CC BY
25
С. 55-59 | Том III. № 1. 2009
Вопросы регионарной анестезии и лечения острой боли на 40-м съезде Американского общества акушерских анестезиологов и перинатологов
Е. М. Шифман1, С. Е. Флока2
МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина»; 2 ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» МЗ СР Республики Карелия, Петрозаводск
Regional anesthesia and acute pain management on 40-th Conferene of american society of obstetricians and perinatologists
Е. М. Shifman1, S. Е. Floka2 '«K. A. Gutkins Maternity Hospital»; 2Republican Perinatal Centre, Republic of Karelia, Petrozavodsk
С 30 апреля по 4 мая 2008 г. в Чикаго проводился юбилейный съезд Американского общества анестезиологов и перинатологов (SOAP).
Среди многочисленных вопросов анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и перинато-логии традиционно отдельным блоком была выделена тема обезболивания родов. В последние годы уделяется все больше внимания психологическому состоянию женщины в родах, активно применяются различные методы тестирования с целью улучшения качества оказания обезболивания и увеличения удовлетворенности матерей. Leinani Aiono-Le Tagaloa и соавт. из Стэнфордского медицинского университета провели анализ связи между психологическими характеристиками (страх боли, тревога, личностные особенности) и попытались определить их значимость в прогнозировании интенсивности боли в родах, удовлетворенности матери, необходимости проведения эпидуральной анальгезии (ЭА). Фактором, наиболее сильно коррелирующим с удовлетворенностью матери, авторы определили экстра-вертность, а личностные особенности и страх боли больше коррелировали со степенью интенсивности боли в родах. Подчеркивается значение комплекса «боль в родах - удовлетворенность матери» и необходимость определения роли психологического тестирования в прогнозировании интенсивности боли в родах и необходимости обезболивания.
D. R. Gambling и соавт. привели результаты изучения уровня болевого порога у первородящих и многорожавших, а также интенсивности
болевых ощущений при спонтанных родах и после родовозбуждения. Исследователи пришли к выводу, что потребность в обезболивании схваток и потужного периода не зависит от количества предшествовавших родов либо родовозбуждения. Однако авторы выявили, что большее количество первородящих после родовозбуждения нуждается в оперативном родоразрешении.
N. Higgins и соавт. провели сравнение воздействия внутривенной магнезиальной терапии на продолжительность анальгезии в родах с применением субарахноидального введения фентанила. В сыворотке крови пациенток контрольной группы (I) и группы, получавшей магнезиальную терапию (II), уровень концентрации сернокислой магнезии был одинаковым, а концентрация ее в спинномозговой жидкости была выше во второй группе. Перед началом проведения комбинированной анальгезии не было различий в группах по степени раскрытия цервикально-го канала и в значениях, полученных при оценке по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Различий по продолжительности анальгезии в группах отмечено не было.
Проблеме лихорадки в родах при проведении ЭА посвятили свое исследование V. МапШа и соавт. Проведенный анализ уровней сывороточного интерлейкина-6 в материнской крови при ЭА у рожениц с лихорадкой и без нее не выявил различий в исследуемых группах. Авторы присоединяются к предположению, что уровни интерлейкина-6 повышаются непосредственно в ответ на родовую деятельность. И. И. Venkat,
V. Ramesh, Manuel C. Vallejo, Ashi R. Daftary, S. Ramanathan из медицинских университетов Питтсбурга и Лос-Анжелеса пришли к выводу, что отсрочка начала ЭА до раскрытия шейки матки до 4 см снижает частоту лихорадки в родах. Однако работа была выполнена всего на основании 29 наблюдений.
Все чаще стали появляться работы, связанные с генетической предрасположенностью к эффективности лекарственных средств. Группа ученых из Майами, Женевы, Стэнфорда (A. R. Evers, R. Landau, J. Lorenzo, J-L. Blouin, B. Carvalho) провела оценку влияния генетической вариабельности ц-опиоидных рецепторов на анальгети-ческий ответ при внутривенном или субарахно-идальном введении фентанила для анальгезии в родах. Отмечена небольшая тенденция к более эффективной анальгезии у большинства женщин-носительниц аллеля G118 (гомозиготные). Однако и полиморфизм A118G (гетерозиготные) не оказывает значительного влияния на эффективность анальгезии или вероятность развития побочных эффектов. Вероятными причинами таких результатов могут быть следующие факторы: недостаток эффективности полиморфизма отдельного нукле-отида на индивидуальную вариабельность ответа к введению опиоидов внутривенно или субарах-ноидально в дозах, превышающих ED50; полиморфизм отдельного нуклеотида может играть лишь незначительную роль в характеристике опиоид-ной анальгезии; небольшое количество обследованных пациенток (70 из 106).
Исследователи из Колумбийского университета (J. Connel-Price и соавт.) пришли к заключению, что полиморфизм ß2AR может быть предиктором более быстрых и менее болезненных родов. Эффект был большим, чем при введении окситоцина. D. Daniel и соавт. также пришли к выводу, что в большинстве случаев генотип (гаплотип) в двух полиморфных положениях ß 2-адренорецептора в гене может влиять на течение срочных родов. Этот факт дает возможность предположить, что генетически закодированное различие в рецепторной регуляции или способность реагирования на эндогенные катехола-мины может влиять на маточные сокращения при срочных родах. Интересен факт, что гомозиготные по Arg16 (аргинин) защищены от преждевременных родов, а срочные роды протекают у них медленнее. Все это заставляет предположить, что у гомозиготных по Arg16 имеется механизм относительного угнетения маточных сокращений. Y. Lim и соавт. пришли к выводу,
что полиморфизм A118G в ц-опиоидном рецепторе человека оказывает значительное влияние на восприятие боли, необходимость проведения анальгезии и частоту тошноты в первые 24 ч после кесарева сечения у пациенток, получавших морфин интратекально или внутривенно. Лица с генотипом А /А испытывают боли в меньшей степени, нуждаются в меньших дозах внутривенно вводимого морфина и чаще испытывают тошноту после введения опиоидов.
Как всегда, большое внимание было уделено усовершенствованию проведения обезболивания у пациенток с различной соматической патологией. S. Bhandary и соавт. из Кливленда доложили случай проведения ЭА в родах пациентке с анамнезом анафилактической реакции на ли-докаин. Препаратом выбора явился хлорпрока-ин. Считается, что аллергические реакции более характерны именно для группы сложных эфи-ров, но им не присуща перекрестная гиперчувствительность с анестетиками амидной группы. C. Anderson и V. Manica из медицинского центра Новой Англии провели ЭА при срочных родах у пациентки с центрально-ядерной миопатией. ЭА была начата до начала планового родовозбуж-дения 2% лидокаином и фентанилом с последующим введением 0,125% бупивакаина и фентанила. На следующий день у пациентки не наблюдалось ни двигательного, ни чувствительного дефицита в нижних конечностях.
H. Okada и соавт. привели клиническое наблюдение ЭА у роженицы с миастенией и антифос-фолипидным синдромом, получавшей базовую терапию стероидами и гепарином. У пациенток с миастенией ЭА выбирается для уменьшения мышечного утомления и эмоционального стресса в родах и во избежание центрального действия опиоидов. В то же время на фоне приема анти-тромботических средств нарастает риск эпиду-ральной гематомы. За 12 ч. до родовозбуждения прекращено введение гепарина, показатели свертывающей системы находились в пределах нормы. Для укорочения второго периода родов было решено использовать вакуум-экстрактор. Через 3 ч после родов возобновлено введение гепарина и стероидов, а через 3 дня - варфарина и антихо-линэстеразных препаратов.
J. Nielsen и M. Vallejo считают, что план анестезиологического пособия больным с сирингомие-лией должен предотвратить увеличение внутричерепного давления (ВЧД). Возрастание ВЧД в подобной ситуации может привести к дальнейшему расширению сирингомиелитической полости.
ш
Комплекс мер включает в себя предупреждение развития артериальной гипертензии, увеличения интенсивности дыхания до нижнего уровня концентрации углекислого газа, чихания, кашля, рвоты. Крайне осторожного применения требует сукцинилхолин из-за его свойства повышать ВЧД. Следует помнить, что сирингомиелия может сопровождаться мышечным утомлением с последующим увеличением в крови пациенток концентрации калия.
Группа исследователей С. Б. СШЬегШ и соавт. из Нью-Йорка сообщили, что введение свежезамороженной плазмы перед началом ЭА пациенткам с дефицитом фактора XI обеспечивают увеличение его концентрации. Подчеркивается, что снижение риска кровотечения у данной категории больных - единственный способ успешного выполнения регионарной анальгезии в родах. Ь. АНопо-Ье Tagaloa и соавт. из Стэнфордского медицинского университета Калифорнии отмечают, что использование фондапарина не обязательно препятствует нейроаксиальной анальгезии или анестезии в родах или при кесаревом сечении. Пока нет единого мнения по поводу идеального «окна», предшествующего постановке эпидураль-ного или спинномозгового катетера. Период полураспада фондапарина составляет от 17 до 21 ч.
Имеющиеся рекомендации Американского общества регионарной анестезии и лечения боли советуют избегать выполнения регионарных методик у пациенток, получающих фондапарин. Руководства различных европейских анестезиологических обществ предполагают достаточным 36-48-часовое окно. Решение о проведении регионарных методик у пациенток, принимающих фондапарин, должно приниматься индивидуально и основываться на тщательной оценке соотношения риск-польза. Агй Оп и соавт. считают, что рекомендации Американского общества регионарной анестезии (АБИА) по проведению регионарных методов обезболивания у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин, неприменимы у беременных, поскольку в этой группе невозможно точно определить время окончания действия гепарина. По мнению авторов, необходимо разработать специфические тесты определения коагуляции у беременных.
М. Lozano-Gorena и соавт. попытались ответить на вопрос, всегда ли регионарная анестезия может служить методом выбора при наличии «трудных дыхательных путей». Однако в случае неудавшейся по какой-либо причине регионарной методики в срочной акушерской ситуации
при правильном планировании и адекватном оснащении инструментами, даже при наличии трудных дыхательных путей, выполнение общей анестезии может быть успешным и безопасным.
Продолжается дискуссия о возможности применения ЭА для сохранения беременности при риске преждевременных родов. В сообщении R. Adsumelli и соавт. продемонстрировали в ряде случаев способность ЭА снижать активность маточных сокращений (в комплексе со стандартной терапией), что приводит к уменьшению степени раскрытия шейки матки и продолжению беременности. Возможными механизмами тормозящего влияния ЭА на маточные сокращения считаются изменения в симпатическом и парасимпатическом балансе, увеличение маточно-плацентарного кровотока и торможение высвобождения PGF2-a. Тем не менее, по нашему мнению, инвазивность метода не может пока служить методом лечения преждевременных родов.
C. Barker и соавт. из Великобритании провели сравнительное исследование применения малых доз местных анестетиков для ЭА под контролем пациентки и продленной инфузии для анальгезии родов. ЭА под контролем пациентки позволяет значительно снизить общие дозы бупивакаина и фентанила для анальгезии в родах. Также снизилась и нагрузка на персонал. Все это не привело к снижению уровня удовлетворенности матери. Подчеркивается, что не отмечалось и значительной разницы в частоте случаев оперативного родоразрешения. Обе исследованные методики не дают значимых различий и при оценке по шкале Апгар. Этими же авторами был проведен аудит по вопросам потребности в местных анестетиках и опиоидах, удовлетворенности матери и показателей новорожденных у пациенток с ожирением и без него. Исследователи пришли к выводу, что значительных отличий в дозах МА или опи-оидов, проценте пациенток, которым потребовалась добавочная доза, или частоте низких показателей по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин не было. Единственным отличием было то, что пациентки с ИМТ более 30 в большей степени были неудовлетворены выполненной ЭА.
D. Mungall и Y. Beilin провели аудит по вопросам влияния нейроаксиальной анальгезии в родах или начала выполнения нейроаксиальной анальгезии в зависимости от степени открытия шейки матки на способ родоразрешения (самостоятельные роды, «инструментальные», кесарево сечение). Целью работы являлось определение влияния интенсивности боли на время начала
анальгезии в родах и последующий способ ро-доразрешения. Авторы пришли к заключению, что способ родоразрешения не зависит от интенсивности боли в родах перед началом ней-роаксиальной анальгезии и начинать ЭА можно без учета степени выраженности болевого синдрома в родах.
Как всегда, много работ было посвящено техническим модификациям методов и инструментам для регионарной анестезии. L. Chow и соавт. из Канады считают закрепление катетера фиксирующим устройством предпочтительнее стандартной. Такой способ позволяет снизить частоту значительной миграции катетера с 43 до 12%. Большинство случаев миграции составляло менее 1 см внутрь и менее 2 см наружу. Кроме того, описанный способ фиксации был комфортнее для большинства рожениц.
Большое количество работ было посвящено вопросам обезболивания после операции кесарева сечения. A. M. Tonidandel и соавт. предлагают простую модель прогнозирования послеоперационной боли и необходимого анальгетического обеспечения после операции кесарева сечения. Легкие в применении в предоперационном периоде тесты-предикторы рецидивирующей боли, уровня беспокойства и фонофобии могут быть весьма информативными в прогнозировании применения наркотических анальгетиков. Такие простые тесты позволяют выделить группу риска по неадекватной боли с формированием в последующем хронических болей и депрессии. Кроме того, наличие таких данных позволят проводить индивидуальную работу с пациентками и способствовать развитию мультимодального подхода в терапии боли.
B. P. Woods и соавт. приняли участие в продолжающейся дискуссии по поводу выбора оптимальной дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии (СА) при кесаревом сечении. Отмечено, что при дозе гипербарического бупи-вакаина 9 мг (низкая доза) и продолжительности операции 55 мин была достигнута адекватная СА. Авторы делают вывод, что использование как высокой, так и низкой дозы безопасно для проведения СА при операции кесарева сечения.
Увеличивающаяся численность пациенток с ожирением заставляет искать оптимальные способы обезболивания у этой категории больных. B. Paitsel и соавт. отмечают, что при сравнении КСЭА со стандартной СА у пациенток с ожирением точное введение иглы сложнее из-за большего расстояния от кожи до субарахноидального
пространства, поскольку степень отклонения иглы при введении напрямую коррелирует с расстоянием, проходимым сквозь ткани. КСЭА рекомендуется как метод выбора у пациенток с ожирением. По мнению авторов, значимых различий по времени выполнения обеих процедур не установлено. Lee Y. и соавт. провели сравнительный анализ распространения местного анестетика, введенного субарахноидально, у пациенток с нормальным и высоким ИМТ во время проведения КСЭА при кесаревом сечении. Коллеги предлагают 0,75% раствор гипербарического бупивакаина в дозе 11,49 мг в качестве минимальной интрате-кальной дозы, если планируется введение единичной дозы в положении сидя. ED95 составила 12,9 мг, что несколько выше, чем определенная в докладе М. Ginosar и соавт. (11,2 мг). По мнению исследователей, независимо от ИМТ предлагаемая доза адекватна для КСЭА.
K. G. Wojciechowski и соавт. продолжают тему применения кристаллоидов и коллоидов для предупреждения артериальной гипотонии вследствие СА при кесаревом сечении. Меньшая частота эпизодов артериальной гипотонии, потребовавшей введение вазопрессоров, зафиксирована в группах, получавших лактат Рингера в дозе 500 и 1000 мл по сравнению с 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала в дозе 500 мл. Пациентки в группе, получавшей лактат Рингера в дозе 1000 мл, реже испытывали тошноту. Результаты этого исследования противоречат данным предыдущих работ, демонстрировавших преимущества коллоидов для предупреждения артериальной гипотонии вследствие СА.
J. Cowen и H. Kroll доложили результаты исследования седативного эффекта СА во время операции кесарева сечения. Результаты исследования показали статистическую достоверность этого явления. Данные оценивались на основании мониторирования ЭЭГ и клинической картины. Максимальный седативный эффект проявляется через 25 мин после введения анестетика. Это исследование заставляет предположить, что обычные седативные дозы анксиолитиков во время СА могут привести к неожиданным вариантам седативного действия с нежелательными клиническими последствиями. Достаточно много работ было посвящено возможностям снижения доз применяемых опиоидов. J. ^stello и со-авт. считают, что блокада поперечной плоскости живота, выполненная билатерально по окончании кесарева сечения, позволяет снизить потребность во внутривенном введении опиоидов
ш
с целью послеоперационного обезболивания на 70% у пациенток, оперированных в условиях СА без интратекального введения наркотиков. Предлагается включить такую блокаду в муль-тимодальный режим послеоперационного обезболивания, состоящий из опиоидов, вводимых интратекально, НПВС с целью снижения показателей ВАШ и потребности в опиоидах после КС.
Общей проблемой остается материнская смертность. По данным J. L. Hawkins и соавт., материнская смертность, связанная с анестезией, стоит на седьмом месте в США и Великобритании, составляя в структуре материнской смертности 1,6%. Общий уровень анестезиологической материнской смертности за последние 6 лет снизился с 1,8 до 1,3%. Отмечается и снижение относительного риска общей анестезии по сравнению с регионарной при КС с 6,7% в 1991-1996 гг. до 4,6% в 1997-2002 гг. Однако на фоне общей тенденции снижения фатальных случаев при общей
анестезии за последние 18 лет (32,3^15,6) продолжает увеличиваться риск летальных осложнений регионарной анестезии (1,9^3,4). Это нисколько не умаляет достоинств регионарной анестезии, но диктует необходимость тщательного соблюдения показаний и противопоказаний при выполнении метода.
Наряду с насыщенной научной программой организаторы предоставили участникам встречи счастливую возможность познакомиться с городом ветров - Чикаго. Небоскребы, одни из самых ранних и впечатляющих в Америке, множество металлических мостов, чудесная коллекция французских импрессионистов в художественном музее, музей техники, неправдоподобно бирюзовые воды Мичигана, тысячи цветущих ярких тюльпанов на улицах и, конечно же, джаз, по-прежнему любимый и востребованный. Город, восставший из пепла пожара, город-труженик, щеголь, легенда, спасибо за прекрасную встречу!
Катарина Сакич
Нейроаксиальный блок при сопутствующей патологии (CD-ROM)
Этой интерактивной публикацией компания «ИнтелТек Мультимедиа» продолжает освежающий цикл лекций на CD, ориентированный на практикующих врачей, ищущих оптимальные подходы к обезболиванию. В основу цикла положен ряд лекций, прочитанных ведущими мировыми специалистами в рамках первой конференции Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли.
2008 г. Цена: 200 руб.
http://www.critical.ru/shop
J>
