CC BY
99УДК: 616-08-035
ВОРТИОКСЕТИН: НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Д.В. Четвериков
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. Значительная распространенность непсихотических депрессивных состояний в населении актуализировала проблему их клинико-социальной гетерономности и, соответственно, дифференцированного лечения. Резистентность к специфическим препаратам обусловлена многими причинами и нередко является основной проблемой лечения данного контингента психически больных. В статье приводится клиническое наблюдение больной с рекуррентным депрессивным расстройством и резистентностью ко многим антидепрессантам, принимающей иннвационный мультимодальный антидепрессант вортиоксетин. Своевременное назначение препарата оказало быстрое качественное влияние на очередной сезонный депрессивный приступ.
Ключевые слова. Резистентность к антидепрессантам, гетерономность депрессий, вортиоксетин.
VORTIOXETIN: NEW PERSPECTIVES IN TREATMENT NON-PSYCHOTIC DEPRESSIONS. CLINICAL CASE D.V. Chetverikov
Resume. The significant prevalence of nonpsychotic depressive states in the population has actualized the problem of their clinical and social heteronomy and, accordingly, differentiated treatment. Resistance to specific drugs is due to many reasons and is often the main problem of treating this contingent of mentally ill patients. The article presents clinical observation of a patient with recurrent depressive disorder and resistance to many antidepressants taking an innovative multimodal antidepressant vortioxetin. Timely prescription of the drug had a rapid qualitative impact on the next seasonal depressive attack.
Keywords. Resistance to antidepressants, heterogeneity of depressions, vortioxetin.
Начало психофармакологической эры в психиатрии открыло новые перспективы в лечении заболеваний, которые ранее считались абсолютно неизлечимыми. Одновременное внедрение в клиническую практику нескольких принципиально разных групп психофармакологических препаратов существенно изменили как традиционную практику врача-психиатра, так и психосоциальный статус пациентов. Психиатрические больницы перестали быть «домами скорби» и в полной мере обрели терапевтический статус. Однако широкое использование препаратов в 60-70 годы прошлого века актуализировало проблему психофармакологической резистентности, а дальнейшие исследования показали ее глубокий научно-практический смысл. И если на начальных этапах психофармакологической эры данная проблема раскрывалась в контексте больших психозов, то последние двадцать лет в профильных научных работах поднимаются вопросы резистентности непсихотических психических расстройств, в частности - непсихотических депрессий. Несмотря на высокую эффективность антидепрессантов, в среднем 30-60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра, оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической терапии [1, 2].
В обзоре В.С. Подкорытова и Ю.Ю. Чайки (2002) [3] указано, что депрессия считается резистентной, если в течение двух последовательных курсов (по 3-4 недели) адекватной монотерапии фармакологически различными препаратами, отмечается отсутствие или недостаточность кли-
нического эффекта (редукция симптоматики по шкале Гамильтона или Монтгомери составляет менее 50%). Адекватной дозой антидепрессанта считается доза, эквивалентная 200 мг имипрами-на или 200-300 мг амитриптилина. Авторы указывают, что следует различать абсолютную (истинную, первичную, генетическую) резистентность, возникающую ко всем фармакологическим и немедикаментозным средствам, и псевдорезистентность (вторичную, приобретённую), формирующуюся только к определённым препаратам и их сочетаниям, а также резистентность, связанную с какими-либо побочными эффектами. M. E. Thase, A. J. Rush (1997) [цит. по 3] выделяет пять стадий резистентности.
Первая стадия - неэффективно адекватное лечение одним антидепрессантом любой фармакологической группы (эффект отсутствует у 3540% больных).
Вторая стадия - неэффективно адекватное лечение двумя антидепрессантами различных фармакологических групп (эффект отсутствует в 35-50% случаев).
Третья стадия - неэффективно адекватное лечение антидепрессантом в комбинации с литием или другим нормотимиком (эффект отсутствует в 52-72%).
Четвёртая стадия - неэффективно лечение гетероциклическим антидепрессантом и ти-моаналептиком - обратимым ингибитором МАО или литием и ИМАО (эффект отсутствует в 40% случаев).
В указанном обзоре обращено внимание на то, что проблема резистентных к терапии депрессий - чрезвычайно сложное явление, связанное с четырьмя группами различных факторов.
I. Резистентность, связанная с процессом терапевтического вмешательства.
1. Абсолютная, генетически детерминированная резистентность ко всем медикаментозным и немедикаментозным методам терапии (10-18% больных).
2. Генетически детерминированная толерантность к определённым антидепрессантам вследствие индивидуальных особенностей метаболизма (15-17% больных).
3. Конкурентное взаимодействие антидепрессантов с другими веществами, снижающее терапевтический эффект: кортикостероиды, антагонисты Са2+-каналов, НПВС.
4. Неадекватное назначение антидепрессантов, несоблюдение пациентами режима терапии (не менее чем у 50% больных).
II. Резистентность, связанная с патопла-стическими факторами.
5. Наличие сосудистых, эндокринных, других интеркуррентных заболеваний, психогенных расстройств, органического церебрального фона и инволюционного периода.
6. Нециклоидная конституция: шизоидные, истерические, сензитивные, ипохондрические, ананкастные, паранойяльные черты личности и гетерогенная наследственная отягощённость и составляет так называемый дефект темперамента при «периодических дегенеративных психозах».
7. Наличие неблагоприятной социальной ситуации.
III. Резистентность, связанная с самим болезненным процессом.
8. Формирование негативной симптоматики: неспецифическое снижение энергетического потенциала, негативная аффектация, резидуальные астенические состояния, нажитая реактивная лабильность, психопатоподобные или депрессивные изменения личности.
9. Затяжной тип течения депрессивного синдрома с циркулярностью в ремиссиях и медленно нарастающей прогредиентностью с формированием «депрессивного стиля жизни».
10. Устойчивость гетерономных симптомов: обсессивного, ипохондрического, деперсонализа-ционного.
IV. Резистентность, связанная с популяци-онными закономерностями.
11. Связанная с глобальной фазностью психической патологии.
12. Резистентность, связанная с культураль-ными факторами.
Указанный широкий спектр причин и типов резистентности к антидепрессантам в настоящее время модифицируется рядом факторов.
1. Активная промоция антидепрессантов среди врачей непсихиатрического профиля часто
приводит к неоправданно широкому и неадекватному назначению этих препаратов. Врач, лишенный рутинной психиатрической практики ограничивается констатацией текущей типичной депрессивной симптоматики и не может в полной мере оценить психиатрический анамнез пациента, его личностные особенности, коморбидную психическую патологию, квалифицировать связь аффективных и соматоневрологических расстройств.
2. Нередко у пациентов, а иногда и у врачей, существует боязнь антидепрессантов, что приводит к неоправданно коротким курсам, порой по 12 недели, и низким дозам. В нашей практике встречались случаи, когда пациентам в стационаре на пару недель назначались сверхмалые дозы амитриптилина по 5-25 мг в сутки, что не приводило к ожидаемым результатам и формировало разочарование в специфической терапии.
3. Отсроченное антидепрессивное действие большинства препаратов - классическая двухнедельная пауза, часто также негативно влияет на комплаентность пациентов. Отрицание возможностей эффективности лечения депрессии также способствует широкая реклама гомеопатических, «натуральных» и иных имитационных «лекарств», якобы влияющих на «усталость, депрессию и стресс», стигма психически больных и психиатрических клиник, социально-трудовые ограничения у больных, находящихся «на учете» и ряд других факторов.
4. Негативный информационный фон в глобальной сети вокруг психиатрической службы в целом и фармакологического лечения депрессий в частности, формируемый эндогенными психическими больными, антипсихиатрическими структурами и конкурирующими фармацевтическими компаниями также усиливает подозрительность пациентов в отношении специфического лечения.
В работе А. SerreШ и С. Fabbri (2014) [4] приводится практически значимый список основных факторов, влияющих на резистентность при непсихотических депрессиях.
• Продолжительность эпизода: чем дольше эпизод депрессии, тем больше атрофии в определенных областях головного мозга (например, гиппокамп); быстро актуализируются когнитивные и поведенческие нарушения;
• Степень тяжести эпизода: так и наиболее тяжелые, так и самые легкие приступы предполагают низкий респонс на антидепрессанты;
Меланхолическая симптоматика и гипома-ниакальные эпизоды в анамнезе, т.е. те ситуации, когда течение заболевания наиболее близко к БАР 2 типа;
• Отсутствие симптоматического улучшения в течение первых двух недель с момента начала лечения;
• Коморбидность, особенно умеренные тревожные включения, которые по сути могут быть маскированными смешанными состояниями
• Личностные расстройства, особенно избегающие и пограничные.
• Пожилой возраст.
Таким образом, в рутинной клинической практике врачу приходится учитывать широкий спектр биологических, клинических и психосоциальных факторов при назначении того или иного препарата. Кроме того, углубленное изучение патофизиологических механизмов депрессий и механизмов действия антидепрессивных средств пока, к сожалению, мало что дают практикующему врачу, поскольку не проводят четкие корреляционные связи между структурно-динамическими характеристиками депрессивного синдрома и выбором препарата. Во многих профильных работах предлагаются характеристики «идеального» антидепрессанта - максимально быстрое наступление эффекта, низкий уровень побочных явлений, отсутствие возможных соматических, неврологических и психиатрических осложнений, включая инверсию фазы при скрытой биполярности. Кроме того «идеальный» препарат должен быть комплаентен, не вызывать толератности, быть нетоксичным при передозировке, эффективным в фиксированных дозах при однократном суточном приеме, недорогим, не влиять на сексуальную активность, пищевое поведение, сон и социальные функции -вождение автомобиля, принятие важных решений, коммуникативность, повседневные бытовые задачи и пр. Вокруг него не должен быть сформирован негативный «информационный шум», как в случае с СИОЗС.
В связи с вышеизложенным, появление нового мультимодального антидепрессанта вортиок-сетина было воспринято нами со сдержанным оптимизмом, который оправдался в течении весьма непродолжительного времени. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Больная Мария А. 59 лет. Жительница г. Омска. Получает консультативно-лечебную помощь в Психотерапевтическом амбулаторном отделении с 2012 года.
Анамнез жизни. Наследственность психопатологически отягощена. Дядя по линии матери в юности злоупотреблял спиртными напитками, был склонен к одиночному пьянству, умер в состоянии алкогольного опьянения - «замерз, когда шел с завода пьяный». Родилась в Одесском районе Омской области от здоровых молодых родителей. Есть брат с которым пациентка отношений не поддерживает: «он как в молодости уехал на Дальний Восток, так и практические с нами не связывается». В раннем детстве воспитывалась бабушкой. Детский сад не посещала. В семилетнем возрасте семья перебралась в город Омск: «на селе было трудно с работой». Закончила 10 клас-
сов. В школьные годы отличалась тихим и робким характером, не могла за себя постоять, читать не любила, из предпочитаемых предметов называет «трудовое обучение». Серьезных конфликтов не было. После 10 классов закончила училище по специальности «швея-мотористка». До пенсии работала преимущественно на офисных работах. Работай особо не интересовалась: «лишь бы деньги платили, муж хорошо зарабатывал». В 18 лет вышла замуж, но «мужа не любила, просто парень, живший по соседству, вернулся из армии и сделал мне предложение. Я и согласилась». Интимная жизнь скудна: «один-два раза в месяц по настоянию мужа, а после 40 лет мне и не надо было». Когда пациентке было 22 года родилась дочь. В настоящее время дочь проживает за рубежом. Очень тепло относится к матери, неоднократно приезжала в Омск, приглашала к себе.
В течении жизни отличалось «робким» характером. В семье «главным был муж», он обеспечивал семью материально, «ездил на вахту». Около 7 лет назад муж скоропостижно скончался от острой сердечной недостаточности. Наша больная отмечает, что получив известие о смерти супруга особо не переживала, «даже как-то легче стало, поплакала для чести». К тому времени пациентка уже находилась на пенсии, финансовых проблем не испытывала, жила «тихой и спокойной жизнью». В настоящее время проживает одна в однокомнатной благоустроенной квартире. Одиночеством не тяготится.
Месячные с 15 лет, в настоящее время в менопаузе. Беременности три, - два мед.аборта и одни физиологические роды. Отмечают что в течение последних трех лет стали беспокоить периодические подъемы артериального давления. По рекомендации врача-терапевта регулярно принимает Эналаприл в дозе 5 миллиграмм в сутки. При плановом медицинском обследовании выявлен повышенный уровень холестерина в крови до 6,1 ммоль на литр, регулярно принимают розува-статин в дозе 5 мг в сутки. Инфекционный анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь практически не употребляет.
Анамнез заболевания. Первый очерченный депрессивный приступ у пациентки отмечался в 2012 году. При описании данного состояния пациентка указывает на беспричинность расстройства. В феврале 2012 года без видимой причины снизилось настроение, был резкий упадок сил, нарушения ночного сна: «в течение 3 недель сон пропал совершенно,... ничего не могла делать по дому, хотя понимала что надо поддерживать чистоту,.. всегда была чистоплотной. Просто сидела и смотрела в одну точку». По настоянию соседки, с которой поддерживает давние теплые отношения, обратилась к врачу-неврологу по месту жительства. Состояние было расценено как «Дисциркуляторная энцефалопатия I степени», назначена массивная инфузионная терапия, а также эсциталопрам (селектра) в дозе 10 милли-
грамм в сутки. После первого приема препарата почувствовала резкую пульсирующую головную боль в висках, головокружение, была обильная неоднократная диарея, выраженный тремор конечностей. По рекомендации врача сократила дозу до 5 миллиграмм в сутки. Однако негативные побочные явления проявлялись на протяжении 3 недель. После 3 недель регулярного приема стало «совсем невозможно», был постоянный понос, «трясло как пьяную». Вместе с тем отмечает некоторое улучшение настроения. Прекратила прием препаратов. Отмечает субъективное улучшение «общего состояния, однако сон не восстановился,.. плохо спала», преимущественно за счёт ранних утренних пробуждений.
Следующее обострение связывает с серьезными проблемами со здоровьем у дочери. В августе 2012 года узнала, что дочь страдает онкологическим заболеванием. Очень переживала по этому поводу. «Совсем пропал сон», нарушился аппетит, появились интенсивные головные боли. Вновь обратилась к врачу-неврологу, который рекомендовал пациентке принимать пароксетин в дозе 10 миллиграмм в сутки отмечает что также на протяжении 2 недель «рвало, тошнило, пища не держалась,.. всю трясло». Была вынуждена отказаться от приема препарата.
В ноябре 2012 года впервые обратилась психиатрическую больницу для амбулаторно-поликлинической помощи. При осмотре ориентировка во всех видах сохранена. В клинической картине превалируют симптомы аффективного расстройства по типу апатической депрессии -вялость, апатичность, скудность мимических реакций, заторможенность моторики, некоторая слабость голоса. Аутодеструктивной активности не выявлено. Выражение лица печальное, с трудом сдерживает слезы. Жалуется на постоянные головные боли, особенно в ночное время, сообщила, что иногда «просыпаюсь от головной боли, потом не могу уснуть. Масса тела составляла 65 килограмм при росте 168 сантиметров. Была рекомендована госпитализация в отделение непсихотических расстройств, от чего она категорически отказалась. Амбулаторно был назначен азафен в дозе 75 миллиграмм в сутки с последующим увеличением до 150 миллиграмм в сутки и сульпирид (эглонил) по 50 миллиграмм 2 раза в день. Следующее обращение через 16 дней. Отмечает, что стала немного более активнее, но «пока улучшения нет», с трудом справляется с бытовыми обязанностями. Предъявляет жалобы на дискомфорт в области молочных желез, скудные выделения из них, увеличение массы тела до 3 килограмм, усиление аппетита. Уровень про-лактина в крови составил 1489 мкМЕ/л. Сульпи-рид отменен, назначен каберголин (достинекс) по 0,5 мг дважды в неделю на 4 недели. Уровень пролактина в течении месяца опустился до нормального уровня, клинические проявления ги-
перпролактинемического синдрома купировались. Настойчивые попытки назначить нормоти-мические препараты (карбамазепин,
ламотриджин, вальпроаты) не встретили должного отклика: «я в Интернете прочитала, что они от эпилепсии, я же не припадочная». Клинически значимое улучшение состояния наступило через 3-4 месяца регулярного приема пипофезина в дозе 150 мг в сутки, к марту 2013 года. Стала активнее, «появился свет, радость в жизни». На протяжении всего 2013 года регулярно посещала врача, препарат принимала нерегулярно, неоднократно самостоятельно пыталась снизить дозу. Сохранялся преимущественно ангедонический компонент депрессивного синдрома. Скудный и отсроченный эффект создавал впечатление о спонтанном купировании депрессивной фазы.
В 2013-2016 годах - клишированные обострения заболевания. Актуализация депрессивной симптоматики по типу апатической депрессии наступала в осенне-зимний период, в иное время сохранялась флюктуирующая аффективная симптоматика. Пациентка категорически отказывалась от рекомендуемого адъювантного лечения (нормотимики, нейролептики), предпочитая принимать исключительно антидепрессивные препараты. В этот период назначался сертралин (золофт) до 100 мг и комбинация сер-тралина 50 мг в сутки с анафранилом до 100 мг в сутки (2013), пиразидол до 150 мг в сутки (2014) и дулоксетин (симбалта) 60 мг в сутки (2014), флувоксамин (феварин) до 100 мг в сутки, ими-прамин (мелипрамин) до 200 мг в сутки, вен-лафаксин до 225 мг в сутки (150 мг велаксин-ретард и 75 велаксин). На три препарата наблюдались побочные явления, которые стали причиной отказа больной от их дальнейшего приема -амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, милнаципран (иксел) в дозе 25 мг в сутки и агомелатин (валь-доксан) в дозе 25 мг вечером. Респонс на все препараты был отставленным, длительностью до месяца, затем постепенно, на протяжении 2-3 месяцев на амбулаторном приеме реакции становились более живыми, активизировалась в социально-бытовом плане, актуализировала коммуникативные связи, появлялась заинтересованность в дочери. Посещала врача регулярно, 2-3 раза в месяц до мая 2016 года, затем звонила и сообщала, «что у меня все хорошо».
22 ноября 2016 года обратилась в клинику в сопровождении соседки. Состояние изменилось около месяца назад, практически перестала выходить из дома, много времени проводила в постели, мало питалась, постоянно выключала мобильный телефон. На приеме вяла, заторможена, активно беседу не поддерживает. Макияжем не пользуется, волосы седые, с остатками краски. Мышление в замедленном темпе. Говорит тихим голосом, тяжело вздыхает. Мимические реакции скудные. Постоянно облизывает губы, потирает лицо. Суицидальные реакции не выявляются.
Галлюцинаций нет. Отчетливых бредовых идей не дифференцируется. «Опять у меня болезнь наступила, я как под прессом нахожусь». Настроение отчетливо снижено. Сон до 16 часов в сутки, «даже не сплю, а просто лежу в постели, ни о чем не думаю, просто пережидаю время». Свое состояние оценивает критично. К перспективам лечения пессимистична: «я уже все перепробовала, мне ничего не помогает». От стационарного лечения категорически отказалась.
Диагноз. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов. F33.10 (МКБ-10).
Назначен вортиоксетин (бринтелликс) в стартовой дозе 5 мг в сутки с увеличением дозы до 10 мг через 4 дня. В начале декабря пациентка позвонила и сообщила, что «стало намного лучше», записалась на прием. Посетила клинику 2 декабря 2016 года самостоятельно, без сопровождения. В кабинет зашла уверенно. Обращает внимание не очень умелый скромный макияж, волосы чистые, прокрашенные, одежда опрятная, подобрана по стилю. Выглядит моложе лет на 10 в сравнении с прошлым приемом. Тепло поздоровалась с доктором. Мимические реакции адекватны ситуации. Спокойна, рассудительна. На вопросы отвечает в плане заданного, подробно, спонтанной вербальной продукции не отмечено. Отмечает субъективное улучшение состояния, восстановление ритма сон-бодрствование, повышение социальной активности: «звоню дочери, долго с ней говорим... хожу к соседке, даже в кино с ней сходили. посидели до ночи, по рюмочке выпили по-бабски, . как-то душевно». Настроение стабильно оптимистичное. «такое ощущение, что пять лет спала, а сейчас проснулась». Сохраняется сниженным аппетит. Гипотимических расстройств не выявляется. Строит планы на будущее, «летом надо дачей заниматься. к дочери съездить, не видела ее уже три года». Улучшение состояния с препаратом не связывает, «не хочу думать о прошлом, что было, то было, просто буду пить лекарства». В дальнейшем дважды записывалась на прием, но клинику не посещала, перезванивала и сообщала, что «много дел. у меня все нормально». Консультирована 15 февраля 2017 года. В психическом статусе депрессивных расстройств не выявлено. Продолжает вести обычный образ жизни, живо рассказывает о жизни дочери в США, которую собирается посетить в апреле, «я раньше боялась летать так далеко. но билеты купила, теперь точно полечу». На вопросы о прошлых депрессивных расстройствах предпочитает не говорить, «ну болела, зато сейчас выздоровела». Препарат принимает аккуратно, попытки самостоятельной отмены не выявлены.
В приведенном клиническом наблюдении прослеживается достаточно типичная клиническая динамика эндогенной рекуррентной депрессии с поздним дебютом. Обращает на себя внимание резистентность патологического про-
цесса к проводимому лечению антидепрессантами. На наш взгляд, индивидуальный генетически детерминированный низкий респонс на препараты связан также с избирательным отношением больной к назначаемому лечению, в частности - с негативным отношением к адъювантной психофармакотерапии. Подобные явления в целом характерны для ипохондричных депрессивных больных, а в настоящее время нередко усиливаются искаженной информацией, которые пациенты черпают из сомнительных Интернет-ресурсов. Когнитивные искажения у личности, находящейся в депрессии, приводят к акценту на реальных и мнимых побочных эффектах препаратов, противопоказаниях, но никак на основном антидепрессивном эффекте. Практикующие врачи могут по-разному относиться к этому, но сбрасывать со счетов «информационный шум» вокруг психофармакологии, бесконтрольный антипсихиатрический контент в глобальной сети, на наш взгляд, недальновидно.
В случаях, аналогичных приведенному клиническому описанию, у пациентов с большим «опытом» приема препаратов, достижение нужного эффекта возможно при подборе антидепрессантов, их доз и комбинаций. В этом отношении литературные данные свидетельствуют, что вортиоксетин, относящийся к мультимодальным антидепрессантам, ингибирует обратный захват серотонина и непосредственно связывается с несколькими подтипами серотониновых рецепторов. Предполагается, что следствием такого механизма действия является повышение эффективности, улучшение переносимости и ускорение наступления терапевтических эффектов. Это и вполне отчетливо показано в нашем клиническом наблюдении. Своевременное назначение препарата оказало быстрое купирующее влияние на очередной сезонный депрессивный приступ.
Также весьма интересным и перспективным направлением использования мультимодальных антидепрессантов является заявленный разработчиками «прокогнитивный» эффект в рамках концепции «когнитивной ремиссии».
В заключение отметим, что значительная распространенность непсихотических депрессивных состояний в населении актуализировала проблему их клинико-социальной гетерономно-сти и, соответственно, дифференцированного лечения. Резистентность к специфическим препаратам обусловлена многими причинами и нередко является основной проблемой лечения данного контингента психически больных. Эти пациенты по клинико-демографическим характеристикам являются одной из наиболее благоприятных групп в плане социального восстановления. Внедрение новых препаратов и иных стратегий преодоления резистентности открывают широкие перспективы повышения качества специализированной психиатрической помощи.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ 1. Ингибиторы моноаминоксидазы
1.1. Неселективные необратимые ИМАО
Ипрониазид Ниаламид Изокарбоксазид
1.2. Обратимые селективные ингибиторы МАО-А
Моклобемид Пирлиндол Бефол
1.3. Необратимые селективные ингибиторы МАО-Б
Селегилин Разагилин Паргилин
2. Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов
2.1 Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин Кломипрамин Имипрамин
Тримипрамин Доксепин Дотиепин
Пипофезин Дезипрамин Нортриптилин
2.2 Атипичные трициклики
Тианептин Аминептин
2.3 Гетероциклические антидепрессанты
Пиразидол Метралиндол
3. Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата
3.1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Флуоксетин Пароксетин Циталопрам
Эсциталопрам Сертралин Флувоксамин
Вилазодон Дапоксетин
3.2 Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Ребоксетин Атомоксетин
3.3 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Венлафаксин Дулоксетин Милнаципран
3.4 Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина
Бупропион
3.5. Модуляторы и стимуляторы серотонина и катехоламинов (мультимодальные антидепрессанты)
Вортиоксетин4
4. Агонисты рецепторов моноаминов
4.1 Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
Миансерин Миртазапин
4.2 Специфические серотонинергические антидепрессанты
Тразодон Нефазодон
5. Мелатонинергический антидепрессант
Агомелатин
Литература
1. Maria A. Inadequacy of antidepressant treatment of patients with major depression who are at risk for suicidal behavior // American Journal of Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 190-194.
2. Nierenberg A. A. Treatment-resistant depression in the age of serotonin // Psychiatry Ann. — 1994. — Vol. 24, № 5. — P. 217-219.
3. Подкорытов В. С., Чайка Ю.Ю. Депрессия и резистентность // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2002. — № 1. — С. 118-124.
4. Serretti A., Fabbri C. Factors that predispose patients to treatment-resistant depression. - Psychiatric Times. - 2014. -http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/factors-predispose-patients-treatment-resistant-depression
4 Принципиальным отличием вортиоксетина от СИОЗС является не только быстрое и выраженное повышение уровня синап-тического серотонина, но и повышение высвобождения катехоламинов (норадреналина и дофамина). СИОЗС же снижают уровень катехоламинов, вызывая симптомы дефицита положительных эмоций и мотивации, когнитивные нарушения. Помимо увеличения высвобождения трех моноаминов, вортиоксетин повышает корковый уровень ацетилхолина и гистамина.
