CC BY
102
84 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
УДК 616.721-002.77-07
Ш.Ф. ЭРДЕС1, Т.В. ДУБИНИНА1, С.А. ЛАПШИНА2, Л.И. МЯСОУТОВА2
1Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34а
2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Вопросы ранней диагностики анкилозирующего спондилита
Эрдес Шандор Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, тел. (499) 614-44-86, e-mail: omsi@irramn.ru
Дубинина Татьяна Васильевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории спондилоартритов, тел. (499) 614-44-76, e-mail: omsi@irramn.ru
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru
Мясоутова Лейсан Ильдаровна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: myasoutova74@mail.ru
Диагностика анкилозирующего спондилита (АС) в реальной практике запаздывает в среднем на 7-8 лет. Подобная ситуация связана со скудностью и вариабельностью клинических проявлений в дебюте, слабым знанием врачами первичного контакта симптоматики болезни, поздним развитием рентгенологически определенного сакроилиита — необходимого критерия для постановки диагноза. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает в диагностике АС на ранних дорентгенологических стадиях. При этом дебютом заболевания нужно считать появление первых клинических признаков АС, среди которых основным является воспалительная боль в спине по критериям экспертов ASAS 2009 года, встречаются также периферический артрит, энтезиты, увеит, псориаз и поражения внутренних органов. Образовательные программы для врачей первичного звена и выполнение ими последовательных диагностических процедур при подозрении на АС позволяют своевременно направлять пациентов к ревматологу. А предложенные модифицированные критерии АС могут служить для постановки диагноза на ранней стадии заболевания.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, спондилоартриты, ранняя диагностика.
Sh.Ph. ERDES1, T.V. DUBININA1, SA LAPSHINA2, L.I. MYASOUTOVA2
1Nasonova Research Institute of Rheumatology RAMS, 34A Kashirskoye highway, Moscow, Russian Federation, 115522
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Early diagnosis of ankylosing spondylitis
Erdes Sh.Ph. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, tel. (499) 614-44-86, e-mail: omsi@irramn.ru
Dubinina T.V. — Cand. Med. Sc., senior research scientist of laboratory of spondylarthritis, tel. (499) 614-44-76, e-mail: omsi@irramn.ru
Lapshina SA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of hospital therapy,
tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru.
Myasoutova L.I. — assistant of the Department of hospital therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: myasoutova74@mail.ru.
Diagnosis of ankylosing spondylitis (AS) in actual practice is delayed by 7-8 years. This situation is connected with the scarcity and variability of clinical manifestations in the beginning of the disease, poor knowledge of disease symptoms by primary care physicians, late development of radiologic defined sakroiliitus — an important criteria for diagnosis. Use of magnetic resonance imaging (MRI) helps in diagnosis of AS in the early, pre-radiologic stages. At the beginning of the disease there is the appearance of the first clinical signs of AS, among which the main is inflammatory back pain by criteria of ASAS experts in 2009; peripheral arthritis, enthesitis, uveitis, psoriasis, internal lesions also happen. Educational programs for primary care physicians and performance of special diagnostic procedures for suspected AS can timely refer patients to a rheumatologist. Modified AS criteria can be used for diagnosis in the early stages of the disease.
Key words: ankylosing spondylitis, spondylarthritis, early diagnosis.
Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно аксиальный скелет. Распространенность заболевания среди взрослого населения России составляет от 0,1 до 1,4% [1]. Обычно оно
начинается в молодом возрасте: средний возраст дебюта 25,1±7,6 года [2].
Диагностика АС запаздывает, временной интервал с момента появления первых признаков до момента постановки правильного диагноза в евро-
пейских странах составляет от 3 до 10 лет [3-5], а в России — 7-8 лет [6]. Поздняя диагностика АС связана с несколькими причинами. Во-первых, скудность и/или вариабельность клинических проявлений в дебюте наряду со слабым знанием врачами первичного контакта симптоматики болезни
[7]. Соответственно, такие ранние признаки АС, как воспалительная боль в спине, ахиллобурсит и другие, не распознаются своевременно или трактуются неправильно. Значимость этой причины можно существенно уменьшить, организовав специальные образовательные программы для врачей
[8]. Во-вторых, в существующих критериях [9], принятых еще 30 лет назад, для подтверждения диагноза обязательно требуется наличие рентгенологически определенного сакроилиита (рСИ). В то же время у большинства пациентов с АС проходят многие годы от появления первых клинических симптомов до развития рСИ, отражающего наличие костных деструктивных изменений в крестцо-во-подвздошных суставах (КПС). Так, еще в 80-х годах прошлого века было показано, что среди пациентов с клиникой, характерной для АС, рСИ развился в 36% случаев через 5 лет, а в 59% — через 10 и более лет от начала болезни [10]. Таким образом, отсутствие достоверного сакроилиита при рентгенологическом исследовании в первые годы заболевания — одно из главных препятствий раннего установления диагноза у большинства больных [11]. Вероятно, рСИ следует рассматривать, скорее, как маркер хронизации и/или следствие воспалительного процесса, а не обязательный диагностический критерий болезни, который отражает наличие активного воспаления. Для выявления последнего, необходимы другие методы, среди которых в настоящее время наиболее доступным является магнитно-резонансная томография (МРТ).
Признаком активного воспаления (остеита) на МРТ КПС считают наличие гиперинтенсивного сигнала в периартикулярных областях на томограммах в режиме STIR и/или в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает наличие активного воспаления [12]. Уже первые исследования с использованием МРТ показали, что активное воспаление в КПС встречается за годы до рентгенологически выявляемых изменений костной ткани [11, 13, 14]. В дальнейшем для обозначения заболевания с клинической картиной АС при наличии признаков сакроилиита на МРТ, но без рСИ был предложен термин «аксиального спондилоартрита» (аСПА) [15]. При этом АС рассматривается как дальнейшая продвинутая стадия его развития [16].
Соответственно считается, что в начале болезни при наличии воспалительной боли в спине, остеит в костных структурах позвоночника и\или КПС может быть визуализирован только с помощью МРТ [13, 14] (дорентгенологическая стадия АС). В дальнейшем наступает следующая стадия болезни, когда появляются костные структурные изменения и сакроилиит становится определяемым при рентгенологическом исследовании. Последняя стадия — появление синдесмофитов [15]. Такая трех этапная модель эволюции АС позволяет разделить течение болезни на соответствующие стадии: начальная (дорентгенологическая), развернутая (появление рСИ — 2-й и более стадии по Келлгрену) и поздняя (образование синдесмофи-
тов). Соответственно, у пациентов с изменением стадии болезни меняется прогноз и терапевтическая тактика.
К сожалению МРТ не дает 100% вероятности постановки диагноза сакроилиита, что предположительно связано с недостаточной чувствительностью данного метода для выявления слабо выраженного воспаления костной ткани [17]. Данное предположение нашло свое подтверждение в недавно представленных результатах. Было показано, что диагностированное по МРТ воспаление в крестцовоподвздошных суставах, в 100% случаев подтверждается анализом биоптатов, в то время как воспаление, обнаруженное в биоптатах крестцовоподвздошных суставов только в 38% случаев подтверждается методом МРТ [18].
Исследование клинических особенностей «до-рентгенологического» и «продвинутого» АС показало, что по характеристике болевого синдрома и скованности они не различаются [19]. В то же время короткая длительность заболевания является мощным предиктором хорошего клинического ответа на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа [20, 21].
Следует отметить, что дебютом заболевания нужно считать появление первого клинического признака АС. Наиболее часто им является боль в спине воспалительного характера [22]. Практически всегда боль в спине у больных АС имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет три и более месяцев. Однако в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее трех месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Для диагностики воспалительной боли в спине (ВБС), обязательно длительностью более трех месяцев, в настоящее время рекомендуется использовать критерии экспертов ASAS 2009 года [23], которые имеют наилучшее соотношение чувствительности и специфичности [6]:
• возраст начала <40 лет;
• постепенное начало;
• улучшение после выполнения физических упражнений;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум четырех признаков из пяти.
Среди внепозвоночных частых проявлений АС отмечают периферический артрит преимущественно нижних конечностей моно- или олигоартику-лярного характера, воспаление энтезов (энтезит), прежде всего ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, большого вертела бедренной кости, седалищного бугра и гребней подвздошной кости [24, 25]. Увеит, острый, односторонний, передний и часто рецидивирующий, в дебюте АС встречается у примерно 5% пациентов [8, 26]. Редко встречаются псориаз и симптомы воспалительных заболеваний кишечника (не более 3%) [26]. Среди внутренних органов наиболее часто страдают сердце (аортит, вальвулит аортального клапана и поражение проводящей системы) и почки (IgA-нефропатия с микрогематурией и протеинурией, амилоидоз) [26].
Большую роль в раннем выявлении АС играет своевременное направление пациентов с указанной симптоматикой к ревматологу, что предопределяет важность повышения грамотности
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
докторов в отношении данного заболевания. Для оптимизации медицинской помощи пациентам с подозрением на АС врачам первичного контакта рекомендуется оценить клиническую картину и назначить дообследование [8]. Во-первых, определить характер боли в спине при ее длительности более трех месяцев у молодого пациента до 40 лет и соответствие ее критериям ВБС экспертов ASAS [2-4]. Во-вторых, оценить симптомы, имеющиеся у пациента, и их возможную связь с основным заболеванием. Далее необходимо определение лабораторных показателей: СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), хотя их значения могут быть в пределах нормы и повышаются только у 60% пациентов. При этом сочетание клинических и лабораторных признаков активности служит предиктором быстрого прогрессирования заболевания [10, 2l, 26]. Большая роль в развитии АС отводится наследственным факторам. Основное значение в настоящее время придается HLA-B27, его частота при этом заболевании достигает 95% [27, 28], в то время как в общей популяции носительство HLA-B27 выявляется лишь в 7-8% случаев [28]. В то же время отдельной диагностической значимости без клинических проявлений HLA-B27 при АС не имеет [28].
Дальнейшим шагом врача является назначение обзорной рентгенографии таза всем пациентам с подозрением на АС. МРТ КПС в режимах с подавлением жира проводится по показаниям, особенно при отсутствии рСИ. Безусловно, результаты рентгенографии и МРТ обязательно должны быть оценены ревматологом. Выполнение простых шагов по диагностике АС в первичной сети позволяет улучшить диагностику данной патологии на ранних стадиях [8].
Учитывая возможности ранней диагностики, существующие в настоящее время Нью-Йоркские критерии АС [29] малопригодны для своевременного установления диагноза, что связано прежде всего с поздним появлением рСи, являющегося обязательным признаком заболевания. Поэтому были предложены модифицированные традиционные критерии АС [30].
Российская_версия_модифицированных
Нью-Йоркских критериев АС
Клинические признаки
• Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS)
• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях
• Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц
Инструментальный признак
• Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии
(для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации, и хотя бы один из клинических признаков).
Пояснения:
• Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника определяется тестами бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника (в см) и модифицированным тестом Шобера (в см) [31].
• Ограничение дыхательной экскурсии — как это было раннее описано в модифицированных Нью-Йоркских критериях.
• Сакроилиит методом МРТ — это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для
спондилоартрита [31], а методом рентгенографии — как это было ранее описано в модифицированных Нью-Йоркских критериях (1984).
Подобная модификация критериев может служить для постановки диагноза АС на ранней стадии заболевания. Классификационный термин же «аксиальный спондилоартрит», распространенный в научной литературе, для практики сложно применить, поскольку он не соответствует имеющейся классификации, в том числе международной — МКБ-10, используемой для статистической отчетности.
В то же время своевременно установленный диагноз АС позволит назначать нашим пациентам адекватное лечение еще до развития рентгенологически определяемых структурных повреждений костей, эффективность которого доказана не одним клиническим исследованием [32-34]. Это в свою очередь будет способствовать продлению периода жизни без лишних диагностических и лечебных мероприятий, инвалидности и социальной дезадаптации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США Научно-практическая ревматология. —
2008. — №4. — С. 4-13.
2. Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочкова А.Г. и соавт. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) Научно-практическая ревматология. — 2012. — №51(2). — С. 44-9.
3. Feldtkeller E., Khan M.A., van der Heijde D. et al. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis // Rheumatol Int. — 2003. — Vol. 23. — Р. 61-66.
4. Brandt H.C., Spiller I., Song I.H. et al. Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondylarthritis // Ann Rheum Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 1479-1484.
5. Poddubnyy D., Vahldiek J., Spiller I. et al. Evaluation of 2 screening strategies for early identification of patients with axial spondylarthritis in primary care // J Rheumatol. — 2011. — Vol. 38. — Р. 2452-2460.
6. Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической практике // Научно-практическая ревматология. — 2010. — №2. — С. 43-50.
7. Мясоутова Л.И., Лапшина С.А., Васильев А.Г., Салихов И.Г. Диагностика и клиническая характеристика анкилозирующего спондилита по данным Городского ревматологического центра г. Казани // Научно-практическая ревматология. — 2012. — №1. — С. 38-41.
8. Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Мухина Р.Г., Салихов И.Г. Результативность образовательных программ по раннему выявлению анкилозирующего спондилита для врачей первичного звена в г. Казани // Научно-практическая ревматология. — 2014. — №2. — С. 183-187.
9. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria // Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27. — Р. 361-8.
10. Mau W., Zeidler H., Mau R. et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year followup // J Rheumatol. — 1988. — Vol. 15. — Р. 1109-14.
11. Oostveen J., Prevo R., den Boer J., van de Laar M. Early detection of sacroiliitis on magnetic resonance imaging and subsequent development of sacroiliitis on plain radiography: a prospective, longitudinal study // J Rheumatol. — 1999. — Vol. 26. — Р. 1953-8.
12. Rudwaleit M., Jurik A.G., Hermann K.-G.A., Landewe R. van der Heijde D., Baraliakos X., Marzo-Ortega H., Ostergaard M., Braun J., Sieper J. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group // Ann Rheum Dis. —
2009. — Vol. 68. — Р. 1520-1527.
13. Ahlstrom H., Feltelius N., Nyman R., Hallgren R. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation // Arthritis Rheum. — 1990. — Vol. 33. — Р. 1763-9.
14. Braun J., Bollow M., Eggens U. et al. Use of dynamic magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients // Arthritis Rheum. — 1994. — Vol. 37. — Р. 1039-45.
15. Rudwaleit M., Khan M.A., Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52. — Р. 1000-1008.
16. Van der Heijde D., Rudwaleit M., Landewe R., Sieper J. Justification for including MRi as a tool in the diagnosis of axial SpA // Nat. Rev. Rheumatol. — 2010. — Vol. 6. — Р. 670-672.
17. Бочкова А.Г., Левшакова А.В., Бунчук Н.В. Ранний диагноз анкилозирующего пондилита: проверка критериев аксиального спондилоартрита, предложенных международной рабочей группой по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS) // Научно-практическая ревматология. — 2010. — №2. — С. 36-43.
18. Gong Y., Zheng N., Chen S. et al. Ten Years' Experience With Needle Biopsy in the Early Diagnosis of Sacroiliitis // Arth Rheum. — 2012. — Vol. 64. — Р. 1399-1406.
19. Rudwaleit M., Haibel H., Baraliakos X. et al. The early disease stage in axial spondylarthritis. Results from the German spondyloarthritis inception cohort // Arthritis Rheum. — 2009. — Vol. 60(3). — Р. 717-727.
20. Rudwaleit M., Claudepierre P., Wordsworth P. et al. Effectiveness, safety, and predictors of good clinical response in 1250 patients treated with adalimumab for active ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. — 2009. — Vol. 36(4). — Р. 801-808.
21. Vastesaeger N., van der Heijde D., Inman R.D. et al. Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70(6). — Р. 973-981.
22. Дубинина Т.В., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Частота и характер боли в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение 2 // Научно-практическая ревматология. — 2008. — №2. — С. 13-16.
23. Sieper J., van der Heijde D., Landewe R. et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68. — P. 784-88.
24. Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis: is there a treatment of choice? // Ther Adv Musculoskel Dis. — 2013. — Vol. 5(1). — Р. 45-54.
25. Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewe R., Akkoc N., Brandt J., Chou C. et al. The Assessment of SpondyloArthritis International
Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general // Ann Rheum Dis. — 2011. — Vol. 70. — Р. 25-31.
26. Braun J., Pincus T. Mortality. Course of disease and prognosis of patients with ankylosing spondylitis // Clin Exp Rheumatol. — Nov-Dec 2002. — Vol. 20 (6 Suppl 28). — Р. 16-22.
27. Schlosstein L., Terasaki P.I., Bluestone R., Pearson C.M. High association of an HL-A antigen W27 with ankylosing spondylitis // New Engl.J.Med. — 1973. — Vol. 288. — Р. 704-706.
28. Smith J.A., Märker-Hermann E., Colbert R.A. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: current concepts // Best Pract Res Clin Rheumatol. — 2006 Jun. — Vol. 20(3). — Р. 571-91.
29. Van der Linden S.M., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of the diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria // Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27. — Р. 361-8.
30. Эрдес Ш.Ф., Бочкова А.Г., Дубинина Т.В., Румянцева О.А., Смирнов А.В. Ранняя диагностика анкилозирующего спондилита // Научно-практическая ревматология. — 2013. — №4. — С. 365-67.
31. Sieper J., Rudwaleit M., Baraliakos X. еt а!. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis // Ann Rheum Dis. — 2009. — Vol. 68. — Р. ii1-ii44.
32. Haibel H., Heldmann F., Listing J. et al. Long-term efficacy of adalimumab after drug withdrawal and retreatment of flare patients in active non-radiographic, axial spondyloarthritis // Arthritis Rheum, DOI 10. 1002\art 38014.
33. Sieper J., Lenaerts J., Wollenhaupt J. et al. Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1. Published Online First: doi:10.1136/ annrheumdis-2012-203201.
34. Song I.-H., Hermann K.G., Haibel H. et al. Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active infl ammatory lesions as detected by whole-body MRI (ESTHER): a 48-week randomised controlled trial // Ann Rheum Dis. — 2011. — Vol. 70. — Р. 590-596.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
СИЛЬНОЕ ЧУВСТВО БЛАГОДАРНОСТИ СНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ВОСПАЛЕНИЯ, ВЫЗВАННОГО СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В новом исследовании приняли участие 186 мужчин и женщин, страдавших от бессимптомной сердечной недостаточности. Все они перенесли сердечный приступ, но не имели таких симптомов, как усталость или одышка. Тем не менее у многих участников риск возникновения данных симптомов был повышен, рассказывает Science World Report.
Ученые обнаружили, что сильное чувство благодарности снижало уровень воспаления, вызванного сердечной недостаточностью. Кроме того, оно повышало качество сна, настроение и заставляло людей верить в собственные силы. По словам исследователей, именно с благодарностью связаны положительные эффекты, которые обычно приписывают духовному благополучию.
Недавно специалисты уже говорили о том, что позитивные эмоции помогают бороться с воспалением. Восхищение и трепет, вызванные, например, захватывающим видом или шедевром искусства, снижают в организме уровень цитокинов, участвующих в иммунном ответе. Цитокины борются с инфекциями и болезнями, но их высокие уровни связаны с множеством проблем со здоровьем, таких как сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2-го типа, артрит, клиническая депрессия и болезнь Альцгеймера.
Источник: Meddaily.ru
