CC BY
17
Восстановление кровотока в инфаркт-ответственной венечной артерии при остром инфаркте миокарда: эффективно или только эффектно?
Д.Г. Иоселиани, A.A. Филатов, C.B. Роган,А.В. Араблинский, С.П.
Семитко, A.B. Колединский
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии
Комитета здравоохранения Москвы;
Городская клиническая больница N 15, Москва1
Сегодня является бесспорным важная роль острой окклюзии венечной артерии в патогенезе и клиническом течении острого крупноочагового инфаркта миокарда. После «пионерских» работ Рег^гор с коллегами в 1979 году, а также Meyer и Hartzler с коллегами в 1982 году, стало очевидным возможность восстановления коронарного кровотока путем использования тромболитических (фибринолитичес-ких) препаратов или ангиопластики венечных артерий. С того времени выполнены сотни тысяч процедур восстановления нарушенного кровотока в венечных артериях у больных острым инфарктом миокарда в первые часы заболевания. На основании накопленного опыта сегодня можно с уверенностью говорить о том, что выполненная в ближайшие несколько часов после начала заболевания процедура ре-канализации инфаркт-ответственной артерии (ИОА) позволяет более чем в 90% случаев восстановить кровоток TIMI II-III в этом сосуде. Этот факт неоспорим и более не дискутируется. Является также очевидным, что среди эндоваскулярных методов реканализации наиболее полноценной является транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) ИОА, выполненная вслед за механической река-нализацией сосуда в сочетании или без стентирования этой же артерии. Преимущество ТЛАП перед внутрикоронарным тромболизисом (ВТ) заключается в том, что после ВТ практически всегда остается "резидуальный" стеноз сосуда, обусловленный стенозирущей атеросклеротичес-кой бляшкой.
1 Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Комитета здравоохранения Москвы. 101000, Москва, Сверчков пер., 5. e-mail: [email protected]
Однако сам факт восстановления кровотока в инфаркт-ответственной артерии (ИОА) еще не значит, что кардиологи получили на вооружение эффективный метод лечения острого инфаркта миокарда, имеющий преимущество перед общепринятым консервативным, медикаментозным лечением. Для того чтоб подтвердить эффективность этого метода лечения, следует получить ответ на целый ряд вопросов, среди которых наиболее важным является:
имеет ли реканализация ИОА, и тем самым реперфузия миокарда преимущество по сравнению с общепринятыми методами медикаментозного лечения в отношении:
а) долгосрочности эффекта восстановления кровотока в ИОА;
б) ближайшей и отдаленной выживаемости;
в) улучшения "качества " жизни;
г) предупреждения повторного инфаркта
миокарда;
д) ограничения зоны повреждения миокарда и тем самым защиты функциональной способности сердца.
Анализ имеющихся на эту тему публикаций позволяет считать, что, несмотря на
большое количество исследований, ни на один из поставленных вопросов нет однозначного и окончательного ответа. Поэтому исследования в этом направлении продолжаются. Мы, начиная с 1984, года занимаемся изучением всевозможных аспектов влияния реканализации ИОА на разных этапах клинического течения заболевания. Вначале мы использовали только ВТ, затем, с 1988 года, -ТЛАП ИОА, а с 1997 года - сочетание ТЛАП и стенти-рования ИОА (у части больных).
Клиническая характеристика больных и методы исследования
С 1984 года и по декабрь 2002 года нами накоплен опыт 1283 эндоваскуляр-ных процедур при ОИМ, из них - 874 процедуры баллонной ангиопластики, 308 внутрикоронарного тромболизиса и 101 в сочетании баллонной ангиопластики и стентирования. Учитывая, что количество больных ОИМ, подвергшихся процедуре ТЛАП ИОА, значительно больше, чем количество больных после ВТ и стентирова-ния ИОА, а также то, что, как мы уже отмечали, ТЛАП имеет определенное преимущество в отношение полноценности восстановления кровотока в ИОА по сравнению с ВТ, в этой статье мы главным образом анализируем результаты ТЛАП ИОА, тогда как группу больных после ВТ мы привлекли для проведения сравнительного анализа. С этой же целью были использованы данные 99 больных, которым была выполнена селективная коро-нарография в остром периоде ОИМ. Однако по разным причинам процедура ре-канализации ИОА им не выполнялась, либо она была безуспешной. (В одном из ближайших номеров будет опубликована статья по результатам стентирования у больных ОИМ в первые часыв заболева-
Таблица 1. Исходные клинико-лабораторные и анамнестические данные в изученных группах больных
ПОКАЗАТЕЛИ 1 группа 2 группа 3 группа P
(n=874) (n=308) (n=99)
Возраст, лет 52,3 + 3,2 52,0 + 1,2 51,2+1,6 >0,05
Продолжительность ИБС, годы 2,2 + 0,9 3,0 + 0,5 2,6 + 0,9 >0,05
Инфаркт миокарда (в анамнезе) 15% 15.9% 12% >0,05
Курение 65% 58.6% 61% >0,05
Артериальная гипертония 55% 55.5% 60% >0,05
Отягощенная наследственность по ИБС 21,7% 25% 20% >0,05
Сахарный диабет 5% 3,8% 6% >0,05
Гиперхолестеринемия 47,8% 55,1% 52% >0,05
Локализация острого инфаркта миокарда:
передний 62,8% 66% 60% >0,05
задний 24,7% 23,1% 28% >0,05
боковой 4,7% 3,5% 2% >0,05
Количество пораженных артерий, в среднем 1,2 + 0,08 1,3 + 0,06 1,2 + 0,07 >0,05
ФВ левого желудочка, % 54,6 + 3,3 54,4 + 4,1 51,7 + 3,8 >0,05
ния, поэтому в настоящей статье результатов стентирования у больных ОИМ мы не будем касаться).
Исследование это не рандомизированное. Но, как видно из представленных таблиц 1 и 2, по исходному состоянию больные сравниваемых групп по многим клинико-ангиографическим показателям, характеризующим состояние больного, достоверно не различались, т. е. были вполне сопоставимы.
В подавляющем большинстве случаев (91,8%) процедура реканализации выполнялась в первые 6 часов после начала ангинозного приступа. Показанием к проведению селективной коронарографии и процедуры реканализации ИОА была клиническая картина острого инфаркта миокарда (затяжной ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином, подъем или депрессия сегмента БТ более чем на 1 мм с инверсией зубца Т на ЭКГ, лейкоцитоз, ангиографическая картина острой полной или субтотальной окклюзии ИОА). Ургент-ную коронарографию и процедуру ревас-куляризации в более поздние нежели 6 часов после начала ангинозного приступа сроки выполняли лишь при продолжающихся приступах стенокардии на фоне развившегося острого инфаркта миокарда.
Селективную коронарографию проводили по общепринятой методике. Особенностью можно назвать лишь катетеризацию магистральной вены для инфу-зии нитроглицерина из расчета 0,04 - 0,8 мг/мин, а также для быстрого введения в правый желудочек (при необходимости) катетера для временной электрокардиостимуляции сердца. Острой окклюзией ИОА считали ангиографическую картину венечной артерий в виде культи, без ан-теградного и ретроградного контрастирования ее дистальных отделов. Для дифференциальной диагностики окклю-зирующего спазма и тромботической окклюзии сосуда внутрикоронарно вводили 200 мкг нитроглицерина. При сохранении окклюзии приступали к процедуре реканализации сосуда. С этой целью использовали либо внутрикоронарный тромболизис, либо механическую река-нализацию окклюзированного сосуда с последующей транслюминальной баллонной ангиопластикой (в некоторых случаях сочетая ее с протезированием венечной артерии).
Процедуру внутрикоронарного тром-болизиса начинали с болюсного введе-
ния в коронарную артерию 25 тыс. ед. тромболитического препарата (в большинстве случаев использовали стрепта-зу, Behring, Германия) с последующим дозированным капельным введением того же препарата внутрикоронарно из расчета 225-250 000 ед. в течение одного часа. После окончания инфузии выполняли контрольную ангиографию и, в зависимости от результатов, оценивали конечный результат процедуры. При реканализации ИОА, что заключалось в появлении контрастирования сосуда на всем протяжении, процедуру оценивали как успешную. Как правило, при реканализации ИОА путем внутрикоронарного тромболизиса наблюдали резидуальный стеноз сосуда, превышавший 50% просвета сосуда. Процедуру внутрикоронар-ного тромболизиса так же, как и процедуры (ТЛАП) и/или стентирования, ИОА сопровождали болюсным введением10 тыс. ед. гепарина, внутривенной капельной инфузией реополиглюкина (декстра-на) из расчета 100 мл/час, нитроглицерина - 3 мг/час. Процедуры ТЛАП и/или стентирования ИОА выполняли по общепринятому стандарту. Особенностью можно считать лишь выполнение механической реканализации окклюзирован-ного сосуда проводником Shinoby 0.014 in.,Cordis, J&J. В дальнейшем все этапы названных процедур не отличались от таковых у больных с хроническими формами ИБС. Перед контрольным введением контрастного вещества внутрикоронарно вводили 0,2 мг нитроглицерина. Процедуру ангиопластики считали успешной при наличии просвета на всем протяжении ранее окклюзированного сосуда. Стеноз в месте бывшей окклюзии не должен был превышать 50% диаметра сосуда. После окончания процедуры больным продолжали внутривенную капельную инфузию гепарина из расчета 1000 ед/час в течение 6-8 часов, после чего инфузию прекращали и через 1,5-2 часа удаляли интрадюсер (при соответствующих показателях свертываемости крови). Пациенты после процедуры в течение 6-8 часов получали внутривенную капельную инфузию нитроглицерина из расчета 4 мг/час.
Изучение общей фракции выброса левого желудочка до процедуры ангиопластики и в отдаленные сроки (не ранее чем через шесть месяцев после процедуры реперфузии) выполняли практически всем пациентам. В то же время у 184 больных изучали также сегментарную со-
кратимость левого желудочка методом Липтона.
При этом выделяли пять сегментов:
1. переднебазальный,
2. переднелатеральный,
3. верхушечный,
4. заднедиафрагмальный,
5. заднебазальный.
Под сегментарной сократимостью понимали процент укорочения осей, соединяющих центр каждого сегмента с геометрическим центром левого желудочка (сегментарная сократимость по длине), и процент уменьшения площади сектора прилежащего к соответствующему сегменту (сегментарная сократимость по площади).
С целью определения состояния вас-куляризации периинфарктной зоны у 42 больных, которым в первые часы ОИМ была выполнена ангиопластика ИОА, спустя 12-14 дней после процедуры ТЛАП ИОА проводили нагрузочную сцинтигра-фию миокарда с 201 TL. Для выполнения радионуклидных исследований использовали мобильную камеру (DINAMO, Piker, США) с встроенным компьютером (DEC, США). Для сцинтиграфии использовали хлорид 201 TL, который в дозе 65-74 МБк вводили в кубитальную вену на высоте пороговой нагрузки. Сцинтиграфию миокарда: начинали спустя 5-6 минут после введения препарата в трех проекциях: пе-реднезадней, левой косой под углом 45° и левой боковой под углом 90° в положении больного лежа на правом боку. Сцинти-граммы обрабатывали по методике Wacers, 1985, реализованной в стандартной программе 201 TL фирмы Piker. Она включает сравнение двух изображений миокарда - начального и отложенного (через 6 часов) в каждой проекции. Результатом обработки являлось получение изображения левого желудочка с разделением его в каждой проекции на 5 сегментов и построением графиков распределения радиофармакологического препарата в миокарде. Перфузию миокарда оценивали количественно по таким критериям, как среднее количество сегментов миокарда с дефектом перфузии, среднее количество сегментов миокарда со стойким дефектом перфузии, среднее количество сегментов миокарда с ишемией, максимальная глубина дефекта перфузии миокарда. Сегменты с преходящими дефектами накопления радиофармакологического препарата или с его сниженным вымыванием считали областями ишемизированно-го миокарда.
Таблица 2. Ближайшие (госпитальные) результаты лечения больных с ОИМ
1 группа 2 группа 3 группа
Частота реканализации ИОА, % 90,7 72,8 -
ЛЕТАЛЬНОСТЬ, %:
общая 5,1 9,8 11,5
кардиальная 2,7 6,4 11,5
Рецидив ОИМ, % 2,02 5,6 3,3
Отсутствие приступов стенокардии, в % 92,1 89,4 81,4
Повторное обследование больных проводили не ранее чем через 6 месяцев после выписки из стационара. При повторном обследовании, которое осуществлялось спустя в среднем 7,1+1,6 месяцев, всем больным (при отсутствии противопоказаний) выполняли: 1) ЭКГ - исследование в состоянии покоя и велоэргоме-трическую пробу; 2) Селективную корона-рографию и левую вентрикулографию. При наличии рестеноза или реокклюзии ИОА выполняли ТЛАП или стентирование этого сосуда.
При статистической обработке полученных данных использовали t-тест Стью-дента.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты исследования клинического течения заболевания на госпитальном этапе и в отдаленном периоде представлены в таблицах 2 и 3. Проведенное исследование подтверждает существующее мнение, что своевременно и адекватно выполненная процедура ангиопластики ИЗА позволяет в подавляющем большинстве случаев полноценно восстановить кровоток в этом сосуде. В 90,7% случаев нам удалось реканализи-ровать сосуд и восстановить кровоток TIMI II-III в ИОА. Этот же показатель при ВТ составлял лишь 72,8%. Изучая вопрос о долгосрочности достигнутых ре-канализаций в ИОА, 390 больным в отдаленные сроки, которые составили в среднем 24,3 + 4,2 месяцев, была выполнена селективная коронарография и левая вентрикулография. Остальные либо отказались от исследования в связи с хорошим самочувствием, либо не были найдены ввиду проживания в других городах и странах (бывшего СССР). Также в это исследование не вошли пациенты^ которых не подошел еще срок для повторного обследования в отдаленные сроки.
Проведенное исследование показало, что у 68,2% больных сохранялся эффект ангиопластики ИОА в полном объеме, еще у 18,1% наблюдался рестеноз (сужение просвета сосуда более 50%) и у ос-
тавшихся 13,7% была реокклюзия сосуда. Интересно отметить, что в группе больных после успешного внутрико-ронарного тромбо-лизиса, спустя примерно такой же период времени, ангио-графическая картина ИОА не претерпела существенных изменений в 59,2% случаев, еще в 15% наблюдали значительное прогрессирование стенозирующего процесса и в оставшихся 25,8% случаев наблюдали реокклюзию ИОА. Однако следует особо отметить тот факт, что практически у всех больных после успешного тромболизиса оставался существенный стеноз сосуда, порой превышающий 50% просвета. При таком состоянии сосуда
Таблица 3. Данные сцинтиграфии миокарда левого желудочка 201 Т1_ у больных острым инфарктом миокарда на 12-14 день
- 2 пациента; рецидив острого инфаркта миокарда - 4 пациента. Не кардиальными причинами смерти явились: инсульт мозга
- 2 пациента; желудочное кровотечение - 2 пациента.
В тоже время общая летальность после внутрикоронарного тромболизиса составила 9,8 %, а кардиальная -6,4%. У больных, которым не выполнялась процедура реканализации или она была безуспешной, показатель общей летальности составил 11,5% .В этой группе пациентов все смерти были кардиальные. В отдаленные сроки выживаемость больных после ангиопластики ИОА составила 95,6 % (без учета госпитальной летальности). Следовательно, общая летальность соответствовала 6,4%, а по кардиальным причинам - 4,2%, в двух других группах эти показатели были, соответственно, 7,9 % (5,8%) и 12,9 % (9,8%). Таким образом, можно считать,
1 группа, после ТЛАП 2 группа, без ТЛАП P
Количество сегментов левого желудочка с дефектами перфузии миокарда, в сред. 2,08 + 0,4 4,95 + 0,6 < 0,05
Количество сегментов левого желудочка со стойким дефектом перфузии, в сред. 1,74 + 0,5 3,4 + 0,7 < 0,05
Максимальная глубина дефекта перфузии миокарда, % 4,5 + 0,9 10,0 + 1,2 < 0,01
Количество сегментов левого желудочка с преходящими дефектами перфузии миокарда, в сред. 0,4 + 0,07 4,59 + 0,8 < 0,001
вряд ли можно было говорить о полноценном кровотоке по нему.
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать заключение, что примерно у двух третей больных сохраняется эффект ТЛАП ИОА спустя примерно два года.
Изучая летальность больных после ТЛАП ИОА следует отметить, что после процедуры ТЛАП ИОА из стационара были выписаны 94,9% больных ОИМ. Таким образом, общая госпитальная летальность составила 5,1%, кардиальная летальность -
Таблица 4. Отдаленные результаты в изученных группах больных ( 24,3 + 4,2 мес.)
что пациенты после баллонной ангиопластики ИОА имеют достоверно лучшую выживаемость, чем аналогичные пациенты после ВТ, так же, как и пациенты, не прошедшие процедуру реканализации ИОА.
Рецидив острого инфаркта миокарда на госпитальном этапе у больных после успешной ТЛАП ИОА наблюдали в 2,02% случаев, тогда как в двух других группах соответственно в 5,6% и 3,3%, Р<0,05. В отдаленные сроки повторный ОИМ в 1-й группе перенесли 9,3% больных, из них у 4,6% инфаркт миокарда наблюдали в бассейне ИОА; в двух других группах ОИМ перенесли в 13,6% (8,5%) и 12,9% (10,8%) соответственно, р<0,01.
2,7%. Причинами кардиаль-ной летальности были: кар-диогенный шок или острая ле-вожелудочко-вая недостаточность - 9 пациентов; разрыв стенки левого желудочка
Летальность, %:
общая 4,4 7,9 12,9
кардиальная 3,1 5,8 9,8
Повторный ОИМ, % 9,3 13,6 12,9
Свободны от приступов стенокардии, % 77,1 52,4 48,4
Сохранен эффект реваскуляризации, %:
в полном объеме 68,2 59,2 -
рестеноз ИОА 18,1 15 -
реокклюзия 13,7 25,8 -
Отрицательная ВЭМ-проба, % 75,5 43,5 48,6
ФВ левого желудочка, % 59,2 + 4,2 54,5+5,6 51,3 + 3,6
Таким образом, с точки зрения предупреждения повторного инфаркта миокарда процедура баллонной ангиопластики выглядит предпочтительнее, нежели два других метода лечения.
Перед выпиской из стационара свободными от приступов стенокардии были 92,1 %, 89,4% и 81,4% больных соответственно. Спустя примерно два года эти показатели были, соответственно, 77,15%, 52,4% и 48,4%. Отрицательная велоэрго-метрическая проба была у 75,5% больных после ТЛАП в отдаленные сроки. Пороговая мощность нагрузки в этой группе больных составила в среднем 103,6 + 8,8 Вт. В группе пациентов после ВТ и при консервативной терапии велоэргометри-ческая проба была отрицательной, соответственно, в 43,5 % и 48,6% случаев, а пороговая мощность нагрузки, соответственно, 79,5 Вт и 74,6 + 4,4 Вт.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно считать, что по "качеству" жизни пациенты после ТЛАП ИОА имеют несколько более предпочтительное положение нежели пациенты после ВТ, так же, как и больные, не получившие реканализации ИОА и лечившиеся консервативно.
Наименее изученным и спорным остается вопрос о влиянии реперфузии миокарда на сохранение жизнеспособности периинфарктной ишемизированной зоны миокарда и те самым на улучшение функциональной способности левого желудочка. Для изучения этих вопросов на 12-14-й день после ТЛАП ИОА 42 больным с ОИМ была выполнена нагрузочная сцинтигра-фия миокарда с 201 Т1_. Для контроля были взяты 16 больных ОИМ, которым процедуру реканализации миокарда по тем или иным причинам не выполняли, либо она была безуспешной. По большинству исходных клинико-лабораторных и анамнестических данных больные двух групп достоверно не различались. В результате проведенного исследования оказалось (таблица 3), что у больных с ТЛАП ИОА признаки ишемии в периинфарктной зоне наблюдали лишь в 4,8% случаев, тогда как в другой группе - в 62,5%. По всем показателям, характеризующим состояние перфузии миокарда, в группе больных после ТЛАП ИОА было более предпочтительное положение, чем в контрольной группе, хотя, как видно из таблицы 4, по исходным клинико-лабораторным данным группы достоверно не различались. Количество сегментов миокарда с дефектами перфузии в двух изученных группах
составило, соответственно, 0,4+0,09 и 4,39+0,8 р< 0,001. Максимальная глубина дефекта перфузии составила в среднем 4,4+0,9 и 10,0+1,2 р< 0,05.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных после успешной ТЛАП ИОА наблюдается значительно меньшее нарушение кровоснабжения периинфарктной зоны миокарда, чем у больных, которым не была выполнена аналогичная процедура. Особо следует также, что у большинства больных (95%), перенесших ТЛАП ИОА, в первые часы заболевания отсутствовали признаки ишемии периинфарктной зоны. Это может указывать на восстановление полноценного кровоснабжения периинфарктной области миокарда после успешной реканализации и ТЛАП ИОА. На это же указывает гладкое течение заболевания у этих пациентов и более высокая толерантность к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем нельзя полностью исключить и тот факт, что после реперфузии периин-фарктной зоны, происходит расширение зон повреждения за счет гемморагическо-го некроза, т. е. происходит так называемый реперфузионный синдром. Однако против этого предположения говорит меньшее количество сегментов со стойким дефектом накопления фармпрепарата в группе больных с успешной процедурой ТЛАП ИОА, а также достоверно более высокие показатели динамики ФВ ЛЖ в этой группе при условии, что исходными показателями эти две группы достоверно не отличались.
Известно, что про ОИМ обычно существенно нарушается функциональная способность сердца, а в дальнейшем, независимо от использованных методов лечения, отмечается определенное улучшение этого показателя. В нашем исследовании мы также наблюдали эту закономерность. К примеру, исходные показатели фракции выброса левого желудочка в изученных группах больных были, соответственно, 54,6±3,3%, 54,4% и 51,7%.Разница между этими показателями была статистически недостоверной. Между тем следует отметить, что в резуль-
лее выражено при локализации поражения по передней стенке левого желудочка, нежели при ОИМ задней стенки (11,3 + 4,3% против 18,9 + 5,8%). В то же время компенсаторный гиперкинез непораженных сегментов левого желудочка был более выражен при ОИМ задней стенки, нежели при поражении передней стенки левого желудочка. В отдаленные сроки наблюдения фракция выброса левого желудочка в изученных группах составила, соответственно, 59,2±4,2%, 54,5% и 51,3±3,6%. Разница достоверна между первой и двумя оставшимися группами. Здесь особо следует отметить, что фракция выброса левого желудочка достоверно увеличивалась в группе пациентов с сохраненным антеградным кровотоком в ИОА, даже если имелась тенденция к рес-тенозированию этого сосуда (60,9±9,8% против 48,2±12,6%, Р<0,01). В то же время у пациентов с реокклюзией ИОА достоверного прироста ФВ левого желудочка не наблюдали. Увеличение фракции выброса левого желудочка в группе больных с сохраненным кровотоком в ИОА происходило в основном за счет улучшения сократимости пораженных сегментов левого желудочка при одновременном исчезновении компенсаторного гиперкинеза непораженных сегментов, который наблюдался в острой фазе ОИМ. Исследование функции левого желудочка в отдаленные сроки позволило также убедиться, что при сохраненном кровотоке в ИОА отмечается уменьшение объемов левого желудочка. Причем наиболее ярко эта динамика представлена в группе пациентов с сохраненным в полном объеме (без рестеноза) кровотока в ИОА. В группе с реокклюзией ИОА объемы левого желудочка не только не уменьшились, но и достоверно увеличились. Проведенное исследование также показало, чем раньше проведена реканализация ИОА, тем выше вероятность увеличение ФВ левого желудочка. Так, при восстановлении кровотока в ИОА в первые два часа после начала ангинозного статуса у 75% пациентов наблюдалось достоверное улучшение ФВ левого желудочка. В случаях, когда этот срок составил от двух до ше-
тате анализа сегментарной сократимости левого желудочка оказалось, что снижение сократимости инфаркт-зависимых сегментов бо-
Таблица 5. Отдаленные результаты ТЛАП ИОА в зависимости от состояния ИОА (24,3+4,2 мес.)
Эффект ТЛАП сохранен в полном объеме Рестеноз/ реокклюзия ИОА р
Свободны от приступов стенокардии, % 93,8 54,5 <0,01
Повторный ОИМ, % 5 19,3 <0,01
ФВ левого желудочка, % 61,6 52,6 <0,05
сти часов, увеличение наблюдали у 47% больных, а когда этот срок колебался от 6 до 12 часов, улучшение наблюдали лишь у 14%.
Таким образом, можно считать, что после перенесенного инфаркта миокарда нарушенная функция левого желудочка достоверно улучшается в тех случаях, когда имеется сохраненный кровоток по ИОА, и это улучшение тем более выражено, чем полноценнее кровоток по этому сосуду. Следует также отметить, чем быстрее после ангинозного приступа восстанавливается кровоток по ИОА, тем вероятнее улучшение функции левого желудочка. Так, к примеру, в группе пациентов, которым процедура выполнялась в первые три часа, фракция выброса левого желудочка составила 68,5+7,6%, тогда как в другой группе -55,9%.
И наконец, нам представлялось интересным изучить госпитальный и отдаленный прогноз больных после ТЛАП в зависимости от состояния ИОА. Мы разделили больных на две группы: в первую вошли пациенты с полностью сохраненным эффектом процедуры, а вторую группу составили пациенты с рестенозом и реок-клюзией ИОА. (таблица 5). Оказалось, что имеется достоверная разница между этими группами как на госпитальном этапе,
так и в отдаленные сроки. Так, на госпитальном этапе, у больных с сохраненным эффектом ангиопластики ни в одном случае не наблюдали постинфарктной стенокардии и рецидива острого инфаркта миокарда, тогда как в другой группе у 50% пациентов наблюдали постинфарктную стенокардию и у 25% - рецидив острого инфаркта миокарда. Летальность составила в первой группе 1,3%, тогда как в другой группе - 40,5%.
В отдаленные сроки наблюдения в группе с сохраненным эффектом ангиопластики свободными от приступов стенокардии были 93,8% пациентов, тогда как в другой группе - 45,5%. Повторный инфаркт миокарда, соответственно, перенесли 4,3% и 18,1%. Фракция выброса левого желудочка была в первой группе 61,6%, тогда как в другой группе - 53,6%.
Таким образом, можно говорить, что ТЛАП ИОА позволяет достичь реваскуля-ризации миокарда у подавляющего большинства больных ОИМ и сопровождается более низкой летальностью и другими серьезными осложнениями, чем при консервативном лечении и внутрикоронар-ном тромболизисе. Процедура реперфу-зии миокарда, выполненная в первые три часа после начала заболевания, позволяет сохранить лучшие показатели функци-
ональной способности левого желудочка, нежели при консервативном лечении.
Литература
1. Meyer J. et al.: PTCA immediately after intra-coronary streptolysis of transmural myocardial infarction. Circulation, 1982, 66, 342-348
2. Rentrop K.P., Blanhe H., Karsch K.R. et al. Initial experience with transluminal recanaliza-tion of the recently occluded infarct-related coronary artery in acute myocardial infarction: Comparison with conventionally treated patients. Clin. Cardiol., 1979, 2,92
3. Араблинский A.B., Иоселиани Д.Г. Перфузия периинфарктной области миокарда и функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. //Кардиология, 1998, №11, стр. 9-13
