CC BY
0
существенных симптомов. Хотя они могут достигать чрезвычайно больших размеров, редко инвазируют и чаще смещают соседние сосуды и органы. В текущем клиническом случае у молодой пациентки была выявлена крупная ганглионеврома при диспансерном осмотре. Наличие технической возможности и опыт лапароскопической хирургии на разных этажах органов брюшной полости позволили в данном случае выполнить малоинвазивное вмешательство, несмотря на относительно крупные размеры образования, с положительным непосредственным и отдаленным результатами.
При сравнении нашего опыта с различными литературными данными, в которых определялась роль мало-инвазивных технологий в лечении нейрогенных забрю-шинных образований, было установлено, что в группу малоинвазивного хирургического лечения включались, как правило, пациенты с размерами образования не более 8 см [16-19], что позволяет представить данный клинический случай как относительно редкое интересное наблюдение, демонстрирующее преимущества и безопасность лапароскопической хирургии при крупных ганглионевромах. Полное хирургическое удаление данного образования является методом выбора, хотя и является технически сложным вмешательством, учитывая анатомическое происхождение и расположение. Рецидивы после полного удаления опухоли редки. Рекомендуется регулярное и длительное наблюдение для исключения местного рецидива, особенно в случаях с микроскопическими признаками остаточной опухоли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведение хирургического лечения в объеме лапароскопического удаления неорганных забрюшинных образований имеет ряд очевидных преимуществ: лучшая визуализация за счет двукратного увеличения, что вытекает в следующий плюс — более прецизионная работа с тканями, что ведет к меньшей травматичности и более быстрой реабилитации и лучшему косметическому эффекту. Рекомендовать лапароскопический доступ можно в клиниках, имеющих большой опыт выполнения лапароскопических операций на различных этажах брюшной полости.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Мимоход А.А., Знаменский А.А., Сон А.И. Современные взгляды на неорганные образования забрюшинного пространства. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2017;(4-2):45-53.
2 Yamanaka M., Saitoh F., Saitoh H., Nisimura S., Sawada Y., Tsukui A., et al. Primary retroperitoneal ganglioneuroblastoma in an adult. Int J Urol. 2001;8(3):130-2. DOI: 10.1046/j.1442-2042.2001.00266.x
3 Geoerger B., Hero B., Harms D., Grebe J., Scheidhauer K., Berthold F. Metabolic activity and clinical features of primary ganglioneuromas. Cancer. 2001;91:1905-13. DOI: 10.1002/1097-0142(20010515)91:10<1905::aid-cncr1213>3.0.co;2-4
4 Бабаханова С.Б., Качанов Д.Ю., Щербаков А.П., Рощин В.Ю., Друй А.Е., Ликарь Ю.Н. и др. Ганглионейрома как феномен дозревания нейробластомы. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2020;19(4):133-42. DOI: 10.24287/1726-1708-2020-19-4-133-142
5 Wu Z., Zeng Q., Zhang X., Tu S., Zhang F. Ganglioneuroma in unusual sites: clinical, radiologic and pathological features. Int J Clin Exp Pathol. 2018;11(10):4862-6. PMID: 31949561
Оригинальные статьи / Original articles
6 Наумова А.С. Ганглионейробластома шеи у 6-летнего ребенка (клинический случай и обзор литературы). Здоровье мегаполиса. 2021;2(3):77-82. DOI: 10.47619/2713-2617.zm.2021.v2i3;77-82
7 Tao T., Shi H., Wang M., Perez-Atayde A.R., London W.B., Gutierrez A., et al. Ganglioneuromas are driven by activated AKT and can be therapeutically targeted with mTOR inhibitors. J Exp Med. 2020;217(10):e20191871. DOI: 10.1084/jem.20191871
8 Токпанов С.И., Тусупбекова М.М., Даутов Т.Б., Серикбаев А.З., Жумабаев И.Ж., Садвакасов М.С. и др. Лапароскопическая технология в хирургическом лечении параганглиомы. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2020;1:349-55.
9 Huang K., Wang Y., Gu X., Xiao Q., Tu X. Retroperitoneal laparoscopic surgery in the treatment of complex adrenal tumors. Cancer Manag Res. 2020;12:5787-91. DOI: 10.2147/CMAR.S257310
10 Hu M., Tang Z., Cai Y., Yuan X. Giant adrenal ganglioneuroma in children: a case report. Discov Oncol. 2022;13(1):104. DOI: 10.1007/ s12672-022-00573-3
11 Felföldi T., Varga Z., Kolozsi P., Kovacs D.Ä., Toth D. Laparoscopic resection of ganglioneuroma from the hepatoduodenal ligament: A case report. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108914. DOI: 10.1016/j. ijscr.2023.108914
12 Choi S.M., Choi S.H., Choi H.R., Kim J.K., Lee C.R., Lee J., et al. Feasibility and safety of the posterior retroperitoneoscopic approach in the resection of aortocaval and infrarenal paraganglioma: a single-center experience. Surg Endosc. 2021;35(12):7246-52. DOI: 10.1007/s00464-021-08662-0
13 Huang K., Wang Y. H. Application of retroperitoneal laparoscopy and robotic surgery in complex adrenal tumors. Artif Intel Cancer. 2021;2(3):42-8. DOI: 10.35713/aic.v2.i3.42
14 Garzon-Muvdi T., Belzberg A., Allaf M.E., Wolinsky J.P. Intraoperative nerve monitoring in robotic-assisted resection of presacral ganglioneuroma: operative technique. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019;16(1):103-10. DOI: 10.1093/ons/opy040
15 Edström E., Gröndal S., Norström F., Palmer M., Svensson K.A., Widell H., et al. Long term experience after subtotal adrenalectomy for multiple endocrine neoplasia type IIa. Eur J Surg. 1999;165(5):431-5. DOI: 10.1080/110241599750006659
16 Kirchweger P., Wundsam H.V., Fischer I., Rösch C.S., Böhm G., Tsybrovskyy O., et al. Total resection of a giant retroperitoneal and mediastinal ganglioneuroma-case report and systematic review of the literature. World J Surg Oncol. 2020;18(1):248. DOI: 10.1186/s12957-020-02016-1
17 Hou Z., Xie Q., Qiu G., Jin Z., Mi S., Liu C., et al. Safety and efficacy of laparoscopic transperitoneal versus retroperitoneal resection for benign retroperitoneal tumors: a retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(12):9299-309. DOI: 10.1007/s00464-023-10504-0
18 Nagano S., Miyoshi N., Fujino S., Mizusima T., Doki Y., Eguchi H. Laparoscopic resection of a large nonadrenal ganglioneuroma adhered to the aorta and inferior mesenteric artery: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2021;78:16-20. DOI: 10.1016/j. ijscr.2020.11.127
19 Saadi A., Chebbi S., Mokadem S., Kacem L.B.H., Chakroun M., Slama M.R.B. Retroperitoneal ganglioneuroma: A five-case series from a single Tunisian center. Int J Surg Case Rep. 2023;111:108840. DOI: 10.1016/j.ijscr.2023.108840
REFERENCES
1 Mimokhod A.A., Znamenskiy A.A., Son A.I. Modern views at retrop-eritoneal formations. Kremlin medicine journal. 2017;(4-2):45-53 (In Russ.).
2 Yamanaka M., Saitoh F., Saitoh H., Nisimura S., Sawada Y., Tsukui A., et al. Primary retroperitoneal ganglioneuroblastoma in an adult. Int J Urol. 2001;8(3):130-2. DOI: 10.1046/j.1442-2042.2001.00266.x
3 Geoerger B., Hero B., Harms D., Grebe J., Scheidhauer K., Berthold F. Metabolic activity and clinical features of primary ganglioneuromas. Cancer. 2001;91:1905-13. DOI: 10.1002/1097-0142(20010515)91:10<1905::aid-cncr1213>3.0.co;2-4
4 Babakhanova S.B., Kachanov D.Yu., Shcherbakov A.P., Roshchin V.Yu., Druy A.E., Likar Yu.N., et al. Ganglioneuroma as the phenomenon
of neuroblastoma maturation. Pediatric Hematology/Oncology and Immunopathology. 2020;19(4):133-42 (In Russ.). DOI: 10.24287/17261708-2020-19-4-133-142
5 Wu Z., Zeng Q., Zhang X., Tu S., Zhang F. Ganglioneuroma in unusual sites: clinical, radiologic and pathological features. Int J Clin Exp Pathol. 2018;11(10):4862-6. PMID: 31949561
Оригинальные статьи / Original articles
6 Naumova A.S. Cervical ganglioneuroblastoma in a 6-year-old child 14 (case report and literature review). City Healthcare. 2021;2(3):77-82
(In Russ.). DOI: 10.47619/2713-2617.zm.2021.v2i3;77-82
7 Tao T., Shi H., Wang M., Perez-Atayde A.R., London W.B., Gutierrez A., et al. Ganglioneuromas are driven by activated AKT and 15 can be therapeutically targeted with mTOR inhibitors. J Exp Med. 2020;217(10):e20191871. DOI: 10.1084/jem.20191871
8 Tokpanov S.I., Tusupbekova M.M., Dautov T.B., Serikbaev A.Z., Zhuma-
baev I.ZH., Sadvakasov M.S., et al. Laparoscopic technology in surgery 16
treatment of paraganglioma. Vestnik KazNMU. 2020;1:349-55 (In Russ.).
9 Huang K., Wang Y., Gu X., Xiao Q., Tu X. Retroperitoneal laparoscopic surgery in the treatment of complex adrenal tumors. Cancer Manag Res. 2020;12:5787-91. DOI: 10.2147/CMAR.S257310
10 Hu M., Tang Z., Cai Y., Yuan X. Giant adrenal ganglioneuroma in 17 children: a case report. Discov Oncol. 2022;13(1):104. DOI: 10.1007/ s12672-022-00573-3
11 Felfoldi T., Varga Z., Kolozsi P., Kovacs D.A., Toth D. Laparoscopic resection of ganglioneuroma from the hepatoduodenal ligament: A
case report. Int J Surg Case Rep. 2023;112:108914. DOI: 10.1016/j. 18
ijscr.2023.108914
12 Choi S.M., Choi S.H., Choi H.R., Kim J.K., Lee C.R., Lee J., et al. Feasibility and safety of the posterior retroperitoneoscopic approach in the resection of aortocaval and infrarenal paraganglioma: a single-center experience.
Surg Endosc. 2021;35(12):7246-52. DOI: 10.1007/s00464-021-08662-0 19
13 Huang K., Wang Y. H. Application of retroperitoneal laparoscopy and robotic surgery in complex adrenal tumors. Artif Intel Cancer. 2021;2(3):42-8. DOI: 10.35713/aic.v2.i3.42
Garzon-Muvdi T., Belzberg A., Allaf M.E., Wolinsky J.P. Intraoperative nerve monitoring in robotic-assisted resection of presacral ganglioneuroma: operative technique. Oper Neurosurg (Hagerstown).
2019;16(1):103-10. DOI: 10.1093/ons/opy040
Edström E., Gröndal S., Norström F., Palmer M., Svensson K.A., Widell H., et al. Long term experience after subtotal adrenalectomy for multiple endocrine neoplasia type IIa. Eur J Surg. 1999;165(5):431-5. DOI:
10.1080/110241599750006659
Kirchweger P., Wundsam H.V., Fischer I., Rösch C.S., Böhm G., Tsybrovskyy O., et al. Total resection of a giant retroperitoneal and mediastinal ganglioneuroma-case report and systematic review of the literature. World J Surg Oncol. 2020;18(1):248. DOI: 10.1186/s12957-020-02016-1
Hou Z., Xie Q., Qiu G., Jin Z., Mi S., Liu C., et al. Safety and efficacy of laparoscopic transperitoneal versus retroperitoneal resection for benign retroperitoneal tumors: a retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(12):9299-309. DOI: 10.1007/ s00464-023-10504-0
Nagano S., Miyoshi N., Fujino S., Mizusima T., Doki Y., Eguchi H. Laparoscopic resection of a large nonadrenal ganglioneuroma adhered to the aorta and inferior mesenteric artery: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2021;78:16-20. DOI: 10.1016/j. ijscr.2020.11.127
Saadi A., Chebbi S., Mokadem S., Kacem L.B.H., Chakroun M., Slama M.R.B. Retroperitoneal ganglioneuroma: A five-case series from a single Tunisian center. Int J Surg Case Rep. 2023;111:108840. DOI: 10.1016/j.ijscr.2023.108840
Клинический случай / Clinical cases
Оригинальные статьи / Original articles
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-85-93
Восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса при геморрое IV стадии
А.А. Карташев'2, А.Л. Чарышкин3*
1 Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е.М. Чучкалова, Россия, Ульяновск
2 Ульяновский государственный университет, Россия, Ульяновск
3 Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Россия, Санкт-Петербург * Контакты: Чарышкин Алексей Леонидович, e-mail: charyshkin@yandex.ru
Аннотация
Введение. При геморрое III и IV стадий происходит разрушение связки Паркса и нарушение анатомических соотношений элементов анального канала. Операции, направленные на их восстановление, являются актуальной задачей. Материалы и методы. Пациенты распределены в 2 группы, в первую включены 35 пациентов с гемор-роидэктомией по предложенному способу, во вторую — 32 пациента с открытой геморроидэктомией по способу Миллигана — Моргана. Для оценки качества жизни использовались опросники HDSS и SHSHD. Результаты. Полная эпителизация ран в первой группе наблюдалась на 37,90 ± 9,49 суток, во второй — 47,80 ± 17,40 суток, p = 0,022. Во второй группе у пациентов значимо дольше сохраняются симптомы выпадения узлов, шкала «выпадение» — 0,46 ± 0,51, а в первой группе — 0,05 ± 0,22. Обсуждение. Геморроидэктомия — достаточно безопасный, эффективный способ, и поэтому значительно улучшить результаты лечения невозможно, но мы можем корригировать отдельные аспекты данного вмешательства. Заключение. Предложенный способ гемор-роидэктомии в сравнении с традиционным позволяет снизить сроки заживления ран с 47,80 ± 17,40 до 37,90 ± 9,49 суток, не влияет на риск послеоперационных осложнений. Через 3 месяца после традиционной геморрои-дэктомии количество пациентов, у которых сохраняются явления выпадения слизистой оболочки, приводящие к снижению качества жизни по шкале «выпадение», составляет 0,46 ± 0,5, а при применении разработанного способа их количество значимо ниже и стремится к нулю (шкала «выпадение» — 0,05 ± 0,22).
Я Check for updates
Карташев Александр Александрович — к.м.н., кафедра факультетской хирургии, хирургическое отделение № 7, orcid.org/0000-0003-3580-3658
Чарышкин Алексей Леонидович — д.м.н., профессор, кафедра анатомии человека, orcid.org/0000-0003-3978-1847
Ключевые слова: геморрой IV стадии, геморроидальная болезнь, геморроидэктомия по Миллигану — Моргану, геморроидальное кровотечение, связка Паркса, заживление раны
Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует. Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.
Для цитирования: Карташев А.А., Чарышкин А.Л. Восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса при геморрое IV стадии. Креативная хирургия и онкология. 2024;14(1):85-93. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-85-93
Поступила в редакцию: 25.01.2024
Поступила после рецензирования и доработки: 14.03.2024 Принята к публикации: 15.03.2024
Оригинальные статьи / Original articles
Anatomical Arrangement Reconstruction of Anal Canal Parts via Plasty of the Ligament of Parks in Stage IV Hemorrhoids
Aleksandr A. Kartashev —
Cand. Sci. (Med.), Department of Faculty Surgery, Surgery Unit No. 7, orcid.org/0000-0003-3580-3658
Alexey L. Charyshkin — Dr.
Sci. (Med.), Prof., Department of Human Anatomy, orcid. org/0000-0003-3978-1847
Aleksandr A. Kartashev1,2, Alexey L. Charyshkin3*
1 Ulyanovsk Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care named after Honored Doctor of Russia E.M. Chuchkalov, Ulyanovsk, Russian Federation
2 Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russian Federation
3 Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russian Federation * Correspondence to: Alexey L. Charyshkin, e-mail:charyshkin@yandex.ru
Abstract
Introduction. Stage III and IV hemorrhoids involve the destruction of the ligament of Parks and disruption in the anatomical arrangement of anal canal parts, which makes reconstruction procedures particularly relevant. Materials and methods. Patients were assigned to two groups. The first group included 35 patients who underwent hemorrhoidectomy according to the proposed method, while the second included 32 patients who underwent open hemorrhoidectomy (Milligan-Morgan). HDSS and SHSHD questionnaires were used to assess the quality of life. Results. Complete epithe-lialization of wounds was observed at day 37.90 ± 9.49 in the first group and at day 47.80 ± 17.40 in the second group, p = 0.022. Group 2 patients exhibited significantly greater persistence of node prolapse symptoms: 0.46 ± 0.51 on the prolapse scale, as compared to 0.05 ± 0.22 in Group 1. Discussion. Hemorrhoidectomy constitutes a safe and effective procedure; therefore, it is impossible to significantly improve its results; however, we can correct certain aspects of this intervention. Conclusion. As compared to the conventional method, the proposed method of hemorrhoidectomy allows the wound healing time to be reduced from 47.80 ± 17.40 days to 37.90 ± 9.49 days without affecting the risk of postoperative complications. Three months after conventional hemorrhoidectomy, the number of patients retaining mucosal prolapse phenomena, which lead to a decrease in the quality of life, is 0.46 ± 0.5 on the "prolapse" scale; when applying the developed method, their number is significantly lower and tends to zero (0.05 ± 0.22 on the "prolapse" scale).
Keywords: stage IV hemorrhoids, hemorrhoidal disease, Milligan—Morgan hemorrhoidectomy, hemorrhoidal bleeding, ligament of Parks, wound healing
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Sponsorship data. This work is not funded.
For citation: Kartashev A.A., Charyshkin A.L. Anatomical arrangement reconstruction of anal canal parts via plasty of the ligament of Parks in stage IV hemorrhoids. Creative Surgery and Oncology. 2024;14(1):85-93. https://doi. org/10.24060/2076-3093-2024-14-1-85-93
Received: 25.01.2024 Revised: 14.03.2024 Accepted: 15.03.2024
ВВЕДЕНИЕ
Геморрой является наиболее распространенным ко-лопроктологическим заболеванием, встречается у 126 из 1000 человек, обратившихся за медицинской помощью к колопроктологу [1-4].
Геморроидальная болезнь не является жизнеугрожаю-щим состоянием, но может привести к значительному снижению качества жизни пациентов, способствует нарушению их привычного образа жизни и часто приводит к психологическим проблемам [2, 5-8]. Для лечения пациентов с данной патологией разработано множество консервативных и оперативных методов, алгоритмов, но универсального метода, удовлетворяющего своими результатами большинство хирургов, не предложено. И если в лечении геморроя I, II и даже III стадий разработаны хорошо зарекомендовавшие себя малоинвазивные методики, то при IV стадии выбор лечения ограничен традиционными способами геморроидэктомии [9-13].
Согласно классификации геморроя, принятой в России, основанной на оценке степени выпадения и вправляемости внутренних геморроидальных узлов, к геморрою IV стадии относится геморрой, характеризующийся постоянным выпадением узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без) [2, 4, 14].
Таким образом, для этой стадии болезни характерно присоединение к непосредственно выпадению геморроидальных узлов — частичного выпадения в анальный канал слизистой оболочки прямой кишки. Для того чтобы понять, чем отличается патологический процесс при геморрое IV стадии, необходимо вкратце остановиться на особенностях анатомии анального канала и, в частности, его связок и запира-тельного аппарата.
Наиболее информативными по анатомии анального канала являются работы Миллигана и Моргана [15] и Goligher, Leacock и Brossy [16].
Эти авторы описывают анальный канал как сложную анатомическую структуру, образованную всеми тремя зародышевыми листками, и, соответственно им, различные его части имеют различную эпителиальную выстилку, различные источники иннервации и кровоснабжения.
Выделяют анатомический и хирургический анальный канал. Для цели нашей работы остановимся на анатомическом анальном канале и рассмотрим его строение. Анатомический анальный канал простирается от зубчатой линии (выше которой располагается слизистая оболочка прямой кишки, покрытая цилиндрическим эпителием) и доходит до анокутанной линии, расположенной в месте перехода анодермы (собственно выстилки анального канала, представленной многослойным плоским неороговевающим эпителием) в кожу промежности (покрытую многослойным плоским оро-говевающим эпителием) [2, 15, 16]. Мышечные структуры анального канала образованы из двух источников. Первый — гладкомышечные эле-
Оригинальные статьи / Original articles
менты прямой кишки, которые формируют внутренний сфинктер прямой кишки, мышцу Трейца и связку Паркса. Второй — поперечнополосатые мышцы, формирующие наружный сфинктер прямой кишки и пубо-ректальную мышцу (часть мышцы, поднимающей задний проход) [2, 15, 16].
Внутренние геморроидальные узлы (сплетения) располагаются тотчас над уровнем зубчатой линии и удерживаются на своем месте за счет мышцы Трейца и связки Паркса [2, 15, 16].
По мере прогрессирования геморроя происходит растяжение и постепенное разрушение данных мышц и связок, что приводит к опущению и дальнейшему выпадению геморроидальных узлов сначала в анальный канал, а затем и наружу.
Вслед за узлами начинается процесс опущения и выпадениях слизистой прямой кишки, однако, в отличие от собственно выпадения прямой кишки как самостоятельного заболевания, которое заключается в циркулярном выпадении всего цилиндра прямой кишки, этот процесс отличается асимметрией и лишь частичным выпадением слизистой оболочки.
Таким образом, при геморрое III и IV стадий одним из основных патоморфологических моментов является разрушение удерживающего аппарата анального канала (связки Паркса) и нарушения анатомических соотношений элементов анального канала. Разработка и применение усовершенствованного способа геморроидэктомии при IV стадии заболевания, направленного на восстановление соотношения элементов анального канала, — актуальная задача современной колопроктологии.
Целью нашей работы является оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения IV стадии геморроя в сравнении с традиционным.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Учитывая вышеописанное, нами была разработана методика операции, направленная на восстановление анатомического соотношения элементов анального канала путем пластики связки Паркса [17]. Следующие фотографии иллюстрируют результаты операции. На первом фото изображено состояние пациента до оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией (рис. 1), после иссечения узлов и фиксации ножек (рис. 2) и вид ран через 5 дней после операции (рис. 3).
Проведено рандомизированное проспективное исследование для оценки эффективности разработанного способа оперативного лечения по сравнению с традиционным.
Критерии включения: возраст старше 18 и младше 80 лет, диагноз на момент включения в исследование — хронический комбинированный геморрой четвертой стадии, отсутствие иных заболевания прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, отсутствие противопоказаний для оперативного лечения, наличие добровольного информированного согласия.
Оригинальные статьи / Original articles
Рисунок 1. Вид до начала операции Figure 1. Preoperative view
Рисунок2. Вид послеоперационных ран после удаления узлов и фиксации ножек (анус вывернут для наглядности)
Figure 2. Postoperative wounds after node removal and fixation of pedicles (anus everted for clarity)
Рисунок3. Вид ран на 5-е сутки послеоперационного периода Figure 3. Wounds at day five of the postoperative period
Критерии исключения: наличие иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности на момент включения в исследование, ранее проведенные операции по поводу геморроя или иных заболеваний прямой кишки, анального канала и промежности, наличие противопоказаний для оперативного лечения, потеря связи с пациентом до окончания сбора всей исследуемой информации.
Первичной конечной точкой исследования выбран срок полной эпителизации ран анального канала. Вторичными точкам исследования были: оценка наличия симптомов геморроя и их влияния на здоровье с использованием опросников HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease) предложенных Rorvik et al.
[18] через 3 месяца после операции; наличие ранних (до выписки из стационара) и поздних осложнений. Для оценки выраженности симптомов геморроя и их влияния на качество жизни использовались опросники:
HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score): Ответьте на следующий вопрос о том какие симптомы геморроя вы испытываете (ваш ответ должен отражать симптомы, которые вы испытывали в течение 3 последних месяцев).
1. Как часто вы испытывали боль, связанную с геморроем?
2. Как часто вы испытывали зуд или дискомфорт, связанные с геморроем?
3. Как часто у вас выделялась кровь во время стула?
4. Как часто вы пачкали одежду выделениями из ануса?
5. Как часто у вас выпадали или отекали узлы?
На каждый вопрос необходимо ответить в виде оценки:
0 — Никогда.
1 — Реже, чем раз в месяц.
2 — Реже, чем раз в неделю.
3 — 1-6 дней в неделю.
4 — Каждый день (постоянно).
и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease):
Следующие вопросы помогут оценить, как ваши симптомы геморроя влияют на вашу повседневную жизнь.
1. Как вам кажется, на сколько сильными являются ваши симптомы геморроя?
2. Как вам кажется, насколько ваши симптомы влияют на ежедневные дела?
3. Насколько ваши симптомы вызывают у вас беспокойство?
4. Как в общем вы себя чувствуете?
На каждый вопрос необходимо ответить числом от 1 до 7, где 1 — наименее выражено, а 7 — максимально выраженно.
Оригинальные статьи / Original articles
Рисунок4. Дизайн исследования Figure 4. Study design
Дизайн исследования схематично представлен на рисунке 4.
В проспективное исследование включены 67 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, госпитализированных в хирургическое отделение № 7 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России Е. М. Чучкалова» в период 2021-2023 гг. В зависимости от способа оперативного лечения все пациенты были случайным образом распределены в 2 группы.
В первую (основную) группу включены 35 пациентов, которым произведена геморроидэктомия по предложенному способу, во вторую (сравнения) — 32 пациента, которым произведена открытая геморроидэктомия монополярным коагулятором по способу Миллигана — Моргана. До проведения оперативного лечения пациенты прошли первичное анкетирование. После операции и выписки из стационара пациенты осматривались 1 раз в 1-2 недели до полного заживления ран аналь-
ного канала и обязательно приходили на контрольный осмотр через 3 месяца после операции, на этом осмотре производилось повторное анкетирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (табл. 1, 2). К концу исследования были исключены 23 пациента (15 в первой и 8 во второй группах) из-за потери связи с ними и невозможности провести все этапы исследования (все эти пациенты не пришли на контрольный осмотр через 3 месяца после операции), поэтому они были исключены из подсчета эффективности лечения с использованием опросников и сроков полного заживления ран, но их данные использованы при оценке послеоперационных осложнений (рис. 4, табл. 2).
РЕЗУЛЬТАТЫ
На первом этапе исследования нами произведена оценка средних сроков госпитализации пациентов и частоты возникновения послеоперационных осложнений.
Оригинальные статьи / Original articles
Первая группа n = 35 Вторая группа n = 32 Р
Мужчины 16 (45,7 %) 16 (50,0 %) 0,809*
Женщины 19 (54,3 %) 16 (50,0 %) 0,809*
Средний возраст, лет 56,0 ± 12,1 49,6 ± 13,6 0,052+
Сопутствующие заболевания (всего) 6 8 0,551*
Гипертоническая болезнь 3 4 0,698*
Ожирение 1 1 >0,999*
Сахарный диабет 2-го типа 1 1 >0,999*
Ишемическая болезнь сердца 1 2 0,603*
Таблица 1. Характеристики исследуемых групп при начале исследования Table 1. Characteristics of the groups at the start of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден). Note: * Fisher's exact test, + Welch's t-test (Shapiro — Wilk normality test is satisfied; the test of the equality of variances is not satisfied).
Первая группа n = 20 Вторая группа n = 24 Р
Мужчины 11 (55,0 %) 11 (45,8 %) 0,763*
Женщины 9(45,0 %) 13 (54,2 %) 0,763*
Средний возраст, лет 54,8 ± 6,2 50,0 ± 11,5 0,090+
Сопутствующие заболевания (всего) 3 3 >0,999*
Гипертоническая болезнь 1 1 >0,999*
Ожирение 0 1 >0,999*
Сахарный диабет 2-го типа 1 0 >0,999*
Ишемическая болезнь сердца 1 1 >0,999*
Таблица2. Характеристики групп к концу исследования Table 2. Characteristics of the studied groups by the end of the study
Примечание: * точный критерий Фишера, + t-критерий Уэлча (тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, тест на равенство дисперсий не пройден). Note: * Fisher's exact test, + Welch's t-test (Shapiro-Wilk normality test is satisfied, the test of the equality of variances is not satisfied).
На первом этапе в первой группе насчитывалось 35, а во второй — 32 пациента.
Средние сроки госпитализации в первой и второй группах были сходными и составили, соответственно, 8,63 ± 2,24, 8,91 ± 3,20 койко-дня, разница этих показателей статистически не значима, р = 0,617 (критерий Манна — Уитни и, т. к. выборки не прошли тест на нормальность Шапиро — Уилка, = 0,717, р < 0,01). Послеоперационные осложнения возникли у 2 (5,7 %) пациентов первой группы и 5 (15,6 %) пациентов второй группы, однако эти показатели статистически не отличались, р = 0,246 (табл. 3). Осложнения были представлены острой задержкой мочи, кровотечениями и длительно незаживающими (более 2 месяцев) ранами. На втором этапе исследования нами произведен сравнительный анализ сроков полной эпителизации ран и оценка результатов динамики симптомов геморроя и оценки их влияния на качество жизни пациентов с использованием опросников.
На этом этапе исследования в первой группе осталось 20, а во второй — 24 пациента. С остальными пациентами по тем или иным причинам была утрачена связь. Средние сроки полной эпителизации ран (выздоровления) в первой группе составили 37,90 ± 9,49 суток,
во второй — 47,80 ± 17,40 суток, разница этих показателей статистически значима, p = 0,022 (i-критерий Уэлча, т. к. тест на нормальность Шапиро — Уилка пройден, а тест на равенство дисперсий — нет). Для оценки эффективности проведенного лечения и динамики симптомов заболевания нами произведен анализ результатов опросов пациентов по шкалам HDSS (Hemorrhoidal Disease Symptom Score) и SHSHD (Short Health Scale adapted for hemorrhoidal disease), предложенных Rrnrvik et al.
Вначале рассмотрим результаты опросов, произведенных до оперативного лечения (табл. 4). Из полученных данных видно, что обе группы были сопоставимы по исходным жалобам и оценочным шкалам, т. к. во всех случаях разница показателей была статистически недостоверна (p > 0,05). В следующей таблице (табл. 5) показаны результаты опросов, произведенных через 3 месяца после проведения оперативного лечения.
Согласно полученным данным во второй группе у части пациентов сохраняются симптомы выпадения узлов (шкала «выпадение» в первой группе — 0,05 ± 0,22, во второй — 0,46 ± 0,51), которые оказывают негативное влияние на оценку ими качества жизни (HDSS, SHSHD
Оригинальные статьи / Original articles
Осложнение Первая группа n = 35 (%) Вторая группа n = 32 (%) P
Острая задержка мочи 2 (5,7) 2 (6,3) >0,999
Кровотечение 0 (0,0) 1 (3,0) >0,999
Длительно незаживающая рана 0 (0,0) 2 (6,3) >0,999
Всего 2 (5,7) 5 (15,6) 0,246
Таблица 3. Послеоперационные осложнения Table 3. Postoperative complications
Примечание: * точный критерий Фишера. Note: * Fisher's exact test.
Показатель Группа n Среднее Медиана SD SE P
Боль 1 20 0,90 1,00 0,72 0,16 0,969
2 24 1,00 1,00 0,98 0,20
Зуд 1 2 20 24 1,80 1,75 2,00 2,00 0,83 0,74 0,19 0,15 0,909
Кровотечение 1 20 2,50 2,00 0,83 0,19 0,570
2 24 2,25 2,00 0,79 0,16
Выделения 1 2 20 24 2,10 2,04 2,00 2,00 1,17 0,81 0,26 0,17 0,931
Выпадение 1 20 3,35 4,00 0,81 0,18 0,347
2 24 3,21 3,00 0,59 0,12
Выраженность симптомов 1 2 20 24 5,10 4,38 5,00 5,00 1,07 1,10 0,24 0,22 0,066
Влияние на жизнь 1 20 4,60 5,00 1,14 0,26 0,163
2 24 4,25 4,00 1,11 0,23
Беспокойство 1 2 20 24 4,80 4,42 5,00 4,00 1,15 1,41 0,26 0,29 0,280
Общее самочувствие 1 20 4,05 4,00 0,95 0,21 0,838
2 24 4,00 4,00 1,18 0,24
HDSS 1 2 20 24 10,65 10,25 10,50 10,00 2,37 2,15 0,53 0,44 0,739
shshd 1 20 18,55 19,00 3,43 0,77 0,061
2 24 17,04 16,50 3,76 0,77
Rшvik Score 1 2 20 24 29,20 27,29 30,00 27,00 4,97 4,67 1,11 0,95 0,093
Таблица4. Результаты опроса пациентов до оперативного вмешательства Table 4. Results of surveying the patients prior to surgery
Примечание: U-критерий Манна — Уитни (тест на нормальность Шапиро — Уилка и тест на равенство дисперсий не пройден ни в одной из групп), * p < 0,05, ** p < 0,01.
Note: Mann — Whitney U test (Shapiro-WHk normality test and the test of the equality of variances are not satisfied in any of the groups), * p < 0.05,
** p < 0.01.
и Rovik Score, который является их суммой, во второй группе значимо выше).
ОБСУЖДЕНИЕ
Прототипами разработанной нами методики геморро-идэктомии являются: классическая операция Миллига-на — Моргана, операция Фергюсона и проксимальное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерометрии с мукопексией и лиф-тингом слизистой оболочки [1-3, 13, 15]. При операции Миллигана — Моргана единым блоком производится иссечение наружного и внутренних геморроидальных
узлов с перевязкой их ножки и оставлением раны открытой [1-3, 13, 15]. Операция по Фергюсону относится к закрытым способам лечения геморроя, и ее отличительной особенностью является то, что нитью, которой перевязана ножка отсеченного узла, производится ушивание раны [1-3, 13, 15]. Это приводит к тому, что ножка прячется под шов и частично фиксируется в анальном канале.
Проксимальное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией — малоинвазивная операция, при которой после проведения дезартеризации геморроидальных узлов осуществляется фиксация и подтягива-
