CC BY-ND
19
22
ЗНивО июнь № (291)
УДК 612.161:616-084
ВОЗМОЖНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ ПРИ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
В.В. Трошин1, В.Д. Федотов1,2
1ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, Нижний Новгород, Россия
2ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России,
Нижний Новгород, Россия
На основе апробации метода объемной сфигмографии на группе из 89 работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, анализа современной научной литературы, а так же на основе опыта клиники ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» по проведению медицинских осмотров работающих во вредных и опасных условиях труда показана информативность и невысокая трудоемкость метода объемной сфигмографии для выявления повышенной жесткости сосудистой стенки как фактора риска сердечнососудистой патологии.
Ключевые слова: сфигмография, сердечно-сосудистые заболевания, периодические медицинские осмотры.
V.V. Troshin, V.D. Fedotov □ A POSSIBILITY OF STUDY OF VASCULAR WALL HARDNESS DURING PERIODICAL MEDICAL EXAMINATIONS WITH THE AIM TO REVEAL RISK GROUPS OF CARDIO-VASCULAR PATHOLOGY □ Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology, Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod, Russia; Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia.
On basis of approbation of volume sphygmography method in group of 89 workers underwent periodical medical examinations, analysis of modern scientific literature, and experience of clinical department of FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology» to conduct medical examinations of workers exposed to hazardous and dangerous working conditions; the authors demonstrated informativeness and non-high laboriousness of volume sphygmography method for revealing of an increased vascular wall hardness as a risk factor for of cardio-vascular pathology. Key words: sphygmography, cardiovascular disorders, periodical medical examinations.
За последние годы в России свыше тридцати процентов работающих трудятся в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам. В Нижегородской области на 01.01.2016 работало в контакте с вредными и опасными условиями труда 301 227 (40,7 % от числа официально работающих) человек, из них -202 789 (47,9 %) женщин. Все они подлежат предварительным, при приеме на работу, и периодическим медицинским осмотрам (ПМО), процент выполнения положенных ПМО на территории области превышает 95.
По данным отчетов о ПМО в Нижегородской области, в структуре выявляемой соматической патологии первое место занимают болезни системы кровообращения (БСК), составляя 30,6 % (данные за 2015 год), то есть сердечно-сосудистая патология является ведущей у работающих во вредных и опасных условиях труда. Но при этом абсолютные цифры выявляемых БСК (по МКБ-10 - 100-199) из года в год остаются на очень низких значениях, что свидетельствует о том, что методы диагностики, традиционно используемые при ПМО, недостаточны для ранней и полной диагностики этого класса болезней.
Важность наиболее полного выявления БСК определяется несколькими факторами. Известно, что в определенных профессиях артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) могут относиться к профессионально обусловленным заболеваниям, то есть провоцироваться неблагоприятными условиями
труда. Негативное влияние профессиональных факторов на частоту АГ выявлено у широкой группы специальностей [11].
БСК могут снижать трудоспособность работников предприятий и являться основной причиной внезапного ухудшения здоровья, развития различных ургентных ситуаций, что может нарушать производственный процесс, повышать риск аварий и приводить к возникновению угрозы для жизни как работника, так и других людей [9]. Так, АГ увеличивает риск смерти от ИБС в 3 раза, а от инсульта в 6 раз. Течение ИБС чаще всего характеризуется непредсказуемостью развития состояний, угрожающих жизни, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст [10].
Высокая частота осложнений БСК обусловлена системным изменением сосудов [3]. Однако начальные проявления данного класса болезней характеризуются малосимптомностью, и только целенаправленное обследование позволяет их выявлять. Так, обследование 11 762 лиц трудоспособного возраста с факторами риска развития БСК позволило впервые диагностировать эту патологию у 56 % обследованных, в том числе ИБС - у 15 %, АГ - у 42 %, церебральный атеросклероз - у 23,5 % [2].
Отметим, что общепринятый метод анкетирования для выявления факторов риска БСК имеет существенные недостатки при ПМО [4]. У работающих во вредных и опасных условиях труда анкетирование может давать недосто-
ИЮНЬ IK (291) ЗНиСО
23
верные результаты из-за мотивированности об-^^ следуемых на сохранение работы. Поэтому для выявления субклинических стадий БСК широ-|— ко используются неинвазивные методы функциональной диагностики [5, 10]. Часть из предлагаемых некоторыми авторами скрининговых Is— методов выявления БСК хотя и являются высокоэффективными, но включают трудоемкие и дорогостоящие исследования [14].
Поэтому одними из наиболее перспективных методов выявления БСК на доклинической стадии являются исследования жесткости сосудов [1]. Инструментальные методики, применяемые для неинвазивной диагностики состояния сосудов, обладают хорошей стабильностью и воспроизводимостью результатов [14].
Одной из таких методик является объемная сфигмография (ОСГ). Позволяя оценивать ряд показателей жесткости сосудов, уровень артериального давления (АД), ОСГ показала высокую эффективность при популяционных исследованиях для выявления сердечно-сосудистых заболеваний [12, 15]. Среди параметров жесткости сосудистой стенки наибольшую диагностическую значимость продемонстрировали сер-дечно-лодыжечный индекс (CAVI - Cardio-Ankle Vascular Index) и скорость распространения пульсовой волны (PWV - pulse wave velocity). Исследование показателя CAVI на китайской популяции выявило, что CAVI > 8.0 может быть принят за граничную точку прогнозирования риска атеросклероза [12]. Кроме того, результаты ОСГ могут использоваться для ранней диагностики атеросклеротического поражения коронарных, церебральных и ретинальных артерий [8, 13].
Цель исследования - оценка возможности применения ОСГ при обязательных ПМО работающих во вредных и опасных условиях труда для выявления группы риска по БСК, нуждающейся в дополнительных профилактических мероприятиях.
Материалы и методы. Исследование ОСГ было проведено в условиях клиники ФБУН «Нижегородский НИИ ГП» Роспотребнадзора у 89 человек (50 женщин и 39 мужчин) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст - 48,87 ± 15,84 лет). Обследованные были разделены на две группы. Группа № 1 - 60 человек трудоспособного возраста 40,8 ± 12,5 лет (женщины до 55 лет - 37 человек, мужчины до 60 лет - 23 человека) - работала во вредных и опасных условиях труда. Группа № 2 - 29 человек пенсионного возраста в возрасте 65,0 ± 5,9 лет (16 мужчин и 13 женщин) - не работала.
Лица трудоспособного возраста проходили обследование в рамках ПМО, регламентированного приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. [7], лица пенсионного возраста - в рамках планового обследования. ОСГ проводилась на приборе VaSera VS-1500N (Fukuda Denchi Co., LTD, Япония) по стандартной методике (основной режим) в первой половине дня. Оценка показателей и индексов ОСГ проводилась согласно методическим рекомендациям [6].
Полученные результаты были внесены в электронную базу данных в среде Microsoft Office Excel 2010 и обработаны статистически
при помощи пакета 31ай8йса 6.1. При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя независимыми группами использовались парный и непарный ^критерии Стьюдента, а при непараметрическом - И-кри-терий Манна—Уитни. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью коэффициента корреляции Спирмена (Я) для непараметрических критериев. При сравнении нескольких групп применяли критерий Краскела—Уоллиса. Уровень статистической значимости принимали при р < 0,05.
Результаты исследования. Продолжительность стандартного обследования на сфигмо-метре Уа8ега У8-1500К не превышала 10 минут, по трудоемкости не отличаясь от выполнения стандартной электрокардиограммы, и не сопровождалась никакими осложнениями.
Усредненные показатели индекса СЛУ1 (СЛУ1 справа — 7,69 ± 1,53 усл. ед., СЛУ1 слева — 7,75 ± 1,57 усл. ед.) у обследованных находились в пределах нормы. Гемодинамика характеризовались нормальным значением пульса на периферических артериях (66 уд./мин [61;73]) и высоким нормальным систолическим давлением на плечевой артерии (135 мм рт. ст. [120;150]). Вместе с тем медиана систолического АД (САД) на голенях составляла 160 мм рт. ст., что соответствовало высокому нормальному давлению. Показатели диастолического давления существенно не отличались от нормы (78 мм рт. ст. [70;85]).
Проведенный корреляционный анализ выявил положительные связи индекса СЛУ1 с возрастом (Я = 0,739, р = 0,000001), с индексом массы тела (ИМТ) (Я = 0,271, р = 0,010). Не было выявлено статистически значимой связи возраста и систолического САД на плече (р = 0,16). Вместе с тем были обнаружены достоверные корреляции диастолического АД (ДАД) на плечевой артерии с возрастом (Я = 0,235, р = 0,026), САД и ДАД на артериях голени и возраста (Я = 0,293, р = 0,005, Я = 0,305, р = 0,003). Это свидетельствует о том, что для адекватной оценки состояния гемодинамики обследуемых целесообразно проводить измерения АД не только на плечевой артерии, но и на голенях.
Вместе с выявленными корреляциями между возрастом и параметрами ОСГ были проанализированы возрастные подгруппы по частоте отклонений показателей жесткости сосудистой стенки от нормы. Большинство отклонений от нормы в показателях ОСГ приходилось на подгруппы лиц в возрасте 50—69 лет, в которых нарушения отмечены более чем у 50 % обследованных. Что касается лиц младше 50 лет, то у них встречаемость отклонений жесткости сосудистой стенки была в пределах 18—20 %. Показатели индекса СЛУ1 в возрастных подгруппах свидетельствовали о его увеличении с возрастом (табл. 1). Только индекс СЛУ1 статистически значимо различался во всех возрастных подгруппах (р = 00001), что указывает на его высокую чувствительность.
Было проведено сравнение параметров ОСГ в группах № 1 (работающие) и № 2 (неработающие), существенно отличающихся по возрасту. Ожидаемо была выявлена статистически значимая разница по индексу СЛУ1. Индекс СЛУ1 в группе № 2 был больше почти на 1,9 единицы, чем в группе трудоспособного возраста (табл. 2).
24
ЗНиСО ИЮНЬ НоС (291)
Таблица 1. Показатели индекса CAVI в возрастных подгруппах, М ± с
Название параметра Возрастные подгруппы, лет р
20-29, n = 14 30-39, n = 13 40-49, n = 13 50-59, n = 23 60-79, n = 26
Индекс CAVI справа, усл. ед. 5,89 ± 0,73 6,21 ± 1,38 6,95 ± 1,03 7,86 ± 1,26 8,97 ± 1,34 0,00001
Индекс CAVI слева, усл. ед. 5,82 ± 0,72 6,12 ± 1,35 6,96 ± 0,99 8,23 ± 1,26 8,98 ± 1,34 0,00001
Примечание: р - показатель статистической значимости при тесте Краскела-Уоллиса.
Таблица 2. Сравнение групп № 1 и № 2 по величине индекса CAVI, М ± с
Название параметра Значение параметров Р1-2
Индекс CAVI справа в группе 1, усл. ед. 7,02 ± 1,22 0,000001
Индекс CAVI справа в группе 2, усл. ед. 8,97 ± 1,34
Индекс CAVI слева в группе 1, усл. ед. 7,10 ± 1,33 0,000001
Индекс CAVI слева в группе 2, усл. ед. 8,98 ± 1,34
Примечание: р - показатель статистической значимости t-критерий
Выводы. Полученные результаты позволили установить, что CAVI обладает высокой чувствительностью у работающих во вредных и опасных условиях труда, даже при относительно небольшом объеме выборки. Начальные нарушения эластичности сосудистой стенки начинают отмечаться с 50 лет, максимум нарушений обнаружен в подгруппе 50-59 лет. АД выше нормальных значений, регистрируемое при ОСГ, начинает учащаться с 40-летнего возраста. Позволяя оценивать АД на голенях, метод ОСГ может повысить выявляемость АГ у асимптоматичных пациентов, считающих себя практически здоровыми и не предъявляющих во время ПМО соответствующих жалоб.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют считать, что ОСГ может быть рекомендована для скрининга субклинической патологии сердечно-сосудистой системы у работающих во вредных и опасных условиях труда путем интеграции в действующую систему обязательных ПМО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцов С.А. Взаимосвязи артериосклероза, атеросклероза и артериальной гипертонии. Старый вопрос в свете новых данных // Терапевтический архив. 2009. № 12. С. 5-11.
2. Докина Е.Д. и др. Выявление факторов риска и начальных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний при амбулаторном обследовании лиц трудоспособного возраста / Е.Д. Докина, Е.В. Дорофеева, Е.В. Дубровина [и др.] // Кардиология. 2011. № 10. С. 75-80.
3. Дроздецкий С. И. и др. Артериальная гипертония на рабочем месте: диагностика и лечение / С.И. Дроздецкий, М.Е. Глотова. Н. Новгород - Арзамас: АГПИ, 2011. 132 с.
4. Калинина A.M. и др. Выявление болезней системы кровообращения и риска их развития при диспансеризации взрослого населения: методологические аспекты / A.M. Калинина, П.В. Ипатов, А.К. Каминская [и др.] // Терапевтический архив. 2015. № 1. С. 131-137.
5. Корзенева Е.В. и др. Заболевания сердечно-сосудистой системы у рабочих ведущих профессий горнорудной и машиностроительной промышленности / Е.В. Корзенева, Е.Л. Синева // Медицина труда и промышленная экология. 2007. № 10. С. 27-31.
6. Милягин В.А. и др. Метод объемной сфигмографии на аппарате VaSera VS-1500N: Методические рекомендации / В.А. Милягин, И.В. Милягина, M.A. Пурыгина, Т.А. Осипенкова. Смоленск: СГМА, 2014. 31 с.
7. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. приказа МЗ РФ от 15.05.13 № 296н): Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н.
8. Орлова Я.А. и др. Жесткость артерий как предиктор сердечно-сосудистых осложнений при ИБС / Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев // Терапевтический архив. 2010. № 1. С. 71-79.
9. Стручков П.В. и др. Скрининговые обследования работников предприятий для выявления социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний при медосмотрах / П.В. Стручков, О.С. Цека, Р.Ж. Баранова // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 25-27 ноября 2009 г. М., 2009. С. 473-474.
10. Татарченко И.П. и др. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца при безболевой ишемии миокарда / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова [и др.] // Клиническая медицина. 2011. № 2. С. 21-25.
11. CharlesL. et al. Associations of work hours, job strain, and occupation with endothelial function: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA) / L. Charles, D. Fekedu-legn, P. Landsbergis et al. // J. Occup. Environ. Med. 2014. 56 (11). P. 1153-60.
12. Hu H. et al. A cutoff point for arterial stiffness using the cardio-ankle vascular index based on carotid arteriosclerosis / H. Hu , H. Cui, W. Han et al. // Hypertens. Res. 2013. № 36(4). P. 334-341.
13. Kanamoto M. et al. Relationship between coronary artery stenosis and cardio-ankle vascular index(CAVI) in patients undergoing cardiovascular surgery. / M. Kanamoto, N. Mat-sumoto, T. Shiga et al. // J. Cardiovasc. Dis. Res. 2013. № 4. P. 15-19.
14. Kracht D. et al. Validating a new oscillometric device for aortic pulse wave velocity measurements in children and adolescents. Am. / D. Kracht, R. Shroff, S. Baig et al. // J. Hypertens. 2011. № 24(12). P. 1294-1299.
15. Namekata T. et al. Establishing baseline criteria of cardio-ankle vascular index as a new indicator of arteriosclerosis: a cross-sectional study / T. Namekata, K. Suzuki, N. Ishi-zuka et al. BMC Cardiovascular Disorders. 2011. № 11. P. 51-61.
Контактная информация:
Трошин Вячеслав Владимирович, тел.: +7 (831) 432-29-96, e-mail: vecheslavt@yandex.ru
Contact information: Troshin Vyacheslav, phone: +7 (831) 432-29-96,
e-mail: vecheslavt@yandex.ru
+ -
