CC BY
333
ЛЕКЦИИ
© МОЛОКОВ Д.Д., ЯГУНОВ П.В., МОЛОКОВ Д.Д. — 2010
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Д.Д. Молоков, П.В. Ягунов, Д.Д. Молоков (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра медицинской реабилитации, зав. — д.м.н., проф. Д.Д. Молоков)
Резюме. Лечение синдрома позвоночной артерии является достаточно сложной задачей. Это обусловлено тем, что до последнего времени, уделяется недостаточное внимание роли функциональных дисфункций опорнодвигательного аппарата и шейного отдела позвоночника в патогенезе этого синдрома. Недооценивается роль мануальной терапии в коррекции этих нарушений и эффективном восстановительном лечении синдрома позвоночной артерии.
Ключевые слова: восстановительное лечение, синдром позвоночной артерии, функциональные дисфункции опорно-двигательного аппарата, шейный отдел позвоночника, мануальная терапия.
RESTORATIVE TREATMENT OF VERTEBRAL ARTERY SYNDROME
D.D. Molokov, P.V. Yagunov, V.D. Molokov (Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education)
Summary. Treatment of vertebral artery syndrome is rather complex problem. It is stipulated by the fact that until recently, insufficient attention is paid to the role of dysfunction of locomotor system and cervical spine in the pathogenesis of this syndrome. The role of manual therapy and correction of these disturbances and the effective rehabilitation treatment of vertebral artery syndrome is underestimated.
Key words: restorative treatment, vertebral artery syndrome, dysfunction of locomotor system, cervical spine, manual therapy.
По данным неврологической литературы известными патогенетическими механизмами синдрома позвоночной артерии являются, во-первых, ангиоспазм, возникающий вследствие раздражения позвоночного нерва и, во-вторых, факторы вызывающие механическое сдавление позвоночной артерии.
До последнего времени считалось, что экстравазаль-ная компрессия позвоночной артерии может быть обусловлена следующими причинами:
1) сдавление позвоночной артерии до места вхождения ее в канал, образованный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. В данном случае этиологическим фактором является аномалия отхож-дения позвоночной артерии не от верхней, а от задней или передней поверхности подключичной артерии. Провоцирующим моментом в данном случае является спазмированная передняя лестничная мышца. Данная патология имеет название синдрома Паурса;
2) компрессия позвоночной артерии в канале поперечных отростков чаще всего обусловлена латерально направленными краевыми разрастаниями унковерте-бральных сочленений. Кроме этого, сдавление артерии может быть следствием подвывиха по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскальзнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии. Аналогичное воздействие на позвоночную артерию могут оказывать увеличенные в размерах суставные отростки вследствие спондилоар-троза. Иногда причиной является грыжа межпозвоночного диска, прорвавшаяся через унковертебральный сустав;
3) позвоночная артерия может быть компремирова-на в месте выхода из канала поперечных отростков на уровне атланта. Это возможно при наличии аномалии Кимерли, когда бороздка для артерии превращается в жесткий костный канал. Другой причиной является спазмирование нижней косой мышцы головы, которая направляется от остистого отростка второго шейного позвонка к поперечному отростку атланта. Под этой мышцей позвоночная артерия не защищена сзади суставными отростками и легко сдавливается ею.
Подобные структурные нарушения легко выявля-
ются при спондилографии, а лица, страдающие подобными состояниями, имеют средний и пожилой возраст.
В течение последних лет к нам обращается большое количество больных, у которых имеется, частичная и полная, экстравазальная компрессия одной или обеих позвоночных артерий, выявляемая с помощью ультразвуковой допплерографии в положении покоя и (или) при функциональных ротационных пробах. Причем эти пациенты были детьми и молодыми людьми в возрасте от 8 до 30 лет, у которых цервикальная спондилография не выявляла никаких проявлений остеохондроза или спондилоартроза межпозвоночных суставов. Иными словами у этих пациентов отсутствовали все известные ранее этиопатогенетические факторы синдрома позвоночной артерии.
Более того, среди врачей появилось мнение, что поскольку компрессия позвоночной артерии встречается очень часто у детей и лиц молодого возраста, когда нет органических изменений позвоночника, то эта патология является случайной находкой и не имеет значения для клиники и, значит, не требует лечения.
Однако если активно расспросить этих больных о наличии головокружений, преходящих ощущениях шума в голове, заложенности в ушах, преходящих зрительных нарушениях от нечеткости зрения до потемнения в глазах, головных болей и болей в области затылка, то подавляющее большинство больных молодых людей ответят утвердительно. В редких случаях наблюдаются приступы утраты сознания. Эти пациенты обращаются к врачам и, как правило, им выставляется диагноз синдрома вегетативно-сосудистой дистонии различного генеза.
Нас заинтересовал вопрос: «Каков механизм развития экстравазальной компрессии позвоночных артерий у этих больных?». Ответ на этот вопрос показался тем более актуальным, поскольку данный вид патологии легко устранялся в результате мануальной терапии. Это свидетельствовало о функциональном характере нарушений, не связанных с грубыми морфологическими изменениями позвоночника, описанными ранее, которые вряд ли можно было бы устранить с помощью мануальных воздействий.
Нами обследовано 86 больных посредством применения мануальной диагностики и мануального мышечного тестирования, используемого в прикладной кинезиологии. Изучение кровотока по экстракраниаль-ным артериям проводилось с помощью ультразвуковой допплерографии. Причем кровоток по позвоночным артериям исследовался в покое и при функциональных ротационных пробах. 23 пациентам компьютерная томография шейного отдела позвоночника, в том числе краниовертебрального перехода.
В результате проведенного мануального исследования у всех обследованных нами больных были выявлены однотипные нарушения опорно-двигательного аппарата:
1) торзия таза; первая и вторая категория таза по прикладной кинезиологии;
2) компрессия и торзия сфенобазилярного синхондроза;
3) фиксация лобной кости, ксифо-стернального и лонного сочленений;
4) 8-образный функциональный сколиоз позвоночника;
5) вертикальная торзия позвоночника;
6) торзия твердой мозговой оболочки;
7) фиксация затылочной кости и крестца;
8) миофасциальный синдром следующих мышц: левой грушевидной, правой подвздошно-поясничной, левой малой грудной, правой верхней и средней порций трапециевидной, левых грудино-ключичнососцевидной и лестничных;
9) наличие флексионных и экстензионных дисфункций позвоночно-двигательных сегментов выявляемых по методике Гринмана (мышечно-энергетические техники);
10) ротационный подвывих атланта.
Флексионная дисфункция заключается в том, что
межпозвоночный сустав находится в положении экстензии, а движение в направлении флексии отсутствует. Иными словами сустав «закрыт» и не «открывается». Причина такой ситуации заключается в асимметричном напряжении и укорочении коротких мышц позвоночнодвигательного сегмента. В результате данной дисфункции возникает сопряженная ротация и латерофлексия позвонка в сторону дисфункционального сустава.
Экстензионная дисфункция проявляется тем, что межпозвоночный сустав останавливается в положении сгибания, а движения разгибания нет. То есть сустав как бы «открыт» и не может «закрыться». В этом случае возникает сочетанная ротация и латерофлексия позвонка, но уже в противоположную от пораженного сустава сторону.
У одного и того же больного часто наблюдается сочетание флексионной и экстензионной дисфункций в различных позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела. Вследствие этого нарушается вертикальный и прямолинейный ход канала позвоночной артерии и возникает ее компрессия и перегиб с одной, а иногда и с двух сторон.
Но наиболее важной причиной экстравазальной компрессии позвоночной артерии является ротационный подвывих атланта, при котором первый шейный позвонок смещается влево, вперед и поворачивается вправо.
Подобные нарушения легко устраняются мышечноэнергетическими техниками.
Синдром позвоночной артерии можно легко обнаружить с помощью методов прикладной кинезиологии. Если после десяти сгибаний и разгибаний ноги у пациента возникнет слабость исходно сильной индикаторной мышцы, то у него имеется компрессия позвоночной артерии.
Другой прием заключается в том, что если у пациента при поворотах головы, сгибании и разгибании головы возникнет слабость исходно сильной индикаторной мышцы. Это свидетельствует о наличии сдавления позвоночной артерии. Причем у всех больных возникала слабость индикаторной исходно сильной мышцы при повороте головы влево и запрокидывании назад.
После коррекции дисфункций шейного отдела позвоночника указанные нарушения исчезают и индикаторная мышца остается сильной после повторных провокаций.
Однако, если ограничиться лечением только на уровне дисфункционального позвоночно-двигательного двигательного сегмента, то эффект будет кратковременным, и через определенное время компрессия артерии вернется. Чтобы лечение было эффективным и продолжительным, необходимо устранение всех указанных выше вертебральных, краниосакральных нарушений и миофасциальных синдромов. Поэтому, обычно лечение проводится в течение 5 сеансов ежедневно или через день. Комплексная мануальная терапия должна включать последовательное применение следующих приемов: рилиза крестца, мобилизации позвоночника в ротации, постизометрической релаксации левой грушевидной, правой подвздошно-поясничной, правой трапециевидной, левых малой грудной, лестничных и грудино-ключично-сосцевидной. Далее проводится де-торзия и декомпрессия сфенобазилярного синхондроза, дефиксация лобной кости, мечевидного отростка и лобкового симфиза, деторзия твердой мозговой оболочки и костей таза; коррекция первой и второй категорий таза. Проводится устранение экстензионных и флексионных дисфункций шейных межпозвоночных суставов, устранение фиксаций затылочной кости и крестца, компенсация дисфункции мозжечка. Применяется ряд методик, специально предназначенных для устранения головокружений. Завершается лечение PRYT и PLUS техниками и выработкой паттерна перекрестной ходьбы, которые обеспечивают пациенту формирование оптимального двигательного стереотипа и профилактику его нарушений.
В результате проведенного лечения по данным ультразвуковой допплерографии у всех больных полностью устранена экстравазальная компрессия позвоночных артерий как в состоянии покоя, так и при ротационных пробах.
Таким образом, методы мануальной диагностики дают возможность достоверно выявлять функциональные нарушения позвоночно-двигательных сегментов, вызывающие экстравазальную компрессию позвоночной артерии, а методы мануальной терапии успешно их лечить, восстанавливая кровообращение в вертебрально-базилярном бассейне.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и 2. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. —
мануальная терапия. — Рига, 1991. — 344 с. Пер. с нем. — М.: Медицина, 1993. — 512 с.
Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, тел. (3952) 748062, 703733, 407872
Молоков Дмитрий Дмитриевич — д.м.н., профессор,
Ягунов Петр Валентинович — ассистент,
Молоков Дмитрий Дмитриевич — клинический ординатор
