CC BY
20
ВОЗМОЖНОЕ СОКРАЩЕНИЕ СРОКА ГОДНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ И УПРАВЛЕНИЕ ИХ ЗАПАСАМИ В КЛИНИКЕ
УДК: 612.111:615.014.41
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В.
Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова
Резюме
Подход к управлению запасами эритроцитов, принятый в Пироговском центре, позволяет сократить срок хранения эритроцитов до переливания более чем на 25% по сравнению с клиниками Стэнфордского университета. Оптимизация управления запасами эритроцитов связана с диверсификацией поставщиков и поддержанием запаса эритроцитов в объеме недельной потребности клиники.
Критерием эффективности логистики эритроцитов является корреляция количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно.
Ключевые слова: переливание крови, эритроциты, срок хранения, запасы, логистика.
POSSIBLE SHORTAGE OF RED BLOOD CELLS SHELF-LIFE FOR TRANSFUSION AND CLINICAL MANAGEMENT OF RED BLOOD CELLS STORE
Zhiburt E.B., Shestakov EA, Karavaev A.V.
Period from collection to transfusion of red blood cells in Pirogov Center is more than 25% as compared with clinics of Stanford University. Improvement of red blood cells clinical management is connected with suppliers diversity and holding of one-week store. Correlation of quantities of received and transfused red blood cells is a measure of its logistics efficiency.
Keywords: blood transfusion, red blood cells, store, logistics.
Введение
Хранение эритроцитов в течение длительного времени повышает возможности управления запасами эритроцитов [1-3].
В то же время известно, что в процессе хранения в эритроцитах сохраняется замедленный метаболизм, снижающий функциональный потенциал клеток [4].
Большой резонанс получило исследование C.G. Koch et al. (2008), в котором сделано заключение о повышенном риске послеоперационных осложнений и летальности у кардиохирургических пациентов, получавших эритроциты, хранившиеся более двух недель, - по сравнению с аналогичными реципиентами эритроцитов с меньшим сроком хранения [5].
При сроке хранения 42 дня в отделениях интенсивной терапии госпиталей США переливаются эритроциты со средним сроком хранения 21 день [6]. Аналогичные исследования в России не проводились.
Коллеги из Стэнфордского университета проанализировали сокращение запаса эритроцитов по пяти сценариям: при сокращении срока хранения эритроцитов до 7, 14, 21, 28 или 35 дней [7]. Также изучены сроки хранения в центре крови и в клинике эритроцитов различных фенотипов по системам АВО и Резус. Особенности поставки эритроцитов в клинику не изучались.
Цель исследования
Оценить:
а) срок хранения эритроцитов до переливания в Пироговском Центре;
б) сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации различных сценариев изменения срока годности эритроцитов;
в) систему поставки эритроцитов в Пироговский Центр.
Материалы и методы
Для сравнения с данными M.J. Fontaine et al. (2010) выбран аналогичный период - 2009 год. В 2009 году в Национальном медико-хирургическом Центре имени
Н.И. Пирогова перелито 2228 доз эритроцитов (817 доз взвеси, 1405 доз массы, 4 дозы отмытых эритроцитов и 2 дозы криоконсервированных эритроцитов). Отмытые и криоконсервированные эритроциты исключены из дальнейших расчетов, поскольку они произведены и перелиты в течение одного дня.
Результаты исследованы с использованием дескриптивных статистик при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования
В отличие от других развитых стран российские клиники получают не только взвесь эритроцитов, но и эритроцитную массу - устаревший компонент крови с коротким сроком хранения, худшей реологией и качеством эритроцитов [8].
Эти свойства эритроцитной массы побуждают выдавать ее раньше, чем эритроцитную взвесь. В течение 14 дней перелито 64,8% всей эритроцитной массы и 48,2% эритроцитной взвеси (%2 = 58,3; p<0,001) (табл. 1).
Табл. 1. Срок хранения эритроцитов до переливания
Срок Взвесь Масса Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
1-7 84 10,3 359 25,6 443 19,9
8-14 310 37,9 551 39,2 861 38,7
15-21 257 31,5 329 23,4 586 26,4
22-28 109 13,3 121 8,6 230 10,4
29-35 43 5,3 45 3,2 88 4,0
36-42 14 1,7 14 0,6
Итого 817 100 1405 100 2222 100
В обеих сравниваемых организациях выдача эритроцитов организована по принципу FIFO (first in - first out) - в первую очередь выдаются ранее полученные эритроциты [9]. Однако в Пироговском Центре произойдет меньшее (по сравнению с клиниками Стэнфорда) сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации всех использованных сценариев изменения срока годности эритроцитов (табл. 2).
Сопоставили сроки хранения эритроцитов при получении, при переливании и количество дней хранения эритроцитов разных фенотипов ABO/Rh в отделении переливания крови клиник Стэнфордского университета (табл. 3) и в Пироговском Центре (табл. 4).
Подход к управлению запасами эритроцитов, принятый в Пироговском Центре, позволяет сократить срок хранения эритроцитов до переливания более чем на 25% по сравнению с коллегами из Стэнфордского университета (табл. 5), за исключением одного фенотипа
- резусотрицательных эритроцитов группы О. В США эти эритроциты переливают по неотложным показаниям при неизвестном фенотипе реципиента. В Пироговском Центре такие ситуации практически не встречаются.
Стэнфордский университет получает компоненты крови только от одного регионального центра крови. В России отсутствуют как ответственность поставщика за непоставку необходимых трансфузионных сред, так и территориальная система управления запасами компонентов крови [10]. Компоненты крови являются материальными ценностями (товаром) и их передача от одной организации к другой регламентирована базовыми экономическими нормативами [11, 12].
С учетом наличия необходимых (по фенотипу и количеству) эритроцитов у поставщиков мы предпочитаем заключать контракты на поставку эритроцитов с тремя организациями.
Заявка на поставку формируется с учетом данных о потреблении эритроцитов в предыдущие годы, планов текущей работы лечебных отделений и необходимости поддержания запаса в объеме недельного потребления [13, 14] (табл. 6).
Адекватность логистических действий отделения переливания крови подтверждается корреляцией коли-
Табл. 2. Сокращение доступных для переливания доз эритроцитов при реализации различных сценариев изменения срока годности эритроцитов
Сценарий Срок хранения Стэнфорд Пироговский центр
Доступно Сокращение, доз (%) Доступно Сокращение, доз (%)
1 7 9248 9739(51) 1379 843 (38) 1
2 14 15153 3834 (20) 1938 284 (13) 2
3 21 17192 1795 (10) 2156 66 (3) 3
4 28 18165 822 (4,3) 2216 6 (0,3)4
5 35 18828 159 (0,8) 2221 1 (0) 5
Обозначения: значимость различий между данными двух клиник -1 - х2 =141,9; р<0,001. 2 - х2 =69,8; р<0,001. 3 - х2 =104,5; р<0,001.
4 - х2 =141,9; р<0,001. 5 - х2 =16,7; р<0,001.
чества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых (табл. 7) ежемесячно (табл. 8).
В процессе одной поставки одним поставщиком поставляется от одной до 77 доз.
Положительная корреляционная связь между количеством поставок (табл. 9) и количеством доз поставленных эритроцитов выявлена лишь в 2008 (г=0,58; р=0,047) и 2010 (г=0,65; р=0,022) годах.
Увеличенные поставки в апреле, августе и декабре (см. рисунок) обусловлены проведением донорских сессий среди сотрудников Пироговского Центра накануне майских
Табл. 3. Сроки хранения эритроцитов при получении, при переливании и количество дней хранения эритроцитов разных фенотипов АВ0№ в отделении переливания крови клиник Стэнфордского университета (дни)
Срок A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Среднее
При получении 10,5 12,1 14,6 13 20,2 19 8,1 10,3 10,2
При переливании 20,4 27,7 21 25 29,3 32,7 14,9 21,2 18,8
В отделении 9,8 15,6 6,3 12 9 13,8 6,7 10,9 8,6
Табл.4. Сроки хранения эритроцитов при получении, при переливании и количество дней хранения эритроцитов разных фенотипов АВ0/ИЬ| в отделении переливания крови Пироговского Центра (дни)
Срок A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Среднее
При получении 7,7 5 8,8 7,4 7,3 9 7,7 4,3 7,6
При переливании 13,8 14,9 14 12,1 14 13,4 13,9 17,6 14
В отделении 6,1 9,9 5,3 5,1 6,7 4,3 6,3 13,3 6,5
Табл. 5. Соотношение средних сроков хранения эритроцитов при получении, при переливании и количества дней хранения эритроцитов в отделении переливания крови Пироговского Центра и Стэнфордского университета (%)
A+ A - B + B - AB + AB - O + O - Среднее
При получении 73,3 41,3 60,3 56,9 36,1 47,4 93,8 41,7 75,5
При переливании 67,6 53,8 66,7 48,4 47,8 41,0 93,3 83,0 73,4
В отделении 62,2 63,5 84,1 42,5 74,4 31,2 97,0 122,0 70,9
Табл. 6. Ежемесячное переливание эритроцитов в Пироговском Центре (доз)
Месяц 2007 2008 2009 2010
Январь 120 206 150 157
Февраль 151 173 168 154
Март 190 123 189 168
Апрель 159 194 155 196
Май 169 145 154 165
Июнь 127 156 157 191
Июль 189 170 199 183
Август 188 170 179 199
Сентябрь 165 177 217 230
Октябрь 160 180 205 210
Ноябрь 149 171 225 223
Декабрь 175 221 230 155
Итого 1942 2086 2228 2231
Табл. 7. Ежемесячная поставка эритроцитов в Пироговский Центр (доз)
Месяц 2007 2008 2009 2010
Январь 118 203 139 125
Февраль 184 180 174 158
Март 176 118 190 171
Апрель 161 215 182 237
Май 182 140 134 124
Июнь 134 147 153 192
Июль 187 216 206 167
Август 197 179 237 243
Сентябрь 162 188 155 223
Октябрь 168 207 199 203
Ноябрь 155 150 237 234
Декабрь 179 250 249 153
Итого 2003 2193 2255 2238
Табл. 8. Корреляционная связь ежемесячных количеств доз эритроцитов, поставленных и перелитых в Пироговском Центре
Год r Р
2007 0,88 <0,001
2008 0,89 <0,001
2009 0,68 0,014
2010 0,84 0,001
Табл. 9. Ежемесячные поставки эритроцитов в Пироговском Центре (штук поставок)
Месяц 2007 2008 2009 2010
Январь 31 25 26 17
Февраль 34 35 33 21
Март 29 25 34 26
Апрель 28 37 28 23
Май 29 30 22 15
Июнь 23 26 22 19
Июль 30 32 35 28
Август 31 26 25 33
Сентябрь 31 36 18 23
Октябрь 31 37 30 22
Ноябрь 27 25 22 24
Декабрь 27 33 27 16
Итого 351 367 322 267
Месяц
—Поставка —— Переливание
Рис. Ежемесячное количество поставленных и перелитых доз эритроцитов в Пироговском Центре в 2009 году
праздников, начала учебного года и новогодних каникул. Соответственно в январе, мае и сентябре количество перелитых доз превышает количество поставленных.
Заключение
Подход к управлению запасами эритроцитов, принятый в Пироговском Центре, позволяет сократить срок хранения эритроцитов до переливания более чем на 25% по сравнению с клиниками Стэнфордского университета.
Оптимизация управления запасами эритроцитов связана с диверсификацией поставщиков и поддержанием запаса эритроцитов в объеме недельной потребности клиники.
Критерием эффективности логистики эритроцитов является корреляция количества доз эритроцитов, переливаемых и поставляемых ежемесячно.
Литература
1. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А. Особенности национального мони-
торинга эффективности заготовки и переливания крови // Вестник Росздрав-надзора. - 2010. - № 5. - С. 61-64.
2. Клюева Е.А., Гриднев В.В., Жибурт Е.Б. Списание эритроцитов с истекшим
сроком хранения в клиниках Ивановской области // Трансфузиология. - 2010.
- Т. 11, № 1. - С. 29-35.
3. Филина Н.Г., Жибурт Е.Б., Клюева Е.А. и др. Бенчмаркинг списания в кли-
нике эритроцитов с истекшим сроком хранения // Трансфузиология - 2010.
- Т. 11, № 3. - С. 28-36.
4. Zimrin A.B., Hess J.R. Current issues relating to the transfusion of stored red blood
cells // Vox Sang. - 2009. - Vol. 96, № 2. - P. 93-103.
5. Koch C.G., Li L., Sessler D.I. et al. Duration of red-cell storage and complications
after cardiac surgery// N Engl J Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 1229-1239.
6. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G. et al. The CRIT study: anemia and blood tra-
nsfusion in the critically ill - current clinical practice in the United States // Crit Care Med. - 2004. - Vol. 32, № 1. - P. 39-52.
7. Fontaine M.J., Chung Y.T., Erhun F., Goodnough L.T. Age of blood as a limitation for transfusion: potential impact on blood inventory and availability // Transfusion. - 2010. - Vol. 50, № 10. - P. 2233-2239.
8. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.В. и др. Эволюция тактики пере-
ливания эритроцитов в грудной и сердечно-сосудистой хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4,
№ 2. - С. 47-49.
9. Zhiburt E., Shestakov E., Gubanova M., Kodenev A. Age of transfused blood: management is more important than physiology // Vox Sanguinis. - 2009. - Vol. 97, Suppl. 1. - P. 172.
10. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н. и др. Негосударственные поставки компонентов крови для переливания // Трансфузиология. - 2010. - Т. 11,
№ 2. - С. 23-27.
11. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ.
12. Федеральный закон от 21 июля 2005 г. № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».
13. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008. - № 4. - С. 85-89.
14. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Снижение алло-генных тpансфузий в каpдиохиpуpгии: пеpфтоpан и пpавила пеpеливания фови // Вестн. службы крови России. - 2009. - № 3. - С. 23-25.
Контактная информация
Жибурт Евгений Борисович
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: ezhiburt@yandex.ru
