч-ные слои верхней и нижней створки области формирования латеральной комиссуры, частично сужая при этом просвет илеоцекального отверстия и удлиняя латеральную комиссуру. Ширину просвета оставляли на уровне 1,5-2 см. Слизистая оболочка не ушивалась.
После разработки на трупных комплексах техники внутрипросветной корригирующей операции, проведения морфологического и гистологического исследования илеоцекального сфинктера, изучения его герметичности, механической прочности и оценки состояния баугиниевой заслонки проведено экспериментальное обоснование этой операции на животных - беспородных собаках.
Проведены две серии опытов. Микрохирургические этапы операции выполнялись при помощи бинокулярной лупы и микрохирургического инструментария. Всем животным вначале создавали модель недостаточности сфинктера путем рассечения сфинктера на «3 часах» до серозной оболочки.
На 8-е сутки производили восстановительную операцию на илеоцекальном сфинктере. Для этого в первой группе 12 животным выполняли сфинктеро-пластику с применением микрохирургической техники. Через разрез стенки восходящей ободочной кишки выводили илеоцекальный сфинктер. В месте дефекта илеоцекального клапана производили выделение слоев стенки илеоцекального клапана из рубцовых тканей. После выделения слоев накладывали
микрохирургические подслизисто-мышечно-под-слизистые швы на стенку илеоцекального клапана монофиламентной нитью 7/0, ликвидируя при этом недостаточность последнего. Слизистые оболочки тонкой и толстой кишок в области ушивания соприкасались, прикрывая микрохирургические швы. Рану толстой кишки ушивали непрерывным сероз-но-мышечно-подслизистым швом.
Во второй группе 9 животным выполняли сфинктеропластику с применением традиционной техники. В месте дефекта илеоцекального клапана накладывали швы на стенку, захватывая при этом слизистый и подслизистый слои тонкой кишки, мышечный слой илеоцекального сфинктера и подсли-зистый слой толстой кишки.
В каждой серии опытов взятие материала осуществляли через 7, 14 суток и один месяц. Полученный материал от животных всех серий опытов изучен с использованием морфологических, рентгенологических и эндоскопических методов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера с применением микрохирургической методики (1-я серия опытов). Двенадцать животных в этой серии экспериментов перенесли операцию вполне удовлетворительно. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.
Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоно-скопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялся илеоцекальный сфинктер. На всех сроках наблюдалось сохранение целостности стенки клапана. В месте швов дефекта стенки клапана не наблюдалось. На 7 сутки отмечался отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления полностью купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Просвет имел щелевидную форму и был сомкнут. Химус поступал в просвет толстой кишки порционно. При инсуфляции воздуха в просвет толстой кишки заброса его в тонкую кишку не наблюдалось на всех сроках наблюдения. Через 1 месяц клапан был без каких-либо патологических изменений.
Также на всех сроках наблюдения выполняли энтероскопию со стороны просвета подвздошной
кишки. При осмотре илеоцекального отверстия грубой деформации, зияния просвета не определялось. Последний был щелевидной или звездчатой формы. Отека, гиперемии слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки не наблюдалось. На всех сроках наблюдения поступления толстокишечного содержимого и газа в подвздошную кишку через илеоцекальный сфинктер не наблюдалось, что говорит о сохранении его функции и состоятельности илеоцекального клапана.
Также с целью определения антирефлюксных свойств илеоцекального клапана выполняли ир-ригографию с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс. При этом были получены следующие результаты. Заброс контрастного вещества (бариевая взвесь) из толстой кишки в тонкую происходил при давлении 150-170 мм рт. ст. Полученные данные свидетельствуют о функциональной состоятельности илеоцекального сфинктера.
Результаты исследования эндопросветного устранения недостаточности илеоцекального сфинктера при помощи традиционной методики (2-я серия опытов). Все 9 собак, участвовавших в эксперименте в этой серии, хорошо перенесли операцию и были выведены в намеченные сроки. С 1-х суток после операции животные начинали пить воду, со 2-3 суток получали жидкую пищу, через неделю животные питались без каких-либо ограничений в диете. Животные оставались клинически здоровыми в течение всего периода наблюдений. В намеченные сроки животных выводили из эксперимента, выполнив необходимые функциональные и морфологические исследования.
Фиброколоноскопию выполняли на 7, 14 сутки и через один месяц после операции. При фиброколоно-скопии, со стороны просвета толстой кишки, отчетливо определялось прорезывание швов со створки клапана. В месте прорезавшихся швов определялся дефект стенки клапана. На 7 сутки отмечался выраженный отек и гиперемия стенки клапана. Воспалительные явления купировались к 14 суткам, стенка клапана была обычной окраски, без отека. Изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки не определялось. Тонкокишечное содержимое свободно поступало в просвет толстой кишки. При раздувании толстой кишки воздух поступал в просвет подвздошной, причем на 7 сутки поступление воздуха в тонкую кишку было меньше, что, по-видимому, связано с выраженным отеком стенки клапана.
Также на всех сроках наблюдения выполнялась энтероскопия со стороны просвета подвздошной кишки. При осмотре илеоцекального клапана отмечалось зияние последнего. Обращала на себя внимание гиперемия конечного отрезка подвздошной
кишки - явления энтерита. При выполнении энте-роскопии на всех сроках наблюдения наблюдалось свободное поступление кишечного содержимого и газа в подвздошную кишку через илеоцекальный сфинктер, что говорит о нарушении его функции и несостоятельности илеоцекального клапана.
При выполнении ирригографии с пробой на толсто-тонкокишечный рефлюкс были получены следующие результаты - заброс контрастного вещества из толстой кишки в тонкую происходил на всех сроках наблюдения при введении контраста при давлении 20-30 мм рт. ст. Полученные данные свидетельствуют о функциональной недостаточности илеоцекального сфинктера.
Гистотопография илеоцекального сфинктера после восстановительной операции в эксперименте. Гистологическое исследование илеоцекального сфинктера после восстановительной микрохирургической операции на всех сроках показало сохранение целостности стенки сфинктера. Также видна адаптация и плотное сопоставление гистологически однородных слоев стенки сфинктера - мышечные слои, подслизистые и слизистые оболочки. Количество соединительной ткани в рубце минимально и представлено нежной прослойкой между мышечными оболочками и подслизистыми основами, причем в подслизистом слое соединительнотканные волокна переплетаются с волокнами подслизистой основы так, что здесь рубец четко не дифференцируется, срастание слизистых оболочек происходит без образования рубцовой ткани. Лигатур микрохирургического шва в толще слизистых оболочек нет, они определяются только в глубже лежащих слоях, что способствует плотному сопоставлению и быстрому слипанию слизистых оболочек. Это обстоятельство наряду с применением микрохирургических инструментов и нежным обращением с тканями объясняет отсутствие некротических изменений и грубых рубцовых процессов в слизистых оболочках и более глубоких слоях стенки илеоцекального сфинктера.
ВЫВОДЫ:
1. При недостаточности илеоцекального сфинктера возможно выполнение внутритпросветной корригирующей операции, основой которой является сужение просвета илеоцекального перехода путем сшивания между собой подслизисто-мышечных слоев верхней и нижней губ баугиние-вой заслонки.
2. Реконструктированный с помощью микрохирургической техники илеоцекальный переход обладает сфинктерными и антирефлюксными свой-
ствами, обеспечивает одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствует забросу толстокишечного в тонкую кишку содержимого через баугиниеву заслонку.
3. Разработанный метод внутрипросветной микрохирургической коррекции илеоцекального клапана улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данной патологии, способствует дальнейшему развитию восстановительной хирургии кишечника и реконструктивной микрохирургии полых органов желудочно-кишечного тракта.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Витебский, Я. Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника /Я. Д. Витебский. - М.: Медицина, 1973. - 111 с.
2. Латыпов, Р. З. Статистика недостаточности илеоцекального клапана у хирургических больных / Р. З. Латыпов, В. В. Плечев, А. Р. Титов, Э. Ф. Гайнет-динов, А. В. Чабин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8. - № 6. - С. 93-95.
3. Каган, И. И. Анатомо-экспериментальное обоснование нового способа микрохирургической восстановительной операции на илеоцекальном клапане при его недостаточности / И. И. Каган, А. А. Третьяков, Д. В. Савин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8. - № 5. - С. 71-74.
4. Казанцев, И. Б. Применение илеоцекального клапана в реконструктивной хирургии с позиций клинической анатомии / И. Б. Казанцев, А. А. Сотников // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2011. - Т. 14, № 3. - С. 41-48.
5. Мартынов, В. Л. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке у пациентов с недостаточностью баугиниевой заслонки и после ее хирургической коррекции (первые результаты) / В. Л. Мартынов, А. Х. Хайрдинов // Бюллетень сибирской медицины. - 2015. - Т. 14. - № 2. - С. 12-19.
6. Лазутина, Г. С. Илеоцекальный клапан, его строение и значение / Г. С. Лазутина, А. О. Бледно-ва, Н. Н. Макаров // Материалы ежегодной научной конференции, посвященной 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; под общ. ред. Заслуженного работника высшей школы Российской Федерации, проф. В. А. Кирюшина. - Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. - Рязань, 2013. - С. 87-89.
7. Polukhov, R. Sh. The ileocoecal valve changes in chronic constipation in children / Polukhov R. Sh. // Klin Khir. - 2012. - Feb. (2). - S. 42-4. Ukrainian.
