Вопросы предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© И.Н. Винникова, 2008 УДК 616.895.8:351.78

Для корреспонденции

Винникова Ирина Николаевна - старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-70-30

И.Н. Винникова

Вопросы предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Present-day problems of prediction of socially dangerous acts by schizophrenic patients

I.N. Vinnikova

The author presents findings from a comparative analysis of the clinico-psychopathologic and clinico-social profile of schizophrenic patients covering different periods of social, economic and political situation in present-day society. These findings indicate that changes have occurred in recent years in the age composition of patients committing especially dangerous acts, that the signs of social deadaptation have become more pronounced, that there is a trend towards a higher prevalence of sluggish forms of schizophrenia, increased suicidal activity, and a higher incidence of comorbid pathology. Recent years have seen a shift in criminogenic profile of patients towards property torts with concurrent relatively high number of especially grave offences (murder, grievous bodily injury), acquisition of criminal experience at a younger age, as well as high correlation among such patients of unlawful activity with extraclinical factors.

Данные сравнительного (вразличные периоды социально-экономической и политической ситуации общества) анализа клинико-психопатологи-ческих и клинико-социальных особенностей пациентов свидетельствуют об изменении на современном этапе возрастного состава больных, совершающих ООД, более выраженных признаках нарушения социальной адаптации, тенденции к преобладанию вялотекущих форм шизофрении, росту суицидальной активности, увеличению случаев сочетанной патологии. В последние годы отмечаются также смещение криминогенного профиля больных в сторону имущественных деликтов при относительно возросшем количестве особо тяжких правонарушений (убийств, причинений тяжкого вреда здоровью), приобретение криминального опыта в более молодом возрасте, а также высокая корреляция у таких больных противоправной активности с внеклиническими факторами.

Предупреждение общественно опасных действий (ООД) психически больных является одной из основных задач судебной психиатрии. При этом прогнозирование их социальной опасности играет важную роль для разработки мер как первичной, так и вторичной профилактики. Систематическое изучение клинических и внеклинических факторов, влияющих на общественную опасность больных шизофренией, а также генеза и структуры совершенных ими ООД в последние десятилетия привело к пониманию самостоятельного характера данного вопроса, требующего специального подхода и дальнейшего исследования [5, 6, 9, 10]. В научном плане к наиболее важным принципиальным положениям следует отнести триаду факторов, обусловливающих ООД в каждом конкретном случае: «синдром-личность-ситуация» [4, 6, 9]. Выделены три основные составляющие социальной опасности: первая - актуальное психопатологическое состояние (синдром), имеющееся в данный момент у данного больного; вторая составляющая - личностные особенности, установки пациента; третья - реальная (или мнимая, болезненно трактуемая больным) ситуация. Данная концепция предполагает также влияние макро- и микросоциальных факторов [2, 4, 8, 9]. Большинство из указанных показателей не являются статическими величинами и

4

подвержены динамическим изменениям, что обусловлено и особенностями течения самого патологического процесса, и патоморфозом заболевания, и теми социально-экономическими преобразованиями, которые происходят в обществе [1, 3, 7, 8].

Настоящее исследование было проведено в целях уточнения основных подходов к прогнозированию ООД больных шизофренией на основании изучения отличительных особенностей их клинико-психопа-тологических и социальных характеристик на современном этапе и выявления предикторов опасного поведения. Были проанализированы материалы 1650 архивных историй болезней пациентов с шизофренией, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах общего (62,8%), специализированного (28,1%) типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением (9,1%) (МКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева, ПБ № 5 и СПбПБСТИН) в периоды начала 1980-х, 1990-х и 2000-х гг. Процентное соотношение больных соответствовало эпидемиологическим данным о распределении лиц в психиатрических стационарах с различным режимом содержания. Отбор проводился методом сплошной выборки, в исследование не включались больные подросткового возраста, пациенты с шизофренопо-добными расстройствами различной нозологической принадлежности, а также случаи начала заболевания после совершенного ООД. Основную - 1-ю - группу составили 550 больных шизофренией, находившихся на принудительном лечении в период 2003-2007 гг., сравнительные группы - 2-ю и 3-ю - по 550 пациентов, в отношении которых осуществлялись принудительные меры медицинского характера в психиатрических стационарах за периоды 1991-1993 гг. и 1981-1983 гг. соответственно. Сравнивались клини-ко-социальные характеристики и данные криминального анамнеза пациентов.

Отличия обнаруживаются начиная с возрастных параметров. Так, средний возраст пациентов 1-й группы составил 31,3±2,1 года, 2-й - 34,7±1,9, а 3-й - 36,7±2,2 года. Приведенные в табл. 1 данные о распределении пациентов по отдельным возрастным категориям показывают, что такая динамика средне-возрастного показателя достигается прежде всего за счет увеличения процентного соотношения лиц от 17 до 25 лет, доля которых на современном этапе (1-я группа) составляет 19,3% по сравнению с 14,9 и 12,5% соответственно в 1990-е (2-я группа) и в 1980-е (3-я группа) годы.

Уровень семейной адаптации в группах является вполне сопоставимым. При этом процент лиц, состоящих в браке, имеет тенденцию к некоторому уменьшению (1980-е гг. - 48,9%, 1990-е - 44%, 2000-е -42,9%). Однако при рассмотрении этих соотношений относительно различных возрастных категорий пациентов обнаруживается, что полученные результаты в большей степени обусловлены увеличением лиц более молодого возраста. Сопоставимость по

Таблица 1. Соотношение больных в группах по возрастным категориям

Возраст 1-я группа 2-я группа 3-я группа

17-19 лет 4,4% 3,1% 2%

20-24 лет 14,9% 11,8% 10,5%

25-34 лет 37,2% 35,6% 37,3%

35-44 лет 25,1% 29,4% 28,2%

45-49 лет 12,1% 13,2% 14%

Старше 50 лет 6,3% 6,9% 8%

Средний возраст, лет 31,3±2,1 34,7±1,9 36,7±2,2

этому показателю в группах подтверждают также данные о количестве одиноких больных, которое составляет около 18%.

Уровень образования больных последнего десятилетия существенно не отличается от пациентов 1980-х и 1990-х гг. Однако если рассматривать этот показатель относительно возрастного фактора (рис. 1), то обращает на себя внимание то, что на современном этапе у лиц до 35 лет процентное распределение неполного среднего, среднего, средне-специального и высшего образования несколько иное и сопоставимо с таковым у пациентов старше 45 лет 1980-х гг., представляющих военное и послевоенное поколение, где количество лиц, не получивших среднего образования, составляет 16% (по сравнению с 5% в общих данных). Проведенный корреляционный анализ позволил установить причинно-следственные связи по полученным результатам. Так, у пациентов 1980-х гг. отсутствие среднего образования наиболее тесно коррелировало с тяжелой социально-экономической ситуацией послевоенных лет в стране (коэффициент корреляции г=0,78). У больных же 2000-х гг. наряду с нестабильностью в обществе периода перестройки (г= 0,57) тесные связи обнаруживались и с относительно более ранним началом шизофренического процесса (г= 0,46).

При анализе трудоустроенности больных шизофренией в группах установлено, что наиболее высоким процент работающих пациентов был в 1980-е гг.

Общие показатели (средние)

Пациенты старше 40 лет 1980-х годов

Пациенты до 35 лет

2000-х годов

52 44,7 3 J,6 11,5

16,1 38,9 35,2

15,6 41,8 32,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □ Неполное среднее □ Среднее □ Среднее специальное □ Высшее

Рис. 1. Уровень образования больных в группах.

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

(64%), в начале 1990-х гг. он резко снизился (42%), что было обусловлено, по-видимому, социально-экономической перестройкой в обществе, приведшей к значительному сокращению рабочих мест в целом, а в последние годы - возрос, но лишь до уровня 53,1%, причем в основном за счет занятости больных неквалифицированным трудом.

Интересными представляются данные, полученные при сопоставлении неработающих больных и лиц, имеющих инвалидность по психическому заболеванию. Для получения более достоверной информации мы исключили все случаи первичной диагностики, т.е. когда диагноз впервые был установлен на судебно-психиатрической экспертизе. Полученные данные свидетельствуют, что в 1980-е гг. 83,2% нетрудоустроенных больных имели инвалидность, т.е. были в определенной степени социально защищены, в 1990-е гг. - 68,7%, а в настоящее время - лишь 49,5%. Практически такие же результаты получены при наблюдении нетрудоустроенных больных в ПНД.

Сравнительный анализ анамнестических данных показывает, что психопатологическая отягощенность одинаково часто встречается во всех исследуемых группах (около 37%). Интересно, что соотношение эндогенных/экзогенных заболеваний, встречавшихся у родственников обследованных пациентов, в последние годы несколько изменилось и составило 1:1,39 (1-я группа), тогда как в 1990-е гг. (2-я группа) было равно 1:1,34, а в 1980-е гг. (3-я группа) - 1:1,15. Информативными также представляются данные корреляционного анализа, которые показывают тесную связь между наличием наследственной отягощеннос-ти по шизофрении и приступообразно-прогредиент-ным типом течения заболевания (г= 0,72), а также продуктивно-психотическими механизмами ООД, совершенных обследованными больными (г= 0,67).

При анализе преморбидных личностных особенностей больных шизофренией установлено, что в последние годы отмечается тенденция к увеличению лиц с акцентуациями характера (от 28% - в 1980-х гг., 32,9% - в 1990-х гг. до 37,1% - в 2000-е). Различия обнаруживаются и в клинической характеристике личностных особенностей акцентуантов. Так, в 1980-е гг. преобладающими были заострения

Таблица 2. Процентное соотношение больных, совершавших суицидальные действия, в исследуемых группах

Возраст Больные, совершившие суицид

1-я группа (п=148) 2-я группа (п=155) 3-я группа (0=78)

17-19 лет 12,8% 7,1% 5,1%

20-24 лет 29,1% 25,2% 24,4%

25-34 лет 25,6% 36,1% 34,6%

35-44 лет 21,6% 21,9% 23,1%

старше 45 лет 10,9% 9,7% 12,8%

средний возраст, лет 24,3±6,2 31,4±4,7 33,2±7,2

шизоидного круга, составляющие около половины случаев (47,3%), в настоящее время в преморбиде наиболее часто отмечаются мозаичные (истеровоз-будимые, истерошизоидные) черты - 38,9% и психастенические (21,6%), а на долю шизоидных приходится лишь 18,7%.

По возрасту начала заболевания для пациентов 2000-х гг. (1-я группа) характерны более ранние дебюты. Так, если в 1980-е гг. (3-я группа) на возраст до 19 лет приходилось 28% случаев манифестации шизофренического процесса, в 1990-е гг. (2-я группа) - 32,9%, то сейчас (3-я группа) - 36%. При этом во всех исследуемых группах существенно преобладают случаи постепенного начала болезни, которые в последние годы составляют около 70%. Характер инициального этапа несколько меняется с течением времени: если у больных 1980-х гг. наиболее часто в дебюте отмечались проявления негативного спектра (44%), то в последние годы ведущими чаще выступают психопатоподобные (38%) и аффективные (22,9%) расстройства.

Изучение аутоагрессивных тенденций в группах как фактора, нередко сопровождающего агрессивность, показало, что в последние годы (1-я группа) количество лиц, совершавших суицидальные попытки, увеличилось практически в 2 раза по сравнению с 1980-ми гг. (3-я группа) - от 14,2% до 26,9% и было сопоставимым с 1990-ми гг. (2-я группа) - 28,2%.

При рассмотрении данного показателя относительно возрастных категорий больных в группах (табл. 2) обращает на себя внимание значительное увеличение в настоящее время лиц 17-19 лет, совершавших суицидальные попытки (практически 2 из 3 таких пациентов покушались на свою жизнь), а также общее «омоложение» больных с аутоагрессивным поведением (средний возраст в 1-й группе составил 24,3±6,2 года по сравнению со 2-й - 31,4±4,7 и 3-й - 33,2±7,2 года). По механизмам суицидальных действий различия обнаруживались во всех группах. Так, в 1980-е гг. наиболее часто аутоагрессия носила психопатологически опосредованный характер (46,2%). В 1990-е гг. одинаково часто встречались суициды, совершенные по болезненным мотивам (33,6%), ситуационно спровоцированные (29,7%) и демонстративные варианты (28,4%), а в 2000-е гг. преобладают уже именно демонстративные суицидальные попытки (53,4%).

Определенные различия обнаруживаются в исследуемых группах больных при анализе таких показателей, как тип течения и клиническая форма шизофрении (рис. 2).

Так, если в 1980-е гг. (3-я группа) преобладающими были непрерывно-прогредиентная параноидная (38%) и вялотекущая психопатоподобная шизофрения (34,2%), то в настоящее время (1-я группа) последний вариант составляет 47,1%, а первый встречается практически наравне с приступооб-разно-прогредиентной формой (23,1% и 18,9% соот-

6

ветственно). Доля случаев детской шизофрении, злокачественных форм и реккурентного типа течения остается невысокой (3-5%) и с течением времени существенно не меняется.

Также обращает на себя внимание некоторый рост в последние годы у больных шизофренией, совершивших ООД, сопутствующей патологии (табл. 3). Если в 1980-е гг. она выявлялась у 36% больных шизофренией, в 1990-е - у 32%, то в 2000-е - у 42,9% пациентов.

При этом отмечается увеличение числа лиц не только с зависимостью от психоактивных веществ (от 13,8% в 3-й группе до 16% - во 2-й и 19,1% - в

1-й), но и пациентов с клинически очерченными признаками органического поражения головного мозга (от 16,6% в 3-й группе до 20,9% - в 1-й). Такая динамика, по-видимому, объясняется несколькими факторами: это и увеличение лиц с акцентуациями характера в преморбиде, и изменение течения самого шизофренического процесса (преобладание малопрогредиентных, вялотекущих форм со склонностью к аддиктивным формам поведения), и более высокий уровень диагностики, а следовательно, выявляемости сочетанной патологии (что лишний раз подтверждается снижением диагностирования сопутствующих заболеваний и прежде всего расстройств органической природы (12,9%) в 1990-е гг.). Важно, что процент лиц, употребляющих наркотические вещества, в 2000-е гг. возрос более чем в 4 раза по сравнению с 1980-ми гг. Необходимо также отметить, что в ряде случаев отмечалось сочетание органической патологии с зависимостью от психоактивных веществ: в 1-й группе они встречались в 11,1% наблюдений, во

2-й - в 8,7%, в 3-й - в 6% случаев.

Данные о наблюдении больных в ПНД свидетельствуют о том, что наиболее высокий процент учтенных пациентов был в 1980-е гг. (79,5%), в 1990-е он снизился до 72,2%, а в настоящее время составляет 69%. При этом примерно у 7% больных 2000-х гг. в медицинской документации имеются сведения об обращении к психиатрам, в ряде случаев - о прохождении курса лечения, но на учет они поставлены не были. У лиц, не состоявших на учете у психиатра и не наблюдавшихся в ПНД, как правило, во время судебно-пси-хиатрической экспертизы проводилась первичная диагностика заболевания. Данный факт объясняется тем, что ООД нередко совершаются пациентами в дебюте шизофренического процесса, но зачастую он связан также и с несвоевременным выявлением заболевания. Причем в последние годы отмечается тенденция к увеличению количества случаев установления диагноза на более поздних стадиях заболевания, что обусловлено в том числе и изменением течения самого болезненного процесса.

По количеству госпитализаций в психиатрические стационары среди больных шизофренией за исследуемые промежутки времени существенных разли-

50

Л1__

"ДЬаг^г^:

3-я группа

2-я группа

1-я группа

■ Непрерывно-прогредиентная параноидная

□ Приступообразно-прогредиентная

□ Злокачественная

□ Вялотекущая психопатоподобная

□ Детская

□ Рекуррентная

Рис. 2. Распределение больных в группах по типу течения и клиническим формам шизофрении.

чий не выявлялось. При этом в 2000-е гг. пациенты значительно чаще (18% в 1-й группе против 11,1% во 2-й и 7,1% в 3-й) госпитализировались в наркологические больницы (отделения). Это было связано, с одной стороны, с увеличением в последние годы больных с наркотической зависимостью, а с другой - с отсутствием специализированных наркологических стационаров в предыдущие годы и не всегда полным отражением в медицинской документации сведений о профилизации отделения, в которое пациента помещали.

Длительность болезни к моменту совершения ООД существенных различий в группах не имеет. Во все временные промежутки преобладают пациенты, стаж болезни которых превышает 10 лет (около 42%). Сведения о криминальном прошлом также достаточно сходны: около 40% больных ранее к уголовной ответственности не привлекались. А вот данные о возрасте первого правонарушения или ООД уже обнаруживают некоторые отличия. Так, если в 1980-е гг. средний возраст первого привлечения к уголовной ответственности составлял

Таблица 3. Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах (в %)

Показатели 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Сопутствующая патология отсутствует 57,1 68 64

Признаки органического поражения ЦНС 20,9 12,9 16,6

Признаки зависимости: 19,1 16 13,8

- склонность к злоупотреблению алкогольными напитками 9,3 9,1 11,6

- употребление наркотических средств и других ПАВ 9,8 6,9 2,2

Тяжелая соматическая патология 2,9 3,1 2,6

В с е г о сопутствующей патологии 42,9 32 36

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

24,6±3,17 года, в 1990-е - 23,1±2,64 года, то в 2000-х - 20,1±3,22 года. Следует отметить, что процент лиц, ранее проходивших принудительное лечение в психиатрических больницах, практически не изменился (колебания в пределах 32-34%). Средняя длительность принудительного лечения на этапах до исследуемого ООД у больных 1980-х гг. несколько выше по сравнению с последними годами (1,7 лет и 1,2 года соответственно).

По характеру совершенного ООД (рис. 3) следует отметить, что деяния против личности стали встречаться несколько реже (27,1% в 2000-х гг. против 31,1% - в 1980-х и 32,4% - в 1990-х гг.). При этом удельный вес особо тяжких правонарушений (убийств, причинений тяжких телесных повреждений) существенно возрос (от 38,7% в 1980-х до 47,1% и 53,7% - в 1990-е и 2000-е гг. соответственно). Процент имущественных правонарушений увеличился (с 26,7% в 1-й группе до 32,1% - во 2-й и 36,8% -в 3-й), частота хулиганских действий существенно не изменилась и остается в пределах 19%, и, конечно, обращает на себя внимание рост правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (от 1,6% в 1980-е гг. до 7,8% - в 1990-е и 12,2% -в 2000-е). Эти данные в целом свидетельствуют о тенденции к постепенному повышению удельного веса противоправных поступков, которые совершаются не только по психопатологическим болезненным механизмам, но и по обыденным и даже корыстным мотивам. Имеются основания связывать этот факт с отмечаемым рядом исследователей [9, 10] патоморфозом шизофрении с изменением клиники заболевания в сторону вялого, медленно текущего процесса с частичной психической сохранностью больных и своеобразным (зачастую на антисоциальном уровне) их приспособлением к окружающему.

Последнее подтверждают и данные, полученные нами о психическом состоянии больных шизофренией на момент совершения ООД. Во всех исследуемых группах преобладали психопатоподобные состояния

40

30

20

10

3-я группа

2-я группа

1-я группа

□ Против личности □ Имущественные

□ Хулиганские действия □ Связанные с оборотом

□ Прочие наркотиков

Рис. 3. Характер совершенного ООД больными в группах.

(1980-е гг. 52%, в 90-е - 57,1%, в 2000-е - 59,1%). При этом если ранее указанный психопатологический синдром в трети случаев был представлен в виде пси-хопатоподобного дефекта (т.е. состояния, практически не подверженного дальнейшим динамическим изменениям), то в последние годы заметно превалируют психопатоподобные ремиссии и состояния обострения в рамках вялотекущего процесса. Снизился процент острых бредовых и галлюцинаторно-бредовых состояний (с 23,1% - в 1980-е, 21,1% - в 1990-е до 16% - в 2000-е годы), чаще стали отмечаться подост-рые, атипичные, нечетко очерченные, полиморфные психопатологические синдромы. Интересным представляется и тот факт, что в 1990-е гг., в отличие от 2000-х и даже 1980-х, относительно чаще встречались случаи парафрении и кататоно-гебефренных состояний, что, возможно, было связано с резким ухудшением лекарственного обеспечения в те годы.

Для установления влияния изученных клинико-пси-хопатологических и социальных факторов на характер совершенных больными шизофренией ООД нами был проведен корреляционный анализ в исследуемых группах. Показатели распределялись по следующим категориям: микросоциальные факторы, анамнестические данные, клинико-психопатологические особенности, данные криминального анамнеза, мак-росоциальные влияния. Последние оценивались по уровню полученного образования и трудоустройству больных (при условии связи данных показателей с влиянием объективных, социально-экономических проблем общества), социальной защищенности (инвалидность, лекарственное обеспечение) больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что в 3-й группе (1980-е гг.) максимальные корреляции агрессивных деяний против личности обнаруживались с психопатологическим синдромом (г= 0,73), типом течения шизофрении (г= 0,68), наличием криминального прошлого (г= 0,67), асоциальным вектором направленности ближайшего окружения больного (г=0,58), во 2-й группе (1990-е гг.) - с макросоциальными факторами (г= 0,77), психопатологическим синдромом (г= 0,69), возрастом начала заболевания (г= 0,66), а в 1-й группе (2000-е гг.) - с возрастом первого пра-вонарушения/ООД (г=0,74), наличием суицидальных действий в анамнезе (г=0,73), преморбидными личностными особенностями (г= 0,71), возрастом начала заболевания (г=0,69), наличием/отсутствием сопутствующей патологии (г=0,68), асоциальным влиянием ближайшего окружения (г= 0,68). Эти данные наглядно демонстрируют, что по сравнению с пациентами 1980-х гг., совершившими особо тяжкие правонарушения, в настоящее время все большее значение приобретают преимущественно внеклинические факторы. Относительно имущественных ООД данные корреляционного анализа оказались достаточно сходными, в этих случаях тесные связи обнаруживались с клинической формой шизофрении (значения г колеблются от 0,69 до 0,72), асоциальным влиянием

0

8

ближайшего окружения (г=0,68-0,69), повторностью противоправных деяний (г=0,64-0,69), наличием/ отсутствием сопутствующей патологии (г=0,63-0,66). Результаты по другим ООД существенных различий в группах не имеют, а отражают достаточно равномерное влияние как клинических, так и социальных факторов.

Таким образом, обобщение полученных в процессе исследования данных позволяет заключить:

1. Прогнозирование общественной опасности больных шизофренией требует комплексного, динамического подхода с изучением клинико-психопа-тологических, микро- и макросоциальных факторов, данных криминального анамнеза, а также установления их взаимосвязи и взаимодействия.

2. В последние годы отмечается тенденция к увеличению категории лиц возрастного периода от 17 до 25 лет, при этом больные 20-35-летнего возраста имеют существенно более низкий уровень образования по сравнению с лицами других возрастных периодов. Это предполагает расширение использования образовательных программ при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении таких пациентов.

3. Около половины больных 2000-х гг. до совершения ООД являлись нетрудоустроенными, при этом лишь 49% из них имели инвалидность, большинство работающих были заняты неквалифицированным трудом. Отсутствие стабильного дохода и социальной защищенности может рассматриваться как фактор высокого риска совершения такими пациентами повторных противоправных деяний.

4. На современном этапе происходит постепенное смещение наследственной отягощенности обследованных больных в сторону увеличения экзогенных заболеваний у их родственников. Отмечается большая

частота выявляемых лиц с акцентуациями характера в преморбиде, при этом преобладающими выступают менее просоциальные варианты личностных заострений, что повышает риск сочетанной патологии (зависимость от психоактивных веществ). Преобладание в последние годы случаев более раннего начала заболевания с постепенным и преимущественно пси-хопатоподобным характером инициального периода, смещение типа течения шизофренического в сторону вялотекущего психопатоподобного варианта подтверждают необходимость в целях первичной профилактики ООД совершенствовать методы диагностики на начальных стадиях заболевания.

5. Увеличение в последние годы (практически в 2 раза) числа лиц, совершавших суицидальные попытки, более высокий уровень сочетанной патологии (прежде всего за счет различных форм зависимости от психоактивных веществ) подтверждают свою значимость в качестве факторов предикции социально опасного поведения таких больных.

6. Данные корреляционного анализа позволяют установить влияние определенных факторов на характер и тяжесть совершенных больными ООД, они наглядно показывают, что на современном этапе наряду с характеристиками актуального состояния пациентов все большее значение приобретают социальные факторы. Эта тенденция имеет постепенный поступательный характер на протяжении трех десятилетий и обнаруживает более тесные связи с закономерностями патоморфоза психических заболеваний, которые должны учитываться при прогнозировании ООД больных шизофренией. Влияние социально-экономических проблем общества на характер и тяжесть ООД не ограничивается только периодом кризисного этапа, но имеет и отставленное действие.

Литература

2.

3.

5.

6.

Дмитриев А.С., Завидовская Г.И. Принудительное лечение больных с приступообразно протекающими психозами // Рос. психиатр. журн. - 1999. - № 4. - С. 47-49. Ильинский Ю.А. Значение некоторых клинических и микросоциальных особенностей в генезе общественно опасных действий больных шизофренией // Социокультуральные проблемы современной психиатрии. - М., 1994. - С. 50-51. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных и качество их жизни // Междунар. конф. «Качество жизни в психоневрологии». - СПб., 2000. - С. 59. Кондратьев Ф.В. Теоретические аспекты причин социально опасного поведения психически больных // Проблемы судебно-психиатрической профилактики. - М., 1994. - С. 33-42. Котов В.П, Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспекты проблемы общественной опасности психически больных // Психиатрия и общество. - М., 2001. - С. 255-269. Морозов Г.В., Шостакович Б.В. Теоретические и методологический вопросы профилактики общественно опас-

ных действий психически больных // Меры медицинского характера в системе профилактики общественно опасных действий психически больных. - М., 1987. - С. 3-24.

7. Печерникова Т.П. Патоморфоз психических заболеваний и особенности экспертных заключений // Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. - М., 1985. - С. 29-36.

8. Румянцева Г.М. Предупреждение общественно опасных действий больных шизофренией (клинико-эпидемиоло-гические и организационные аспекты): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1989. - 232 с.

9. Шостакович Б.В, Кондратьев Ф.В. Современные судебно-психи-атрические проблемы шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. - М., 1999. - С. 167-178.

10. Хамитов Р.Р. Сопряженность клинико-демографических показателей с характером деликтов психически больных представляющих особую опасность // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 3. - С. 42-46.

9