Научная статья на тему 'Вовлеченность эндоцервикальных крипт как негативный фактор прогноза интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки'

Вовлеченность эндоцервикальных крипт как негативный фактор прогноза интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
6791
185
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ / КРИПТЫ / КОНИЗАЦИЯ / CIN / LLETZ / MICROINVASIVE CERVICAL CANCER / CERVICAL GLANDS / CONIZATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Короленкова Любовь Ивановна, Ермилова Валерия Дмитриевна

На основании оценки данных о 642 больных с CIN1-3/CIS и микроинвазивным раком шейки матки отмечена высокая частота вовлечения крипт (76,2 ± 1,7%) и показана прямая и взаимная ее зависимость от степени повреждения эпителия, возраста больных, длительности персистенции вируса папилломы человека. Определена информативность кольпоскопии в диагностике вовлеченности крипт, отмечены высокая прогностическая ценность положительного результата (91,5 ± 1,9%), невысокие чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (64,8 ± 2,8 и 46,2 ± 3,6% соответственно). Исследована глубина вовлеченности крипт (от 1 до 5 мм в 93,7%, более 6 мм в 6,3% случаев). Вовлеченность крипт послужила причиной занижения степени неоплазии в материале, полученном при предварительной эксцизии, неполного иссечения неоплазированного эпителия при LLETZ и конизациях (в 66,0 ± 3,8 и 3,1 ± 0,8% случаев соответственно). Предложено при кольпоскопических признаках вовлеченности крипт и выявлении CIN2 в биоптате избегать деструкции, а у больных старше 35 лет с неполно видимой зоной трансформации отдавать предпочтение конизации вместо петлевой эксцизии. Поражение эндоцервикальных крипт является важным негативным фактором прогноза CIN2-3/ CIS и микроинвазивного рака, так как от глубины и расположения повреждений зависит радикальность органосохраняющих операций, выполняемых при этих заболеваниях.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Короленкова Любовь Ивановна, Ермилова Валерия Дмитриевна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CERVICAL GLAND INVOLVEMENT AS A NEGATIVE PROGNOSTIC FACTOR IN PATIENTS WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA AND MICROINVASIVE CANCER

Analysis of 642 patients with CIN1-3/CIS and microinvasive cervical cancer discovered a high frequency of gland involvement (75.2 ± 1.7%). Gland involvement frequency correlated positively with neoplasia grade, age and time of human papillomavirus presence. Colposcopy showed gland involvement to have a high positive predictive value (91.5 ± 1.9%), but relatively low sensitivity (64.8 ± 2.8%) and negative predictive value (46.2 ± 3.6%). Depth of gland involvement was 1 to 5 mm in 93.7% and more than 6 mm in 6.3% of cases. Gland involvement appeared a reason for underdiagnosis of neoplasia grade in first pass LLETZ specimens and underresection of neoplastic epithelia in LLETZ and conization procedures (66.0 ± 3.8% and 3.1 ± 0.8% of cases, respectively). The authors suggest that ablation should be avoided in cases with colposcopic signs of gland involvement and CIN2 by biopsy and prefer conization to LLETZ in patients above 35 years of age with poor colposcopy results. Cervical gland involvement is obviously a negative predictive factor in patients with CIN2-3 and microinvasive cervical cancer because its depth and location influence adequacy of conservative surgical procedures.

Текст научной работы на тему «Вовлеченность эндоцервикальных крипт как негативный фактор прогноза интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки»

Любовь Ивановна Короленкова1, Валерия Дмитриевна Ермилова2

ВОВЛЕЧЕННОСТЬ ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНЫХ КРИПТ КАК НЕГАТИВНЫЙ ФАКТОР ПРОГНОЗА ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ И МИКРОИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

1 К. м. н., старший научный сотрудник, отделение амбулаторных методов диагностики и лечения (поликлиника) НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское ш., д. 24)

2 Д. м. н., ведущий научный сотрудник, отдел патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское ш., д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, отделение амбулаторных методов диагностики и лечения (поликлиника), Короленкова Любовь Ивановна; e-mail: l.korolenkova@mail.ru

На основании оценки данных о 642 больных с CIN1—3/CIS и микроинвазивным раком шейки матки отмечена высокая частота вовлечения крипт (76,2 ± 1,7%) и показана прямая и взаимная ее зависимость от степени повреждения эпителия, возраста больных, длительности персистенции вируса папилломы человека. Определена информативность кольпоскопии в диагностике вовлеченности крипт, отмечены высокая прогностическая ценность положительного результата (91,5 ± 1,9%), невысокие чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата (64,8 ± 2,8 и 46,2 ± 3,6% соответственно). Исследована глубина вовлеченности крипт (от 1 до 5 мм — в 93,7%, более 6 мм — в 6,3% случаев). Вовлеченность крипт послужила причиной занижения степени неоплазии в материале, полученном при предварительной эксцизии, неполного иссечения неоплазированного эпителия при LLETZ и конизаци-ях (в 66,0 ± 3,8 и 3,1 ± 0,8% случаев соответственно). Предложено при кольпоскопических признаках вовлеченности крипт и выявлении CIN2 в биоптате избегать деструкции, а у больных старше 35 лет с неполно видимой зоной трансформации — отдавать предпочтение конизации вместо петлевой эксци-зии. Поражение эндоцервикальных крипт является важным негативным фактором прогноза CIN2—3/ CIS и микроинвазивного рака, так как от глубины и расположения повреждений зависит радикальность органосохраняющих операций, выполняемых при этих заболеваниях.

Ключевые слова: CIN, микроинвазивный рак шейки матки, крипты, конизация, LLETZ.

Предрак шейки матки — цервикальные интраэпите-лиальные неоплазии (CIN) — инициируются вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) и прогрессируют до инвазивного рака на фоне персистирующей ВПЧ-инфекции.

CIN условно делят на 3 степени тяжести: CIN1, или слабую дисплазию, CIN 2, или умеренную дисплазию, и CIN3, объединяющую тяжелую дисплазию и преинва-зивный рак (carcinoma in situ, CIS), за которыми следует инвазивный процесс.

Некоторые морфологические и возрастные особенности строения шейки матки важны для понимания процесса канцерогенеза, течения и прогноза заболевания. ВПЧ ВКР использует для цикла жизнедеятельности естественный пролиферативный потенциал переходной зоны и зоны трансформации шейки матки с ее метапла-

© Короленкова Л. И., Ермилова В. Д., 2011 УДК 618.146-006.6-021.3

стическими процессами замещения однорядного цилиндрического эпителия многослойным плоским. Канал шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием, имеет целый ряд продольных складок с ветвлением к периферии, которые создают многочисленные ложные железы или крипты глубиной от 1—2 до 12 мм. В толще шейки они создают сложную структуру, называемую «древом жизни». Эктопированная часть однорядного цилиндрического эпителия канала, часто называемая врачами «псевдоэрозией», также имеет многочисленные ворсинки и складки (крипты). В процессе естественного замещении эктопированного эпителия метапластиче-ским многослойным плоским на их месте возникают отверстия, напоминающие протоки желез — устья крипт.

ВПЧ поражает полипотентные стволовые клетки переходной зоны под цилидрическим эпителием эктопии и крипт с формированием аномальной зоны трансформации с участками ОН в том числе в криптах. Еще в 1961 г. С F. Fluhmann наблюдал поражение крипт у 75% боль-

ных с CIN3 [1]. Ряд авторов отмечают, что вовлечение эн-доцервикальных крипт в неопластический процесс ухудшает прогноз заболевания [2—4].

Вовлеченность канала и крипт оценивается морфологически по операционному материалу. Наиболее частые вмешательства при тяжелых эпителиальных повреждениях — более поверхностная петлевая эксцизия зоны трансформации (large loop excision of the transformation zone, LLETZ) полукруглой петлей-электродом и кониза-ция, глубина которых составляет 7 и 15—25 мм соответственно. Однако конизация не всегда дает полный лечебный эффект за счет сохранения нерезецированных участков неоплазированного эпителия в остатке шейки матки, в первую очередь в криптах [5]. Вероятность неполного излечения или рецидива заболевания после кониза-ции составляет, по данным разных авторов, 5—28,8% [2; 3; 6; 7]. Представляется, что вовлеченность крипт может усложнять диагностику эпителиальных повреждений и быть причиной неэффективности их лечения.

В связи с изложенным цель исследования состояла в оценке клинических проявлений вовлеченности цервикальных крипт в неопластический процесс, информативности кольпоскопии в ее диагностике, определении частоты и влияния поражения крипт на течение, прогноз и результативность лечения CIN1—3/CIS и микроинва-зивного рака шейки матки (РШМ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 642 больные с CIN1—3/CIS и микроинвазивным РШМ, лечившиеся и наблюдавшиеся в РОНЦ им. Н. Н. Блохина с 2005 по июль 2011 г., у которых была возможность морфологически оценить вовлеченность цервикальных крипт в материале петлевой эксцизии зоны трансформации, конизации, разных вариантов ампутации шейки матки и гистерэктомий. Исключены случаи с верификацией процесса по материалу ограниченных биопсий (преимущественно CIN1—2) и фрагментацией материала, когда оценка состояния крипт была невозможна. Всем больным проводили следующее обследование: расширенная кольпоскопия с видеорегистрацией кольпоскопической картины в рабочей видеостанции гинеколога с кольпоскопом «3MV» («Leisegang», Германия) и программным обеспечением «Leisecap», цитологическое исследование мазков с экто-и эндоцервикса и ВПЧ-тестирование методами полимеразной цепной реакции с типированием вируса и гибридного захвата («Hybrid Capture 2», «HC2») («Digene», «Qiagen, Inc», Гейтхеарсбург) с определением вирусной нагрузки. У всех больных диагноз был гистологически верифицирован и препараты пересмотрены.

У всех больных с видимой зоной трансформации и площадью поражения более 10% эктоцервикса изучены кольпоскопические признаки, позволяющие предположить поражение крипт, и оценена информативность кольпоскопии.

Проведено сравнение эффективности диагностической и лечебной эксцизии по материалу последующей конизации у 156 больных в зависимости от вовлеченности крипт.

Изучены отдаленные результаты лечения у 416 пациенток после конизации, которые не были дополнительно

оперированы и наблюдались в дальнейшем с полноценным обследованием на протяжении от 11 до 62 мес.

Анализировали зависимость частоты вовлечения крипт от степени неоплазии, возраста пациенток и максимально возможного периода персистенции ВПЧ ВКР. На морфологическом материале оценены также глубина поражения крипт неопластическим процессом и расположение их по отношению к эктоцервиксу.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью программы «Bюstat». Достоверность различий определяли с помощью критерия с2. Различия считали достоверными при p < 0,05.

результаты

Соотношение степени неоплазии эпителия и вовлеченности крипт представлено в табл. 1. Имеется прямая корреляция между степенью неопластического процесса и частотой вовлечения крипт. При —2 вовлечен-

ность крипт встречается статистически значимо реже, чем при ^N3, преинвазивном и микроинвазивном РШМ (р < 0,0001).

Кольпоскопическая диагностика поражения крипт сводилась к оценке состояния их устьев. У 388 пациенток проведена видеорегистрация исследования, условия кольпоскопии были удовлетворительными и было возможно оценить состояние устьев крипт, обозначаемых в литературе термином «открытые протоки желез». Поражение крипт при кольпоскопии заподозрено у 211 из 388 пациенток. По данным гистологического исследования поражение крипт было выявлено у 298 из 388 больных, не подтверждено у 18 из 211 больных, у которых оно было заподозрено. Чувствительность кольпоскопии для диагностики поражения крипт на фоне CIN составила 64,8 ± 2,8%, прогностическая ценность положительного результата — 91,5 ± 1,9%, отрицательного результата —

46,2 ± 3,6%. В случае изолированного поражения крипт отмечалось утолщение ацетобелого эпителия вокруг входов в крипты (рис. 1, А). При хорошей видимости зоны трансформации поражения крипт часто обнаруживались в виде погружения ацетобелого эпителия в устья на фоне грубой мозаики и пунктуации (рис. 1, Б) или пластов толстого ацетобелого эпителия (рис. 1, В). У 7% больных устья крипт были щелевидно растянуты неоплазиро-ванным эпителием.

Из 416 больных, которым была выполнена кониза-ция, вовлеченность крипт отмечена у 299 (71,9 ± 2,2%). Неполное излечение обнаружено у 13 (3,1 ± 0,8%) пациенток и только в группе с вовлеченностью крипт. В группе без вовлеченности крипт у 117 (28,1 ± 2,2%) пациенток рецидивов не выявлено. Различие по частоте неполного излечения между группами статистически значимо ф < 0,05).

Зависимость частоты вовлечения крипт от возраста женщин представлена в табл. 2 и 3. Очевидный резкий подъем частоты вовлечения крипт приходится на возраст 30 лет (см. табл. 2), а статистически значимые различия показателя отмечены между группами больных моложе и старше 30 лет (см. табл. 3).

Средняя длительность максимально возможной пер-систенции ВПЧ от начала половой жизни до выявления заболевания у пациенток с вовлеченностью крипт

А

Б

Рисунок 1. Кольпофотограммы при С1М3/С1Б.

А. Грубый толстый ацетобелый эпителий в устьях множества крипт у больной Б., 29 лет. Б. Грубый ацетобелый эпителий, погружающийся во множество крипт, на фоне пунктуации и мозаики у больной Е., 36 лет. В. Крипты различной формы, в том числе щелевидные, на фоне пластов ацетобелого эпителия у больной Б., 35 лет.

составила 14,1 ± 1,6 года, без вовлеченности крипт —

7,2 ± 2,3 года (р < 0,05).

При исследовании глубины поражения крипт на гистологических срезах в 59,1% случаев глубина составила от 1 до 2 мм, в 14,2% — от 2,1 до 3 мм, в 12% — от 3,1 до 4 мм, в 8,4% — от 4,1 до 6 мм, в 6,3% — от 6,1 до 12 мм (в кистозно расширенных криптах). При этом глубина расположения вовлеченных крипт в толще шейки матки от эктоцервикса составила от 1 до 29 мм.

Отдельно следует отметить, что у 6 пациенток не-оплазированный эпителий располагался исключительно в криптах (у 4 — с СШ 3/СК, у 2 — с микрокарциномой 1А1стадии с инвазией через базальную мембрану крипты). Все больные с аномальными мазками были старше 33 лет (33—61 год), у них имелись скрытая внутри цервикального канала зона трансформации и объективные

трудности при постановке диагноза из-за отсутствия не-оплазии в предшествующих конизации биоптатах и со-скобах.

Из 156 больных с тяжелыми неоплазиями, которым сначала с целью морфологической верификации была выполнена менее глубокая петлевая эксцизия, а затем с лечебной целью — конизация, у 125 отмечена вовлеченность крипт. У 103 (66,0 ± 3,8% от 156 и 82,4 ± 3,4% от 125) пациенток в удаленном конусе обнаружена неоплазия — у 101 CIN1—3/CIS и у 2 — микрокарцинома. Крипты были вовлечены у всех 103 больных, не полностью излеченных после LLETZ, и только у 22 (41,5 ± 6,8%; p < 0,001) из 53 больных, у которых в удаленном конусе не было выявлено неоплазии. У всех 103 не полностью излеченных пациенток после петлевой эксцизии имелась частично или целиком скрытая зона трансформации; они были старше

Таблица 1

Степень неоплазии эпителия и вовлеченность крипт по данным исследования морфологического материала больных предраком и микроинвазивным РШМ

32 лет, а 99 из них — старше 35 лет. У 23 (14,7 ± 2,8%) из 156 больных отмечена недооценка степени неоплазии по материалу петлевой эксцизии — в конусе выявлена более тяжелая степень повреждений, а у 2 — микроинва-зивный РШМ, не диагностированный в материале LLETZ. Поражения большей степени находились за пределами изъятого при петлевой эксцизии участка зоны трансформации, в цервикальном канале и прилежащих криптах.

обсуждение

Частота поражения крипт неопластическим процессом у больных с CIN1—3/CIS и микроинвазивным РШМ высока — почти у 2/3 больных моложе 30 лет и более чем у 3/4 больных старше 30 имеется вовлеченность крипт. Вероятно, это связано с тем, что в условиях ВПЧ-инфекции ВКР стволовые клетки под цилиндрическим эпителием эктопии и ее крипт, а затем — канала и эн-доцервикальных крипт также подвергаются плоскоклеточной метаплазии с чрезмерной несанкционированной пролиферативной активностью и развитием CIN. В первую очередь поражаются устья крипт как наиболее доступные ВПЧ, а затем и более глубокие их участки. Крипты, таким образом, представляют собой часть зоны трансформации, и процессы метаплазии в них на фоне ВПЧ ВКР также чреваты развитием CIN.

Чем выше степень неоплазии, тем больше вероятность поражения крипт.

Выявлена также зависимость частоты вовлечения крипт от возраста. У больных старше 30 лет вовлечен-

ность крипт была статистически значимо выше, чем у больных моложе 30 лет, причем различий по частоте поражения крипт между последующими возрастными декадами не наблюдалось. Это можно объяснить тем, что фактическая вовлеченность крипт (без учета глубины их поражения) формируется в возрасте 30—35 лет, в периоде максимальной активности метапластических процессов и формирования зоны трансформации.

Проведенные исследования показали, что частота и глубина поражения крипт прямо пропорциональны предполагаемому сроку персистенции ВПЧ ВКР и возрасту больной. Следует отметить, что чем больше срок персистенции ВПЧ и возраст больной СШ2—3, тем глубже нужно выполнять эксцизию зоны трансформации (вплоть до конизации) и тем реже следует прибегать к деструкции шейки матки, даже при СШ1—2.

Обнаружена прямая корреляция между степенью неопластического процесса и частотой вовлечения крипт. У 3/4 больных с СШ3/СК и у всех больных микрокарциномой неоплазия распространялась на эндоцервикаль-ные крипты. Лишь у 1/3 больных с СШ2, подвергнутых эксцизии, отмечена вовлеченность крипт, но именно у этих пациенток дозволенные деструктивные методы лечения (лазеровапоризация, радиоволновая или криодеструкция) в случае применения могли оказаться недостаточными из-за глубины распространения процесса по криптам.

Даже при удовлетворительных условиях кольпоско-пии следует отметить относительно невысокую чувствительность метода для диагностики поражения крипт на фоне СШ (64,8 ± 2,8%) и прогностическую ценность отрицательного результата (46,2 ± 3,6%) — отсутствие коль-поскопических признаков поражения «протоков желез» у каждой второй больной не позволяет исключить вовлеченность крипт. В то же время прогностическая ценность положительного результата высока (91,5 ± 1,9%), поэтому поражение крипт, определенное кольпоскопически,

Рисунок 2. Кольпофотограмма после эксцизии CIN3/CIS на глубину 10 мм с распространением неоплазированного эпителия по частично резецированной крипте на большую глубину.

Степень повреждения Всего Вовлеченность крипта

есть нет

CIN1 13 4 (30,8 ± 12,8) 9 (69,2 ± 12,8)

CIN2 41 13 (31,7 ± 7,3) 28 (68,3 ± 7,3)

CIN3 453 338 (74,6 ± 2) 115 (25,4 ± 2)

Тяжелая дисплазия 189 114 (60,3 ± 3,6) 75 (39,7 ± 3,6)

CIS 264 224 (84,8 ± 2,2) 40 (15,2 ± 2,2)

Микрокарцинома

Стадия IA1 103 102 (99,0 ± 1,0) 1 (1,0 ± 1,0)

Стадия IA2 32 32 (100) 0

Всего 642 489 153

а Представлены абсолютные значения, в скобках — доля больных со стандартной ошибкой доли, выраженные в процентах.

Таблица 2

Вовлеченность крипт в зависимости от возраста больныха

Возраст, годы Число больных Средний возраст, годы Вовлеченность крипт6

есть нет

Моложе 30 193 26,8 ± 2,6 129 (66,8 ± 3,4) 64 (33,2 ± 3,4)

31—40 234 35,2 ± 2,8 189 (80,8 ± 2,6) 45 (19,2 ± 2,6)

41—50 129 44,6 ± 2,2 101 (78,3 ± 3,6) 28 (21,7 ± 3,6)

Старше 51 86 59,3 ± 7,1 70 (81,4 ± 4,2) 16 (18,6 ± 4,2)

Всего 642 37,9 ± 11,0 489 (76,2 ± 1,7) 153 (23,8 ± 1,7)

а Различия между группами больных 31—40 и 41—50 лет статистически незначимы, а между группами больных моложе 30 лет и 31—40 лет высоко статистически значимы ^ < 0,0001).

б Представлены абсолютные значения, в скобках — доля больных со стандартной ошибкой доли, выраженные в процентах.

необходимо учитывать при выборе метода лечения. При CIN2 с признаками врастания в крипты следует воздержаться от деструкции и применять LLETZ.

Хотя глубина LLETZ в среднем 7 мм, у 2/3 обследованных нами больных с CIN 2—3/CIS преимущественно в возрасте старше 35 лет первоначальная петлевая экс-цизия оказалась недостаточной для излечения. Сходные данные получены T. D. Tillmans и соавт. [7]. У 14,7% пациенток эта процедура оказалась несостоятельной и в плане диагностики из-за полиморфности эпителиальных повреждений и недооценки их в материале LLETZ, включая случаи микроинвазивного РШМ. У всех наряду с поражением остатка канала имелись повреждения в прилежащих криптах скрытой части зоны трансформации. У всех неполностью излеченных больных после кони-зации также имелось поражение крипт. Это свидетельствует о негативном влиянии вовлеченности крипт на эффективность лечения и диагностику максимально достигнутой степени неоплазии у больных с CIN и микро-инвазивным РШМ.

Глубина залегания крипт в шейке от просвета канала составляет, по данным литературы, от 0,1 до 1,2 см [8], а глубина «врастания» неоплазированного эпителия в крипты при CIN — чаще всего от 1 до 5 мм [9]. Наш ана-

Таблица 3

Вовлеченность крипт у больных моложе и старше 30 лета

лиз распространения CIN в крипты по гистологическим срезам и расположения их по отношению к эктоцер-виксу показал, что при поражении крипт на глубину от 6 до 12 мм (6,3% случаев) петлевая эксцизия, а возможно, и конизация будут недостаточными для полного излечения, особенно у больных со скрытой в канале зоной трансформации. Учитывая глубину вовлеченности крипт, архитектонику их расположения по отношению к экто- и эндоцервиксу, форму конуса, можно утверждать, что поражение крипт неоплазированным эпителием служит причиной неполного удаления CIN в верхних отделах конуса — в области эндоцервикального края, а также по латеральному краю резекции. На рис. 2 представлена кольпофотограмма, сделанная после эксцизии на глубину 10 мм с распространением неоплазированного эпителия по частично резецированной крипте на большую глубину. Наличие опухолевых клеток по краю резекции является неблагоприятным прогностическим фактором, в то время как их отсутствие свидетельствует об адекватности эксцизии [2; 3; 7].

Петлевая эксцизия оказалась недостаточной для излечения у 103 из 156 (66 ± 3,8%) пациенток, а кониза-ция — только у 13 (3,1 ± 0,8%) из 416 больных с =CIN3/ CIS и микрокарциномой РШМ.

Возраст, годы Число больных Средний возраст, годы Вовлеченность крипт6

есть нет

Моложе 30 183 26,8 ± 2,6 119 (65,0 ± 3,5) 64 (35,0 ± 3,5)

Старше 30 459 42,4 ± 9,9 370 (80,6 ± 1,9) 89 (19,4 ± 1,9)

а Различия по вовлеченности крипт между группами моложе 30 лет и старше 30 лет статистически высоко значимы (р < 0,00001). б Представлены абсолютные значения, в скобках — доля больных со стандартной ошибкой доли, выраженные в процентах.

Учитывая глубину возможного распространения тяжелых повреждений эпителия в крипты, а также вероятность микроинвазии через базальную мембрану крипты [10], следует признать, что у больных с тяжелыми СШ 2—3/СК старше 35 лет петлевая эксцизия очень часто является слишком поверхностным вмешательством, недостаточным ни для лечения, ни для установки окончательного диагноза. В этих случаях лучше выполнить конизацию шейки матки, поскольку она обеспечивает более глубокое иссечение зоны трансформации.

Причиной обнаружения опухолевых клеток в эндо-цервикальном латеральном крае резекции и неполной эксцизии часто является срез по пораженным криптам.

СШ в остатках крипт нельзя исключить даже при отсутствии опухолевых клеток по краю резекции, о чем свидетельствует опыт лечения 13 пациенток, у которых при таком гистологическом заключении было тем не менее диагностировано неполное излечение.

заключение

Поражение крипт нами обнаружено у 74,6% больных с тяжелой дисплазией и преинвазивным раком и практически у всех больных с микрокарциномой. По мере увеличения тяжести СШ растет и частота поражения крипт. С увеличением возраста пациентки увеличивается длительность персистенции ВПЧ, равно как и риск развития СШ тяжелой степени и инвазивного рака в скрытых участках зоны трансформации, в том числе в криптах. Чем старше больная, тем глубже поражение цервикального канала и крипт, тем больше риск неадекватности эксцизии и неполного излечения. Критическим в этом отношении является возраст старше 35 лет. Реже крипты вовлекаются при СШ1 и в возрасте моложе 30 лет. Глубина поражения крипт чаще всего не превышает 1—5 мм (93,7%), редко составляет 6—12 мм (6,3%), но с учетом их расположения от эктоцервикса до 2,9 см может служить причиной неполноценности эксцизионных вмешательств.

Поражение крипт может быть оценено в полной мере гистологически, но у больных с видимой зоной трансформации его можно обнаружить при кольпоскопии и до эксцизии. Прогностическая ценность положительного результата кольпоскопии при этом высока (91,5 ± 1,9%). Во избежание неадекватности диагностики и лечения при кольпоскопических признаках вовлеченности крипт и выявлении СШ2 в биоптате следует избегать лечения

деструктивными методами, а у больных старше 35 лет — предпочесть петлевой эксцизии конизацию. Остатки неоплазированного эпителия в криптах чаще наблюдаются у больных после LLETZ (66,0 ± 3,8%), значительно реже — после конизации (3,1 ± 0,8%).

Поражение крипт — неблагоприятный прогностический фактор, косвенным образом свидетельствует о давности персистенции ВПЧ ВКР и агрессивности течения CIN, служит причиной неполной эксцизии, наличия опухолевых клеток по краю резекции и рецидива.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fluhmann C. F. The cervix uteri and its diseases — Philadelphia: W. B. Saunders, 1961. — 510 p.

2. Prognostic factors of cervical high-grade squamous intraepi-thelial lesions treated by cold knife conization with negative margin / Meng Q. W., Qin Z. H., Mao Y., Zhao X. D. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2007. — Vol. 42, N 7. — P. 457—459.

3. Predictors and clinical significance of the positive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia III patients / Sun X. G., Ma S. Q., Zhang J. X., Wu M. // Chin. Med. J. (Engl.). — 2009. — Vol. 122, N 4. — P. 367—372.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Predictors of recurrent dysplasia after a cervical loop electrocautery excision procedure for CIN-3: a study of margin, endocervical gland, and quadrant involvement / Livasy C. A., Maygarden S. J., Raja-ratnam C. T., Novotny D. B. // Mod. Pathol. — 1999. — Vol. 12, N 3. — P. 233—238.

5. Histopathological study of the spreading neoplastic cells in cervical glands and surface epithelia in cervical intra-epithelial neoplasia and microinvasive squamous cell carcinoma: Ki-67 immunostaining is a useful marker for pathological diagnosis from the gland involvement site / Kimura M., Matsumoto T., Morizane T., Sonoue H., Ogishima D., Kinoshita K. // Pathol. Int. — 2006. — Vol. 56, N 8. — P. 428—433.

6. Predictive factors for residual disease in the uterine cervix after large loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial neoplasia III / Hamontri S., Israngura N., Rochanawu-tanon M., Bullangpoti S., Tangtrakul S. // J. Med. Assoc. Thai. — 2010. — Vol. 93 (suppl. 2). — P. 74—80.

7. Preoperative predictors of positive margins after loop electro-surgical excisional procedure-Cone / Tillmanns T. D., Falkner C. A., Engle D. B., Wan J. Y., Mannel R. S., Walker J. L., Johnson G. A., Mc-Meekin D. S., Zuna R., Gold M. A. // Gynecol. Oncol. — 2006. — Vol. 100, N 2. — P. 379—384.

8. Баггиш М. Кольпоскопия. — М.: Практика, 2008. — 339 c.

9. Chen X. D., Shi H. Y. Morphological observation of cone biopsy and hysterectomy specimens of high-grade cervical intraepithelial neoplasia // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. — 2008. — Vol. 43, N 6. — P. 429—432.

10. Al-Nafussi A. I., Monaghan H. Squamous carcinoma of the uterine cervix with CIN 3-like growth pattern: An under-diagnosed lesion // Int. J. Gynecol Cancer. — 2000. — Vol. 10. — P. 95—99.

Поступила 22.07.2011

Lyubov Ivanovna Korolenkova1, Valeria Dmitrievna Ermilova2

CERVICAL GLAND INVOLVEMENT AS A NEGATIVE PROGNOSTIC FACTOR IN PATIENTS WITH CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA AND MICROINVASIVE CANCER

1 MD, PhD, Senior Researcher, Outpatient Clinic, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)

2 MD, PhD, DSc, Leading Researcher, Pathology Department, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)

Address for correspondence: Korolenkova Lyubov Ivanovna, Outpatient Clinic, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF; e-mail: l.korolenkova@mail.ru

Analysis of 642 patients with CIN1—3/CIS and microinvasive cervical cancer discovered a high frequency of gland involvement (75.2 ± 1.7%). Gland involvement frequency correlated positively with neoplasia grade, age and time of human papillomavirus presence. Colposcopy showed gland involvement to have a high positive predictive value (91.5 ± 1.9%), but relatively low sensitivity (64.8 ± 2.8%) and negative predictive value (46.2 ± 3.6%). Depth of gland involvement was 1 to 5 mm in 93.7% and more than 6 mm in 6.3% of cases. Gland involvement appeared a reason for underdiagnosis of neoplasia grade in first pass LLETZ specimens and underresection of neoplastic epithelia in LLETZ and conization procedures (66.0 ± 3.8% and 3.1 ± 0.8% of cases, respectively). The authors suggest that ablation should be avoided in cases with colposcopic signs of gland involvement and CIN2 by biopsy and prefer conization to LLETZ in patients above 35 years of age with poor colposcopy results. Cervical gland involvement is obviously a negative predictive factor in patients with CIN2—3 and microinvasive cervical cancer because its depth and location influence adequacy of conservative surgical procedures.

Key words: CIN, microinvasive cervical cancer, cervical glands, conization, LLETZ.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.