CC BY
1039
Лекция
П.Ф. Литвицкий
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Воспаление
В ЛЕКЦИИ ДАЁТСЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТИОЛОГИИ И КЛЮЧЕВЫХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛЕНИЯ; АНАЛИЗИРУЮТСЯ СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О РОЛИ АДГЕЗИВНЫХ МОЛЕКУЛ, АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА, ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ, ЦИТОКИНОВ И ДРУГИХ МЕДИАТОРОВ В РАЗВИТИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ; ОБОСНУЮТСЯ ПРИНЦИПЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВОСПАЛЕНИЕ, ФЛОГОГЕННЫЕ АГЕНТЫ, АЛЬТЕРАЦИЯ, МОЛЕКУЛЫ АДГЕЗИИ.
Контактная информация:
Литвицкий Пётр Францевич,
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой патофизиологии
Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова
Адрес: 119992, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8,
тел. (495) 248-53-41
Статья поступила 21.02.2006 г.,
принята к печати 19.05.2006 г.
ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Со времён Галена выделяют острое и хроническое воспаление (рис. 1). Рис. 1. Виды воспаления
Острое воспаление. Острое воспаление характеризуется:
• интенсивным течением и завершением воспаления обычно в течение од-ной-двух недель (в зависимости от повреждённого органа или ткани, степени и масштаба их альтерации, реактивности организма и др.);
• умеренно выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных и пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом характере воспаления. При гиперергическом его течении в очаге воспаления доминируют альтерация и разрушение тканей.
Хроническое воспаление. Происхождение, может быть первичным и вторичным. Если течение воспаления после острого периода приобретает затяжной характер, то оно обозначается как «вторично хроническое». Если воспаление изначально имеет персистирующее — вялое и длительное — течение, его называют «первично хроническим». Учитывая, что в очаге хронического воспаления находят большое количество мононуклеарных фагоцитов и лимфоцитов, хроническое воспаление (в том числе — специфические его формы при ряде инфекционных болезней) обозначают как мононуклеарно-инфильтративное.
Для хронического воспаления характерен ряд признаков:
• формирование гранулем (например, при туберкулёзном, бруцеллёзном или сифилитическом воспалении);
• инфильтрация очага воспаления различными видами лейкоцитов, но преимущественно моноцитами и лимфоцитами;
• образование фиброзной капсулы (например, при наличии в ткани инородного тела или отложении солей кальция);
• развитие некроза в центре очага хронического воспаления [1, 2].
60
ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Причины хронического воспаления многообразны и могут быть объединены в
несколько групп (рис. 2):
• различные формы фагоцитарной недостаточности;
• длительный стресс и другие состояния, сопровождающиеся повышенной концентрацией в крови катехоламинов и глюкокортикоидов. Указанные группы гормонов подавляют процессы пролиферации, созревание и активность фагоцитов, потенцируют их разрушение;
Продолжение. Начало в журнале «Вопросы современной педиатрии» 2006, Т. 5, № 3, 4, 5.
P.F. Litvitsky
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Inflammation
IN THE ARTICLE THE CHARACTERISTIC OF ETHIOLOGY AND KEY PARTS OF
PATHOGENESIS OF INFLAMMATION IS GIVEN; MODERN DATA ON THE ROLE OF ADHESIVE MOLECULES, ACTIVE FORMS OF OXYGEN, LIPOPEROXIDATION PROCESSES, CYTOKINES AND OTHER MEDIATORS IN THE DEVELOPMENT OF ACUTE AND CHRONIC INFLAMMATION ARE ANALYZED; THE PRINCIPLES OF ITS TREATMENT ARE SUBSTANTIATED.
KEY WORDS: INFLAMMATION, PHLOGOGENIC AGENTS, ALTERATION, ADHESION MOLECULES.
Примеры факторов или состояний
Микоплазмы
Спирохеты
Риккетсии
Хламидии
Бактерии
Простейшие
Органические и неорганические компоненты пыли Инородное тело в ткани
Хронический
стресс
Ревматоидный
артрит
Системная
красная
волчанка
Наследственного
генеза
Врождённая
Приобретённая
• повторное повреждение ткани или органа (например, лёгких компонентами пыли), сопровождающееся образованием чужеродных Аг и развитием иммунопатологических реакций;
• персистирующая инфекция и/или интоксикация (например, хроническая микробная и/или грибковая инфекция нередко сочетается с аллергическими реакциями);
• патогенное действие факторов иммунной аутоагрессии (аутогрессивных иммуноглобулитов, лимфоцитов и др.).
УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ХРОНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ВОСПАЛЕНИЯ
К факторам риска хронического, персистирующего течения воспаления относят:
• накопление в очаге воспаления активированных макрофагов. Это характерно для некоторых видов незавершённого фагоцитоза при поглощении фагоцитами возбудителей токсоплазмоза, проказы, бруцеллёза, туберкулёза или при захвате макрофагами органических и неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции и экзоцитозу (например, макромолекул декстрана, и др.);
• длительная стимуляция макрофагов различными цито-кинами, иммунными комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма;
• миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфноядерных лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани, секретируют большое количество БАВ, обусловливающих в свою очередь привлечение в зону повреждения мононукле-арных фагоцитов и их активацию;
• стимуляция ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом могут образоваться (как при хоумин-ге) венулы с высоким эндотелием. Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины, обеспечивающие направленную миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического воспаления. Микрососуды проникают в хрящевую и костную ткани [1, 2]. Этот процесс стимулируется различными пептидами (главным образом, факторами роста фибробластов, тромбоцитов, эндотелия, трансформирующими факторами роста альфа и бета, цитокинами и химокинами типа фактора некроза опухолей-альфа и ИЛ 8).
Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспаления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою очередь, обеспечивают потенцирование процессов развития хронического воспаления. К числу основных среди них относятся:
• повреждение ткани продуктами активированных макрофагов (гидролитическими ферментами, избытком
метаболитов арахидоновой кислоты, активными формами кислорода, продуктами липопероксидации и др.;
• образование фиброзной ткани, стимулируемое тканевыми факторами роста, ангиогенеза и стимуляторами фибриногенеза [і, 2].
Характер течения (интенсивность и проявления) хронического воспаления определяется:
• местными факторами (клеточным составом инфильтрата, цитокинами, характером, степенью и масштабом повреждения ткани и др.);
• общими, системными факторами, к которым относятся гормоны (адреналин, глюкокортикоиды, СТГ, тиреоидные, пролактин, глюкагон и др.), эндорфины и энкефалины. Так, лимфо- и моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пептиды, регулирующие синтез ИЛ і, который определяет уровень продукции кортикотропин рилизинг фактора в гипоталамусе. Последний контролирует процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов, детерминирующих реакции в очаге хронического воспаления.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМЫ ИХ РАЗВИТИЯ
Острое воспаление проявляется комплексом местных и общих признаков.
МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Местные признаки острого воспаления сформулированы ещё в Античности. К ним отнесены rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa.
Покраснение (Rubor). Основными причинами покраснения являются:
• артериальная гиперемия, развивающаяся в очаге воспаления;
• увеличение числа, а также диаметра артериол и пре-капилляров;
• возрастание количества функционирующих капилляров, заполненных артериальной кровью;
• «артериализация» венозной крови, обусловленная повышением содержания HbO2 в венозной крови.
Припухлость (Tumor). Припухлость региона воспаления является следствием:
• увеличения кровенаполнения ткани в результате артериальной и венозной гиперемии;
• повышения лимфообразования (в связи с артериальной гиперемией);
• развития отёка ткани;
• пролиферации в очаге воспаления.
Боль (Dolor). Болезненные ощущения в очаге воспаления вызываются:
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 6
Лекция
• воздействием на рецепторы медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, некоторых Пг);
• высокой концентрацией Н+, метаболитов (лактата, пи-рувата и других);
• деформацией ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата. Субъективное ощущение боли формируется в корковых структурах, воспринимающих им-пульсацию от ноцицепторов. В коре мозга происходит сбор информации о болевом воздействии и трансформация чувства боли в страдание.
Повышение температуры ^^0. Повышение температуры в очаге воспаления вызвано рядом факторов:
• развитием артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением притока более тёплой крови;
• повышением интенсивности обмена веществ, что сочетается с увеличением высвобождения тепловой энергии;
• разобщением процессов окисления и фосфорилиро-вания, обусловленным накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, Са2+ и других факторов.
Нарушение функции ^п^ю laesa). Оно обусловлено:
• повреждающим действием на ткань или орган флого-генного фактора;
• развитием, в ответ на это, альтеративных процессов, сосудистых реакций и экссудации. Обычно расстройство функции ограничивается лишь тем органом или тканью, где развивается воспаление. Однако, может нарушаться и жизнедеятельность организма в целом, если воспалительный процесс поражает такие органы как мозг, сердце, печень, железы внутренней секреции, почки.
Основными факторами повреждения структур суставов
при хронических артритах являются:
• избыток активных форм кислорода (АФК): О2-, 0Н, Н202, обладающих цитотоксическим действием. Главными источниками АФК в суставе являются фагоциты (активированные матриксными протеинами или Fc лигандами). Генерации АФК способствуют также периодически возникающие состояния ишемии/реперфузии в тканях суставов;
• повышенный уровень свободных радикалов липидов, других органических и неорганических соединений, участвующих в процессе деструкции тканей сустава. Это является прямым следствием интенсификации продукции АФК, инициирующих последующий процесс перекисного окисления органических и неорганических веществ, главным образом — липидов, что приводит к накоплению цитотоксических липопероксидов;
• чрезмерная активация матриксных металлопротеи-наз (коллагеназ, жалатиназ) и других нейтральных протеиназ. Эти протеиназы обеспечивают деструкцию в тканях сустава как нативного так и денатурированного коллагена, протеогликанов, ламинина и фиб-ронектина. Протеиназы продуцируются фибробласта-ми, остеобластами, хондроцитами, нейтрофилами, макрофагами, эндотелиальными клетками. В эксперименте на животных показано, что ингибиторы протеиназ оказывают существенный терапевтический эффект при артритах;
• высокое содержание в тканях и жидкостях суставов продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (простаглан-динов и лейкотриенов), обладающих провоспалительным эффектом (они обусловливают повышение проницаемос-
Рис. 3. Общие признаки острого воспаления
ти сосудистых стенок, развитие отёка, стаза, боли, стимуляцию хемотаксиса нейтрофилов, их адгезию к эндотелиальным клеткам, дисфункцию эндотелия и др.). О существенной роли простагландинов и лейкотриенов в развитии различных форм патологии суставов свидетельствует факт высокой терапевтической эффективности применения при артрозоартритах ингибиторов циклооксигеназ.
СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Общие изменения при воспалении в организме представлены на рис. 3.
Лейкоцитоз. Причинами лейкоцитоза являются:
• действие флогогенного агента, особенно если он относится к микроорганизмам;
• продукты, образующиеся и высвобождающиеся при повреждении собственных клеток организма активируют синтез непосредственных стимуляторов лейкопо-эза — лейкопоэтинов и/или блокируют активность ингибиторов пролиферации лейкоцитов.
Лихорадка. Основной пусковой фактор развития лихорадки при воспалении — образование избытка ИЛ 1 и ИЛ 6, обладающих, помимо прочих, также и пирогенным действием. Развитие лихорадки при воспалении имеет адаптивное значение, поскольку умеренное повышение температуры тела препятствует размножению многих микроорганизмов, снижает устойчивость их к ЛС, активирует иммунные реакции организма, стимулирует метаболизм в очаге воспаления, способствует повышению функции клеток ряда органов и тканей. Вместе с тем, чрезмерное повышение температуры тела может нарушать жизнедеятельность организма и снижать его резистентность. Дислипопротеинемия. Нарушение соотношения белков плазмы крови при воспалении является следствием увеличения в крови их фракции глобулинов. Это связано с активацией гуморального звена иммунитета. При воспалении, сочетающемся с интоксикацией или расстройством функций сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, может нарушаться синтез альбуминов в печени с развитием дисбаланса альбуминов и глобулинов. Ускорение СОЭ. Этот признак воспаления вызван дис-протеинемией, изменением физико-химических параметров крови (развитием ацидоза, гиперкалиемии, увеличением уровня проагрегантов), активацией процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов.
Изменение гормонального статуса организма. Уровень гормонов изменяется (нередко — чрезмерно) в связи с активацией симпатикоадреналовой системы, комплекса «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников», изменением функции желёз внутренней секреции.
Другие общие изменения в организме. При развитии воспаления наблюдаются и иные общие изменения:
• отклонения содержания в биологических жидкостях активности ферментов;
• изменение содержания или активности компонентов свёртывающей, противосвёртывающей и фибриноли-тической систем;
• аллергизация организма. Отсюда следует, что воспаление, являясь местным процессом, представляет собой общую, системную реакцию организма на действие флогогенного агента и его последствий.
62
таминных лекарственных средств, иммунокорректоров, глю-кокортикоидов, антицитокиновых препаратов и др.).
САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Саногенетический принцип терапии направлен на активацию общих и местных адаптивных механизмов: компенсации, регенерации, защиты, восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его влияния (например, на стимуляцию иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других).
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Воспаление характеризуется более или менее выраженными изменениями в различных тканях, органах и их физиологических системах. Они, как правило, сопровождается неприятными и тягостными ощущениями, включая болевые, а также — расстройствами жизнедеятельности организма в целом. В связи с этим, проводится лечение, направленное на предупреждение или устранение указанных симптомов (с этой целью применяют, например, болеутоляющие, анестезирующие препараты, транквилизаторы; вещества, способствующие нормализации функций органов и физиологических систем).
63
2. Rheumatology and bone disease in Kumar R, Clark M. — Clinical Medicine. — 2002. — 5th Edition. — Chapter 10. — R 511-586. — W.B. Saunders Company.
Дипроспан®
бетаметазон фосфат + бетаметазон дипропионат
Привычное движение
■ Фармакоэкономическое преимущество1
■ Быстрый и пролонгированный эффект3
■ Введение без анестетика2
■ Безопасность при периартикулярном введении4
■ Отсутствие местно-дистрофического действия3
1. Лила А.М. Фармаэкономическое сравнение дипроспана и кеналога-40 при использовании их в комплексном лечении больных остеоартрозом. Аптека для вас, 2001 -№18-стр. 4-5
2. Бельков А. В., Вавулов Ю.А. Сравнительная оценка глюкокортикоидных препаратов в локальной терапии воспалительно-дегенеративных заболеваний опорнодвигательного аппарата.
Военно-медицинский журнал, 2001 -№9-стр.58-61.
3. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов. Методические указания М3 РФ № 2001/25. М., 2001
4. Семинар хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга «Лечение заболеваний суставов в амбулаторных условиях», докл. проф.
Мазурова В.И. Амбулаторная хирургия, 2001 -№2-стр. 67-69.
Шеринг-Плау
За дополнительной информацией обращаться в представительство Шеринг-Плау Сентрал Ист АГ: 1 19048 Москва, ул. Усачева, 33, стр. 1.
Тел. (495) 916-71-00, факс (495) 916-70-94
Ф
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ВОСПАЛЕНИЯ
При разработке индивидуализированных схем лечения воспаления базируются на этиотропном, патогенетическом, саногенетическом и симптоматическом принципах. Учитывая высокую специфику лечения различных нозологических форм и даже групп болезней, включающих в качестве компонента механизма развития и воспаление, ниже лишь кратко характеризуются указанные выше принципы его лечения.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение, прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогогенных факторов (например, с помощью антибиотиков, сульфаниламидов, противовирусных, антипаразитарных и других классов лекарственных средств; удаление инородных тел, некроти-зировавшейся ткани, конкрементов и др.).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе, главным образом, процессов альтерации и экссудации (например, путём применения антигис-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Acute and Chronic Inflammation. — in Kumar V., Cotran R., Robbins S. — Robbins basic Pathology. — 2003. — 7th Edition. — Chapter 2. — P. 33-60. — W.B. Saunders Company.
П №013528/01 -2001 от 28.11.2001 SP-PR-Hprospan 02-10-06
