CC BY
97
УДК 159.9.07 ББК 53.54
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ: ОТ Н.В СКЛИФОСОВСКОГО ДО НАШИХ ДНЕЙ
Е.В. ИШМЕКЕЕВА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия М.А. МЕДВЕДЕВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: marika.medvedeva@mail.ru
Аннотация
Предложенный Н.В. Склифосовским еще в конце 19 века "Русский замок" является прототипом современных методов хирургического лечения псевдоартрозов в виде остеосинтеза с фиксацией отломков либо надкостными пластинами, либо компрессионно-дистракционным аппаратом. Таким образом, в статье рассматриваются аспекты истории восстановительной хирургии посттравматических ложных суставов, а также вклад профессора Николая Васильевича Склифосовского в становлении этого раздела хирургии.
Ключевые слова: ложный сустав, Н.В. Склифосовский, "Русский замок".
Актуальность. Ложный сустав
(псевдоартроз) - патологическое состояние, сопровождающееся нарушением
непрерывности трубчатой кости и возникновением подвижности в
несвойственных ей отделах. Ложный сустав может иметь врожденный и приобретенный (посттравматический) характер.
Посттравматический псевдоартроз, развивается, как правило, вследствие нарушения процессов костной репарации у 2-3% пациентов при переломе, чаще большеберцовой, лучевой и локтевой костей и реже - на плечевой и бедренной. Врожденный ложный сустав среди врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата составляет 0,5% случаев и чаще локализуется на костях голени.
При приобретенных ложных суставах щель между костными фрагментами заполняется соединительной тканью. Концы отломков покрываются хрящом, становятся более подвижными. В области щели образуется покрытая капсулой и заполненная синовиальной жидкостью суставная полость.
Возникновение посттравматического
псевдоартроза длинных костей связано с рядом местных и общих факторов. Среди общих факторов особое значение имеют возраст, наличие сопутствующих заболеваний, связанных с метаболическими расстройствами, курение и др. К местным факторам, приводящим к развитию ложного сустава, чаще относят значительные смещения костных отломков, интерпозицию мягких тканей между отломками,
неэффективную или рано прекращенную иммобилизацию, преждевременную нагрузку, а также нарушение кровоснабжения и иннервации тканей в области перелома, гнойно-воспалительные осложнения.
Интенсивное развитие хирургии ложных суставов приходится на конец 19 века. Одним из ярких представителей хирургического сообщества того времени был Николай Васильевич Склифосовский. 6 апреля 2016 года исполняется 180 лет со дня его рождения. В своем исследования мы поставили цель -изучить вклад Н.В. Склифосовский в хирургию ложных суставов и историю развития реконструктивно-восстановительного лечения данной патологии.
Николай Васильевич Склифосовский - один из блестящих хирургов второй половины XIX века. Не существует ни одной области хирургии, где бы не проявился талант этого ученого. До сих пор медицинская наука пользуется множеством открытий, сделанных этим талантливым ученым, особенно в области полостной хирургии. Немалый вклад он внес в анестезиологию. Им был предложен наркозный аппарат специальной конструкции, а также использование раствора кокаина для местного обезболивание. Благодаря этому ученому впервые в медицине были разработаны способы применения антисептики и асептики [2].
Особую роль Н.В. Склифосовский сыграл в становлении восстановительной хирургии посттравматических ложных суставов. Принимая участие военно-полевым хирургом в четырех войнах, он не редко сталкивался с проблемой восстановления опороспособности нижних конечностей после развития посттравматического псевдоартроза. Именно им был предложен так называемый "замок Склифосовского" или "Русский замок" -оригинальный способ операции, используемый для лечения ложных суставов. Суть данной операции заключается в следующем: после рассечения мягких тканей до кости производится поднадкостничное расщепление кости проксимального и дистального отломков путем продольного распиливания во фронтальной или сагиттальной плоскости на две равные части на глубину 3-4 см со вскрытием костномозговой полости, которые затем у основания поперечно резецируются таким образом, чтобы на место удалённой части проксимального отломка помещалась выступающая часть дистального отломка, обеспечивая их полный контакт. Фиксация отломков осуществлялась Н.В. Склифосовским проволочным швом. По своей форме такое соединения костных отломков напоминает плотницкое соединения бревен в виде замка. В настоящее время хирурги, используя для лечения ложных суставов "русский замок", для остеосинтеза отломков используют надкостные пластины, фиксируя проксимальный и дистальный концы винтами, либо компрессионно-дистракционным аппаратом.
В 1945 году советский хирург-ортопед М.Д. Хахутов, основываясь на идее остеосинтеза концов трубчатых костей, образующих ложный сустав, предложенной Н.В. Склифосовским, модифицировал данный вид костной аутопластики, используя для фиксации отломков скользящий костный трансплантат. Данная операция выполняется при хорошем сопоставлении отломков и требует удаления рубцовой ткани между ними. Циркулярной пилой выпиливается трансплантат, состоящий из двух частей. Короткую пластинку на одном из фрагментов перелома вынимают, а на ее место сдвигают большую костную пластинку, которая перекрывает линию перелома. Короткую пластинку переносят в ложе, освободившееся после передвижения трансплантата (рис. 1).
Революционным продвижением в технологии лечения псевдоартрозов стала разработка
аппаратов внешней фиксации костных отломков (фрагментов). Первый такой аппарат был предложен американским хирургом J. Emsberry еще в 1831 году и модифицированный в последующем R. Hoffmann в 1938 году. Данная технология остеосинтеза обладала качественно новой функцией - способностью обеспечивать дозированную дистракцию и компрессию костных отломков, а также их жесткую фиксацию.
В 1951 году Г.А. Илизаровым был разработан аппарат для чрескостного остеосинтеза, отличающийся от других расширенными возможностями по перемещению костных фрагментов и малой травматичностью. Благодаря крестообразному расположению
Рис. 1. Аутопластика по Хахутову. а -
выпиливание трансплантатов; б - перемещение
трансплантатов
спиц, фиксируемых в металлических кольцевых опорах, конструкция обеспечивает жесткость и одинаково прочную фиксацию костных отломков в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что позволяло обходиться без вспомогательных средств иммобилизации с первых дней после операции. Данный способ остеосинтеза, как наиболее атравматичный и физиологичный, позволяющий дозированно управлять дистракцией и компрессией отломков, обеспечивая тем самым условия адекватного формирования костного регенерата, нашёл широкое применения костной патологи, в том числе и в хирургии псевдоартроза.
Обычно для лечения псевдоартроза применяют аппараты Илизарова, Гудушаури и другие конструкции для внешней фиксации "суставных" костных концов [1]. До наложения аппарата производится иссечение рубцовой ткани между концами костных отломков с последующей их остеотомией. Далее вскрывают костномозговой канал и репонируют отломки. Для надежного удержания костных фрагментов через верхний и нижний отломки проводят по две-четыре перекрещивающиеся спицы, которые натягивают и фиксируют на кольцах или дугах аппарата. Иммобилизацию отломков осуществляют до полной консолидации.
Применение внутренней фиксации отломков в лечении псевдоартрозов не нашло широкого применения в силу ряда отрицательных сторон: техническая сложность, травматичность, негативное влияние металла на течение регенеративного процесса, высокий риск гнойно-воспалительных осложнений, а также необходимость повторной операции - удаление фиксатора. В определенной степени эти недостатки были устранены путем применения при интрамедуллярном остеосинтезе отломков фиксаторов из биорезорбируемых полимеров, либо деминерализованных лиофилизированных имплантаты, способных к остеоиндукции [3].
г
1
Рис. 2. Костная пластика по Л.И. Шулутко.
1 — кортикальный трансплантат; 2, 3 — кусочки спонгиозной кости.
Для оптимизации процессов репаративного остеогенеза в область сопоставленных отломков применялась крошка аутогенной губчатой кости. Такой вид аутопластики в лечении псевдоартрозов был предложен советским ортопедом-травматологом Л.И. Шулутко (рис. 2). Суть её заключается в укладывании костной губчатой пластинки или костной крошки, взятых из крыла подвздошной кости, в поднадкостнично и в промежуток между
рубцово-поднадкостничной тканью и освеженным кортикальным слоем область.
Для стимуляции костной репарации применяли и аутотрансплантацию костного мозга - 10-20 мл костного мозга вводят в концы костных отломков через каналы (3-5), проделанные в кортикальном слое кости с помощью спицы Киршнера [4].
Необходимо отметить, что механическое микроповреждение костной ткани,
возникающее при сверлении отверстия в кости, само по себе вызывает стимуляцию костной репарации и генерирует неоваскуляризацию тканей в пораженной области. Такой подход был использован Е.В. Беком еще в конце 19 века. Он предлагал просверливать из нескольких точек (до 8) 20-30 каналов в различных направлениях каналы так, чтоб они проходили через линию перелома от одного отломка в другой (рис. 3).
Рис. 3. Туннелизации по Е.В. Беку
Прорастание по этим каналам сосудов из одного отломка в другой способствовало ускорению сращения отломков.
Таким образом, со времен Н.В. Склифосовского до наших дней произошла существенная трансформация тактических подходов в восстановительной хирургии ложных суставов. Внедрение малоинвазивных технологий, направленных на обеспечение надежной фиксации и стабильности отломков, стимулирование процессов костной репарации, существенно повысило эффективность лечения данной патологии. Однако, необходимо отметить, что сегодня нет такой технологии, которая бы полностью удовлетворяла всех хирургов-травматологов, и этот факт побуждает их к поиску новых средств и методов лечения ложных суставов, а значит дело Н.В. Склифосовского продолжает жить и история этого вопроса не закрыта.
Список литературы:
1. Гудушаури О.Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени. /О.Н. Гудушаури, О.В. Оганесян // "Медицина". - 1968. - с. 6-20.
2. Крачун Г.П. Н.В. Склифосовский (1836-1904 гг.) - выдающийся отечественный хирург, ученный-новатор, организатор высшего медицинского образования. К 175-летию со дня рождения /Г.П. Крачун //Хирургия. - 2011. - № 12. - с. 78-87.
3 Уразгильдеев Р.З. Современные аспекты лечения ложных суставов длинных костей конечностей /Р.З. Уразгильдеев, Г.А. Кесян, Г.Н. Берченко //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2013. - № 1. - с. 81-85. 4. Цуман В.Г. Аутотрансплантация костного мозга при лечении ложных суставов и обширных дефектов трубчатых костей /В.Г. Цуман, А.Е. Машков //Детская хирургия. - 2006. - № 2. - с. 14-17.
SURGERY PSEUDARTHROSIS FROM NV SKLIFOSOVSKY TO OUR DAYS*
E.V. ISHMEKEEVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia M.A. MEDVEDEVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: marika.medvedeva@mail.ru
Abstract
At the end of the 19th century, NV Sklifosovsky created "Russian lock", which is the prototype of modern methods of surgical treatment of pseudarthrosis with osteosynthesis fixation of bone fragments using plates or external fixation systems. Thus, the article deals with aspects of the history of reconstructive surgery false joints, as well as the contribution of Professor Nikolai Sklifosovsky in the development of this section surgery.
Keywords: NV Sklifosovsky, "Russian lock", pseudarthrosis
* Научный руководитель: проф., д.м.н. Чукичев А.В.
