CC BY
85
мн Вопросы аттестации и повышения квалификации
Возможность консервативного лечения билиарного сладжа
Юнчарик И.И.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Goncharik I.I.
Belarusian State Medical University, Minsk
Possibility of conservative treatment biliary sludge
Резюме. Приведены сведения о распространенности, этиологии, патогенезе, патоморфологии, классификации, клинической картине, диагностике и лечении билиарного сладжа. Ключевые слова: билиарный сладж, диагностика, лечение.
Медицинские новости. - 2014. - №8. - С. 27-28. Summary. Some data cerning the, its spread, etiology, pathogenesis, pathomorphology, classification, clinical features, diagnosis, course, is presented in the publication.
Keywords: biliary sludge, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2014. - N8. - P. 27-28.
В русскоязычной медицинской литературе нет четкого определения термина «билиарный сладж». Впервые за рубежом это понятие появилось в 70-х годах прошлого столетия и перешло в отечественную литературу в неизмененном виде, поскольку русскоязычного аналога для слова sludge (с англ. - грязь, ил, муть, тина, осадок, замазка) подобрать не удалось.
Специалисты из области ультразвуковой диагностики отмечают, что сонографическая картина изменений желчи многообразна. Могут быть выявлены различные изменения: от взвешенных мелких гиперэхогенных частиц в просвете желчного пузыря (ЖП) до расслоения желчи с образованием горизонтального уровня жидкость-жидкость или сгустков гиперэхогенной желчи. Многие специалисты считают неоднозначным термин «замазкообразная желчь», под которым понимают тотальное повышение эхоген-ности желчи [1, 2].
Билиарный сладж (БС), или «замаз-кообразная» желчь, - эхогенная желчь, содержащая кристаллы холестерина и би-лирубината кальция, связанные муцином. Термин «эхогенная желчь» не равнозначен «сладжу» и является более широким понятием, включающим и другие причны повышения эхогенности желчи - наличие в ней крови или гноя (гемобилия и эмпиема желчного пузыря) [2, 6].
Распространенность БС в общей популяции, по данным УЗИ, составляет 1,7-4%. У пациентов с гастроэнтерологическими жалобами БС выявляют в 7,5% случаев. Частота обнаружения БС значительно возрастает (до 30-50%) у пациентов с
жалобами, характерными для диспепсии билиарного типа [3-5].
Этиология. Основные факторы риска образования БС: генетическая предрасположенность, женский пол, беременность, ожирение, гиподинамия, бескаменный холецистит, целиакия, длительное голодание, нерациональные диеты с целью похудения, некоторые лекарственные препараты (оральные контрацептивы, препараты кальция, средства, понижающие уровень липидов в крови), хронический гепатит и цирроз печени, состояние после резекции желудка и гастроэктомии [6, 8, 9].
Патогенез. Основную роль в образовании БС играет снижение моторики ЖП, стаз желчи и повышение тонуса сфинктера Одди [3, 6, 8]. При изучении состава БС, в зависимости от того, какое вещество в нем преобладает, можно выделить три вида: состоящий из кристаллов холестерина моногидрата в композиции с муцином; с преобладанием в составе соединений кальция; с преобладанием гранул пигмента [7-9]. Эти данные послужили основанием для предположения, что БС является промежуточной стадией формирования различных типов желчных камней [8]. Муцин рассматривается как один из факторов нуклеации кристаллов холестерина. Признается роль билиарной инфекции как пускового механизма гиперсекреции муцина [4, 6].
Патоморфология. При БС стенка ЖП утолщена, уплотнена. Слизистая оболочка гиперемирована, с наличием кровоизлияний. В полости ЖП обнаруживается «замазка» или преципитат желтого цвета. В желчи определяется значительное
увеличение содержание муцина. Именно муцингликопротеиновый гель обеспечивает нуклеацию кристаллов холестерина [3].
Классификация. Единой принятой во всем мире классификации БС не существует. В русскоязычных странах большинство специалистов придерживаются классификации, основанной на эхографической картине [4, 6, 7].
Выделяют следующие основные формы БС:
1. Взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, выявленные при изменении положения тела пациента.
2. Эхонеоднородная желчь со сгустками: единичные или множественные участки повышенной эхогенности с четкими или размытыми контурами, не дающие акустической тени и, как правило, расположенные на задней стенке ЖП.
3. Замазкообразная желчь: эхонеодно-родная желчь со смещаемыми сгустками различной плотности, иногда дающими акустическую тень.
В клинической практике чаще всего (около 70%) встречается вариант БС в виде взвеси эхогенных частиц, на два других варианта приходится примерно по 10-12%.
Клиническая картина при БС неспецифична. Наиболее характерны для этой патологии симптомы билиарной диспепсии: боли и ощущение дискомфорта в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, расстройство дефекации с преобладанием запора или поноса, постоянные или периодически возникающие урчание в животе или его вздутие и др. Эти данные
№8^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |27
Вопросы аттестации и повышения квалификации
согласуются с опытом других специалистов [5, 6, 9].
Диагностика. Основной метод диагностики БС - УЗИ. Сонография безопасна и безвредна для организма, высокоинформативна, быстро выполняется, неинва-зивна, а возможность проведения многократных исследований позволяет следить за динамикой процесса. Чувствительность абдоминального УЗИ в диагностике БС, по данным разных авторов, составляет от 13 до 65%, специфичность достигает 96% [2, 10, 11]. В иностранной литературе термином «билиарный сладж» обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании [12, 14].
При БС в виде взвеси эхогенных частиц стенка ЖП обычно не изменена, при других вариантах могут быть выявлены признаки воспаления. Нередко БС сочетается с холестерозом ЖП.
Течение. Наблюдение за пациентами с БС показывает, что со временем у 30% из них образуются камни, у 30% БС спонтанно исчезает и повторно не формируется. В 40% случаев наблюдается персистенция БС (он то исчезает, то вновь появляется). Исчезновение БС - веское доказательство его обратимости на ранних стадиях [7, 9].
Считают, что прохождение микролитов по общему желчному протоку может сопровождаться желчной коликой, вызывать воспалительные и склеротические изменения в сфинктере Одди, что ведет к его вторичной дисфункции и развитию реакции со стороны поджелудочной железы [4, 6].
Лечение. Показана малокалорийная диета. Необходимо частое дробное 4-6-разовое питание с большим содержанием пищевых волокон и значительным ограничением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Следует ограничить копчености, тугоплавкие жиры (сало, бараний и говяжий жир), сливочное масло, сыры, сливки, раздражающие приправы, холестериносодержащие продукты (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, икра).
Основная цель медикаментозной терапии пациентов с БС - улучшение реологических свойств желчи, устранение нарушенных функций ЖП и сфинктера Одди [6]. Для улучшения литогенных свойств желчи применяют препараты ур-содезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан, урсором, урсокапс), которые
являются базисными препаратами не только для профилактики, но и для лечения БС. Эффект их действия объясняется снижением литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, подавлением синтеза и уменьшением кишечной абсорбции холестерина.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты при БС назначают в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела (обычно 500-750 мг) однократно на ночь в течение от 1 до 3 месяцев в зависимости от вида БС: при наличии взвеси эхогенных частиц она составляет 4 недели, при эхонеоднородной и замазкообразной желчи - до 2-3 и даже 6 месяцев. Целесообразен УЗ-контроль элиминации БС после проведения курса терапии. Эффективность лечения высокая. В случае рецидива БС необходим повторный курс терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
Применяют также препараты урсо-дезоксихолевой кислоты при рецидивах после успешной консервативной терапии желчнокаменной болезни, дисфункции сфинктера Одди с приступами желчной или панкреатической колики, у пациенток после беременности с наличием эхострук-тур в ЖП более 3 мм [12-14].
А. А. Ильченко располагает большим опытом по успешному применению препарата «Гепабене» (Германия), приготовленного из желчегонных трав (дымянки и расторопши), для лечения БС, который назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Одновременно с препаратами урсо-дезоксихолевой кислоты и «Гепабене» при наличии взвеси эхогенных частиц в ЖП рекомендуется использовать форсированное слепое дуоденальное зондирование с применением простого тюбажа с сорбитом, ксилитом, карловарской соли или соли «Барбара». При их недостаточной эффективности возможно назначение сложного тюбажа (ксилит или сорбит в сочетании с магния сульфатом или другой солью). При обнаружении эхонеоднород-ной и замазкообразной желчи слепое дуоденальное зондирование может вызвать усиление болей в правом подреберье, в этих случаях от его применения следует воздержаться.
На фоне терапии желчегонными препаратами, в том числе урсодезоксихо-левой кислотой, у некоторых пациентов появляется горечь во рту и усиливается изжога. Это объясняется увеличением выраженности дуоденогастроэзофа-
геального рефлюкса при стимуляции желчеотделения, в связи с чем требуется назначение прокинетиков, в качестве которых используют домперидон (мотилиум) и итоприда гидрохлорид (итомед) [7].
При развитии осложнений, причиной которых был БС (острый и хронический рецидивирующий панкреатит, острый хо-лангит), большинство авторов в качестве лечебной тактики предлагают выполнение холецистэктомии или папиллосфинктеро-томии [4-6].
Таким образом, существует реальная возможность с помощью УЗИ диагностировать билиарный сладж (взвесь эхоген-ных частиц, эхонеоднородная и замазко-образная желчь). При его сохранении на протяжении 1-3 месяцев рекомендуется проведение консервативной терапии с помощью препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан и др.) по 500-750 мг на ночь в течение 1-3, иногда 6 месяцев в сочетании с использованием (при наличии взвеси эхогенных частиц) форсированного слепого дуоденального зондирования. При развитии на фоне билиарного сладжа рецидивирующего билиарного панкреатита показана холе-цистэктомия.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Биссет Р.А., Хан А.Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. - М., 2007.
2. Визир ВА, Приходько И.Б. Ультразвуковая диагностика в практике врача-терапевта: рук-во. - Винница, 2007.
3. Ильченко А.А. // Терапевт. архив. - 2004. - №2. -С.75-78.
4. Ильченко А.А. // Справочник поликлинического врача. - 2009. - №10. - С.59-63.
5. Ильченко А.А., Вихрова Т.В. // Клин. медицина. -2003. - №8. - С.17-22.
6. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: рук-во для врачей. - М., 2011.
7. Маев И.В., Дичева Т.Д., Андреев Д.Н., Гульчен-ко Ю.С. // Клинич. перспективы гастроэнтерол., ге-патол. - 2013. - №1. - С.3-10.
8. Мараховский Ю.Х. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2003. - №1. - С.81-92.
9. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. // Лечащий врач. - 2007. - №6. - С.24-28.
10. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / под ред. В.В.Митькова. - М., 2006.
11. Ультразвуковая диагностика: рук-во для врачей / под ред. Г.Е.Труфанова, В.В.Рязанова. - СПб., 2009.
12. Angélico M., Delia Guardia P. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - V.14, suppl.2. - P.54-57.
13. Gilat T, KonccofF//Can. J. Gastroenterol. - 2000. -V14, suppl. D. - P.55-59.
14. ShafferE.A. // Cur. Gastroenterol. Rep. - 2001. -N3. - Р.166-173.
Поступила 10.12.2014 г.
