Воспитание первичных санитарно-гигиенических навыков у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

В помощь врачу

174

С.М. Шарков

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Воспитание первичных санитарногигиенических навыков у детей раннего возраста

Контактная информация:

Шарков Сергей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-31-41 Статья поступила: 26.02.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Общепризнано, что начинать туалетное обучение ребенка следует в возрасте около 18 мес и не позднее 36 мес. При этом рекомендуется придерживаться ориентированного на ребенка метода Бразелтона. Такой подход считается наиболее физиологичным и более эффективным, чем туалетное обучение на первом году жизни на основании принципов «рефлекторного» метода.

Ключевые слова: дети, возраст, туалетное обучение.

Процесс приобретения ребенком умения пользоваться туалетом — туалетных навыков — это процесс взросления и созревания, характеризующийся физическим и психологическим развитием ребенка, при котором он может самостоятельно и произвольно контролировать функции своего кишечника и мочевого пузыря. Такой стадии развития ребенок обычно достигает в возрасте около 18 мес [1-8]. До достижения этого возраста нервная система и мышцы сфинктера не являются полностью сформированными, поэтому процесс приобретения туалетных навыков может быть более длительным, а приобретенные навыки оказываются неустойчивыми. В результате возможен стресс и негативные проявления как у ребенка, так и у матери.

Педиатр играет ключевую роль в определении возраста, в котором следует начинать обучение ребенка туалетным навыкам. Многие матери начинают приучать детей к горшку с 10-месячного возраста, а 40% — с 6-8 мес жизни. Проведенные в России исследования показывают, что 95% матерей начинают приучать детей к туалету слишком рано, неправильно определяя готовность младенца к обучению.

Нередко ребенок может быть достаточно развит физически, однако его эмоциональная подготовленность нуждается в тщательной оценке. Родители в этих случаях лучше всех могут определить психологическую готовность ребенка к обучению туалетным навыкам. Мать при этом получает возможность ближе узнать своего ребенка, понять, как проходит процесс обуче-

S.M. Sharkov

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Initial sanitary hygienic skills education in infants

It is universally recognized that toilet training must be started in children 18-36 months old. It is recommended to hold child-oriented Brazelton’s method. This approach is most physiological and more effective that toilet education at the first year of life, based on reflex.

Key words: children, age, toilet training.

ния ее ребенка, и участвовать в этом процессе вместе с ребенком для достижения общей цели.

Процесс обучения ребенка

Процесс обучения ребенка определяется как приобретение знаний, навыков, форм поведения и т. д. У детей раннего возраста этот процесс происходит в значительной степени за счет физического развития и воспитания. Обучение может осуществляться на разных уровнях сложности и эффективности.

Виды обучения

Наименее сложным видом обучения считаются приобретение рефлексов и привыкание. При классическом приобретении рефлексов один безусловный стимул привязывается к другому, изначально нейтральному стимулу. В результате соединения стимулов безусловный стимул сам по себе вызывает эффект. Классическим примером являются эксперименты акад. И. П. Павлова на собаках, когда при кормлении, вызывавшем у собак слюноотделение, включался звонок. В итоге, слюноотделение вызывалось одним только включением звонка. Привыкание — это некогнитивный, или рефлекторный, процесс обучения. Соответственно, он не связан с осознанием или обдумыванием поведения и не является подходящим методом для приучения ребенка к горшку. Когнитивные связи и использование неокортекса. У людей более глубокое вовлечение ЦНС дает возможность более сложного обучения уже на очень ранних этапах онтогенеза. Познание отражает обработку информации с целью применения приобретенных знаний и реагирования на различные изменения. Одной из ранних форм ассоциативного обучения младенцев является игра, которая рассматривается как улучшение приспособленности к аналогичным ситуациям в будущем.

Одним из видов обучения путем наблюдения является подражание, которое также развивается у людей достаточно рано. Дети склонны копировать информацию, получаемую из окружающей среды, в основном от родителей, братьев, сестер или друзей, что повышает скорость и качество выполнения заданий.

Подражание — это неформальный вид обучения, движимый мотивацией ученика, а обучение под руководством инструктора/учителя является более формальным процессом. В идеале образовательный процесс должен складываться из набора формальных и неформальных подходов.

Сферы обучения

В психологии обычно выделяют 3 сферы обучения: когнитивную, психомоторную и аффективную. Когнитивная сфера связана с навыками анализа и решения проблем. Психомоторная сфера охватывает навыки, требующие комплексного взаимодействия интеллектуальных и двигательных навыков (например: вождение автомобиля, занятие спортом, игра на музыкальном инструменте). К аффективной сфере научения относятся взаимные отношения, такие как привязанность, любовь/ненависть или поклонение.

А*..

Рекомендуется приучать ребенка к горшку не ранее 18 месяцев

Признаки готовности:

□ ребенок остается сухим больше 2 часов подряд в дневное время;

□ акты дефекации становятся регулярными и предсказуемыми;

□ ребенок умеет ходить и в состоянии самостоятельно садиться на горшок;

□ ребенок знает и понимает, для чего предназначен горшок и/или унитаз;

□ у ребенка имеется фразовая речь (не менее чем из двух слов);

□ ребенок начинает демонстрировать свою независимость при помощи слова «нет»;

□ ребенок понимает и готов следовать инструкциям родителей;

□ жестами или словами ребенок в состоянии сигнализировать о потребности

в осуществлении физиологического акта;

□ ребенок умеет самостоятельно снимать трусы, подгузник, колготки при попытке воспользоваться горшком;

□ ребенок демонстрирует нежелание ходить в запачканном подгузнике;

□ ребенок проявляет интерес к подражанию действиям других членов семьи в туалете.

Рекомендуется начинать приучение ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев

www.pediatr-russia.ru ...............................^

В помощь врачу

176

Саморазвитие (самосовершенствование) нейрональных сетей

Все процессы обучения требуют наличия по крайней мере простой нейрональной сети. Чем сложнее навыки обучения, тем выше потребности в возможностях нейрональных сетей. Важной чертой сложных сетей являются процессы самосовершенствования, позволяющие постоянно развиваться и улучшаться в процессах обучения. Пластичность нейронов. Чтобы сохранять работоспособность даже в случае повреждения или нарушений со стороны части нейрональной сети, сложные сети должны быть стабильными и гибкими. Поэтому одни части нейрональной сети должны обладать способностью брать на себя функции других. Такую пластичность нейронов можно наблюдать у пациентов с инсультом, когда временно утраченные способности (такие, как навыки чтения или речи) восстанавливаются через некоторое время.

Способность к запоминанию. Способность к запоминанию приобретенных знаний и их повторному, при необходимости, применению является ключевой для эффективного и устойчивого процесса обучения младенцев. Применение приобретенных знаний. Чтобы сохранить приобретенные знания, т. е. не забыть полученные навыки, необходимо постоянно их тренировать и применять. Поэтому важно предоставить младенцам возможность самостоятельно выполнять и определять действия в повседневной жизни — использовать ориентированный на ребенка подход в обучении.

Опыт: пробы и ошибки. Обучение — это пожизненный, бесконечный процесс, а применение приобретенных знаний обусловливает постоянные изменения. Эти изменения являются следствием положительного и отрицательного опыта. Важно, чтобы младенцы получали свой собственный опыт. Насколько у взрослых любой процесс обучения новым навыкам опирается на метод проб и ошибок, настолько младенцам требуется достаточно свободы в исследовании их мира и знакомстве с собственным телом.

Распознавание паттернов. Это незаменимая задача, связанная с эффективными процессами обучения. Наш мозг способен обнаруживать в заданиях глубинные паттерны, позволяющие быстрее приобретать знания. Например, паттерн распознавания играет ключевую роль в улучшении запоминания и используется чрезвычайно активно. Распознавание паттерна также используется при разработке искусственного интеллекта для создания сложных машин.

Повторение. Для максимального повышения наших способностей к обучению необходимо сочетать все указанные выше моменты. Между тем важно, чтобы процесс обучения продолжался в течение всей жизни. Очевидно, что постоянное обучение, повторение и совершенствование незаменимы для наших процессов когнитивного развития.

Сон. Это важный фактор для детей, поскольку он позволяет отражать внешние впечатления и когнитивные процессы в течение дня и более эффективно объединять эту информацию в единое целое; в результате непрерывно совершенствуются полученные навыки. Поскольку

активный сон очень важен для этого процесса, у детей должно быть достаточно времени для спокойного сна. Рассматривая некогнитивное обучение, следует отметить, что рефлексы новорожденных и детей первых месяцев жизни формируют составные элементы будущего развития. Из рефлексов они вскоре превращаются в целенаправленные когнитивные и физические действия. Прикосновение пальца, пустышки или соска груди к небу младенца вызывает инстинктивное сосание. В возрасте 2-3 мес сосание уже становится результатом сознательного усилия, а не рефлекса.

Когда некоторые родители заявляют, что их старшие дети научились пользоваться горшком к своему первому дню рождения, это значит, что у них просто выработался рефлекс на горшок или унитаз. Проблемы возникают, когда в 2-летнем возрасте ребенок обнаруживает отсутствие контроля этого рефлекса и нежелание ему подчиняться. Нельзя научить ребенка пользоваться горшком, пока он не заявит об этой потребности и сам не сядет на него.

Психомоторное развитие

Психомоторное развитие и обучение требуют работы мышц по определенным моделям. При этом происходит сложное взаимодействие когнитивных функций, т. е. развитие двигательной зоны коры головного мозга и соответствующей (целевой) части тела. Выделяются 3 стадии психомоторного развития: 1) медленная когнитивная стадия, позволяющая контролировать навык; 2) ассоциативная стадия, на которой двигательное действие постепенно откладывается в мозге, 3) самостоятельная (автоматическая) стадия, на которой происходят некоторые усовершенствования, но необходимости вспоминать навык как таковой уже нет.

В табл. 1 представлены некоторые важнейшие навыки, отражающие стадии развития детей в возрасте 4-6, 9-12, а также 18 мес и старше.

Рекомендуемый метод приучения к горшку

Чтобы облегчить и ускорить процесс обучения ребенка туалетным навыкам, родителям следует пользоваться методом обучения, разработанным Т. Бразелтоном и Б. Споком и ориентированным на ребенка [1, 4]. Этот метод рассматривается скорее как философия, а не методология, поэтому в каждом конкретном случае процесс не будет похож на любой другой ни для родителей, ни для ребенка. При этом методе обучения контрольные функции возлагаются на ребенка, что дает ему возможность почувствовать уверенность в своих возможностях и повышает самооценку. Преимущества своевременного обучения детей туалетным навыкам представлены в табл. 2.

Выработка у ребенка способности управлять функциями кишечника и мочевого пузыря не может быть ускорена, если начать обучение в более раннем возрасте и интенсифицировать этот процесс. Исследования показывают, что дети матерей, которые рано начинали обучение, приобретали туалетные навыки приблизительно в том же возрасте, что и дети, которых начинали приучать к горшку в более позднем возрасте, когда они достигали необходимой физической зрелости (см. рису-

Возрастные периоды

4-6 мес 9-12 мес 18 мес и старше

• Хватает предмет, удерживая его между большим и указательным пальцами • Перекладывает предмет из одной руки в другую • Может держать бутылочку • Садится без посторонней поддержки • Может перекатываться в лежачем положении • Вытягивает руки вперед для защиты при падении • Появляются глотательный рефлекс и способность приема твердой пищи • Устанавливается моргательный рефлекс • Начинает подтягиваться, чтобы стать на ноги • Передвигается на коленях при помощи рук. Ползает по ступеням вверх и вниз • Начинает ходить, часто при поддержке взрослого • Осознает наличие удаленных предметов • Намеренно бросает предметы, повторяет этот процесс и следит за предметом • Кладет предметы один на другой и один внутрь другого • Поднимается на ноги самостоятельно и стоит на твердых ногах • Ходит без посторонней помощи • Получает удовольствие, когда тянет или толкает предметы во время ходьбы • Пытается бегать • Сидит на маленьком стульчике

Таблица 2. Преимущества своевременного обучения туалетным навыкам

Для ребенка Для матери

• Ребенок способен осознать поставленную перед ним задачу и добивается успеха в более короткие сроки • Укрепляется вера ребенка в свои возможности и повышается его самооценка • Ребенок получает удовольствие от понимания цели своих действий и может успешно достичь этой цели • Снижаются стресс и ожидание, возлагаемое на ребенка • Ускоряется процесс обучения ребенка • Обучение получает характер приятного действия и создает предпосылки для последующего приобретения нужных навыков • Родителям дается возможность наблюдать за развитием ребенка на всех стадиях его роста • Сокращается время для ухода за ребенком и стирки его одежды после «несчастных случаев» • У матери облегчается чувство неудовлетворенности • Выявляется возможность укрепления связи между родителями и ребенком • Увеличивается время для полезного общения матери с ребенком и дает им возможность лучше познать друг друга • Мать начинает понимать особенности процесса приобретения ее ребенком нужных навыков и может использовать эти знания для эффективного общения с ним

177

нок). Средняя длительность обучения ребенка, достигшего 18-месячного возраста, составляет всего 7 мес (по сравнению с 12-15 мес для детей, обучение которых начиналось в возрасте до 8 мес).

Союз педиатров России рекомендует родителям начинать обучение ребенка туалетным навыкам после достоверного определения у него признаков готовности к обучению — таких, как моторные умения и способность управлять мышцами сфинктера. Как указывают авторитетные специалисты, эти признаки обычно становятся очевидными в возрасте около 18 мес [9-11]. К этому возрасту социально-эмоциональная подготовленность ребенка становится выраженной. Осознанное управление своим телом, движениями и поведением определяется следующими признаками:

• ребенок понимает простые команды и способен их выполнить;

• ребенок может говорить и произнести не менее 2-3 связанных слов;

• ребенок может взять предмет и положить его на нужное место.

Однако педиатр может определить наличие и некоторых других признаков зрелости ребенка, таким образом

Рис. Начало туалетного обучения и частота его успешного завершения у детей в различных возрастных группах

Частота, %

Возраст, мес

Начало обучения Завершение обучения

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2

В помощь врачу

178

более точно установив время для начала его обучения. Вот некоторые важные признаки, говорящие о способности ребенка контролировать функции дефекации и мочеиспускания:

• дефекация происходит регулярно и приблизительно в предсказуемые интервалы времени;

• дефекация не происходит в ночное время;

• ребенок остается сухим после короткого сна или, по меньшей мере, в течение 2 ч;

• выражение лица, издание характерных звуков или приседание на корточки указывают на то, что ребенок чувствует необходимость дефекации или мочеиспускания;

• ребенок должен уметь снимать одежду и достаточно хорошо говорить, чтобы выразить свое желание сходить на горшок.

Обычно ребенок достигает физической готовности к обучению туалетным навыкам в возрасте около 18 мес, однако психологическая и психоэмоциональная подготовленность может наступить и позднее. Девочки обычно взрослеют раньше, чем мальчики. Во время обучения туалетным навыкам мальчики и девочки должны проявлять стремление к сотрудничеству с родителями или другими лицами, ухаживающими за ними. Так, обучение затруднено, если ребенок находится на стадии развития, когда на все просьбы автоматически отвечает «нет».

Ребенок проявляет эмоциональную готовность к обучению туалетным навыкам различными способами. Так, дети могут обладать следующими умениями:

• сообщают, что их подгузник стал мокрым или грязным, и просят сменить его;

• стараются порадовать родителей и выполнить их простые просьбы;

• выражают желание сходить в туалет или носить нижнее белье («как большой») вместо подгузника;

• выражают желание выглядеть чистым и опрятным; многие дети проходят через период, когда они хотят быть чистыми и организованными;

• проявляют интерес к действиям других членов семьи в туалете, а также стараются подражать их поведению.

Заключение

Начало обучения ребенка туалетным навыкам в возрасте, когда он еще не достиг необходимой степени физической или психологической готовности, приводит к затяжному процессу обучения. Если начинать обучение ребенка в возрасте до 8 мес, этот процесс может затянуться на 12-15 мес. Готовность ребенка обучаться туалетным навыкам обычно наступает в возрасте около 18 мес, однако сам процесс обучения может сократиться приблизительно до 7 мес. Дождавшись готовности ребенка к обучению, можно сделать процесс обучения более быстрым и легким как для матери, так и для ребенка. В течение многих лет ведущие педиатры выступают за обучение детей туалетным навыкам в том возрасте, когда они могут осознанно управлять функциями своего организма. Союз педиатров России рекомендует начинать приучать ребенка к горшку в возрасте не ранее 18 мес. Для информирования родителей Союз педиатров России проводит просветительскую кампанию в поддержку прогрессивного подхода к этому важному этапу развития ребенка. Новые инструкции призваны стимулировать родителей и лиц, ухаживающих за детьми, к принятию интуитивного метода воспитания детей, учитывающего способности и возможности ребенка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. American Academy of Pediatrics. Guide to Toilet Training. 1st ed. 2003. 224 p.

2. Brazelton T. B. A child-oriented approach to toilet training // Pediatrics. 1962. 29. P 121-128.

3. Christophersen E. R. Toileting problems in children // Pediatr. Ann. 1991. 20. P 240-244.

4. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods,

clinical interventions, and recommendations. American Academy of Pediatrics // Pediatrics. 1999. 103. P 1359-1368.

5. Brazelton T., Christophersen A., Frauman A. et al. Instructions,

timeliness, and medical influences affecting toilet train-ing //

Pediatrics. 1999. 103. P. 1353-1358.

6. Stadtler A., Gorski P., Brazelton T. Toilet training methods,

clinical interventions, and recommendations. American Academy of Pediat-rics // Pediatrics. 1999. 103. P 1353-1358.

7. Community Paediatrics Committee CPS. Toilet learning: anticipatory guidance with a child-oriented approach // J. Paediatr. Child Health. 2000. 5. P. 333-335.

8. Foxx R., Azrin N. Dry pants: a rapid method of toilet training children // Behav. Res. Ther. 1973. 11. P 435-442.

9. Shaum T., McAuliffe T., Simms M. et al. Factors associated with toilet training in the 1990s // Ambul. Pediatr. 2001. 1. P 79-86.

10. Russell K. Among healthy children, what toilet-training strategy is most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding and dysfunctional voiding)? Part A: Evidence-based answer and summary // Paediatr. Child Health. 2008. 13. P 201-202.

11. Lang M. Among healthy children, what toilet-training strategy is most effective and prevents fewer adverse events (stool withholding and dysfunctional voiding)? Part B: Clinical commentary // Paediatr. Child Health. 2008. 13. P 203-204.

ФАКУЛЬТЕТ

ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ ММА им. И.М. СЕЧЕНОВА

рами

Приказом ректора и решением Ученого Совета от 25 октября 2005 г. в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова организован факультет послевузовского профессионального образования педиатров.

Организация факультета была обусловлена модернизацией национальной системы высшего образования, в том числе его послевузовского этапа.

Цель создания факультета — обеспечение непрерывного профессионального образования педиатров в течение всей профессиональной жизни.

Декан факультета — д. м.н., профессор Екатерина Иосифовна Алексеева, т/ф. 8 (499) 134-02-97, e-mail: alekseeva@nczd.ru.

В составе факультета 6 кафедр:

Кафедра педиатрии с курсом детской ревматологии. Зав. кафедрой — директор НЦЗД РАМН, академик РАМН, профессор Александр Александрович Баранов, тел. 8 (499) 134-30-83, 132-31-78.

Заведующая курсом детской ревматологии — заведующая ревматологическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Е. И. Алексеева.

Кафедра аллергологии и клинической иммунологии.

Зав. кафедрой — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Лейла Сеймуровна Намазова Баранова,

тел. 8 (499) 134-03-92, факс 8 (499) 783-27-93.

Кафедра гигиены детей и подростков. Зав. кафедрой — директор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор Владислав Ремирович Кучма,

тел. 8 (495) 917-77-87, 917-48-31.

Кафедра детской хирургии. Зав. кафедрой — заведующий хирургическим отделением НЦЗД РАМН, д. м.н., профессор

Игорь Витальевич Киргизов, тел. 8 (499) 134-14-55, 134-13-17.

Кафедра педиатрии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор Олег Константинович Ботвиньев, тел. 8 (495) 256-60-25, 259-96-75.

Кафедра детской эндокринологии с курсами диабетоло-гии и эндокринологии. Зав. кафедрой — д. м.н., профессор Марина Владимировна Шестакова, тел. 8 (495) 124-02-66.