CC BY
97
УДК 616.727.2-089.819
В.М. Прохоренко С.М. Фоменко П.В. Филипенко 2, П.С. Турков 1
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОСТНОГО ДЕФЕКТА ГЛЕНОИДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ПОРИСТЫМ НИКЕЛИДОМ ТИТАНА
1ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, Новосибирск, Россия 2 ФКУЗ «6 военный госпиталь внутренних войск МВД России», Новосибирск, Россия
Способ восстановления костного дефекта гленоида при хронической посттравматической нестабильности плечевого сустава с помощью трансплантата из пористого никелида титана является альтернативой операции Латарже и аутопластики трансплантатом из гребня подвздошной кости. По данным мультиспиральной компьютерной томографии изготавливают трансплантат из пористого никелида титана и устанавливают в зону дефекта. Преимуществами метода являются точное восстановление костного дефекта, минимальный риск рецидивов, отсутствие резорбции, сокращение времени операции и др.
Ключевые слова: рецидивирующая нестабильность плеча, оперативное лечение, костный дефицит гленоида, операция Латарже
RECONSTRUCTION OF BONE SEGMENT OF THE GLENOID AT CHRONIC RECURRENT ANTERIOR SHOULDER INSTABILITY USING POROUS TITANIUM NICKELIDE
V.M. Prokhorenko 1, S.M. Fomenko 1, P.V. Filipenko 2, P.S. Turkov 1
1 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia 2 6th Military Hospital of Interior Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation,
Novosibirsk, Russia
A method of the surgical treatment of posttraumatic recurrent shoulder instability with bony defects using porous Ni-Tiis presented. We operated 5 patients using this method. Recurrences of dislocation after surgical treatment have not been recorded. The method is an alternative to Latarjetprocedure and iliac crest bone grafting. We use computerized tomography data in the preoperative making of NiTi graft. The graft is sawed from billet having a cylindrical shape about 1 cm thick. Than by using the drill we form two screw holes. A prepared graft is subsequently installed in the area of the glenoid bone defect. The advantages of this method are accurate reconstruction of the bony defect, minimal risk of recurrences, absence of resorption, reduction of procedure time.
Key words: recurrent shoulder instability, glenoid bone deficiency, Latarjet procedure, surgical treatment
ВВЕДЕНИЕ
Одной из причин развития хронической нестабильности является сочетание первичного травматического вывиха с наличием костного дефекта переднего края суставной впадины лопатки. Костный дефицит выявляется в 20-30 % случаев у пациентов, перенесших первичную травматическую дислокацию [15], до 90 % случаев - у пациентов с рецидивирующими вывихами [7] и в 89 % случаев неудачных различных оперативных методик стабилизаций плечевого сустава [5]. Н. Sugaya et а1. [14], применяя 3D КТ в 100 случаях рецидивирующей нестабильности, определили, что 10 % пациентов имели нормальное строение гленоида, 50 % имели костное повреждение Банкарта и 40 % - различную степень костной эрозии, что свидетельствовало о компрессионном характере переломов. Среди отрывных переломов большинство классифицируются как средние (от 5 % до 20 % площади гленоида) или малые (< 5 % площади гленоида). Н. Saito et а1. [12] отметили, что большинство дефектов локализуются в передней части гленоида, в позиции от 2:30 до 4:20 по циферблату.
Одним из наиболее хорошо изученных способов восстановления дефекта переднего края суставной впадины лопатки, является операция Латарже (1954) [13]. Ее эффективность заключается в тройном стабилизирующий эффекте [10], который включает увеличение площади суставной поверхности гленоида и
создание дополнительного костного блока, эффект гамака (hammock-эффект или sling-эффект), создающийся за счет мышечной транспозиции, и увеличение натяжения переднего пучка нижней суставно-пле-чевой связки. Но как показывает практика, наряду с бесспорной эффективностью данной методики имеется и ряд недостатков [4], связанных с изменением нормальной мышечной анатомии и хирургической травмой подлопаточной мышцы, нарушением биомеханики и ограничением наружной ротации в плечевом суставе, определенной сложностью выполнения, риском повреждения плечевого сплетения и кожно-мышечного нерва и возможным развитием деформирующего артроза плечевого сустава.
Другим распространенным способом восстановления костного дефекта гленоида является широко распространенная аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости (Illiac Bone Crest Grafting), применяемая в настоящее время в различных модификациях [2, 3]. Однако отдаленные результаты данной методики остаются достаточно противоречивыми. Недостатками аутографтинга являются: частая резорбция трансплантата и снижение его высоты, миграция винтов, необходимость проведения дополнительного этапа операции по забору и подготовке трансплантата, дополнительная операционная травма, косметический дефект и возможное развитие хронического болевого синдрома в месте взятия аутотрансплантата [6, 9].
Целью настоящего исследования явилась разработка новой методики, которая позволит уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность оперативного лечения хронической рецидивирующей передней нестабильности при костном дефекте гленоида.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения данной задачи в отделении эндопро-тезирования и эндоскопической хирургии суставов Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии нами был предложен и опробован способ восстановления костного дефекта гленоида при хронической рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава пористым никелидом титана (приоритетная справка № 2014135343 от 29.08.14). Абсолютным показанием для применения данной методики мы определяли наличие значительного (> 25 %) костного дефицита передне-нижнего отдела гленоида с формированием формы «перевернутой груши» [5, 7]. В целях оценки эффективности предлагаемой методики в период с 2013 по 2014 гг. была подобрана группа пациентов в количестве 5 человек, которые имели длительный анамнез рецидивирующей передней нестабильности в течение нескольких лет, а также рецидивы нестабильности после применения других хирургических методик стабилизации плечевого сустава. Показания для хирургического лечения уточнялись с помощью рентгенографии, МРТ и КТ. Всем пациентам исследуемой группы для уточнения размеров и формы костных дефектов в обязательном порядке назначалась муль-тиспиральная компьютерная томография (МСКТ). По данным МРТ и КТ у всех пациентов также были диагностированы различные виды повреждений Банкарта и суставно-плечевых связок (Woertler K., Waldt S., 2006), а также импрессионные переломы головки плечевой кости различных размеров и глубины. Сопутствующие повреждения устранялись в ходе артроскопии. При повреждении капсуло-лабрального комплекса проводилась артроскопическая якорная фиксация суставной губы и элементов капсулы, при обнаружении значительных костно-хрящевых дефектов головки плечевой кости выполнялась пластика дефекта тканью подостной мышцы и задней частью капсулы плечевого сустава - «remplissage». При наличии биомеханически незначимых дефектов головки плечевой кости (протяженностью менее 2 см и глубиной менее 3 мм [11]) их пластика не проводилась. Пластика костных дефектов переднего края гленоида проводилась нами по описанной ниже методике. Функциональные результаты лечения мы оценивали с использованием шкалы Rowe.
Описание методики. На первом этапе определяется точная площадь и форма костного дефекта гленоида. Данные МСКТ заносятся в программу 3D-реконструкции Vitrea 2, где осуществляется реконструкция гленоида в саггитальной плоскости с визуализацией дефекта в масштабе 1 : 1 (рис. 1). Далее при помощи ишиометра воссоздается окружность (1) суставной впадины лопатки, сопоставляя наиболее подходящий круг ишиометра по задней полуокружности суставной впадины. Прочерчивается максимально соответствующая кривизне гленоида окружность, которая соответствует правильной
анатомической конфигурации суставной впадины лопатки. Форма недостающей части окружности в переднем (передне-нижнем) сегменте соответствует форме костного дефекта (2) суставной впадины лопатки.
Рис. 1. Реконструкция суставной впадины лопатки с имеющимся дефектом.
Воссоздание с помощью ишиометра правильной окружности и определение формы дефекта. Затем вручную очерчиваются контуры дефекта в программе, которая самостоятельно высчитывает площадь обведенного фрагмента.
Следует отметить, что современные компьютерные программы 3D-реконструкции и обработки рентгенологических данных достаточно просты в применении и могут быть использованы на практике любым врачом без наличия специального рентгенологического образования. По полученным данным на предоперационном этапе изготавливается трансплантат из прочного биологически совместимого материала (например, пористого никелида титана). Трансплантат выпиливается и обтачивается из заготовок, имеющих круглую или цилиндрическую форму, толщиной около 1 см. Дрелью формируется два отверстия для винтов (рис. 2).
- Г 1
Щ
Рис. 2. Вид готового для установки транспланата из пористого никелида титана.
Поверхность, обращенная в сторону суставной поверхности, зашлифовывается и делается несколько изогнутой, в соответствии с кривизной гленоида.
На втором этапе выполняется операция под общей анестезией в положении пациента на боку. Рука фиксируется к дистракционному устройству за кисть. Верхняя конечность устанавливается в положение примерно 30-60° отведения и 10-30° сгибания с тракци-ей 4-5 кг. В асептических условиях выполняют задний
артроскопический доступ (на 1 см ниже и на 1,5 см меди-альнее заднего угла акромиального отростка лопатки), проводится визуализация суставной впадины лопатки и зоны дефекта. Выполняется отслойка капсуло-лабраль-ного комплекса от переднего края гленоида в зоне дефекта, который очищают аблатором и гленодидальным рашпилем (распатором) от рубцовых масс, подготавливают и адаптируют ложе для трансплантата. Далее выполняют стандартный (мини) дельто-пекторальный доступ, выделяют сухожилия клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышцы плеча, которые отводятся латерально. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекают продольно. Выполняется артротомия. Через зону костного дефекта проводится спица, по которой устанавливают ранее смоделированный на предоперационном этапе трансплантат. Точность установки контролируется визуально и артроскопически, через второе отверстие выполняется проведение второй спицы. С помощью канюлированного сверла просверливаются отверстия под винты по ранее проведенным спицам и выполняется окончательная фиксация трансплантата винтами. Фиксация трансплантата к суставному отростку лопатки показа на макете (рис. 3).
Операционная рана промывается, контролируется гемостаз, при необходимости выполняется дренирование. Накладываются швы на дельтовидную мышцу и кожу, на рану - асептическая повязка, верхняя конечность фиксируется ортезом на срок до 1 месяца с последующей реабилитацией и восстановлением объема движений в плечевом суставе.
Клинический пример
Пациент П., 31 год, поступил в клинику ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России с жалобами на рецидивирующую нестабильность правого плечевого сустава. Из анамнеза: жалобы в течение нескольких лет, а анамнезе операция Латарже, повторный травматический вывих правого плечевого плеча с переломом передне-нижнего края суставного отростка лопатки. Диагноз: Передне-медиальная нестабильность правого плечевого сустава. Повреждение Банкарта. Посттравматический остеоартроз правого плечевого сустава 2-й ст. Дефект суставного отростка правой лопатки. Состояние после операции Латарже. По данным МСКТ (рис. 5) и артроскопии (рис. 6) визуализируется дефект передне-нижнего края гленоида > 25 % площади.
Рис. 3. Окончательная фиксация трансплантата канюллированными винтами к краю гленоида.
Капсула ушивается, подлопаточная мышца сшивается адаптирующими рассасывающими швами, либо не сшивают вовсе, восстанавливается герметичность сустава, после чего артроскопически проводится фиксация суставной губы и элементов капсулы к переднему краю гленоида лопатки поверх установленного трансплантата с помощью якорных фиксаторов, тем самым укрывая трансплантат мягкими тканями от контакта с головкой плечевой кости (рис. 4).
И
V 1
р м
кУР:135
ШД270
тзес:500
лпАв:1Э5
1Ь < . тт
А т .11 ог 16
Опвг>1: 74°. 19°.-25е
Рис. 5. Исходная МСКТ пациента П.
Рис. 4. Схема фиксации элементов суставной губы и связок к краю гленоида поверхустановленного трансплантата.
Рис. 6. Артроскопическая картина дефекта гленоида.
Выполнено оперативное лечение - артроскопия правого плечевого сустава. Ремплиссаж. Замещение дефекта суставного отростка правой лопатки пористым никелид-титаном с фиксацией 2 канюлирован-ными винтами к месту дефекта (рис. 7), шов капсулы сустава якорными фиксаторами.
Рис. 7. Установка трансплантата в место дефекта.
На контрольной МСКТ (рис. 8) положение трансплантата правильное, дефект замещен, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В раннем послеоперационном периоде у прооперированных нами пациентов осложнений зарегистрировано не было. Период наблюдения пациентов изучаемой группы составил от нескольких месяцев до 1 года. Результаты лечения мы оценивали при помощи шкалы Rowe через полгода и год после оперативного лечения [16]. Функциональный результат составил от 90 до 100 баллов и был оценен как отличный. На контрольных осмотрах и опросах по телефону все пациенты отмечали хороший результат лечения, отсутствовало опасение вывиха при наружной ротации конечности, объем движений в оперированном суставе был восстановлен полностью и не отличался от такового контрлатеральной конечности, определялись отрицательные объективные симптомы нестабильности в плечевом суставе, все пациенты вернулись к прежнему уровню физической активности.
На наш взгляд, данная методика заслуживает внимания практикующих хирургов, т. к. имеет определенные преимущества и может быть применена в случаях длительно рецидивирующей нестабильности, после неудачных попыток стабилизации плечевого сустава с
помощью других оперативных методик, в случаях необходимости реконструкции суставной впадины лопатки при значительном костном дефиците. Преимущества предложенного способа, по сравнению с существующими методиками, заключаются в том, что данный способ обеспечивает максимально полное замещение костного дефекта гленоида прочным и неподверженным резорбции материалом, в связи с этим риск развития рецидивов нестабильности является минимальным. При тщательном проведении подготовительного периода и изготовлении трансплантата необходимой формы и размеров метод позволяет максимально точно восстанавливать правильную анатомическую форму гленоида лопатки и избежать нарушений биомеханики и ограничений объема движений в плечевом суставе. Ввиду биологических свойств используемого материала обеспечивается его хорошая консолидация с костью [17]. Данный способ не требует дополнительной операционной травмы по забору и подготовке аутотрансплантата и исключает возможные осложнения, связанные с данной процедурой. Сокращается общая длительность операции.
ВЫВОДЫ
Для определения показаний к оперативному лечению, особенно в случаях длительно рецидивирующей нестабильности, целесообразно проводить предоперационное обследование плечевого сустава в объеме не только МРТ, но иМСКТ. МСКТ с 3D-визуализацией позволяет определить точные форму и размер костного дефекта суставной впадины лопатки, что необходимо учитывать при оперативном вмешательстве в обязательном порядке. Использование предложенного подхода к предоперационному планированию и оперативному вмешательству минимизирует имеющиеся риски интра- и послеоперационных осложнений, позволяет восстанавливать правильную анатомическую форму гленоида и нормальную биомеханику плечевого сустава.
Таким образом, использование в полной мере возможностей современной диагностики и тщательное предоперационное планирование позволяет в значительной степени упростить и повысить эффективность оперативного лечения. Для более объективной оценки
р v.v.
607420 Age:31 years M
16 Sep 2ü1J 16.06:55
NUTO Novosibirsk CT
Body va vol.
Рис. 8. Контрольная МСКТ пациента П.
отдаленных результатов и риска развития омартроза при использовании предложенной методики в сравнении с операцией Латарже и аутопластикой трансплантатом из гребня подвздошной кости требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов на различных группах больных, оперированных по вышеуказанным методикам, а также оценка динамики консолидации трансплантата с суставным отростком лопатки.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Гюнтер В.Э., Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф. Никелид титана. Медицинский материал нового поколения. - Томск, 2006. - 296 с.
Gunther VE, Khodorenko VN, Yasenchuk YF (2006). Titanium nickelide. Medical substance of new generation [Nikelid titana. Medicinskij material novogo pokolenija], 296.
2. Доколин С.Ю., Кислицын М.А., Базаров И.С. Артроскопическая техника выполнения костной аутопластики дефекта суставной впадины лопатки у пациентов с передней рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава // Травматология и ортопедия России. 2012 - № 3 (65). - С. 77-82.
Dokolin SY, Kislitsyn MA, Bazarov IS (2012). Arthroscopic technique ofbone autoplasty of the defect of glenoid cavity of scapula in patients with anterior recurrent shoulder instability [Artroskopicheskaya tekhnika vypolneniya kostnoy autoplastiki defekta sustavnoy vpadiny lopatki s peredney petsidiviruyushchey nestabil'nostyu plechevogo sustava]. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 3 (65), 77-82.
3. Монастырев В.В. Хирургическое лечение пациентов с хронической посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава при костном дефекте суставной поверхности лопатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - 2014. - 24 с.
Monastyrev VV (2014). Surgical treatment of patients with chronic posttraumatic anterior shoulder instability at the bone defect of the scapula articular surface: Abstract of Dissertation of Candidate of Medical Sciences [Hirur-gicheskoe lechenie pacientov s hronicheskoj posttravma-ticheskoj perednej nestabil'nostju plechevogo sustava pri kostnom defekte sustavnoj poverhnosti lopatki: avtoref. dis. ... kand. med. nauk], 24.
4. Auffarth A, Schauer J, Matis N, Kofler B, Hitzl W, Resch H (2008). The J-bone graft for anatomical glenoid reconstruction in recurrent posttraumatic anterior shoulder dislocation. Am. J. Sports Med., 36 (4), 638-647.
5. Burkhart SS, De Beer JF (2000). Traumatic gleno-humeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: Significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy, (16), 677-694.
6. Hindmarsh J, Lindberg A (1967). Eden - Hybbi-nette's operation for recurrent dislocation of the hume-ro-scapular joint. Ada Orthop. Scand., 38, 459-478.
7. Lo IK, Parten PM, Burkhart SS (2004). The inverted pear glenoid: an indicator of significant glenoid bone loss. Arthroscopy, 20, 169-174.
8. Kirkley A, Griffin S, McLintock H, Ng L (1998). The development and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder instability: the Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Am. J. Sports Med., 26, 764-772.
9. Oster A (1969). Recurrent anterior dislocation of the shoulder treated by the Eden - Hybmette operation: Follow-up on 78 cases. Acta. Orthop. Scand., 40, 43-52.
10. Patte D, Bernageau J, Bancel P (1985). The anteroinferior vulnerable point of the glenoid rim. Surgery of the shoulder, 94-99.
11. Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV (1984). Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair: Apparent causes of failure and treatment. J. Bone Joint Surg. Am., 66 (2), 159-168.
12. Saito H, Itoi E, Sugaya H, Minagawa H, Yamamoto N, Tu-oheti Y (2005). Location of the glenoid defect in shoulders with recurrent anterior dislocation. Am. Sports Med., 33, 889-893.
13. Schroder DT, Provencher MT, Mologne TS, Mul-doon MP, Cox JS (2006). The modified Bristow procedure for anterior shoulder instability 26-year outcomes in Naval Academy Midshipmen. Am. J. Sports Med., 34, 778.
14. Sugaya H, Moriishi J, Dohi M, Kon Y, Tsuchiya A (2003). Glenoid rim morphology inrecurrent anterior gle-nohumeral instability. Bone Joint Surg. Am., 85, 878-884.
15. Taylor DC, Arciero RA (1997). Pathologic changes associated with shoulder dislocations: Arthroscopic and physical examination findings in first-time, traumatic anterior dislocations. Am. J. Sports Med., 25, 306-311.
Сведения об авторах Information about the authors
Прохоренко Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна по научно-лечебной работе (630091, г Новосибирск, ул. Фрунзе, 17; тел.: 8 (383) 224-54-74; e-mail: VProkhorenko@niito.ru)
Prokhorenko Valery Mikhaylovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Scientific and Clinical Work of Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics (630091, Novosibirsk, ul. Frunze, 17; tel.: +7 (383) 224-54-74; e-mail: VProkhorenko@niito.ru)
Фоменко Сергей Михайлович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопической хирургии суставов Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна (e-mail: fomenko@ niito.ru)
Fomenko Sergey Mikhaylovich - Candidate of Medical Sciences, Head of the Unit of Joints Endoscopic Surgery of Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics (e-mail: fomenko@niito.ru)
Филипенко Павел Владимирович - врач-травматолог 6 военного госпиталя внутренних войск МВД России (630075, г. Новосибирск, ул. Власова, 9; тел.: 8 (383) 276-11-34; e-mail: doctorfilipenko@gmail.com)
Filipenko Pavel Vladimirovich - traumatologist of the 6th Military Hospital of Interior Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation (630075, Novosibirsk, ul. Vlasova, 9; tel.: 8 (383) 276-11-34; e-mail: doctorfilipenko@gmail.com) Турков Петр Сергеевич - врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения № 2 Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна (e-mail: sugery@yandex.ru) Turkov Petr Sergeevich - traumatologist-orthopaedist of Traumatological and Orthopedical Unit N 2 of Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics (e-mail: sugery@yandex.ru)
