Научная статья на тему 'Возможность консервативного лечения билиарного сладжа'

Возможность консервативного лечения билиарного сладжа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
368
47
Поделиться
Ключевые слова
БИЛИАРНЫЙ СЛАДЖ / BILIARY SLUDGE / ДИАГНОСТИКА / DIAGNOSIS / ЛЕЧЕНИЕ / TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гончарик И.И.

Приведены сведения о распространенности, этиологии, патогенезе, патоморфологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечении билиарного сладжа.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гончарик И.И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Possibility of conservative treatment biliary sludge

Some data cerning the, its spread, ctiology, pathogenesis, pathomorphology, classification, clinical features, diagnosis, course, is presented in the publication.

Текст научной работы на тему «Возможность консервативного лечения билиарного сладжа»

мн Вопросы аттестации и повышения квалификации

Возможность консервативного лечения билиарного сладжа

Юнчарик И.И.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Goncharik I.I.

Belarusian State Medical University, Minsk

Possibility of conservative treatment biliary sludge

Резюме. Приведены сведения о распространенности, этиологии, патогенезе, патоморфологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечении билиарного сладжа. Ключевые слова: билиарный сладж, диагностика, лечение.

Медицинские новости. - 2014. - №8. - С. 27-28. Summary. Some data cerning the, its spread, etiology, pathogenesis, pathomorphology, classification, clinical features, diagnosis, course, is presented in the publication.

Keywords: biliary sludge, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2014. - N8. - P. 27-28.

В русскоязычной медицинской литературе нет четкого определения термина «билиарный сладж». Впервые за рубежом это понятие появилось в 70-х годах прошлого столетия и перешло в отечественную литературу в неизмененном виде, поскольку русскоязычного аналога для слова sludge (с англ. - грязь, ил, муть, тина, осадок, замазка) подобрать не удалось.

Специалисты из области ультразвуковой диагностики отмечают, что сонографическая картина изменений желчи многообразна. Могут быть выявлены различные изменения: от взвешенных мелких гиперэхогенных частиц в просвете желчного пузыря (ЖП) до расслоения желчи с образованием горизонтального уровня жидкость-жидкость или сгустков гиперэхогенной желчи. Многие специалисты считают неоднозначным термин «замазкообразная желчь», под которым понимают тотальное повышение эхоген-ности желчи [1, 2].

Билиарный сладж (БС), или «замаз-кообразная» желчь, - эхогенная желчь, содержащая кристаллы холестерина и би-лирубината кальция, связанные муцином. Термин «эхогенная желчь» не равнозначен «сладжу» и является более широким понятием, включающим и другие причны повышения эхогенности желчи - наличие в ней крови или гноя (гемобилия и эмпиема желчного пузыря) [2, 6].

Распространенность БС в общей популяции, по данным УЗИ, составляет 1,7-4%. У пациентов с гастроэнтерологическими жалобами БС выявляют в 7,5% случаев. Частота обнаружения БС значительно возрастает (до 30-50%) у пациентов с

жалобами, характерными для диспепсии билиарного типа [3-5].

Этиология. Основные факторы риска образования БС: генетическая предрасположенность, женский пол, беременность, ожирение, гиподинамия, бескаменный холецистит, целиакия, длительное голодание, нерациональные диеты с целью похудения, некоторые лекарственные препараты (оральные контрацептивы, препараты кальция, средства, понижающие уровень липидов в крови), хронический гепатит и цирроз печени, состояние после резекции желудка и гастроэктомии [6, 8, 9].

Патогенез. Основную роль в образовании БС играет снижение моторики ЖП, стаз желчи и повышение тонуса сфинктера Одди [3, 6, 8]. При изучении состава БС, в зависимости от того, какое вещество в нем преобладает, можно выделить три вида: состоящий из кристаллов холестерина моногидрата в композиции с муцином; с преобладанием в составе соединений кальция; с преобладанием гранул пигмента [7-9]. Эти данные послужили основанием для предположения, что БС является промежуточной стадией формирования различных типов желчных камней [8]. Муцин рассматривается как один из факторов нуклеации кристаллов холестерина. Признается роль билиарной инфекции как пускового механизма гиперсекреции муцина [4, 6].

Патоморфология. При БС стенка ЖП утолщена, уплотнена. Слизистая оболочка гиперемирована, с наличием кровоизлияний. В полости ЖП обнаруживается «замазка» или преципитат желтого цвета. В желчи определяется значительное

увеличение содержание муцина. Именно муцингликопротеиновый гель обеспечивает нуклеацию кристаллов холестерина [3].

Классификация. Единой принятой во всем мире классификации БС не существует. В русскоязычных странах большинство специалистов придерживаются классификации, основанной на эхографической картине [4, 6, 7].

Выделяют следующие основные формы БС:

1. Взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, выявленные при изменении положения тела пациента.

2. Эхонеоднородная желчь со сгустками: единичные или множественные участки повышенной эхогенности с четкими или размытыми контурами, не дающие акустической тени и, как правило, расположенные на задней стенке ЖП.

3. Замазкообразная желчь: эхонеодно-родная желчь со смещаемыми сгустками различной плотности, иногда дающими акустическую тень.

В клинической практике чаще всего (около 70%) встречается вариант БС в виде взвеси эхогенных частиц, на два других варианта приходится примерно по 10-12%.

Клиническая картина при БС неспецифична. Наиболее характерны для этой патологии симптомы билиарной диспепсии: боли и ощущение дискомфорта в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, расстройство дефекации с преобладанием запора или поноса, постоянные или периодически возникающие урчание в животе или его вздутие и др. Эти данные

№8^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |27

Вопросы аттестации и повышения квалификации

согласуются с опытом других специалистов [5, 6, 9].

Диагностика. Основной метод диагностики БС - УЗИ. Сонография безопасна и безвредна для организма, высокоинформативна, быстро выполняется, неинва-зивна, а возможность проведения многократных исследований позволяет следить за динамикой процесса. Чувствительность абдоминального УЗИ в диагностике БС, по данным разных авторов, составляет от 13 до 65%, специфичность достигает 96% [2, 10, 11]. В иностранной литературе термином «билиарный сладж» обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании [12, 14].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При БС в виде взвеси эхогенных частиц стенка ЖП обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены признаки воспаления. Нередко БС сочетается с холестерозом ЖП.

Течение. Наблюдение за пациентами с БС показывает, что со временем у 30% из них образуются камни, у 30% БС спонтанно исчезает и повторно не формируется. В 40% случаев наблюдается персистенция БС (он то исчезает, то вновь появляется). Исчезновение БС - веское доказательство его обратимости на ранних стадиях [7, 9].

Считают, что прохождение микролитов по общему желчному протоку может сопровождаться желчной коликой, вызывать воспалительные и склеротические изменения в сфинктере Одди, что ведет к его вторичной дисфункции и развитию реакции со стороны поджелудочной железы [4, 6].

Лечение. Показана малокалорийная диета. Необходимо частое дробное 4-6-разовое питание с большим содержанием пищевых волокон и значительным ограничением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Следует ограничить копчености, тугоплавкие жиры (сало, бараний и говяжий жир), сливочное масло, сыры, сливки, раздражающие приправы, холестериносодержащие продукты (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, икра).

Основная цель медикаментозной терапии пациентов с БС - улучшение реологических свойств желчи, устранение нарушенных функций ЖП и сфинктера Одди [6]. Для улучшения литогенных свойств желчи применяют препараты ур-содезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урсором, урсокапс), которые

являются базисными препаратами не только для профилактики, но и для лечения БС. Эффект их действия объясняется снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, подавлением синтеза и уменьшением кишечной абсорбции холестерина.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты при БС назначают в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела (обычно 500-750 мг) однократно на ночь в течение от 1 до 3 месяцев в зависимости от вида БС: при наличии взвеси эхогенных частиц она составляет 4 недели, при эхонеоднородной и замазкообразной желчи - до 2-3 и даже 6 месяцев. Целесообразен УЗ-контроль элиминации БС после проведения курса терапии. Эффективность лечения высокая. В случае рецидива БС необходим повторный курс терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

Применяют также препараты урсо-дезоксихолевой кислоты при рецидивах после успешной консервативной терапии желчнокаменной болезни, дисфункции сфинктера Одди с приступами желчной или панкреатической колики, у пациенток после беременности с наличием эхострук-тур в ЖП более 3 мм [12-14].

А. А. Ильченко располагает большим опытом по успешному применению препарата «Гепабене» (Германия), приготовленного из желчегонных трав (дымянки и расторопши), для лечения БС, который назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

Одновременно с препаратами урсо-дезоксихолевой кислоты и «Гепабене» при наличии взвеси эхогенных частиц в ЖП рекомендуется использовать форсированное слепое дуоденальное зондирование с применением простого тюбажа с сорбитом, ксилитом, карловарской соли или соли «Барбара». При их недостаточной эффективности возможно назначение сложного тюбажа (ксилит или сорбит в сочетании с магния сульфатом или другой солью). При обнаружении эхонеоднород-ной и замазкообразной желчи слепое дуоденальное зондирование может вызвать усиление болей в правом подреберье, в этих случаях от его применения следует воздержаться.

На фоне терапии желчегонными препаратами, в том числе урсодезоксихо-левой кислотой, у некоторых пациентов появляется горечь во рту и усиливается изжога. Это объясняется увеличением выраженности дуоденогастроэзофа-

геального рефлюкса при стимуляции желчеотделения, в связи с чем требуется назначение прокинетиков, в качестве которых используют домперидон (мотилиум) и итоприда гидрохлорид (итомед) [7].

При развитии осложнений, причиной которых был БС (острый и хронический рецидивирующий панкреатит, острый хо-лангит), большинство авторов в качестве лечебной тактики предлагают выполнение холецистэктомии или папиллосфинктеро-томии [4-6].

Таким образом, существует реальная возможность с помощью УЗИ диагностировать билиарный сладж (взвесь эхоген-ных частиц, эхонеоднородная и замазко-образная желчь). При его сохранении на протяжении 1-3 месяцев рекомендуется проведение консервативной терапии с помощью препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан и др.) по 500-750 мг на ночь в течение 1-3, иногда 6 месяцев в сочетании с использованием (при наличии взвеси эхогенных частиц) форсированного слепого дуоденального зондирования. При развитии на фоне билиарного сладжа рецидивирующего билиарного панкреатита показана холе-цистэктомия.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Биссет Р.А., Хан А.Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. - М., 2007.

2. Визир ВА, Приходько И.Б. Ультразвуковая диагностика в практике врача-терапевта: рук-во. - Винница, 2007.

3. Ильченко А.А. // Терапевт. архив. - 2004. - №2. -С.75-78.

4. Ильченко А.А. // Справочник поликлинического врача. - 2009. - №10. - С.59-63.

5. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. // Клин. медицина. -2003. - №8. - С.17-22.

6. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: рук-во для врачей. - М., 2011.

7. Маев И.В., Дичева Т.Д., Андреев Д.Н., Гульчен-ко Ю.С. // Клинич. перспективы гастроэнтерол., ге-патол. - 2013. - №1. - С.3-10.

8. Мараховский Ю.Х. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №1. - С.81-92.

9. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. // Лечащий врач. - 2007. - №6. - С.24-28.

10. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В.Митькова. - М., 2006.

11. Ультразвуковая диагностика: рук-во для врачей / под ред. Г.Е.Труфанова, В.В.Рязанова. - СПб., 2009.

12. Angélico M., Delia Guardia P. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - V.14, suppl.2. - P.54-57.

13. Gilat T, KonccofF//Can. J. Gastroenterol. - 2000. -V14, suppl. D. - P.55-59.

14. ShafferE.A. // Cur. Gastroenterol. Rep. - 2001. -N3. - Р.166-173.

Поступила 10.12.2014 г.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.