CC BY
98
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
К.Г. Редько, В.А. Жирнов, Л.Н. Соломин
Санкт-Петербургский государственным медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, ректор - академик РАМП д.м.н. профессор П.А. Яицкий;
ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор P.M. Тихилов Санкт-Петербург
В настоящее время для лечения переломов костей голени внедряются новые методы, которые обеспечивают возможность ранней мобилизации пациентов в послеоперационном периоде. Новые способы лечения, такие как остеосинтез стержнями без рассверливания с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 1), пластинами с угловой стабильностью (рис. 2), современными аппаратами внешней фиксации (рис. 3), позволяют пациентам в короткие сроки вернуться к легкому труду, полностью себя обслуживать, что повышает качество их жизни [2,7].
Рис. 1. Остеосинтез стержнем с проксимальным и дистальным блокированием.
Рис. 2. Остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.
Подходы к восстановительному (реабилитационному) лечению также изменились [3]. Они реализуют возможности новых методов фиксации переломов и обеспечивают раннее возвращение к привычным бытовым условиям и труду.
Наш опыт лечения 375 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени позволяет рекомендовать следующие алгоритмы проведения восстановительного лечения.
Реабилитационное лечение должно начинаться непосредственно после травмы и заканчиваться при констатации восстановления функции конечности. Особенно важными и методически сложными являются ранний и поздний послеоперационные периоды. Ранний послеоперационный период продолжается 10-14 дней после операции. Начало позднего послеоперационного периода исчисляют с того времени, когда больному разрешают полную нагрузку на конечность.
Основной задачей раннего послеоперационного периода является создание условий для обес-
Рис. З. Остеосинтез комбинированным (спице-стержневым) аппаратом внешней фиксации.
печения безболезненной нагрузки и профилактики осложнений. Для этого при любом способе остеосинтеза с 1-2-го дня после операции на область перелома назначают 3-5 процедур УВЧ-или магнитотерапии, которые оказывают противовоспалительное, противоотёчное и обезболивающее действия. Процедуры проводят без снятия повязки (она должна быть сухой, особенно при УВЧ-терапии). Учитывая наличие металлокон-
струкции (МК), электроды или излучатели располагаются таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного полей проходили вдоль нее [1] (рис. 4).
Рис. 4. Расположение излучателей и направление силовых линий поля УВЧ при остеосинтезе пластиной.
После чрескостного остеосинтеза, во избежание концентрации энергии электромагнитного поля в элементах конструкции, необходимо излучатели располагать внутри внешних опор -между кольцами и поверхностью кожи (рис. 5).
Рис. 5. Расположение излучателей и направление силовых линий поля УВЧ при наличии аппарата внешней фиксации.
При наличии противопоказаний к УВЧ- или маг-нитотерапии можно провести с той же целью ультрафиолетовые облучения (УФО) области швов, например, во время перевязок.
Большое значение для быстрого восстановления функции играет ЛФК. Её задачами в этом периоде являются:
- профилактика ранних послеоперационных осложнений;
- создание щадящих условий для оперированной конечности;
- предупреждение пролежней;
- снижение отёка;
- улучшение трофики тканей в зоне оперативного вмешательства;
- профилактика контрактуры в смежных суставах.
При остеосинтезе стержнем без рассверливания костномозгового канала с дистальным и проксимальным блокированием пассивные движения рекомендуют начинать непосредственно после операции, активные - через 1-3 дня после неё (при отсутствии болей). В эти же сроки разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на оперированную ногу, через 5-7 дней - с частичной нагрузкой (10-15 кг).
При остеосинтезе компрессирующей пластиной или стягивающим шурупом с нейтрализующей пластиной контакт оперированной конечности с полом (до 15 кг) начинают через 2-5 дней. При переломах типа 42-С вопрос о сроках начала нагрузки решается хирургом индивидуально.
После чрескостного остеосинтеза нагрузку на оперированную ногу рекомендуют с первых дней после операции. Для ее индивидуального подбора поступают следующим образом. Больному рекомендуют наступить оперированной ногой на напольные весы и постепенно увеличивать нагрузку до появления некоторого дискомфорта (болезненность, ощущение натяжения тканей у спиц и т.п.). Величину весовой нагрузки расценивают как исходную и фиксируют в медицинской документации. В последующем увеличение весовой нагрузки контролируют еженедельно.
Наряду с этим, большое внимание уделяют восстановлению правильной походки. Грубой методологической ошибкой является походка, когда пациент делает шаг оперированной ногой, а затем «приставляет» к ней другую. Особое внимание должно быть уделено равномерности шагов. В первые дни пациенту следует рекомендовать делать мелкие, но равные по длине шаги, т.е. при последующем шаге ставить пятку на уровне носка стопы. В дальнейшем длина шага увеличивается, как это было свойственно пациенту до травмы. Важным в биомеханике походки является «фаза переката через голеностоп-
ный сустав» [4], вследствие чего необходимы профилактика ре8 equinus и раннее восстановление тыльного сгибания стопы. Для этого применяют подстопник с эластичными тягами (рис. 6). Ошибкой является применение жесткого подстопника в форме подошвы, так как он будет препятствовать перекату стопы.
Основной задачей позднего послеоперационного периода является восстановление функции
а б
Рис. 6. Чехол для аппарата на голени и подстопник (а); фиксация стопы при помощи резиновой ленты (б) [8].
конечности и качества жизни до естественнофункционального уровня. Сроки проведения реабилитационных мероприятий зависят от вида остеосинтеза, то есть от того, когда можно дать полную нагрузку на поврежденную конечность.
Восстановительное лечение направлено на улучшение трофики тканей в области оперативного вмешательства и создание благоприятных условий для репаративного остеогенеза. С этой целью назначают магнито-лазерную терапию или инфракрасное излучение, кроме этого - массаж. После внутреннего остеосинтеза, если нет противопоказаний, - тепловые и водолечебные процедуры: озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж.
Мнение части травматологов-ортопедов о том, что применение теплоносителей (озокерито-па-рафиновых смесей, лечебных грязей и др.) по аппликационной методике может вызвать перегрев металлоконструкции и, следовательно, привести к ожогу кости с развитием в последующем нестабильной фиксации и расшатыванию МК, ошибочно. При аппликациях теплоносителей система гомеостаза и терморегуляции орга-
низма не позволяют температуре МК значительно увеличиться.
Однако этого нельзя сказать относительно применения индуктотермии. Во время этой процедуры при определённых условиях (значительная дозировка, длительное воздействие, направление силовых линий поперёк конструкции и т.п.) энергия излучения, концентрируясь в области металла, действительно может привести к его значительному нагреву. Это может вызвать резорбцию прилежащего слоя костной ткани, особенно, в области винтов, что почти неизбежно приведёт к расшатыванию МК. Аналогичные изменения в костной ткани, т.е. её резорбция, происходят при воздействии на область конструкции ультразвуковой энергии, однако эти изменения происходят не из-за перегрева металла, а из-за явлений кавитации на границе двух сред: кость-металл. Поэтому применять индуктотермию и ультразвук при металлоостеосинтезе нельзя [7].
При наличии болевого синдрома (боли в области операции невоспалительного характера, иррадиирующие боли по ходу нервных стволов) эффективны диадинамотерапия (ДДТ), ампли-пульстерапия (СМТ) или электрофорез обезболивающих средств (анестетиков или анальгетиков), а также магнитотерапия. Конкретную рецептуру определяет врач-физиотерапевт с учётом индивидуальных особенностей больного.
В случаях возникновения послеоперационных осложнений физиотерапия носит симптоматический характер, а процедуры подбираются с учётом возникших осложнений. При развитии воспалительных явлений в области операционной раны в стадии инфильтрации тканей (без признаков нагноения) применяем УВЧ- или магнитоте-рапию (с учётом наличия МК), при появлении гноя и образования гнойной раны - электрофорез антибиотиков с поверхностно активными веществами (для борьбы с раневой инфекцией) или ферментов (для очищения раны от некротических тканей), гипербарическую оксигенацию. В стадии эпителизации проводим УФО раны, лазеротерапию, дарсонвализацию или аэроионизацию. При возникновении воспаления мягких тканей в области проведения чрескостных элементов (без признаков нагноения) из физиотерапевтического лечения наиболее эффективны лазеротерапия, ПАИ-ЛЕР-терапия (аппараты “Биоптрон”) или короткое ультрафиолетовое излучение (КУФ).
При ограничении движений в коленном и голеностопном суставах после внутреннего остеосинтеза используют теплолечение: озокеритовые, парафиновые или грязевые (последние - не ранее 4-6 месяцев после операции) аппликации. При всех видах остеосинтеза эффективен электрофорез препаратов рассасывающего действия
(лидазы, ронидазы, коллализина, йодистого калия, гумизоля, ФИБСа и др.).
При замедленной консолидации и остеопоро-зе, при внутреннем остеосинтезе обычно назначают тепло- и водолечение (озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны, подводный душ-массаж), а также ручной массаж и общие УФО.
При остеосинтезе стержнем без рассверливания костномозгового канала с дистальным и проксимальным блокированием нагрузку увеличивают, доводя до полной после рентгенконтроля, через 4-6 недель в зависимости от тяжести перелома.
При остеосинтезе компрессирующей пластиной или стягивающим шурупом с нейтрализующей пластиной полную нагрузку разрешают при переломах типа 42-А и 42-В через 8 недель, при переломах типа 42-С - через 10-12 недель после остеосинтеза.
Современные аппараты внешней фиксации обеспечивают возможность нагрузки к концу периода фиксации до 100% от функциональной нормы. После снятия аппарата нагрузку на конечность следует уменьшить на 25-30%, а затем, в течение 2-3 недель, постепенно увеличивать до полной. Целесообразность использования брейсов устанавливают индивидуально.
Выводы:
1. В восстановительном лечении больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени важными и методически сложными являются ранний послеоперационный (первые 10-14 дней
после операции) и поздний периоды, когда больному разрешена полная нагрузка на конечность.
2. ФТЛ и ЛФК в позднем периоде целесообразно проводить в условиях стационара; при чрес-костном остеосинтезе госпитализация целесообразна за 1-2 недели до демонтажа аппарата.
3. Подобранные с учетом типа перелома, способа и метода лечения, ФТЛ и ЛФК ускоряют бытовую, социальную и трудовую реабилитации больных.
Литература
1. Богданов Ф.Р. Физические методы лечения в травматологии и ортопедии / Ф.Г. Богданов, В.И. Роки-тянский, С.Н. Финогенов. — Киев: "Здоров'я", 1970. - 196 с.
2. Метод унифицированного обозначения чрескост-ного остеосинтеза: Метод. рекоменд. №2002/134/ Сост.: Л.Н. Соломин и др. — СПб., 2004. — 21 с.
3. Реабилитация больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в стационарных и амбулаторных условиях: Метод. рекомендации / Сост. Н.В. Корнилов и др. — СПб., 2002. — 48 с.
4. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки / Д.В. Скворцов. — Иваново: Стимул, 1996. — 344 с.
5. Техника и методики физиотерапевтических процедур: Справочник / Под ред. В.М. Боголюбова. — Тверь: Губернская медицина, 2002. — 403 с.
6. Травматиологя и ортопедия: Руководство для врачей: В 3 т. / Под. ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязну-хина. — СПб.: Гиппократ, 2004. —Т.1. — 768 с.
7. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.В. Корнилова. — СПб.: Гиппократ, 2005. — 544 с.
8. Хрупкин В.И. Метод Илизарова в лечении диафи-зарных переломов костей голени / В.И. Хрупкин, А.А. Артемьев, В.В. Попов, А.Н. Ивашкин. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 96 с.
