CC BY
300
Педагогические науки
УДК: 37
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПАПИЛЛОМАТОЗОМ ГОРТАНИ8
Барабанов P.E. ФГБУ НКЦО ФМБА России (Москва, Россия), e-mail: pacmich@yandex.ru
Резюме. Статья посвящена вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с голосовой патологией, возникшей на фоне рецидивирующего папилломатоза гортани. В результате проведенной работы проанализированы, изучены и описаны методы восстановления голосодыхательной функции при папилломатозе гортани.
Ключевые слова, голос, папилломатоз гортани, нарушение голоса, фонопедическая коррекция.
Введение. Общие сведения о папилломатозе гортани.
Голос играет в нашей жизни немаловажную роль. Способность говорить и выражать свои мысли не может осуществляться без полноценного развития голоса [1]. Заболевания голосового аппарата снижают трудоспособность у практически здоровых людей, а в некоторых случаях создают угрозу профессиональной непригодности. В наше время существует не так уж много данных о том, какие мероприятия должны проводиться для предупреждения и устранения патологий голоса, особенно тех, что вызваны таким заболеванием, как папилломатоз гортани. Этой проблеме уделяют внимание такие авторы как Д.К. Вильсон, С.Е. Уланов, Е.В. Лаврова и другие.
8Научный руководитель: к.м.н., доцент, зав. кафедрой анатомо-физиологических основ дефектологии МПГУ Уманская Т.М. (Москва, Россия). Рекомендовано Л.Ф. Чупро-вым, к. псх. н., гл. редактором «Вестника по педагогике и психологии Южной Сибири».
Папилломатоз гортани - на данный момент является одним их самых проблемных заболеваний в оториноларингологии и представляет собой доброкачественную опухоль, которая при отсутствии надлежащего лечения в более позднем времени может перерасти в злокачественное новообразование [2]. В раннем возрасте папилломатоз гортани у детей возникает по причине родительской генетики [6]. Второй опасный период -это половое созревание. Такой вариант заболевания называют ювенильным и он, как правило, протекает наиболее агрессивно. Причиной является гормональный всплеск в организме подростка. Третий опасный возрастной период - угасание половой функции [3].
Папилломы гортани как таковые представляют собой бородавчатые опухоли идиопатического происхождения, которые чаще всего располагаются на истинных и ложных голосовых связках. Возникают они обычно в раннем детстве (от одного года до пяти лет, но бывает и раньше), часто рецидивируют. Вначале обращает на себя внимание прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста или увеличения количества папиллом.
Таким образом, одни из наиболее тяжелых нарушений голоса у детей возникают в результате папилломатоза гортани. Данные этиологии, патогенеза и клинической картины гортани при папилломатозе получены нами от врачей-отоларингологов отделения восстановительной хирургии гортани и трахеи (зав. Е. К. Онуфриева) Детской городской клинической больницы №2 имени Святого Владимира.
Проблема восстановления голоса при папилломатозе гортани существует с тех самых пор как была разработана сама операция по удалению папиллом. Приведенные выше факты, касающиеся трудности овладения голосовой функцией при данном заболевании обуславливают актуальность настоящего исследования.
Целью данной работы является анализ и изучение методов восстановления голосодыхательной функции при папилломатозе гортани.
Объектом исследования является голосовая функция и ее акустические параметры при папилломатозе гортани.
Предметом исследования является специфика развития голосового аппарата у людей с папилломатозом гортани.
В соответствии с целью, предметом и объектом исследования были определены следующие задачи:
• Описать особенности голосодыхательной системы детей с папилло-матозом гортани;
• Осветить хирургический метод лечения папилломатоза гортани;
• Коснуться медикаментозного метода лечения папилломатоза;
• Обозначить практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса при папилломатозе гортани;
• Рассмотреть структуру коррекционных мероприятий, необходимых для восстановления голосовой функции при папилломатозе гортани.
Особенности голосодыхательной функции детей с папилломатозом гортани: Рассматриваемое заболевание гортани оказывает патологическое, отрицательное действие на формирование речевой (голосовой) функции ребенка, на состояние его физического и психического развития. На формирование речи и голоса у этих детей влияет раннее возникновение заболевания гортани (чаще всего до трех лет, то есть в период формирования речи и голоса), тяжесть анатомических изменений в гортани, степень нарушения дыхания, артикуляции и голоса [1, 7].
Обследование голосовой функции проводилось на базе хирургического оториноларингологического отделения Российской детской клинической больницы (г. Москва) в 2013 году. Обеспечивалось обследование различными приемами и способами. К наиболее основным относились: ларингоскопия у оториноларинголога (прямая и непрямая) -исследование голосового аппарата, анатомо-физиологических изменений, степени смыкания голосовых складок, а также ларингостробоскопия, которая давала информацию о характере движений складок. Определялась частота, амплитуда, синхронность колебательных движений.
В обследовании принимали участие 10 детей в возрасте от 10 до 14 лет (5 девочек и 5 мальчиков). Трое из них (два мальчика и одна девочка) были носителями трахеотомической трубки. Все дети в ходе обследования дали патологическую реакцию. Через 5-10 минут после начала обследования появлялись неприятные субъективные ощущения в гортани. Интенсивность работы голосовых складок была нестабильна и не
превышала 45-60 дб. Фонация - 6-9 секунд. Дыхание более учащенное с отдышкой, примерно 20 раз в минуту. Тип дыхания - ключичный. Тональный диапазон - четыре-пять тона. Стробоскопия регистрировала несмыкание голосовых складок, асинхронность колебания, непостоянство амплитуды. Восстановительный период занимал - больше 15-ти минут.
Исходя из результатов обследования, можно сделать вывод, что при папилломатозе гортани речевое общение ребенка как таковое ограничено, что связано с пониженным речевым стимулом, трудностью речевого общения при наличии трахеотомической трубки, нарушением дыхания через естественные пути, отсутствием голоса. Следовательно, доброкачественные опухоли гортани задерживают формирование не только голосодыхательной системы, но и речевой функции ребенка — накопление словарного запаса, развитие грамматического и фонетического строя речи. Словарь у этих детей бедный, обиходный, фраза грамматически правильная, но короткая, элементарная, стереотипная.
Наблюдалось также функциональное нарушение деятельности артикуляционного аппарата. Отмечалась вялость, неловкость артикуляций, что было связано с нарушением дыхания и голоса. Шепот, образующийся в таких патологических условиях, слаб, невнятен, а при длительном ношении канюли (необходимость ее ношения часто обуславливается степенью тяжести папилломатоза) иногда возникает еще так называемая квакающая речь с ее характерным звучанием — она монотонная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окружающих, неприятная на слух. При этом нет консонизации (вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные и заднеязычные), нет назализации (не произносятся носовые согласные), нет вокализации (не произносятся гласные). Для этого вида речи характерна минимальная активность артикуляционного аппарата, слабость выдоха, смыкание корня языка с задней частью мягкого неба не только при образовании заднеязычного звука, но и при попытках произнесения других звуков. В этих антифизиологических условиях фонетическая сторона речи ребенка оказывается несформированной.
Важно также отметить неблагоприятное влияние заболевания на формирование эмоционально-волевой сферы детей с папилломатозом
гортани. При этом предрасполагающими являлись следующие факторы:
1) общее состояние организма (почти у всех детей отмечалась соматическая ослабленность, астенический синдром);
2) время возникновения заболевания гортани (у большинства детей оно возникло до 3 лет);
3) наличие трахеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки;
4) травмированность ребенка своей оторванностью от семьи, школы. Подчас эти дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учились в школе до полного выздоровления или были вынуждены в некоторых случаях пропускать занятия и оставаться на второй год обучения.
Хирургический метод лечения папилломатоза гортани:
Лечение при папилломатозе как правило хирургическое, длительное. Суть его заключается в хирургическом удалении папиллом. Многочисленные операции в процессе лечения заболеваний гортанииприводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, следствием которых являются афония или дисфония [12].
Эффект в лечении папилломатоза гортани можно получить только разумным сочетанием различных методов. Если же заниматься только хирургическим удалением папиллом, перспектива сохранить более-менее нормальную гортань, а уж тем более голос, увы, скорее всего, маловероятна.
К сожалению, самым распространенным средством помощи ребенку при папилломатозе в настоящее время является именно хирургическое. Суть метода предельно проста: удалить папилломатозные разрастания и тем самым создать условия для нормального дыхания. Ясно, что на развитие самого заболевания хирургическое вмешательство никакого лечебного воздействия не оказывает.
Поэтому и неудивительно, что операции по удалению папиллом гортани делают детям по несколько раз: бывает и пять, и десять, и даже более трех десятков. К тому же хирургическое лечение папилломатоза гортани у детей всегда сопряжено с дополнительной травматизацией тканей и приводит к двум одинаково неприятным последствиям: во-первых, часто операция активизирует рост новых папиллом, а во-вторых,
всегда вызывает образование рубцовой ткани, которая еще более ухудшает голос и дыхание.
В ряде случаев, когда медикаментозное лечение не приносит желаемого эффекта, а хирургическое лечение приводит к росту новых папиллом и образованию рубцовой ткани, по жизненным показаниям выполняется трахеотомия - пациенту накладывается трахеостома, обеспечивающая беспрепятственное дыхание.
Поэтому по возможности врачи стараются использовать более щадящие методы лечения папилломатоза гортани. Например, лазерную хирургию, которая наносит значительно меньше травм гортани. Разработана эффективная методика фотодинамической терапии, когда внутривенно вводят специальное вещество - фотосенсибилизатор, а затем поверхность папилломатозно измененных участков гортани освещают светом определенной частоты. Но описанные методы используются в настоящий момент только в клинике лор-болезней Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Медикаментозное лечение папилломатоза:
В последние 20 лет на базе лор-отделения ДГКБ №2 Святого Владимира города Москвы все чаще прибегают к медикаментозному лечению папилломатоза у детей, совмещая его с хирургическим методом. Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.
Такие успехи стали возможны после того, как в конце XX века был выделен возбудитель заболевания - вирус папилломы человека, а именно определенные его разновидности. 6-й и 11-й типы. В настоящее же время наибольшей популярностью среди медикаментозных препаратов пользуются интерфероны (интераль, реаферон), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов (циклоферон, амиксин и др.). Установлено, что интерфероны - важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом гортани.
Вполне понятен и выбор другой группы лекарств - противовирусных,
поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, ацикловир и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат алломедин.
Применяют также и цитостатики. Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно. смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо самого хирургического вмешательства.
Во многих детских клиниках все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия. Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют ронколейкин.
Как видно из приведенных выше сведений, лекарственная терапия, предназначенная для увеличения промежутков между операциями, имеет довольно большой арсенал средств и у определенной части больных может заменить хирургическое лечение папилломатоза. Есть клинические данные, что избежать операций можно почти у 50% больных.Для остальных же маленьких детей требуется наркоз и сложное оборудование. Практические анатомо-физиологические механизмы восстановления голоса при папилломатозе гортани:
Фонопедические упражнения при папилломатозе гортани, какой бы то методики восстанления они не касались, представляются как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо- и кровообращения в воспаленных тканях. В случае поражения истинных голосовых складок вырабатываются компенсирующие механизмы за счет деятельности ложных складок черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей, развиваются кинестетические ощущения больного и его дыхание. Коррекционное воздействие ортофонических упражнений — это восстановление единой координации деятельности дыхательного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппарата и речевой функции в целом; при этом выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигнальных систем.
Структура коррекционных мероприятий, необходимых для восстановления голосовой функции при папилломатозе гортани:
Как уже было сказано выше, рецидивирующий респираторный папилломатоз является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью гортани в детском возрасте. Первым симптомом заболевания обычно является постепенно прогрессирующая осиплость (Онуфриева Е.К., Стеклов А.М., Щепин Н.В., 2006). В дальнейшем зачастую присоединяется стеноз гортани. После хирургического удаления папиллом опухоль в подавляющем большинстве случаев рецидивирует, что требует повторных оперативных вмешательств. Дисфония развивается как вследствие роста папиллом, так и в результате многократных операций, зачастую приводящих к развитию рубцового стеноза в области голосовых складок. Для предупреждения ятрогенной дисфонии при рецидивирующем папилломатозе гортани необходимо по возможности удалять папилломы, не повреждая окружающие интактные ткани; при эндоскопической лазерной хирургии применять микроманипулятор, устанавливать наименьшие параметры мощности и экспозиции лазерного излучения. Детям с длительным (в течение нескольких месяцев) межрецидивным периодом роста папиллом и дисфонией показано фонопедическое лечение для профилактики дополнительной социальной дезадаптации.
Цель фонопедических занятий — вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата больного ребенка, при необходимости дать навыки дыхания через естественные пути. Учитывая физическую ослабленность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани, травмированность ребенка своим состоянием, отсутствием голоса, фонопедические занятия рекомендуется проводить ограниченно во времени (10-20 минут), в замедленном темпе.
Фонопедические упражнения при работе над голосом, как это уже стало понятно, включают в себя артикуляционную и дыхательную гимнастику, а также голосовые упражнения. Только после постановки ротового выдоха (пусть даже слабого), диафрагмального дыхания и перемещения языка вперед в полости рта можно начинать работу по постановке гласных звуков. Главная цель - добиться произношения
гласных на диафрагмальном выдохе. Сочетание артикуляционных и простых дыхательных упражнений позволяет сформировать навыки речевого (фонационного) дыхания. Работа над фонационным дыханием проводится одновременно с работой над акустическими параметрами голоса.
Переходя к самой сути коррекционной работы, целесообразнее начинать с психотерапии. Цель психотерапии в данном случае — сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, привязанностях, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт.
Все дети с длительным и тяжелым папилломатозом гортани требуют активной и целенаправленной психотерапии, проводимой в форме однократных или чаще многократных бесед. Психотерапия является важным мероприятием, способствующим оздоровлению личности ребенка и успеху восстановительного обучения.
Одновременно с психотерапией проводится артикуляционная гимнастика. Как отмечалось, артикуляции придается весьма важное значение в процессе фонации. Чем лучше и точнее артикуляция, тем целесообразнее и точнее функция голосовых складок.
Цель артикуляционной гимнастики — выработать четкость, точность, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности а с другой, наоборот, от вялости, слабости, паретичности. Каждое артикуляционное движение проводится четко и неторопливо, с соблюдением определенного ритма (под счет).
Важно включать упражнения, активизирующие движения лицевой мускулатуры, улучшающие мимику лица. Вслед за этими упражнениями
ребенок учится самостоятельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все это улучшает окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мимических мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосовых мышц. Артикуляционную гимнастику при этом необходимо делать от трех до пяти раз в день.
Одновременно с артикуляционными упражнениями проводится статическая дыхательная гимнастика. При проведении дыхательной гимнастики необходимо соблюдать ряд правил:
1) не переутомлять ребенка, т. е. строго дозировать количество и темп проведения упражнений;
2) следить, чтобы грудь ребенка не переполнялась воздухом;
3) чтобы ребенок не напрягал плечи, шею, ощущал движения диафрагмы, межреберных мышц, мышц нижней части живота;
4) движения ребенок должен производить плавно, под счет, тихо, в проветренном помещении, до еды.
Далее ребенку предлагается набор упражнений для дыхательной гимнастики. Так в сочетании артикуляционных и простых дыхательных упражнений формируются навыки речевого дыхания. Для развития фонационного дыхания подбираются упражнения, тренирующие дифференцированный вздох и выдох через рот и нос. Эти упражнения подготавливают дыхательный аппарат к фонации, помогают ощутить работу дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Делать их необходимо от 3-х до 5-ти раз.
Следом идет произнесение гласных медленно, сначала одной артикуляцией, затем на шепоте и громко - каждое упражнение делается по 3 раза.
Далее предлагаются упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания (работа над дикцией). Дикционная разминка при этом выглядит следующим образом: произнесение слогов с попеременной паузой и четкой артикуляцией.
На этом этапе вводятся несложные скороговорки для отработки правильного фразового дыхания, паузирования, темпа и ритма, четкой дикции и интонации.
Переходя в коррекционной работе к скороговоркам и пословицами, ребенку необходимо каждый день читать вслух по 40 минут (по 20 минут два раза в день). Следить, чтобы вдох был взят через нос, чтобы прочитывалось каждое окончание и были расставлены смысловые и физиологические паузы. При этом не реже двух раз в неделю другой человек должен контролировать качество чтения.
На этом же этапе производится а) поглаживающий и вибрационный массаж гортани. Производятся ритмичные, энергичные движения пальцами по передней поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях с легким надавливанием на область щитовидного хряща, б) кашлевые движения, подражание голубиному воркованию, стону, мычанию, что может сочетаться с вибрационным массажем гортани.
Таким образом, произнесение слогов и слов на выдохе, на шепоте, подготавливает артикуляционный, дыхательный и голосообразующий аппарат к последующим интенсивным голосовым упражнениям. В неделю проводится как минимум два-три индивидуальных фонопедических занятия; каждое упражнение на занятии повторяется 2-3 раза.
Работу по нормализации просодической стороны речи следует проводить на материале стихотворений, басен, песен, сказок. Сначала дети учатся вслед за фонопедом подбирать нужные интонации, повышать или понижать голос, делать паузы, как того требуют знаки препинания. Затем совершенствуется темпо-ритмическая сторона речи. При этом в работу активно включаются специальные вокальные упражнения.
Заключение:
В ходе представленной работы были освещены все перечисленные выше патологические качества голоса, усугубляющиеся нарушением фонационного дыхания и особенностями в психологии поведения детей, страдающих папилломатозом гортани и верхних отделов трахеи.
Звучание голоса и механизм фонации при папилломатозе гортани становятся настолько специфичными, что расстройство голоса при данной патологии имеет ряд характерных особенностей, свойственных пациентам с данной голосовой патологией.
1. Дети с тяжелой речевой патологией при папилломатозе гортани имеют резко выраженные нарушения голосовой функции и низкий уровень сформированности интонационной стороны речи;
2. Специфика нарушения голоса при папилломатозе гортани находится в прямой зависимости от характера основного дефекта;
3. Представленная коррекционная методика обеспечивает разносторонний подход к восстановлению акустических характеристик голоса и компонентов интонационной стороны речи;
4. Описанные коррекционные приемы, реализуя дифференцированный подход, позволяют улучшить качества голоса, способствуют развитию интонационной стороны речи, что положительно влияет на формирование ее коммуникативной функции.
Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования. Особенно важными являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной реабилитации детей с приобретенными аномалиями гортани и трахеи.
Литература:
1. Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. - М., 2007.
2. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология., - М., 2005.
3. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М., 1999.
4. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. - М., 1990.
5. Власенко Ю.В. Логопедия. Методические рекомендации. - М.,
2008.
6. Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. - М., 2001
7. Колпак Т.В. Нарушения голоса в структуре речевого дефекта. -М., 1999.
8. Лаврова Е.В. Нарушения голоса: учеб. пособие для студ. высш. учеб. Заведений. - М., 2006.
9. Лаврова Е.В. Логопедия. Основы фонопедии. - М., 2007.
10. Орлова О.С. Нарушения голоса у детей. - М, 2007.
11. Таптапова С.Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушении голоса: Кн. для логопеда.
12. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. Этиология, клиника и методы устранения.- М., Рапид-Принт, 1994.- 144 с.
13. Чупров, Л.Ф. Патология речи: терминологический словарь по логопедии и нейропсихологии: (учебно-методическое пособие) / Л. Ф. Чупров // Психология в вузе. - 2011. - N 3. - С. 4-129.
Barabanov R.E. Vosstanovlenie golosovoj funkcii u detej s papillomatozom gortani / R.E. Barabanov // Vestnik po pedagogike i psihologii Juzhnoj Sibiri. - № 2 , 2015.
— • —
Abstract.The article is concentrated on the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with voice disorders occurred in background of recurrent laryngeal papillomatosis. As a result of work the methods were analyzed, studied and described for recovery of the voice function in laryngeal papillomatosis.
Keywords: voice, laryngeal papillomatosis, voice disorders, phonopedic correction.
— • —
Сведения об авторе
Родион Евгеньевич Барабанов, фонопед, сотрудник отделения фониатрии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», преподаватель кафедры психологии гуманитарного факультета АОЧУ ВО «Московская финансово-юридическая академия МФЮА» (Москва, Россия).
© Р. Е. Барабанов, 2015. © Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, 2015.
Подписано в печать 20.01.2016.
