CC BY
45
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА | 113
УДК 616-089.168.1-06:616.7
О.Г. ЛЕВАНОВА
Кировская клиническая офтальмологическая больница, г. Киров, Октябрьский пр-т, д. 10а Кировский государственный медицинский университет МЗ РФ, 610011, г. Киров, Октябрьский пр-т, д. 10а
Воспалительные осложнения после операций на оперированных ранее глазах
Леванова Ольга Геннадьевна — доктор медицинских наук, заведующая офтальмологическим отделением, зав. кафедрой офтальмологии, тел. +7-963-430-07-05, e-mail: masterlev@gmail.com
В статье представлены результаты обследования 215 пациентов после последовательных операций — операций на оперированных ранее глазах (экстракция катаракты, антиглаукомные операции проникающего типа, репозиция или фиксация ИОЛ, ревизия витреальной полости и др.). Сроки проведения операций после предыдущих составляли от нескольких дней до нескольких лет. Рассмотрена структура повторных операций. На современном этапе в структуре повторных операций увеличилась доля операций на заднем отрезке глаза до 14 %. Выявлены особенности воспалительной послеоперационной реакции после различных операций, проведенных в разные сроки после предыдущих. Наиболее выраженный воспалительный процесс наблюдали после экстракции катаракты, вторичной имплантации ИОЛ, центрации, фиксации ИОЛ. Определены оптимальные сроки проведения операций на оперированных ранее глазах для снижения риска поствоспалительных изменений глаза.
Ключевые слова: повторные хирургические вмешательства, послеоперационный увеит, сроки операций.
O.G. LEVANOVA
Kirov Clinical Ophthalmological Hospital, 10a Oktyabrskiy Prospekt, Kirov, Russian Federation, 610011 Kirov State Medical University, 10a Oktyabrskiy Prospekt, Kirov, Russian Federation, 610011
Inflammatory postoperative complications on previously operated eyes
Levanova O.G. — D. Med. Sc., Head of Ophthalmological Department, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-963-430-07-05, e-mail: masterlev@gmail.com
The article presents the results of a survey of 215 patients, after successive operations - operations on previously operated eyes (cataract extraction, antiglaucoma operations of penetrating type, reposition or fixation of the IOL, revision of the vitreal cavity, etc.). The timing of the operations after the previous ones ranged from several days to several years. The structure of repeated operations is reviewed. At the present stage, the share of operations in the posterior segment of the eye in the structure of repeated operations has increased to 14%. The features of the inflammatory postoperative reaction after various operations performed at different times after the previous ones were revealed. The most pronounced inflammatory process was observed after cataract extraction, secondary IOL implantation, centering, fixation of the IOL. The optimal timing of operations on previously operated eyes was determined to reduce the risk of post-inflammatory changes in the eye.
Key words: repeated surgical interventions, postoperative uveitis, timing of operations.
В последние годы наблюдается бурное развитие технологий «малого колибра» и хирургической техники в офтальмологии. Это касается хирургии как переднего, так и заднего отрезка глаза. Использование фемтосекундного лазера, новых диагностических возможностей, креативных хирургических приемов, совершенствование материалов и инструментов малого колибра позволяет значительно повысить качество хирургического лечения при многих заболеваниях глазного яблока. Мы научились восстанавливать анатомию глаза и прозрачность сред при тяжелых ранениях, отслойках сетчат-
ки различной этиологии, осложненной катаракте и других патологиях. Довольно часто приходится проводить целую серию операций для достижения наилучшего результата. К сожалению, подходы и алгоритмы действий в таких ситуациях не сформированы окончательно.
Материал и методы
Под наблюдением находились 215 пациентов (215 глаз) в возрасте от 18 до 78 лет (110 мужчин, 105 женщин) после последовательных операций — операций на оперированных ранее глазах
Таблица 1.
Оценка степени выраженности послеоперационного увеита
Клинические признаки Количество баллов
Инъекция глазного яблока 0 — нет 1 — есть
Слезотечение 0 — нет 1 — есть
Светобоязнь 0 — нет 1 — есть
Цилиарные боли 0 — нет 1 — есть
Гипотония 0 — нет 1 — есть
Гипертензия 0 — нет 1 — есть
Роговица вне раны 0 — прозрачная, 1 — отек эндотелия, 2 — отек стромы, десцеметит, 3 — преципитаты
Влага передней камеры 0 — прозрачная, 1 — опалесцирует, 2 — экссудат
Радужка 0 — спокойная, 1 — отек, 2 — гиперемия, синехии
Стекловидное тело 0 — прозрачное, 1 — рефлекс ослаблен, 2 — рефлекс отсутствует
Воспалительный процесс (в сумме баллов) Отсутствует — 0 баллов
Слабый — 1-3 балла
Умеренный — 4-7 баллов
Выраженный — 8-15 баллов
недели), 3-я группа (более 4 недель — 3 месяца), 4-я группа (более 3 — до 6 месяцев), 5-я группа (более 6 месяцев).
Результаты и обсуждение
Если 10-15 лет назад чаще оперировали на переднем отрезке глаза (катаракту после антиглау-комных операций, после травм, проводили центра-цию, фиксацию, замену ИОЛ и другие операции) [2] и довольно редко выполнялись дополнительные операции после хирургии на заднем отрезке глаза, то в настоящее время потребность в проведении последовательных операций после вмешательств на заднем отрезке глаза значительно возросла и, по нашим данным, составила 14 % от общего количества повторных операций (табл. 2, рис. 1). В сложных случаях хирургии отслойки сетчатки количество последовательных операций может быть 5-6. На первом этапе — это задняя закрытая витрэктомия (ЗЗВЭ) с введением силикона или тяжелых жидкостей. Затем возможно проведение подсиликоновой ревизии витреальной полости, удаление или замена силикона, повторное введение силикона, экстракция осложненной катаракты, антиглаукомные операции.
В ряде случаев сроки проведения последовательных операций определяются неотложными показаниями. Иногда хирург произвольно определяет временной промежуток между вмешательствами. В какие же сроки оптимально проводить эти операции?
Проанализировав частоту и выраженность воспалительной реакции в послеоперационном периоде в выделенных группах, можно отметить, что наиболее часто увеит развивался у больных, оперированных в сроки от нескольких дней до трех месяцев после предыдущего оперативного вме-
(экстракция катаракты, антиглаукомные операции проникающего типа, репозиция или фиксация ИОЛ и др.). Сроки проведения операций после предыдущих составляли от нескольких дней до нескольких лет.
Для оценки степени выраженности воспалительного процесса после операции использовали балльную систему, включающую оценку инъекции глазного яблока, выраженность роговичного синдрома, уровень внутриглазного давления, наличие цилиарных болей, реакцию со стороны влаги передней камеры, радужной оболочки, стекловидного тела [1, 2, 3] (табл. 1). Все хирургические вмешательства проводились по стандартным методикам. В послеоперационном периоде использовали традиционную медикаментозную терапию.
По срокам проведения операций после предыдущих вмешательств пациенты были разделены на 5 групп: 1-я группа (1-2 недели), 2-я группа (2-4
Рисунок 1.
Виды последовательных операций (Цветная иллюстрация на стр. 287)
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 115
Таблица 2.
Виды и сроки последовательных операций
Виды оперативных вмешательств Сроки проведения последовательных операций
1-2 нед. 2-4 нед. 4 нед. — 3 мес. 3-6 мес. Более 6 мес.
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ — 78 чел. 12 15 7 9 11 14 22 28 26 34
Удаление, фиксация, центрация ИОЛ — 20 чел. 8 40 4 20 3 15 2 10 3 15
Антиглаукомные операции фильтрующего типа — 60 чел. 8 13 7 12 9 15 19 32 17 28
Имплантация ИОЛ на афакичных глазах — 21 чел. 3 14 3 14 4 19 4 19 7 34
Аспирация хрусталиковых масс — 5 чел. 3 60 2 40 - - -
Ревизия витреальной полости после ЗЗВЭ — 16 чел. 1 6 1 6 4 26 5 31 5 31
ЗЗВЭ после различных операций на переднем отрезке глаза — 15 чел. - - 3 20 4 27 8 53
Всего 215 чел. 35 16 24 11 34 16 56 26 66 31
шательства (16-18). У пациентов, оперированных со значительным временным интервалом (более 3 месяцев), послеоперационный увеит наблюдали в 5-6 раз реже (3-4%) (табл. 3).
Обращает на себя внимание высокий процент послеоперационного увеита при таком небольшом по объему вмешательстве, как аспирация хруста-ликовых масс (33 %) и имплантация ИОЛ при афа-кии, особенно связанная с шовной фиксацией ИОЛ (33 %).
Максимальная выраженность воспалительной реакции наблюдалась у пациентов, оперированных через 1-2 недели (7,4 балла) и 2-4 недели (6,9 балла). Клиническими проявлениями увеита при повторных хирургических вмешательствах были: роговичный синдром, отек роговицы, цилиарная болезненность, отек радужной оболочки, экссудация во влагу передней камеры и стекловидное тело, задние синехии. Более благоприятно протекал послеоперационный период у пациентов, оперированных в сроки более 6 месяцев после предыдущего вмешательства. Степень выраженности увеита составила 2,63 балла.
Наиболее выраженный воспалительный процесс можно также ожидать после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на оперированных ранее по поводу различной патологии глазах, при вторичной имплантации ИОЛ при афакии, при центрации, фиксации, замене ИОЛ (7,4 балла) (табл. 3).
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство, являясь дозированной травмой при повторных операциях на одном и том же глазу, сопровождается выраженной воспалительной реакцией в раннем послеоперационном периоде, не всегда адекватной тяжести хирургического вмешательства. Особен-
но неблагоприятно с максимальной выраженность воспалительного процесса протекает увеит после операций у пациентов, которым повторное хирургическое вмешательство проводилось в первые 4 недели после предыдущей операции.
По данным литературы [4], воспалительная реакция в ответ на хирургическое вмешательство в неосложненных случаях составляет 2,2-4,6 %. Операции на оперированных ранее глазах приводят к более частым и более выраженным послеоперационным воспалительным реакциям.
Можно предположить, что это связано с особенностями иммунно-патохимических местных реакций, наиболее выраженных в первые 4 недели после хирургического вмешательства. Повторная хирургическая травма приводит к повторному повреждению гематоофтальмического барьера, выбросу биологически активных веществ, нарушению гемодинамики, повторному повреждению увеаль-ных тканей и высвобождению аутоантигенов с формированием иммунопатологических реакций по типу вторичного иммунного ответа на фоне незаконченного репаративного процесса. По нашим данным, наиболее выраженные реакции возникали после повторных операций, когда вещество хрусталика находилось в глазу вне его капсулы. Именно этим можно объяснить выраженный увеит после аспирации хрусталиковых масс на фоне уже протекающего иммунопатологического процесса на белки хрусталика. После осложненной экстракции катаракты, которая сопровождалась какими-либо операционными осложнениями и не завершилась имплантацией хрусталика, практически всегда не удается добиться полной эвакуации хрусталиковых масс, которые остаются на периферии капсульного мешка. Возможно, в этих случаях мы также имеем
Таблица 3.
Частота послеоперационного увеита в зависимости от вида и сроков последовательных операций
Виды оперативных вмешательств Сроки проведения последовательных операций и частота послеоперационного увеита
1-2 нед. 2-4 нед. 4 нед. — 3 мес. 3-6 мес. Более 6 мес.
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ — 78 чел. 1 8 1 14 1 7 1 5 1 4
Удаление, фиксация, центрация ИОЛ — 20 чел. 2 25 1 25 1 33 - - - -
Антиглаукомные операции фильтрующего типа — 60 чел. 1 13 1 14 1 11 - - 1 6
Имплантация ИОЛ на афакичных глазах — 21 чел. 1 33 1 33 1 25 1 25 - -
Аспирация хрусталиковых масс — 5 чел. 1 33 - - - - -
Ревизия витреальной полости после ЗЗВЭ — 16 чел. - - - - 1 25 - - - -
ЗЗВЭ после различных операций на переднем отрезке глаза — 15 чел. - - 1 33 - - - -
Всего 215 чел. 6 17 4 16 6 18 2 4 2 3
фоновый подострый иммунопатологический процесс, который приводит к неадекватной воспалительной реакции после вторичной имплантации ИОЛ.
Заключение
В связи с вышесказанным представляется важным определение оптимальных сроков для проведения повторных операций, которые, исходя из наших данных, составляют более 3 месяцев, а если возможно, то и более 6 месяцев после предыдущей операции.
При необходимости проведения хирургических вмешательств в более ранние сроки следует учитывать повышенный риск развития увеита и тщательно планировать тактику операционного и послеоперационного ведения пациентов.
Следует также учитывать, что наиболее выраженный воспалительный процесс можно ожидать
после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ на оперированных ранее по поводу различной патологии глазах, после вторичной имплантации ИОЛ при афакии, при центрации, фиксации, замене ИОЛ (7,4 балла).
ЛИТЕРАТУРА
1. Долгова И.Г. Клинико-иммунологические и биохимические показатели в прогнозе травматических увеитов: автореф. дис. канд. мед. наук / И.Г. Долгова. — Москва, 1993. — 26 с.
2. Леванова О.Г. Особенности послеоперационного воспалительного процесса при повторных хирургических вмешательствах на глазу / О.Г. Леванова, Л.Т. Архипова, А.Д. Чупров // Офтальмология. — 2004. — Т. 1. — №3. — С. 52-56.
3. Макаров П.В. Метод локальной иммунокоррекции — ауто-лимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений глаза: автореф. дис. канд. мед. наук / П.В. Макаров. — Москва, 1994. — 25 с.
4. Труфакина М.В. Иммунопатогенетические механизмы повторной хирургической травмы глаза: автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Труфакина. — Новосибирск, 1999. — 24 с.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
