CC BY
40
Клштна пед1атр1я
УДК 616.12-008.64-036.12-079
НАГОРНАЯ Н.В., ПШЕНИЧНАЯ Е.В., ПАРШИН С.А.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ВОЗМОЖНОСТЬ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Натрийуретические пептиды являются циркулирующими в крови гормонами, которые секретиру-ются кардиомиоцитами и играют важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого тонуса. Уровень мозгового натрийуретического пептида отражает функциональный класс хронической сердечной недостаточности различной этиологии. В статье представлен анализ данных качественного определения ^терминальной мозговой фракции натрийуретического пептида у детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Диагностически значимый уровень, указывающий на наличие хронической сердечной недостаточности, выявлен у всех пациентов с патологическими типами геометрии миокарда. Ключевые слова: мозговой натрийуретический пептид, дети.
Одной из основных причин инвалидности и смертности детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является сердечная недостаточность, наличие и прогрессирование которой во многом определяет прогноз заболевания.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Ее клиническими проявлениями являются одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, отеки, ограничение физической активности. Выраженность симптомов ХСН может быть различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных физических нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. С другой стороны, ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1—5 лет могут перейти в группу тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в лечении сердечной недостаточности. К сожалению, в настоящее время диагностика начальной стадии ХСН, в том числе и в Украине, недостаточна, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома, по данным исследования IMPROVEMENT HF, проводившегося в 14 странах Европы, в том числе и в России. На первом этапе исследования проводилась оценка знаний врачами тактики диагностики ХСН. В России среди 900 больных с ХСН, наблюдавшихся 100 участковыми терапевтами, лишь у 9 % была диагностирована начальная
стадия болезни (I функциональный класс), что намного ниже, чем в ходе дальнейшего обследования [2—5, 8].
В патогенезе ХСН важное место занимают нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения, важнейшим из которых является нарушение насосной функции сердца, вызывающее активацию ряда нейрогуморальных систем, среди которых особое значение придается симпатоадреналовой и ренин-ангиотен-зиновой, альдостерону, вазопрессину, натрийуретиче-ским пептидам (natriuretic peptides, NUP) [2, 4, 7].
NUP являются циркулирующими в крови гормонами, которые секретируются кардиомиоцитами и играют важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого тонуса. В 1981 г. de Bold и соавт. показали, что внутривенное введение экстракта из ткани предсердий крысам вызывает увеличение экскреции натрия и воды. В 1984 г. Flynn была идентифицирована структура первого представителя семейства NUP — предсердного натрийуретического пептида (atrial natriuretic peptide — ANP) [9]. В 1988 г. Sudoh из Matsuuo's research group выделил из мозга свиньи NUP, схожий с ANP, который был назван BNP (brain natriuretic peptides — ВОТ) [15].
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2008), Украинской ассоциации кардиологов (2006), национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, имеются доказательства необходимости определения уровня NUP для констатации СН и ее тяжести, принятия решения о госпитализации или выписке больного и идентификации пациентов высокого риска [5, 6].
При этом до настоящего времени, к сожалению, отсутствуют единые подходы к оценке уровней BNP, характеризующих наличие или отсутствие СН, степень
Клтт'чна педтатр!я
8(35) • 2011
ее выраженности, которые непосредственно зависят от фирм-производителей наборов для определения NUP. Отсутствует также стандартизация используемых методов, в разных методиках используются антитела к различным аминокислотным последовательностям BNP. В Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов диапазон нормальных и патологических уровней NUP не приведен [12].
По результатам британского исследования UK Natriuretic Peptide Study, включавшего 306 пациентов с предполагаемой СН, для показателя N-терминальной мозговой фракции (NT-proBNP) 125 нг/мл положительное и отрицательное прогностическое значение составило 44 и 97 % соответственно, для показателя BNP 100 нг/мл — 59 и 87 % соответственно.
В 2006 г. в Италии было исследовано 357 пациентов с наличием или отсутствием СН. Уровень BNP в группе больных с СН в среднем составил 469 пг/мл, а в группе больных без ХСН — 43 пг/мл. Среди пациентов с СН при диастолической или систолической дисфункции и при их сочетании уровень BNP составил в среднем 373, 550 и 919 пг/мл соответственно; для уровня BNP 80 пг/мл чувствительность теста составила 84 %, специфичность — 91 % [1].
Обращает на себя внимание удобство BNP в практическом применении — анализ крови может быть взят в любое время дня, а сам пептид стабилен в плазме более суток [3].
В последние годы получил распространение экспресс-метод определения BNP — Point of Care, что дало возможность начать изучение роли NUP в диагностике неотложных состояний [8].
В педиатрии до настоящего времени отсутствуют сведения об использовании экспресс-метода определения NUP как раннего диагностического маркера ХСН, что и стало целью настоящей работы.
Материалы и методы
В исследование были включены дети, госпитализированные в отделение детской кардиологии и кардиохирургии ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» НАМН Украины: 39 человек (16 мальчиков и 23 девочки) в возрасте 15—17 лет. У 8 (20,5 %) чел. диагностирован неревматический кардит; у 8 (20,5 %) чел. — врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна, септальные пороки, тетрада Фалло, комбинированный аортальный стеноз); у 15 (38,5 %) чел. — нарушения ритма сердца, вид и/или количество которых по данным стандартной ЭКГ и мониторирования ЭКГ по Холтеру позволили оценить аритмию как патологическую; у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст.; у 2 (5,1 %) чел. — гипертрофическая кардиомиопатия; у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь сердца; у 1 (2,6 %) чел. — идиопатическая легочная гипертензия.
Комплексное обследование детей включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (стандартная ЭКГ, доп-плер-ЭхоКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки), по показаниям — консультации специалистов узкого профиля.
Диагноз сердечной недостаточности верифицировали согласно международным подходам в соответствии с МКБ Х пересмотра и классификацией, утвержденной на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (2000 г.), а также методическими рекомендациями Л.Ф. Богмат с соавт. (2006 г.).
Качественное определение N-терминальной мозговой фракции натрийуретического пептида проводили в сыворотке, в плазме, в цельной крови с помощью CITO TEST NT-proBNP (ООО «Фармаско», Украина) по следующей методике. После забора крови из локтевой вены или из пальца 3 капли крови вносили в лунку на кассете,
2 капли сыворотки или плазмы
или
7-1- 4-i-i-i
а
3 капли цельной крови из вены
1 капля буфера
или
\
3 капли цельной крови из пальца
1 капля буфера
И а \
*
а
*
Позитивный
Негативный
Недействительный
62
Рисунок 1. Методика определения NT-proBNP с помощью системы CITO TEST
(^^рвбёши
8(35) • 2011
Клтт'чна пед!атр!я
затем добавляли 1 каплю буфера. Интерпретацию результатов проводили через 10 минут. Результат считали положительным при появлении двух четких цветных линий: одна — в контрольной (С), вторая — в тестовой области (Т) (рис. 1). Положительный результат свидетельствовал
0 наличии в цельной крови, сыворотке или плазме крови NT-proBNP в концентрации, превышающей 450 пг/мл.
Результаты и обсуждение
Клинико-инструментальные признаки ХСН нами выявлены у 36 (92,3 %) пациентов: у 8 (20,5 %) чел. — ХСН IA, у 12 (30,8 %) чел. — ХСН IB, у 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIA, у 1 (2,6 %) чел. — ХСН IIB; 3 (7,7 %) пациента проявлений ХСН не имели (рис. 2).
По результатам проведенного исследования у 24 (61,5 %) пациентов CITO TEST NT-proBNP был положительным, у 15 (38,5 %) больных — отрицательным.
Патологический уровень NT-proBNP, указывающий на высокую вероятность наличия ХСН, выявлен у 6 (15,4 %) чел. с неревматическим кардитом (у 3 (7,7 %) из них — с исходом в дилатационную кардиомиопатию); у 7 (17,9 %) чел. с врожденными пороками сердца (аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло); у 8 (20,5 %) чел. с нарушениями ритма сердца в виде су-правентрикулярной и желудочковой экстрасистолии; у 2 (5,1 %) чел. с гипертрофической кардиомиопатией и у
1 (2,6 %) чел. с идиопатической легочной артериальной гипертензией. При этом клинико-инструментальные признаки ХСН имели все NT-proBNP-положительные пациенты: 8 (20,5 %) чел. — ХСН IB, 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIA, 1 (2,6 %) чел. (с тетрадой Фалло) — ХСН IIB.
По данным J.G.F. Cleland et al. (2001), A. Zaphiriou et al. (2005), уровень BNP непосредственно отражает нагрузку на миокард, т.к. высвобождение BNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутрипо-лостного давления в предсердиях и желудочках [8—10]. Учитывая данный факт, нами были изучены типы геометрии миокарда у детей с повышенным уровнем плазменной концентрации BNP. Геометрию миокарда оценивали в соответствии с рекомендациями R.V. Devereux et al. (1994). Полученные результаты представлены на рис. 3.
Как видно из рис. 3, у всех детей с повышенным уровнем плазменной концентрации BNP имели место патологические типы геометрии миокарда — преимущественно концентрическое ремоделирование (54,2 %) и концентрическая гипертрофия (41,7 %). Эксцентриче-
Рисунок 2. Стадии ХСН у обследованных детей
ская гипертрофия, считающаяся наиболее неблагоприятным видом ремоделирования миокарда, выявлена у пациента с тетрадой Фалло и 11В стадией ХСН. Обращало на себя внимание, что у данных пациентов отсутствовал нормальный тип геометрии миокарда.
Среди пациентов с отрицательным качественным тестом NT-proBNP у 7 (17,9%) чел. диагностированы нарушения ритма сердца и проводимости (синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстраси-столия, атриовентрикулярная блокада 2-й ст.); у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст. (с поражением органов-мишеней — гипертрофия миокарда левого желудочка), у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь сердца, у 2 (5,1 %) чел. — неревматический кардит, у 1 (2,7 %) чел. — ВПС (состояние после пластики дефекта межжелудочковой перегородки, комбинированный аортальный стеноз). Обращало на себя внимание, что среди NT-proBNP-отрицательных пациентов клинико-инстру-ментальные признаки ХСН имели 12 (80,0 %) чел. При этом 8 (53,3 %) чел. имели ХСН 1А, 4 (26,7%) чел. - ХСН 1В. Только у 3 (20,0%) чел. с отрицательным качественным тестом NT-proBNP признаков ХСН не выявлено.
Данные о стадии ХСН по результатам клини-ко-инструментального обследования у NT-proBNP-положительных и NT-proBNP-отрицательных пациентов представлены на рис. 4.
Как видно из рис. 4, у пациентов с уровнем МЫТ-proBNP ниже 450 пг/мл диагностированы 1А—1В стадии ХСН и также отсутствие ХСН, у больных с уровнем МГ-proBNP, превышающим 450 пг/мл, выявлены 1В—11В стадии ХСН.
Также обращало на себя внимание, что среди МГ-proBNP-отрицательных детей у 8 (53,3 %) чел. установлена нормальная геометрия миокарда, у 4 (26,7 %) чел. — концентрическое ремоделирование, у 3 (20,0 %) чел. — концентрическая гипертрофия (рис. 5).
Таким образом, качественное определение МГ-proBNP позволило подтвердить наличие ХСН у 61,5 % детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имевших патологические типы геометрии миокарда, клинико-инструментальные признаки 1В—11В стадии ХСН. У 30,8 % пациентов с ХСН (I ст.) экспресс-методом мозговой натрийуретический пептид не выявлен.
□ Концентрическое ремоделирование
■ Концентрическая гипертрофия
■ Эксцентрическая гипертрофия
Рисунок 3. Типы геометрии миокарда у детей с повышенным уровнем плазменной концентрации ВNР
Клтт'чна педтатртя
8(35) • 2011
Рисунок 4. Стадии ХСН у NT-proBNP-положительных и NT-proBNP-отрицательных пациентов
Рисунок 5. Типы геометрии миокарда у детей с нормальным уровнем плазменной концентрации ВNР
Согласно рекомендациям фирмы-производителя, отрицательный результат теста указывает на невысокую вероятность, но не исключает полностью наличие ХСН, особенно у тех пациентов, уровень КТ-ргоВКР которых может находиться в пределах «серой зоны». Кроме того, рекомендованные показатели КТ-ргоВОТ разработаны преимущественно для взрослой популяции и, очевидно, требуют коррекции для использования в детском возрасте.
Вышеизложенное позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику экспресс-метода исследования плазменного пула мозгового на-трийуретического пептида у детей, позволяющего диагностировать хроническую сердечную недостаточность, а при последующем мониторном диспансерном наблюдении использовать данный биомаркер как индикатор эффективности проводимой терапии и стратификации индивидуального риска неблагоприятного исхода заболевания.
Список литературы
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. — М.: Медпресс-ин-форм, 2004. — 597с.
2. Березин А.Е. Мозговой натрийуретический пептид как индивидуальный фактор риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при сердечной недостаточности. Обзор мировой литературы // Кардиология. — 2006. — № 1. — С. 15-19.
3. Бесага Е.Н., Наземец Т.В. Определение натрийуретических пептидов при сердечной недостаточности // Здоров 'я Украти. — 2009. — № 3. — С. 55-58.
4. Бугримова М.А., Савина Н.М., Ваниева О.С., Сидоренко Б.А. Мозговой натрийуретический пептид как маркер и фактор прогно-
Нагорна Н.В., Пшенична О.В., Паршин С.О. Донецький нац1ональний медичний ун!верситет 1м. М. Горького
МОЖЛИВЮТЬ ЕКСПРЕС-Д|АГНОСТИКИ ХР0ШЧН01' СЕРЦЕВО'' НЕДОСТАТНОСТ В ДЛЕЙ
Резюме. Натршуретичт пептиди е циркулюючими в кров1 гормонами, що секретуються кардюмюцитами та вщграють важливу роль в регулювант внутршньосудинного об'ему кров1 та судинного тонусу. Ршень мозкового натршуретично-го пептиду вщображае функцюнальний клас хрошчно! серцево! недостатносп р1зно! етюлоги. У статт представлено аналз даних яюсного визначення М-термшально! мозково! фракцй натршуретичного пептиду в дтей 1з р1зними захворюваннями серцево-судинно! системи. Д1агностично значущий р1вень, що вказуе на наявнють хрошчно! серцево! недостатностт, виявлено в уск пац1ент1в 1з патолог1чними типами геометр]!' мюкарда.
Ключовi слова: мозковий натршуретичний пептид, д1ти.
за при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 2006. — № 1. — С. 51-57.
5. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). — М, 2010.
6. Рекомендаци Украгнськог асощаци кардiологiв з профшакти-ки та лкування хротчно! серцевоi недостатностi, 2006.
7. Скворцов А.А, Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическое и клиническое значение при хронической сердечной недостаточности // Кардиология. — 2003. — № 8. — С. 83-93.
8. De BoldA.J., Borenstein H.B., Veress A.T., Sonnenberg H. A rapid and potent natriuretic response to intravenous injection ofatria! miocardia! extract in rats//Life Sci. — 1981. — Vo!. 28. — Р. 89-94.
9. C!e!and J. C.F., Goode K Natriuretic peptides for heart failure. Fashionable. Useful. Necessary // Eur. J. Heart Failure. — 2004. — Vo!. 6. — Р. 253-256.
10. Dao Q., Krishnaswamy P., Kazanegra R et a!. Uti!ity of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart fai!ure in an urgent-care setting// J. Am. Co!!. Cardio!. — 2001. — Vo!. 37. — Р. 379-385.
11. Ga!vani M, Ferrini D, Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes // Eur. J. Heart Fai!ure. — 2004. — Vo!. 6. — Р. 327-334.
12. Guide!ines for the diagnosis and treatment of chronic heart fai!ure: executive summary (update 2005). Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart fai!ure of the European Society of cardio!ogy //Eur. Heart J. — 2005. — Vo!. 26. — P. 1115-1140.
13. Vanderheyden M, Bartunek J., Goetha!s M. Brain and other natriuretic peptides: mo!ecu!ar aspects// Eur. J. Heart Fai!ure. — 2004. — № 6. — Р. 261-268.
14. Wi!kins M, Redondo J., Brown L. The natriuretic-peptide fam-i!y // Lancet. — 1997. — Vo!. 349. — Р. 1307-1310.
Получено 18.10.11 □
Nagornaya N.V., Pshenychnaya Ye.V., Parshin S.A. Donetsk National Medical University named after M. Gorky
OPPORTUNITY TO EXPRESS DIAGNOSTICS OF CHRONIC HEART FAILURE IN CHILDREN
Summary. Natriuretic peptides are blood circulating hormone secreted by cardiomyocytes and are of great importance in the regulation of intravascular blood volume and vascular tone. The level of brain natriuretic peptide reflects a functional class of chronic heart failure of different etiologies. The article presents an analysis of qualitative determination of the N-terminal brain natriuretic peptide fractions in children with various cardiovascular diseases. Diagnostically significant level, indicating the presence of chronic heart failure was diagnosed in all patients with pathological types of myocardium geometry.
Key words: brain natriuretic peptide, children.
f^zaoao&^e К^аГТрЗюпкя
