CC BY
92
служб здравоохранения, но и для системы образования, социальной защиты, средств массовой информации, общественных организаций. Для консолидации этих усилий необходима разработка совместной программы (региональной, федеральной), которая будет ориентирована на укрепление здоровья детского населения и включать стратегические направления и конкретные мероприятия с учетом имеющихся ресурсов. Подобное взаимодействие и комплексный подход позволят существенно ускорить управление факторами, определяющими здоровье учащихся.
при этом центры здоровья детей наряду с возложенными на них функциями должны обеспечить мониторинг распространенности факторов риска в разных возрастных группах с оценкой их влияния на основные показатели здоровья и заболеваемость детей. Эта деятельность находится в сфере интересов социальной педиатрии, так как определяет меры медицинской профилактики на основе установленного влияния социальных факторов на здоровье детей, а также позволяет оценить реальную практику медицинской помощи, профилактических мероприятий и взаимоотношений между государственными и общественными организациями.
Выводы
1. Детские центры здоровья являются доступной и эффективной формой профилактики различных заболеваний и формирования здорового образа жизни.
2. Существующие возможности центров здоровья для детей позволяют провести оценку функциональных и адаптивных резервов детского организма, осуществить динамическое наблюдение за группами риска развития неинфекционных заболеваний, прогнозировать состояние здоровья, консультировать по
вопросам сохранения и укрепления здоровья, а также обеспечить мониторинг показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.
3. В работе детских центров здоровья необходимо планировать мониторинг проводимых исследований с последующей оценкой эффективности оздоровительных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Альбицкий в. Ю., Долгова с. Р., Шер с. А. От Императорского Московского воспитательного дома до Научного центра здоровья детей Российской академи медицинских наук. - М.: Союз педиатров России, 2008.
2. Профилактическая педиатрия / Под ред. А. А. Баранова. - М., 2012.
3. Баранов а. а., Лапин Ю. Е. Государственная политика в области охраны здоровья детей: вопросы теории и практика. - М., 2009.
4. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2009; 87:646-646.doi: 10.2471/BLT.09.070565. Gretchen Stevens, Maya Mascarenhas, Colin Mathers. Глобальные факторы риска для здоровья: прогресс и проблемы.
5. Баранов А. А., Альбицкий в. Ю. Основные тенденции здоровья детского населения России. - М., 2011.
6. Превентивная педиатрия. Врачебный контроль за состоянием детей в условиях детской поликлиники: Метод. пособие / нагаева Т. А., Ильиных А. А., Тухватулина Т. А., Трунова Т. К. -томск, 2004.
Поступила 26.03.12
сведения об авторах:
Ярусова Ольга Анатольевна, канд. мед. наук, консультант отд. по организации педиатрической и акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Красноярского края; Добре-цов Вячеслав Григорьевич, канд. эконом. наук, первый зам. министра здравоохранения Красноярского края, 660017, Красноярск, ул. Красной Армии, 3; Кутумова Ольга Юрьевна, канд. мед. наук, гл. врач КГУЗ Красноярский краевой центр медицинской профилактики, 660017, Красноярск, ул. Красной Армии, 3; Бархатова Екатерина Николаевна, гл. педиатр гл. управления здравоохранения администрации Красноярска, 660049, Красноярск, ул. К. Маркса, 93
© Л. В. ЭРМАН, М. В. ЭРМАН, 2012 УДК 614.23:378.661
Л. В. Эрман1, М. В. Эрман2
ВОТ И ПРИДЕТ КОНЕЦ ИНТЕРНАТУРЕ ...
'ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2; 2Санкт-Петербургский государственный университет, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7-9
■ Представлена характеристика получения медицинского образования в России, дана оценка последних реформ в этом направлении.
Ключевые слова: медицинское образование, интернатура, реформирование, стандарты образования L.V.Erman', M.V.Erman2
THERE WILL COME THE END OF INTERNSHIP TRAINING
'Federal State budgetary Institution of Higher professional education "Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy" of the Ministry of Health Care and Social Development, 2, Litovskaya str., 194100, Saint Petersburg,
2 Federal State budgetary Institution of Higher professional education "Saint- Petersburg State University", 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg 199034
I The characteristics of medical education in Russia has been presented, an assessment of recent reforms in this area has been done
Key words: medical education, internship training, reforming, education standards
российском высшем медицинском образовании существует следующая последовательность прохождения ступеней на пути к врачебной практике. Они таковы: общеобразовательная школа - 11 лет; медицинский вуз - 6 лет + интернатура - 1 год; врач общей практики в 26 лет + ординатура - 2 года; практикующий врач-специалист в 28 лет + аспирантура или соискательство - 3-4 года; врач-специалист или кандидат медицинских наук к 31-32 годам.
Предметом нашего сообщения будет ступень под номером 3 - интернатура, однако будут затронуты и другие проблемы на этом нелегком пути.
Интернатура была предложена на медицинском факультете Императорского Московского университета в середине XIX века. Профессор А. И. Овер (факультетская терапевтическая клиника) и профессор А. И. Поль (госпитальная хирургическая клиника) направили рапорт с предложением об организации в московском университете интернатуры. Предлагалось 6 лучших студентов последнего курса назначать помощниками ассистентов и адъюнктов госпитальных клиник. «При клинике - говорилось в рапорте - должны находиться постоянно 6 студентов, по одному при каждом ассистенте или адъюнкте. Они могут называться клиническими студентами (internes). Имея жительство в больничном здании, они несколько раз в день должны навещать больных тех ассистентов, при палатах коего они находятся. При таких и подобных случаях они несравненно скорее познакомятся со всеми практическими предметами и потому много выиграют с приходящими студентами. Польза эта так очевидна». Предложение не было принято, но двухгодичную конкурсную ассистентуру (прообраз клинической ординатуры) удалось организовать в марте 1843 г. Следует отметить, что институт клинической ординатуры был воссоздан в Первом московском медицинском институте в 1930 г.
В высшем медицинском образовании во все времена решаются две задачи: как подготовить в кратчайшие сроки должное количество врачей и как подготовить должное количество врачей хорошего качества. Эти два условия одномоментно трудно выполнимы, поэтому в истории медицинского образования можно проследить отклонение в сторону либо количества, либо качества.
С XIX века можно выделить два различных подхода к медицинскому образованию. Во Франции основным принципом обучения будущих врачей стал госпитальный, когда студент с первого и до последнего курса осваивал навыки и умения санитара, медицинской сестры, фельдшера и помощника врача в условиях стационара. Основным методом обучения был практический, теоретические лекции лишь обобщали познания об увиденных формах заболеваний. Значительное преобладание обучения
Для корреспонденции: Эрман Лев Владимирович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. поликлинической педиатрии СПбГМА, е-таП:егтап^@таП.га
через практическое действие приводило к возникновению серьезных проблем в теоретическом багаже студента.
Высшие медицинское учебные заведения Германии в XIX веке, наоборот, основное внимание уделяли теоретическим аспектам врачевания, что неизбежно приводило к возникновению столь же серьезных проблем, но уже в освоении практических навыков. В российских медицинских вузах XIX века методы преподавания зависели прежде всего от принадлежности педагогов к той или иной школе. К единому пониманию специфических подходов в медицинском образовании XX век не привел ни в России, ни в Европе. Положение, как правило, усложнялось социальными и экономическими задачами, которые надо было решать в первую очередь. В России XX столетия франко-германский маятник, нарушая законы физики, все-таки чаще и больше находился «во французской стороне» [1].
В настоящее время в системе отечественного высшего медицинского образования сосуществуют обе подхода. Условно говоря, «французский» вариант ближе к традиционной системе подготовки в специализированных медицинских вузах. При этом основное внимание в обучении студентов уделяется выработке навыков будущего врача в различных областях его деятельности. «Германский» же вариант ближе к тому образованию, которое дают медицинские факультеты классических университетов. Важно, что университетский подход не исключает и не отвергает существования традиционного медицинского образования, он лишь дополняет и расширяет его. Собственно медицинская подготовка в обоих типах учебных заведений должна быть на одинаково высоком уровне. А вот что касается естественно-научной подготовки, она вовсе не обязательно должна быть одинаковой [2].
Представляет большой интерес сообщение о том, что в нашей стране в скором времени появится Российско-германский медицинский университет, выпускники которого будут получать диплом российского и немецкого образца. концепция университета была разработана НКО «Институт развития общественного здравоохранения» и предполагает создание высшего учебного заведения в форме некоммерческой организации. Планируется, что вуз повысит эффективность бюджета здравоохранения за счет внедрения новейших международных практик и будет самоокупаемым. кроме того, на базе образовательного учреждения будет создана университетская клиника, подразделения которой будут иметь статус акционерных обществ. В настоящее время проект передан на рассмотрение наблюдательного совета Агентства стратегических инициатив.
Факторы, определяющие необходимость проекта, следующие:
• необходимость системной модернизации российского высшего профессионального образования для интеграции в международное образовательное пространство и его позиционирования на международном рынке как качественного российского медицинского высшего профессионального образования;
• потребность в кадровом обеспечении организаций здравоохранения и крупных медицинских инвестиционных проектов специалистами высокого уровня профессиональной подготовки в соответствии со стратегическими планами государства по реформированию отрасли здравоохранения.
Интернатура является сердцевиной франко-германского маятника, при ее введении в систему высшего медицинского образования размах маятника возрастает в своем колебании, число практикующих врачей уменьшается при насущной потребности в них в данный момент. каков был выход из данной ситуации. краткий исторический экскурс.
В 1970-е годы принимается решение о том, что общеврачебное образование должно завершаться в течение 5 лет, а VI курс следует рассматривать в качестве первичной специализации, которая получила наименование «субординатура». на педиатрическом факультете субординатура проводилась по профилям: педиатрия с детскими инфекционными болезнями и детская хирургия с ортопедией. Так, в учебном плане по специальности «педиатрия», утвержденном 26.09.75 № 4 МД/тип, из общего числа часов клинических практических занятий не менее 25% времени по каждой дисциплине должно было отводиться практическим занятиям в поликлинике. По дисциплине «госпитальная педиатрия» выделялось 122 ч (лекции - 38 ч, практические занятия - 84 ч), в то же время для субординатуры было отведено 828 ч. Во время прохождения субординатуры по педиатрии на VI курсе студент работал в соматической клинике (больнице) около 50% времени, в том числе в эндокринологическом детском отделении 5% времени, гематологическом отделении 5% времени, в поликлинике 25-30% времени, в отделении новорожденных, в клинике недоношенных 10-15% времени, в доме ребенка 5% времени, в клинической лаборатории 5% времени, в детском саду и школе 5% времени. Субординатор готовился как педиатр общей практики. однако в 1990-е годы начался процесс реформирования высшего медицинского образования, который привел к резкому сокращению часов подготовки по педиатрии (тем более амбулаторной) и к упразднению понятия субординатура. В ГОС-2 (2000) на дисциплину «поликлиническая педиатрия» был отведен всего 191 ч - 1,5% от всех часов обучения (12 528 ч).
Параллельно развивался следующий процесс. Он возник по той причине, что качество подготовки врачей оставляло желать лучшего. 10.02.67 было принято Постановление Совета Министров СССР № 130 «Об организации в виде опыта одногодичной специализации (интернатуры) выпускников ряда медицинских институтов». 27.03.67 Министерство здравоохранения СССР издает приказ № 240 и Министерство образования СССР - приказ № 187, который содержит «Положение об одногодичной специализации (интернатуре) выпускников лечебных и педиатрических факультетов медицинских институтов» и образец удостоверения. Данный текст документа имеет редакцию от 2011 г. Приказы Министерства здравоохранения и другие
документы по данной проблеме входили в обиход с частотой 1 раз в 3 года. Принципиальной видоизменение по интернатуре произошло в 1996 г. в связи с выходом в свет ФЗ № 125 от 22.08.96 «О высшем и послевузовском профессиональном образовании». До появления этого закона подготовка интернов осуществлялась в крупных республиканских, краевых, областных, городских больницах, имеющих в своем составе соответствующие специализированные отделения с количеством коек не менее 50, утвержденных в качестве учебной базы для подготовки интернов, под руководством заведующих отделениями. Общее руководство и контроль за подготовкой интернов возлагались на медицинский институт, выпускниками которого являются интерны. ФЗ № 125 форму подготовки в больнице, у постели больного (см. выше предложения по интернатуре А. И. Овера и А. И. Поля) счел нецелесообразной и вернул интернатуру в медицинский вуз в качестве 7-го года обучения.
Закон о высшем и послевузовском профессиональном образовании с последующими изменениями (2009) в статье 6, пункт 7, обозначил: «для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского и высшего фармацевтического образования, основанием для занятия ими указанных должностей является первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура), подтвержденная удостоверением установленного образца». Данное удостоверение получило наименование сертификат (франц. sertificat - лат. сеЛит - верно + facere - делать). Сертификат специалиста - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной медицинской деятельности. Сертификат специалиста подтверждается каждые 5 лет. наряду с сертификатом специалист получает в первую очередь диплом - документ об уровне образования, подготовки и квалификации, выдаваемый образовательным учреждением профессионального образования. Следует отметить, что на 01.09.11 в 47 медицинских вузах России по программам послевузовского профессионального образования обучаются 35,2 тыс. соискателей, из них интернов 16 тыс., ординаторов 11,6 тыс. аспирантов свыше 7 тыс., докторантов 230.
Попробуем провести сравнение с аналогичным образованием в западных странах. Принцип лицензирования (лат. Нсепйа - позволение) и сертификации медицинской деятельности в западных странах основывается на так называемой системе персональных допусков. Диплом врача предписывает прохождение курса резидентуры (3 года), в течение этого времени соискатель получает первые официальные допуски базового уровня, которые подтверждаются личным сертификатом. В последующие годы врач расширяет набор допусков как по ассортименту, так и по степени сложности.
Однако в 2011 г. мы оказались на пороге новых видоизменений в системе высшего медицинского образования. они обусловлены, во-первых, введением с 1 сентября 2011 г. нового Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) высшего профессионального образования по направлению подготовки, в том числе «педиатрии» (ФГОС-3). Во-вторых, 21 ноября 2011 г. принят новый Федеральный закон № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Вот новации этих двух документов. До 1 января 2016 г. право на осуществление медицинской деятельности в рФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в рФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста. сертификаты специалистов, выданные медицинским и фармацевтическим работникам до 1 января 2016 г., действуют до истечения указанного в них срока.
С 1 сентября 2017 г. послевузовское медицинское и фармацевтическое образование может быть получено только в ординатуре, аспирантуре и докторантуре. Следовательно, получение диплома о высшем медицинском образовании будет разрешением к началу практической деятельности. Однако руководители из Министерства здравоохранения и социального развития решили ввести понятие аккредитации и индивидуальный лист допуска при проведении аккредитации специалиста. Аккредитация, по мысли наших законодателей, - это процедура определения соответствия готовности специалиста к оказанию конкретных видов медицинской деятельности и медицинских вмешательств в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Аккредитация специалистов осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ высшего, послевузовского или дополнительного профессионального образования не реже одного раза в 5 лет в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким образом, институт интернатуры, возраст которой достиг на данный момент 45 лет, близок к своему завершению. Законодатели полагают, что введение в образовательный стандарт изменений по содержательной части и по части приобретения практических навыков в фантомных классах, а также в результате учебных и медицинских практик будет содействовать подготовке специалиста высокой квалификации к моменту окончания вуза. Обучение в интернатуре или резидентуре - это излишняя трата времени и денег. решение, как нам кажется, спорное. Решение, которое не вписывается в колебания франко-германского маятника. В соответствии с ФГОС-3 после получения диплома выпускник медицинского вуза должен приступить к работе в первичном звене здравоохранения. Возникает вопрос: каков будет уровень подготовки этого врача, если по основной дисциплине «поликлиническая и неотложная педиатрия» в 9-12-м семестрах предусмотрено 80 (!) лекционных часов и 160 (!) часов
клинических практических занятий. Как можно при таком дефиците часов клинических практических занятий и избытке лекционных обучить выпускника многообразию аспектов работы в медицинских организациях первичного звена? О каком индивидуальном листе допусков может идти речь в этом случае? Не кажется ли, что в этом случае мы забываем о том, что на старших курсах медицинского вуза должна происходить трансформация общенаучного мышления в мышление клиническое, цель которого не достижение истины, а польза для больного. мы должны придерживаться принципов М. Я. Мудро-ва и С. П. Боткина: лечить не болезнь, а больного. Мы должны быть верны принципам М. Я. Мудрова и Н. И. Пирогова: обучение через практическое действие. ФГОС-3 в некоторых разделах побуждает нас вспомнить слова Матвея Яковлевича Мудрова: «Мы учились танцевать, не видя, как танцуют» (например, учебная практика в 1-м семестре «общий уход за больными взрослыми и детьми терапевтического и хирургического профиля» и производственная практика «помощник младшего медицинского персонала»).
В этом контексте хотелось бы обратить внимание на определенные противоречия, которые присущи руководителям нашего профильного министерства. В 2010 г. заместитель министра В. И. Скворцова в одном из интервью сказала: «Выпускники медицинских вузов вместе с дипломом будут получать лицензию с правом предоставления различных видов медицинских услуг. В настоящее время выпускник получает сертификат на оказание медицинской помощи в различных областях без указания конкретных видов услуг». Министр здравоохранения и социального развития т. А. Голикова говорила «Впрочем, мы все равно придем к лицензированию врачей. как раз благодаря лицензированию у пациентов появится достоверная информация о каждом враче, которой смогут руководствоваться рейтинги для составления своих списков». По идее Министерства здравоохранения и социального развития к 2014-2015 гг. все врачи должны иметь лицензию. к этой правильной идее хотелось бы приобщить утверждение профессора Л. М. Рошаля: «Вопросами аттестации, сертификации, лицензирования и т. д. должно заниматься медицинское сообщество, а не исполнительная власть. Вопросы разработки и внедрения стандартов и протоколов и строгий контроль за их исполнением должны быть компетенцией только профессиональных организаций».
лицензия для врача - это защита его чести и достоинства. Лицензия позволяет ставить вопрос о достойной оплате труда врачей в зависимости от сложности, тяжести, напряженности и ответственности их работы.
Весьма символично и симптоматично участие в этой дискуссии В. В. Путина. 29.02.12 на встрече с доверенными лицами, представителями Объединенного народного фронта и политологами премьер-министр заявил о необходимости переаттестации всех врачей страны в ближайшие 4 года, обновлении отечественных программ повышения квалификации медицин-
ских специалистов. По мнению премьера, помочь в проведении переаттестации должны профессиональные ассоциации медицинских работников. «Нужно отдавать им все больше вопросов, которые могли бы регулировать эту сферу деятельности».
Что произошло, когда готовился конечный вариант Федерального закона? Почему врач вместо разрешения на деятельность (лицензия) должен подвергаться процедуре аккредитации в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти? Аккредитоваться, как это принято во всем мире, должны «учреждения» (в терминологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, 22.11.11), «медицинские организации», т. е. пройти проверку на все необходимые условия для работы лицензированного врача. Во всем мире аккредитация медицинских учреждений - дело добровольное, но ни одна страховая организация не заключит договор на оказание медицинской помощи своим застрахованным с медицинским учреждением, не прошедшим аккредитацию и не имеющим соответствующих документов.
Аккредитация - это определение соответствия условий в конкретном медицинском учреждении специально установленным критериям и стандартам. Наиболее распространенными и признаваемыми в мире являются аккредитационные системы в Канаде и США (Объединенная комиссия по международной аккредитации больниц). Аккредитация является добровольной процедурой и проводится в два этапа: самооценка учреждения и внешняя экспертиза условий работы. При этом, как правило,
проводятся специальные социологические исследования, опрашиваются пациенты и медицинские работники.
Таким образом, завершая наше сообщение, хотелось бы подчеркнуть ряд основных положений. Из изложенного следует, что упразднение интернатуры из системы высшего медицинского образования спорное и не вполне аргументированное решение. Далее ФГОС-3 по специальности «педиатрия» предусматривает крайне недостаточное количество часов по ведущей дисциплине «поликлиническая и неотложная педиатрия». Противоречивы предписания Министерства здравоохранения и социального развития РФ о судьбе выпускников медицинских вузов (лицензирование или аккредитация) и медицинских организаций (лицензирование или аккредитация). Если действительно считать основой построения всей системы здравоохранения взаимоотношения на уровне пациент-врач, то тогда нужно переходить на апробированные в течение десятилетий международные принципы лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балахонов А. в., незговорова в. в. // Медицина XXI век. - 2008.
- № 9. - С. 94 - 101.
2. Чурилов Л. П., строев Ю. И., Маевская в. а. и др. // Аккредитация в образовании. - 2009. - № 30.
Поступила 03.03.12
Сведения об авторах:
Эрман Михаил Владимирович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии медицинского факультета СПбГУ, е-таП:егтап_ mv@hotbox.ru
