CC BY
13
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 1-2006
22. Lu Z.S., Zhan Y.Q., YangX.P. // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2003. - Vol. 28, № 6. - P. 563-566.
23. Meng F.Q., Jiang H.C., Sun X.Y., et al. // Zhonhua Yi Xue Za Zhi. - 2005. - Vol. 85, № 28. - P. 1991-1994.
24. Morisue A., Wakabayashi G., Shimazu M., et al. // J. Surg. Res. - 2003. - Vol. 109, № 2. - P. 101-109.
25. Moench C., Uring A., Lohse A.W., et al. // Transplant. Res. -2003. - Vol. 35, № 4. - P. 1452-1455.
26. Mosher B., DeanR., Harkema J., et al. // J. Surg. Res. -2001.-Vol. 99, № 2.-P. 201-210.
27. Nadig S.N., Periyasamy B., Shafizadeh S.F., et al. // J. Gasrointest Surg. - 2004. - Vol. 8, № 6. - P. 695-700.
28. Nakamitsu A., Hiyama E., Imamura Y., et al. // Surg. Today.-2001.-Vol. 31, № 2.-P. 140-148.
29. Oe S., Hiros T, FujiiH., et al. // J. Hepatol. - 2002. -Vol. 34, № 6.-P. 832-839.
30. Ohmori M., Araki N., Harada K., et al. // Am. J. Hypertens. -2005. - Vol. 18, № 10. - P. 1335-1339.
31. Okajima K., Harada N., Kushimoto S., et al. // Thromb. haemost. -2002. - Vol. 88, № 3. - P. 473-480.
32. Okatani Y., Wakatsuki A., Reiter R.J., et al. // 2003. -Vol. 469, № 1-3.-P. 145-152.
33. Okaya T., Lentsch A.B. // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. - 2004. - Vol. 286, № 4. - P. 606-612.
34. Peng Y., Liu Z.J., Gong J.P., et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2005. - Vol. 43, № 5. - P. 274-276.
35. Peralta C., Bulbena O., Xaus C., et al. // Transplantation. -2002. - Vol. 73, № 8. - P. 1203-1211.
36. Romanque U.P., Uribe M.M., Videla L.A. // Rev. Med. Chil. -2005. - Vol. 133, № 4.-P. 469-476.
37. Sakon M., Ariyoshi H., Umeshita K., et al. // Surg. Today. -2002. - Vol. 32, № 1. - P. 1-12.
38. Sasaki K., Miyalke H., Kinoshita T., et al. // J. Med. Invest. -2004. - Vol. 51, № 1-2. - P. 76-83.
39. Smyrniotis V., Arkadopoulos N. Kostopanagiotou G. // J. Surg. Res. - 2005. - Vol. 129, № 1. - P. 31-37.
40. Takeuchi D., Yoshidome H., Kato A., et al. // Hepatology. - 2004. - Vol. 39, № 3. - P. 699-710.
41. Tang L.J., Tian F.Z., Gao X.M. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2002. - Vol. 1, № 4. - P. 532-535.
42. Tech N, Field J., Sutton J., et al. // Hepatology. - 2004. -Vol. 39, № 2-P. 412-421.
43. Turecky L. // Bratisl. Lek. Listy. - 1999. - Vol. 100, № 1. -P. 36-40.
44. Uhlman D., Glasser S., Laue H., et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2005. - Vol. 44. - Suppl. 1. - P. 103-104.
45. Unimann D, Unimann S, Spiegel H.U. // 2001. - Vol. 14, № 1.-P. 31-45.
46. Wang L., Wang H.M., Zhang J.L. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. - 2005. - Vol. 13, № 8. - P. 607-608.
47. Wang W., Xu Z., Lin L., et al. // Zhongua-Gan-Zang-Bing-Za-Zhi. - 2000. - Vol. 8, № 6. - P. 370-372.
48. Wang W.T., Lin L.N., Pan X.R., et al. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xui. - 2004. - Vol. 16, № 1. -P. 49-51.
49. Xiong C, Hu H, Wei W., et al. // Zhongua Wai Ke Za Zhi. - 2000. - Vol. 38, № 4. - P. 297-299.
50. Yadav S.S., Howell D.N., Steeber D.A., et al. // Hepatology. - 1999. - Vol. 29, № 5. -P. 1494-1502.
51. Yamagami K., Yamamoto Y, Toyokuni S, et al. // Free Radic. Res. -2002. - Vol. 36, № 2. -P.1 69-176.
52. Yang J.C., Ji X.Q., Lin J.H., et al. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. - 2004. - Vol. 24, № 9. - P. 1019-1022.
53. Yoshidome H., Kato A., Miuyazaki M., et al. // Am. J. Pathol.-1999.-Vol. 155.-№ 4.-P. 1059-1064.
54. Yuzawa H., Eujioka H., Mizoe A., et al.// Hepatogastroenterology. - 2005. - Vol. 52, № 63. - P. 839-843.
55. Zeng S., Feirt N., Goldstein M., et al. // Hepatology. -2004. - Vol. 39, № 2. -P. 422-432.
56. Zhou W., Zhang Y., Hosch M.S., et al. // Hepatology. -2001.-Vol. 33, № 4.-P. 902-914.
© H.®. flpomeHKO, T.M. Ka^aHHHHa 2006
УДК: 616.36 - 089.166
воздействие радиочастотной термоабляции
на структуру интактной и ишемизированной
печени
А.А. Должиков, В.Ф. Куликовский, Д.И. Набережнев, В.Д. Луценко
Белгородская областная клиническая больница, Белгородский государственный университет
Радиочастотная термоабляция (РЧА) в настоящее время считается среди методов лечения первичных и метастатических опухолей печени в нерезектабель-ных случаях одним из перспективных [4]. Появление метода, разработка его технического обеспечения и
принципов использования насчитывают немногим более 10 лет [5]. За время внедрения и использования РЧА сложились представления о ее преимуществах, ограничениях и отдельных факторах, влияющих на результат. Однако в ряду выполненных исследова-
ф| 34 |ф
ний целенаправленные морфологические работы занимают пока небольшое место [1, 2, 3, 6]. Остаются не до конца изученными проблема оценки полноты деструкции опухолевых очагов, изменений остальной ткани печени при типичной и модифицированной РЧА, а также системные эффекты метода, основанного на генерации термического воздействия за счет высокочастотных колебаний диполей в тканях.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение морфологических изменений печени при РЧА непосредственно после воздействия и в различные сроки после нее при типичном варианте манипуляции с использованием игольчатого электрода, а также на фоне кратковременной ишемии печени по типу "маневр Прингла".
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на 38 крысах линий "Вистар" и "Август", обоего пола, массой 150-180 гр. Экспериментальные вмешательства выполнены после недельного карантинного содержания животных. Использованы стандартные устройства для радиоаб-лации: "Cool-tip RF Ablation System Radionics", подразделение "Tyco Healthcare Group LP", одиночный электрод длиной 15 см с рабочей частью 1 см. Для анестезии использован масочный эфирный наркоз. Параректальным разрезом справа вскрывали брюшную полость на протяжении 1,5 см. В рану выводили переднюю левую долю печени, под которую помещали пассивный электрод. Игольчатый электрод вводили на всю длину его рабочей части в среднюю часть толщи доли тангенциально ее поверхности. Воздействие проведено в режиме максимальной мощности в течение 1 и 2 мин. В ходе манипуляции контролировались температура тканей, колебания их сопротивления. Температура тканей в течение вмешательства составляла 80-100°. Моделирование "маневра Прингла" проведено путем наложения провизорной лигатуры на проксимальную часть гепато-дуоденальной связки с остановкой кровотока по печеночным артериям и воротной вене. Время от наложения лигатуры до начала РЧА (время введения электрода) составляло 30 с, время воздействия - 2 мин, время от прекращения воздействия до снятия лигатуры - 30 с. Общее время ишемии печени составляло, таким образом, 3 мин. Животных выводили из эксперимента сразу после воздействия через 1, 3, 7, 14, 21 и 30 суток после РЧА путем передозировки эфирного наркоза. В серии с ишемией печени изучено воздействие РЧА в течение 2 мин в сроки 3 и 7 суток после воздействия. Материал для морфологического исследования фиксировали в 10 %-м растворе формалина, заливали в парафин по стандартной методике. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, проводили ШИК-реакцию. Для измерения зоны повреждения и микроскопического изучения срезы производили перпендикулярно направлению введения электрода. Объем зоны вычисляли на основании величин ее наибольшей и наименьшей ширины по формуле эллипса (V = п х a х b2/6). Микро-
морфометрия выполнена на компьютерных изображениях с использованием программного пакета "WCIF ImageJ" (Toronto Western Research Institute, USA).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Непосредственно после 1- и 2-минутной РЧА без ишемизации печени наблюдается формирование макроскопически различимых концентрических зон воздействия (рис. 1): темно-коричневая с очагами обугливания - центральная зона; серо-желтая малокровная - промежуточная зона; нечетко очерченная периферическая зона - полнокровия. При микроскопическом исследовании установлено, что в центральной зоне, в непосредственной близости к каналу электрода, находятся участки коагуляционного некроза, однако большую часть составляют широкие кавернозно-подобные полости, формирующиеся за счет резкой дилатации синусоидов, полной диссоциации эндотелиоцитов, дискомплексации балок ге-патоцитов, неравномерно заполненные кровью или агрегатами фибрина (рис. 2). Гепатоциты, замыкающие полости, пикноморфные, с явлениями компрессии, ядра с крупными глыбками хроматина, отдельные с явлениями кариорексиса и лизиса. Кроме этого, содержится значительная часть полностью диссоциированных гепатоцитов, свободно расположенных в образовавшихся полостях. Промежуточная зона представлена некробиотически измененными гепатоцитами на фоне резкого малокровия синусоидов. В периферической зоне определяются резкое диффузное полнокровие, очаговые лейкоста-зы, умеренно выраженная зернистая дистрофия гепа-тоцитов.
Через сутки после воздействия образуются 4 зоны с четкими границами. При этом их структура не соответствует ожидаемой прямой зависимости степени повреждения от близости к электроду. Центральная зона при микроскопическом исследовании представлена кавернозными полостями с неравномерным кровенаполнением и диссоциированно расположенными некротизированными гепатоцитами. Далее расположена зона некробиотически измененных гепатоцитов, частично разрушенных синусоидов при выраженном малокровии. Наиболее выражены некроз гепатоцитов, малокровие и диффузная ней-трофильная инфильтрация в следующей зоне. Периферическая зона четко очерчена за счет диффузного полнокровия, зернистая и вакуольная дистрофии ге-патоцитов выражены умеренно. К третьим суткам выявлено слияние центральной и ближайшей к ней зоны некробиотических изменений за счет прогрессиро-вания в них некроза. Однако воспалительная реакция, как и ранее, ограничивается преимущественно периферическими участками (рис. 3).
I 1-2006
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
:
Рис. 1. Макроскопическая картина зоны радиочастотной термоабляции непосредственно после вмешательства. Макрофото
Рис. 2. Кавернозные полости и некроз гепатоцитов в центре зоны термоабляции через 1 сутки после операции. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. х 320
Рис. 3. Периферическая зона некроза и лейкоцитарной инфильтрации через 3 суток после термоабляции. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. х 320
Изменения в последующие сроки в большей степени затрагивают периферические участки очага воздействия. В центре относительно сохранившиеся гепатоциты и персистенция некротических масс с их слабо выраженной резорбцией наблюдаются вплоть до 30-х суток после РЧА. Эволюция периферической зоны заключается в созревании грануляционной ткани, появлении очагов регенераторной пролиферации холангиол. Через месяц воспалительные изменения в периферической зоне приобретают гранулематозный характер с формированием неспецифических лим-фоидно-макрофагальных гранулем и многоядерных клеток инородных тел в очагах нерезорбированных некротических масс. Сохраняются очаги гемосиде-роза. В остальных участках печени отмечается очаговая зернистая дистрофия гепатоцитов и изменения по типу неспецифического реактивного гепатита.
Наибольшую ширину и объем зона повреждения имеет на 3-и сутки после 1-минутной РЧА, составляя в среднем 1,1 см и 0,47 см3 соответственно. К 30-м суткам размеры и объем уменьшаются вдвое.
При РЧА в течение 2-х мин без ишемии печени отличия от предыдущей серии эксперимента имеют как количественный, так и качественный характер. Общая ширина и объем зоны повреждения увеличены вдвое (до 2,1 см и 1,1 см3). В центральных и периферических участках более выражены некроз и воспалительная инфильтрация. В отличие от предыдущей серии, на периферии очага РЧА и в прилежащей ткани печени выражено нарушение кровообращения в виде диффузного полнокровия, тромбоза артерий и вен.
Динамика в последующие сроки в целом сходна с предыдущей серией эксперимента. В периферической зоне гранулематозные изменения наблюдаются заметно раньше - на 14-е сутки. Существенным является также сохранение в центре кавернозных полостей и участков из относительно сохранных гепатоцитов до 30 суток после РЧА.
При термоабляции на фоне кратковременной ишемии печени отличия от предыдущей серии эксперимента выявлены как непосредственно в ходе выполнения вмешательства, так и при последующем пато-морфологическом исследовании. В течение операции на ишемизированной печени не наблюдались закипание тканей, образование микрополостей с последующим разрывом, пригорание тканей и свертков крови к электроду, что было свойственно РЧА при сохраненном печеночном кровотоке. Температура тканей практически сразу стабильно достигала 90100°, тогда как в предыдущей серии эксперимента она варьировала в течение манипуляции. Сопротивление тканей при сохраненном печеночном кровотоке достигало 150-180 Ом, на фоне кратковременной ишемии было почти в 2 раза ниже (90-100 Ом). Иная макроскопическая картина наблюдалась непосредственно после термоабляции: широкая сливная малокровная серо-желтая зона с четкой границей от окружающей ткани печени.
ф| 36 |ф
Рис. 4. Очаг некроза, занимающий до половины объема доли печени, через 7 суток после термоабляции на фоне ишемии печени. Макрофото
Через 3 суток после РЧА на фоне ишемии печени выявлены значимые отличия от аналогичной серии с сохраненным кровотоком. Наблюдалась макроскопически выраженная реакция сальника в виде его полнокровия и сращения с печенью. Предыдущей серии эксперимента значимая перитонеальная реакция была не свойственна, и плотные сращения органов в зоне операции не наблюдались в течение всего эксперимента. Максимальный размер поврежденной зоны при РЧА на фоне ишемии достигал 30 мм, объем - 3,5 см3. В отдаленных от зоны операции участках печени подкапсульно определялись бледно -желтые, пятнистого вида очаги, которые микроскопически представлены гепатоцитами в состоянии зернистой и вакуольной дистрофий, малокровием синусоидов. Микроскопически в центре воздействия имелись лишь единичные мелкие участки кавернозной трасформации, остальная часть очага РЧА представлены некротизированными гепатоцитами, выраженным нейтрофильным инфильтратом. На периферии резко выражены полнокровие, распространенный тромбоз артерий и вен, окруженных некротизиро-ванными гепатоцитами и очагами кровоизлияния, что характеризует реперфузионную природу повреждений. В отдаленных участках печени выражены эритро- и лейкостазы в синусоидах и портальных сосудах, лимфоидная инфильтрация по типу неспецифического реактивного гепатита. На сроке 7 суток после РЧА на фоне ишемии макроскопически также выявлена реакция со стороны брюшины, плотные сращения висцеральной поверхности печени с желудком, двенадцатиперстной кишкой и сальником. Широкая центральная часть очага РЧА макроскопически представлена выпадающими массами коагуляционного некроза с четкой демаркацией (рис. 4). Выраженным макроскопическим изменениям соответствовала и микро-
скопическая картина полного некроза гепатоцитов в широкой центральной зоне, резко выраженная ней-трофильная инфильтрация в очаге РЧА, а в отдаленных участках плотные лимфоидные инфильтраты в портальных трактах. Выражена диффузная зернистая и вакуольная дистрофия гепатоцитов. Прилежащие к очагу РЧА сосуды и сосуды ближайших портальных трактов обтурированы фибриновыми и фибри-ново-лейкоцитарными тромбами. На периферии выражено формирование грануляционной ткани. В целом указанные изменения в сопоставлении с предыдущей серией эксперимента характеризуют как большую выраженность и значительно более раннюю завершенность некроза, так и раннее наступление резорбции и организации очага термического повреждения печени. Значимым отличием являются резко выраженные нарушения кровообращения, распространенный тромбоз.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют о существенной роли в характере эффекта РЧА состояния кровотока в зоне вмешательства. При его сохранении возникает эффект теплоотведения, о чем свидетельствует и парадоксальная отдаленность наибольшей выраженности повреждений от электрода на ранних сроках эксперимента. Влияние близости крупных кровеносных сосудов к области РЧА на ее результаты показано в литературе на клиническом материале [3]. В предложенной рядом авторов [1] формуле "коа-гуляционный некроз = энергия воздействия х локальная проводимость тканей - потеря тепла" кровоток в зоне вмешательства является отрицательной составляющей. В связи с этим модификации РЧА по типу "маневр Прингла" оправданы с точки зрения достижения адекватной зоны воздействия с захватом резервных пограничных участков. Однако неселективный подход к ишемизирующим печень приемам чреват серьезными повреждениями в ее интактной от опухоли части, что определяет актуальность поиска сочетаний РЧА с методами строго локальной ишеми-зации опухолевых очагов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee J.M., Kim Y.H., Lee Y.H., et al. // Korean J. of Radiol. - 2003. - № 4. - P. 27-34.
2. Kuromatsu R., Tanaka M., Shimauchi Y., et al. // Int. J. of Molec. Med. - 2003. - № 11. - P. 199-204.
3. Lu D.S., Raman S.S., Limanond P., et al. // J. of Vascular and Intervent. Radiol. - 2003. - № 14. - P. 12671274.
4. Primrose J.N. // Gut. - 2002. - № 50. - P. 1-5.
5. Rossi S., Fornari F., Buscanini L. // J. Intervent. Radiol. - 1993. - № 8. - P. 97-103.
6. Kim S.K., Lim H.K., Ryu J., et al. // Korean J. of Radiol. - 2004 - № 5(4). - P. 240-249.
© Коллектив авторов, 2006
УДК 616.982.27:576.851.132:579.2.
