CC BY
173
Вопросы первичной диагностики солидных злокачественных новообразований у детей
Бегун И.В.
РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, Минск
Begun I.V.
Belarusian Research Center for Pediatric Oncology, Hematology and Immunology, Minsk, Belarus
Primary diagnostics of massive malignant tumors in children
Резюме. Рассматриваются вопросы первичной диагностики и особенности солидных злокачественных новообразований у детей. Приводятся данные по скорости роста эмбриональной опухоли на протяжении первого года жизни ребенка и объемам абдоминальных опухолей на момент их первичной диагностики. Анализируются причины поздней диагностики опухолей. Подчеркивается значение факторов, влияющих на риск развития злокачественных новообразований при изучении анамнеза заболевания и построении алгоритмов ранней диагностики. Даны сведения по особенностям клинической диагностики, информативности основных опухолевых маркеров и визуализирующих методов, применяемых в детской онкологии.
Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования, диагностика.
Медицинские новости. — 2013. — № 9. — С. 28-34. Summary. The review addresses issues of the primary diagnosis and of some characteristics of solid malignant tumors in children. There are given data on the rate of growth of embryonic tumors during the first year of life and of the volume of abdominal and retroperitoneal tumors at the time of their initial diagnosis. Analysis the causes of late diagnosis of tumors are also. Author emphasizes the importance of factors that affect the risk of developing malignant tumors in the study of history of the disease and in the construction of algorithms their early diagnosis. Details are given in the review about clinical diagnostics, information content the main tumor markers and on imaging methods that are used in pediatric oncology. Keywords: children, malignant tumors, diagnosis. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 9. - P. 28-34.
Злокачественные новообразования (ЗН) относительно редко встречаются у детей и составляют около 0,5% от общего числа диагностированных случаев у взрослых пациентов [25]. Тем не менее они являются наиболее распространенной причиной смерти от заболеваний в возрастной группе 1-14 лет [27, 28]. В детском возрасте чаще всего возникают ЗН кроветворной и лимфатической систем, а также центральной нервной системы (ЦНС). Солидные опухоли различных локализаций составляют около 40% в структуре детского рака. Казуистически редко у детей встречается рак желудка, молочной железы, легких, половых органов, толстой кишки. У детей солидные ЗН имеют свои биологические особенности: это преимущественно эмбриональные опухоли; дизонтогенети-ческое происхождение многих детских опухолей при их сочетании с пороками развития; связь с генетическими заболеваниями; склонность опухолевого процесса к ранней генерализации; высокая скорость роста в ряду онкологических заболеваний; способность некоторых опухолей к дифференцировке и спонтанной регрессии. Эмбриональные опухоли (не-фробластомы, нейробластомы, гепато-бластомы и др.), развиваясь без определенной клинической картины, в растущем организме могут увеличивать потенциал собственного злокачественного роста
за очень короткий срок. Знание основных локализаций и клинических проявлений детских опухолей часто помогает педиатру и онкологу своевременно распознать заболевание. Однако до 52% в зависимости от нозологической формы (данные, подтвержденные для основных эмбриональных опухолей и костных сарком) заболевших детей еще поступают в специализированную клинику с онкологическим заболеванием в запущенном состоянии, когда специальное лечение уже теряет свою эффективность. Исследования, предпринятые разными авторами с целью изучения причин поздней диагностики, показали, что сроки от первых симптомов опухоли до госпитализации в
специализированный стационар, недопустимо растянуты [10]. По нашим данным, задержка в постановке диагноза, определяемая по возрастной разнице на момент постановки диагноза и появления первых симптомов солидных ЗН у детей первого года жизни составила в среднем 38 дней (медиана 24 дня). Актуальность сокращения диагностического периода возрастает, если учесть усредненные значения скорости роста злокачественной опухоли у детей данной возрастной группы (табл. 1).
В то же время отсутствие клинических симптомов не означает, что опухолевый процесс находится в ранней стадии развития - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Каче-
| Рассчитанные значения периода удвоения опухоли (07) -поквартальное распределение на протяжении первого года жизни у 99 детей обоего пола с солидными абдоминальными ЗН (опухоль Вильмса, нейробластома, гепатобластома)
Интервал/ Показатель Возраст Р
0-3 мес. 4-6 мес. 7-9 мес. 9-12 мес. всего
DT (сут)** Me (25^75) 15,8* (13,0^20,8) 25,4* (19,8^34,4) 35,05* (31,0^43,4) 45,2* (41,8^48,8) 32,2 (20,3^44,5) < 0,0001
* При парных множественных сравнениях различия были значимыми между всеми группами.
** Оценка йТ проводилась при допуске дней и V(tJ = 1 см3 до рождения для
каждого пациента в изучаемой когорте по формуле: , где V(t) - объем
опухоли на момент первичнои визуализации.
log 2v(t)
Таблица 2| Характеристика диагностических мероприятий, ассоциированных с клинической фазой заболевания (модифицировано из [4])
Диагностическое определение Характеристика определения
Доклиническая диагностика Обнаружение опухоли до появления клинических признаков, свидетельствующих о наличии определенного заболевания
Ранняя диагностика Соответствует такому моменту развития опухоли, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (Т1-2МЭМ0)
Своевременная диагностика Соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (Т1Ж-2М0, Т2Ж-2М0)
Поздняя диагностика Соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу. Основные усилия врачей направляются на продление жизни больного на приемлемо качественном уровне (Т3-4Ш-2М0-1 или Т1ШМ0-1)
ственное определение эффективности диагностических понятий, ассоциированных с циклом развития опухоли и клинической фазой, приведено в табл. 2.
Среди причин поздней диагностики выделяют отсутствие онкологической настороженности у родителей и незнание педиатрами признаков ранних форм ЗН у детей, отсутствие целевых скрининговых программ.
Дети очень чувствительны к крово-потерям, инфекционным заболеваниям, обезвоживанию, но признаки кахексии у них появляются гораздо позже, чем у взрослых. Нередко даже при запущенной форме болезни сохраняются хороший внешний вид, аппетит и нормальные показатели крови [6]. Детальное обследование маленького пациента, даже при малейшем подозрении на наличие злокачественной опухоли по данным планового профилактического медицинского осмотра в детских учреждениях (детские ясли, детские сады, школы) способствует снижению количества запущенных форм опухолей. В последнее время отмечается устойчивый прирост значений показателей заболеваемости эмбриональными опухолями именно у детей в возрасте до 1 года, что, вероятно, связано как с уменьшением перинатальных потерь, так и с увеличением доступности неионизирующих визуализирующих методов исследования. Такая ситуация требует формирования групп риска и разработки методологии скрининго-вых мероприятий, в первую очередь - для детей в возрасте до 1 года.
На этапе первичного обращения обследование заболевшего ребенка при подозрении на солидное ЗН включает изучение анамнеза жизни, анамнеза заболевания и клиническую оценку. Анамнез чаще всего собирается со слов матери или лиц, постоянно ухаживающих за ребенком. Учитываются факторы, наличие которых повышает вероятность возник-
новения опухоли у ребенка. Среди факторов, влияющих на риск развития ЗН у детей, можно выделить генетические, средовые (воздействия на родителей), антенатальные, интранатальные, пост-натальные [26]. Соответственно отмечаются возраст родителей, наличие у них вредных привычек, перенесенные ими или ближайшими их родственниками (в том числе братьями и сестрами пациента) онкозаболевания. Также фиксируется наличие профессиональных вредностей у отца и матери, условия и местность проживания семьи. К антенатальным и интранатальным факторам относят патологическое течение настоящей и предыдущих беременностей, инфекционные заболевания беременной, стигмы дизэм-бриогенеза и родовые травмы у ребенка. Отмечаются рентгеновские обследования матери, самостоятельный либо длительный прием каких-либо лекарственных препаратов в период беременности. Доказано, что канцерогенные влияния в перинатальном периоде сопряжены с возникновением ЗН у ребенка [20]. Дискутируется вопрос о связи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и диз-онтогенетических расстройств у плода с исходом в ЗН [21-24, 32, 34, 36, 29]. Здесь необходимо отметить, что женщины, нуждающиеся в лечении бесплодия методом ЭКО, намного чаще оказываются перво- и старородящими [30], что само по себе может быть причиной перинатальных осложнений [15]. Учитывая возможность влияния ранних преимпланта-ционных манипуляций на развитие плода, мониторинг состояния здоровья таких детей актуален не только на ранних этапах постнатального развития, но и на протяжении всего периода взросления [11]. При анализе постнатальных факторов особое внимание следует уделять анамнезу периода первого года жизни заболевшего
ребенка и, в частности, патологии периода новорожденности, ее связи с результатами пренатальной диагностики.
При изучении анамнеза заболевания необходимо учитывать, что дети в большинстве случаев не могут адекватно определить свои ощущения и ответить на вопросы врача. Особенно это касается опухолей ЦНС у детей раннего возраста, так как они не могут сформулировать жалобы на головную боль, тошноту, головокружения и нарушение зрения. Не менее трудное и распознавание абдоминальных опухолей. Профилактическая и даже целенаправленная пальпация позволяет заподозрить опухоль лишь при достаточном для клинической диагностики ее увеличении. Часто опухоль у ребенка впервые обнаруживается родителями, когда новообразование проявляется за относительно кроткий срок, достигая при этом значительных размеров. Так, медиана объема нефробластомы на момент поступления заболевшего ребенка в специализированную клинику составляет, по нашим данным, более 500 см2. Для нейробла-стомы с потенциалом злокачественного роста этот показатель составляет около 200 см2, а для гепатобластомы - 400 см2. При этом период удвоения опухоли, зависящий от возраста ребенка и фазы развития новообразования, как было показано выше, может укладываться в недели и даже дни. При тщательном и целенаправленном сборе анамнеза удается установить ряд ранних симптомов опухолевого процесса. Наиболее частые из них: изменение цвета кожных покровов, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита и связанное с этим похудание, периодическое, а затем и постоянное недомогание, необъяснимые подъемы температуры, повышенная потливость, нередко тошнота и рвота. То есть наблюдаемая клиническая картина может
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |29
Таблица 3 Сывороточные маркеры, определяемые в клинике при солидных опухолях у детей (модифицировано из [37])
Опухолевый маркер/ метод определения* Первичная злокачественная опухоль/чувствительность (%)** Ассоциированные злокачественные новообразования Доброкачественные опухоли/не опухолевые процессы Пределы нормальных значений
AFP/иммунохими-ческий (электрохе-милюминесцентный иммунотест) HB / 40-68% , HCC / 70-95%; - несеминомные герми-ногенные опухоли / 57%; - недифференцированная злокачественная тератома / 70-72%; - опухоли - производные желточного мешка или комбинированные / 64% Рак желудка, легкого, поджелудочной железы, толстой кишки Гепатит, цирроз, обструкции желчных путей, наследственная перси-стенция Мальчики: 1-30 дней - <16400 нг/мл; 1-12 мес. - <28; 1-3 года - <7,9; 4-8 лет -<5,6; 7-12 лет - <3,7; 13-18 лет - <3,9. Девочки: 1-30 дней - <19400 нг/мл; 1-12 мес. - <77; 1-3 года - <11; 4-8 лет - <4,2; 7-12 лет - <5,6; 13-18 лет -<4,2
Р - HGС (иммунофер-ментный) Несеминомные гермино-генные опухоли / 48-86%; - гестационная трофо-бластическая болезнь / 97-100% Нейроэндокринные опухоли, мочевого пузыря, почек, легких, головы, шеи, желудочно-кишечного тракта, матки; лимфома, лейкемия Беременность, синдром Дауна, использование марихуаны, гипогонадизм <15 мМЕ/мл (мужчины, небеременные женщины)
СА125 /иммунохи-мический (электро-хемилюминесцентный иммунотест) Герминогенные опухоли яичника (второстепенный фактор), лимфома Карцинома яичника, рак шейки матки и эндометрия, злокачественный асцит, рак почки, немел-коклеточный рак легких, рак молочной железы, желудка, первичная пери-тонеальная карцинома Доброкачественные образования груди и яичников, эндометриоз, воспалительные заболевания тазовых органов, хроническая почечная недостаточность, гепатит 0-35 МЕ/мл
Дофамин / (флуоресцентная спектрофото-метрия) УМА, НУА (высокоэффективная жидкостная хроматография) NB/85% 90% МТС РСС Дофамин мочи*** за 24 часа: 0-12 мес. - <180 мкг; 1-2 года - <239 мкг; 6-10 лет - <314 мкг; взрослые - <480 мкг. УМА: <1 года - <27,0 мг/г креатинина; 1 год - <18,0 мг/г креатинина; 2-4 года - <13,0 мг/г креатинина; 5-9 лет -<8,5 мг/г креатинина; 10-14 лет - <7,0 мг/г креатинина;15 лет и старше (взрослые) - не применимо. НУА: <1 года - <35 мг/г креатинина; 1 год - <23 мг/г креатинина; 2-4 года - <13,5 мг/г креатинина; 5-9 лет - <9 мг/г креатинина; 10-14 лет -<12 мг/г креатинина; 15 лет и старше (взрослые) - не применимо
NSE иммунохими-ческий (электрохе-милюминесцентный иммунотест) NB/62% PCC MTC Карциноид желудка, легкого Мелкоклеточная бронхиальная карцинома, нелегочные злокачественные заболевания (карциномы всех стадий) Субарахноидальное кровоизлияние, травматическое повреждение головного мозга, синдром Гийена-Барре, бактериальный менингит и энцефалит 0-30 нг/мл
П р и м е ч а н и е. Сокращения: AFP - а-фетопротеин; CA125 - углеводный антиген 125; ß-HCG - ß-субъединица хорионического гонадотропина человека; HCC - гепатоцеллюлярная карцинома; MTC - медуллярной рак щитовидной железы; NB - нейробласто-ма; NSE - нейронспецифическая енолаза; PCC - феохромоцитома; VMA - ванилилминдальная кислота; HVA - гомованилиновая кислота.
* Измеренное значение маркера в образце биоматериала может изменяться в зависимости от применяемого метода исследования. ** Доля лиц, выраженная в процентах, с повышенным уровнем опухолевого маркера среди пациентов с верифицированным диагнозом.
*** Из-за стресса у младенцев и маленьких детей определение плазменных катехоламинов, как правило, ненадежно, анализы мочи на катехоламины более надежны.
Таблица 4 Новообразования грудной клетки [2]
Новообразования Переднее средостение Заднее средостение
Злокачественные Неходжкинская лимфома Болезнь Ходжкина Герминогенные опухоли Рабдомиосаркома Саркома Юинга Тимома Нейробластома Саркомы Феохромоцитома
Доброкачественные Тератома Кистозная гигрома Гемангиома Тимомегалия Ганглионейрома Шваннома Нейрофиброма Бронхогенные кисты
соответствовать так называемому «общему опухолевому симптомокомплексу». Макрогематурия в большинстве случаев указывает на поражение почки. Болевой синдром у детей с опухолями органов брюшной полости и забрюшинного пространства может симулировать острое хирургическое заболевание.
Значительный удельный вес запущенных форм онкологических заболеваний среди пациентов, поступивших в специализированный онкологический стационар, может объясняться также и особенностями их клинической диагностики [14], которые у детей могут быть связаны с неопределенностью жалоб либо отсутствием таковых; относительно малым числом визуально обнаруживаемых ЗН в случаях с их небольшими объемами; расположением наиболее часто встречающихся опухолей у детей в труднодоступных для исследования областях; быстрым ростом опухоли; превалированием общих симптомов над местными; «масками», под которыми скрываются злокачественные опухоли; необходимостью анестезиологического обеспечения диагностических процедур, особенно у маленьких детей.
К особенностям диагностики опухолей у детей относят и сравнительно малое число новообразований, заподозрить которые можно по повышению уровня сывороточных опухолевых маркеров. Одним из основных механизмов продукции маркеров опухолевыми клетками является аномальная экспрессия генома, что обуславливает синтез эмбриональных, плацентарных, эктопических белков, гликопротеинов, липидов, ферментов, антигенов, гормонов, метаболитов [4]. К настоящему времени известно более двухсот биоорганических соединений, позиционируемых как опухолевые маркеры, концентрация которых может коррелировать с массой опухоли, ее пролифера-тивной активностью, а в некоторых случаях - со степенью злокачественности новообразования. Однако далеко не все
они широко используются в клинической практике, так как многие не отвечают требованиям идеального опухолевого маркера. Опухолевый маркер, пригодный для клинического применения, должен обладать определенной специфичностью, высокой чувствительностью, достаточной стабильностью, органоспецифичностью, способностью коррелировать с размером опухоли, стадией заболевания и распространенностью процесса, прогнозом заболевания и эффектом лечения; быть относительно дешевым, доступным и легкоопределяемым [13, 37]. В онкологии ряд опухолевых маркеров используют в диагностике рака предстательной железы, печени, молочной железы, яичников, матки, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, легких, щитовидной железы. У детей приемлемая диагностическая эффективность наблюдается лишь при исследовании уровня а-фетопротеина при новообразованиях печени; определении а-фетопротеина, хорионического гонадотропина при герминогенных опухолях; метаболитов катехоламинов и нейронспецифической енолазы при нейробластоме. Описание некоторых опухолевых маркеров при солидных опухолях у детей приведено в табл. 3.
Однако в большинстве случаев позднее обнаружение злокачественных опухолей у детей не только связано с трудностями диагностики, а является следствием недостаточной онкологической настороженности у родителей (большинство родителей просто не знают, что у ребенка может быть рак) и у педиатров общеклинической сети. Детский врач (да и врач любой специальности) редко сталкивается с больным ребенком, пораженным злокачественной опухолью. По расчетам Л. А. Дурнова, за всю врачебную практику обычный врач-педиатр встречает не более 8 детей со злокачественной опухолью. Отсюда ошибки в диагностике и тем более в терапии [5].
Принципы онкологической настороженности в педиатрической практике:
1. Знание характеристик естественного роста и симптоматики нозологических форм ЗН у детей.
2. Владение организационными основами онкологической помощи детям и своевременное направление ребенка в специализированный стационар.
3. Любой врачебный осмотр ребенка должен проводиться с учетом возможности обнаружения опухоли.
4. Исключение у ребенка опухоли при любом необычном течении заболевания, необъяснимости симптомов и неясной клинической картине.
5. Обследование ребенка с подозрением на ЗН в максимально сжатые сроки по принципу неотложной хирургии.
6. Широкое использование доступных методов исследований (визуализа-ционные, лабораторный, цитологический, морфологический и пр.) и обеспечение консультации узких специалистов.
Необходимо также учитывать наиболее частые локализации ЗН у детей (кроветворные органы и органы лимфатической системы, центральная нервная система, органы и ткани забрюшинно-го пространства, костная система) и в первую очередь уделить внимание данным локализациям. Осмотр кожных покровов проводится прежде всего на предмет наличия геморрагического синдрома. Осматривается носоглотка. При неходжкинской лимфоме имеющиеся патологические изменения мягкого неба, миндалин часто вначале трактуются как проявление воспалительного процесса. Пальпируются поверхностные лимфатические узлы (затылочные, шейные, подмышечные, над/подключичные, паховые, бедренные). При лимфогранулематозе обычно первично поражаются шейные лимфатические узлы. Неходжкинская лимфома также поражает органы лимфатической системы, но по своему течению, скорости роста ближе к острым лейкозам, чем к лимфогранулематозу. Начальные клинические проявления опухолей головного мозга, как правило, связаны с повышением внутричерепного давления, сопровождающимся общим опухолевым симптомокомплексом, а при дальнейшем развитии присоединяется головная боль, усиливающаяся при поворотах головы, кашле. Обязательны пальпация живота, тканей головы и конечностей, осмотр глаз и орбиты, наружных половых органов, пальпация органов мошонки, при необходимости - пальцевое ректальное обследование. Наиболее характерный
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ новости |з1
Таблица 5 Наи (мо более вероятная причина пальпируемого объемного образования брюшной полости у детей дифицировано из [9])
Локализация образования Патология Характерный возраст
Правое подреберье Патология правой почки (опухоли, гидронефротическая трансформация, кистозная дисплазия) 0-7 лет (1,5-5 лет для опухоли Вильмса)
Патология правой доли печени (гепатомегалия, опухоли, кисты) Любой (6 мес. - 2 года для гепатобластомы)
Опухоли забрюшинного пространства (нейробластома) 6 мес. - 3 года
Инвагинация кишечника До 1 года
Левое подреберье Патология левой почки (опухоли, гидронефротическая трансформация, кистозная дисплазия) 0-7 лет (1,5-5 лет для опухоли Вильмса)
Опухоли забрюшинного пространства (нейробластома) 6 мес. - 3 года
Патология хвоста поджелудочной железы (кисты, воспалительные инфильтраты) 5-18 лет
Патология селезенки (аномалии строения, спленомегалия различной этиологии, кисты, опухоли) Любой
Эпигастрий Патология левой доли печени (гепатомегалия, опухоли, кисты) Любой (6 мес. - 2 года для гепатобластомы)
Патология головки и тела поджелудочной железы (кисты, воспалительные инфильтраты, опухоли) 5-18 лет
Пилоростеноз До 6 мес.
Правая боковая область Патология правой почки (опухоли, гидронефротическая трансформация, кистозная дис-плазия) 0-7 лет (1,5-5 лет для опухоли Вильмса)
Опухоли забрюшинного пространства (нейробластома) 6 мес. - 3 года
Патология восходящего отдела толстого кишечника (опухоли, воспалительные инфильтраты) Старше 3 лет
Левая боковая область Патология левой почки (опухоли, гидронефротическая трансформация, кистозная дисплазия) 0-7 лет (1,5-5 лет для опухоли Вильмса)
Опухоли забрюшинного пространства (нейробластома) 6 мес. - 3 года
Патология нисходящего отдела толстого кишечника (опухоли, воспалительные инфильтраты) Старше 3 лет
Патология селезенки (аномалии строения и положения, спленомегалия различной этиологии, кисты, опухоли) Любой
Околопупочная область Болезнь Гиршпрунга (пальпируются перерастянутая поперечная ободочная кишка и каловые камни в ней) Старше 1 года
Патология поперечного отдела толстого кишечника (опухоли, воспалительные инфильтраты) Старше 3 лет
Забрюшинные центрально расположенные опухоли, кисты 0-12 лет
Левая подвздошная область Патология сигмовидной кишки (опухоли, воспалительные инфильтраты) Старше 3 лет
Патология левого яичника опухоли, кисты, воспалительные инфильтраты) Старше 5 лет
Правая подвздошная область Аппендикулярные инфильтраты и абсцессы Старше 3 лет
Опухоли в области слепой кишки Старше 3 лет
Патология правого яичника опухоли, кисты, воспалительные инфильтраты) Старше 5 лет
Надлобковая область Воспалительные инфильтраты и абсцессы с тазовой локализацией Старше 3 лет
Патология мочевого пузыря (опухоли, дивертикулы) Любой
Заболевания матки и яичников (опухоли, пороки развития) Старше 5 лет
признак костных опухолей у детей и подростков - боль в конечности, возникающая без явных указаний на недавнюю травму. Несколько позднее над очагом поражения появляется припухлость. Любое увеличение объема ткани у ребенка (плюс ткань)
следует рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное. Одышка, одутловатость лица и шеи, расширение подкожных вен наиболее часто указывают на развитие синдрома верхней полой вены при быстрорастущей опухоли в грудной поло-
сти. В табл. 4 приведены новообразования грудной полости, выявляемые при выполнении рутинной рентгенограммы.
Симметричное либо асимметричное увеличение живота с пальпируемыми солидной плотности массами может ука-
зывать на гемобластоз, опухоль почки, печени, кишечника, забрюшинную опухоль. При поражении кишечника, например при неходжкинской лимфоме, рост опухоли может вызывать клинику его непроходимости. Среди злокачественных процессов, проявляющихся синдромом пальпируемой абдоминальной опухоли, наиболее выраженный сопутствующий симптомоком-плекс характерен для нейробластоы. При этом могут наблюдаться неврологические нарушения, обусловленные прорастанием опухоли в спинномозговой канал. Удельный вес злокачественных процессов детского возраста, которые манифестируют синдромом пальпируемой абдоминальной
опухоли, охватывает более половины случаев солидных новообразований и опу-холеподобных форм гемобластозов [7]. Наиболее вероятные причины синдрома пальпируемой опухоли брюшной полости у детей в дифференциальной зависимости от локализации и возраста приведены в табл. 5.
При синдроме пальпируемой абдоминальной опухоли у ребенка практически всегда применяются визуализирующие методы диагностики с использованием средств медицинской интроскопии, среди которых наиболее доступный и безопасный метод - ультразвуковое диагностическое исследование (УЗИ). Нами
были проанализированы анамнестические данные 295 пациентов с впервые выявленным абдоминальным ЗН, поступивших для дообследования и лечения в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии в 1998-2012 гг. По результатам анализа было установлено, что методом первичной визуализации забрюшинной нейробластомы и нейробластомы надпочечника, злокачественной опухоли почек, печени во время профилактических осмотров, обследовании при подозрении на абдоминальную опухоль у детей в общеклинической сети в 84,6-94,5% случаев в зависимости от нозологической формы являлось УЗИ. Подтверждающими и уточ-
№9^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |зз
няющими визуализационными методами в специализированном детском онкологическом медучреждении у абсолютного большинства (95,9-100% случаев) была последовательная комбинация экспертного УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). Полное топическое и нозологическое совпадение при выполнении УЗИ и РКТ наблюдалось в 78,386,9% случаев. Необходимо отметить, что визуализирующие методы исследования не всегда позволяют поставить диагноз на самом раннем этапе развития опухоли, так как для адекватной инструментальной визуализации новообразование должно достигнуть определенных размеров (условно это 1 см2). Фактически же визуализированный минимальный объем нефробластомы, нейробластомы, гепатобластомы по результатам усреднения минимальных значений объемов диагностируемых опухолей для данных нозологических форм составил около 20 см3. Таким образом, исходя из возможностей современных средств медицинской интроскопии и с учетом особенностей ЗН у детей, существует необходимость разработки эффективных алгоритмов их ранней диагностики. В существующих алгоритмах рассматриваются либо возможные нозологические формы, визуализируемые у плода [12], либо тактика при выявлении абдоминальных масс у детей в зависимости от локализации [33, 38]. В диагностическом алгоритме, представленном в работе [1], отражены хронологические аспекты и учитываются функционально определяемые черты злокачественного роста эмбриональной опухоли у грудных детей. Базовым элементом данного алгоритма является пренатально проведенное УЗИ. Актуальность формирования группы риска развития онкопатологии была показана в ряде публикаций по изучению факторов риска, воздействующих на организм родителей и ребенка [16, 17, 31]. Доказана роль генетических и внешнесредовых факторов в развитии опухолей [8, 18, 19, 23]. При этом все же необходимо учитывать, что реальная наследственная связь даже для эмбриональных опухолей (за исключением ретинобластомы - 1/3 случаев) устанавливается редко. При опухоли Вильмса, например, менее 1% случаев могут быть наследственными [2]. В работе [26] предлагается организационно-функциональная модель профилактики ЗН у детского населения. Главная цель ее использования заключается в активном выявлении детей с повышенным риском развития ЗН (см. рисунок).
Активное использование многоуровневой модели предусматривает:
1. Участие государственных лечебно-профилактических учреждений в информировании населения о роли внешних средовых воздействиях, генетических и перинатальных факторов в генезе ЗН у детей.
2. Формирование групп родителей с повышенным риском развития ЗН у потомства по данным медико-генетического консультирования.
3. Формирование группы детей с повышенным онкологическим риском с учетом группы риска родителей, а также посредством полного обследования новорожденного и сбора анамнеза.
4. Углубленное диспансерное наблюдение за детьми, входящими в группу риска возникновения ЗН.
Резюмируя, отметим, что в детской онкологии ранняя и своевременная диагностика ЗН ввиду значительной доли далеко зашедших стадий заболевания по ряду нозологических форм имеет особое значение. С учетом биологических особенностей детских опухолей важно понимание и следование принципам онкологической настороженности участковыми педиатрами, знание узкими специалистами особенностей клинической диагностики новообразований у детей. Сохраняет свою актуальность необходимость сокращения диагностического периода. Ежегодный прирост значений показателя повозрастной заболеваемости эмбриональными опухолями в популяции грудных детей требует выделения групп риска и создания методологии профилактических мероприятий, в первую очередь - для детей в возрасте до 1 года. Диагностические алгоритмы должны разрабатываться и использоваться на основе системного подхода к проблеме. Большинство случаев абдоминальных новообразований детского возраста изначально визуализируются при выполнении УЗИ. По критериям констатации наличия и топической диагностики абдоминального новообразования у детей УЗИ сопоставимо с РКТ. Экономически оправданным представляется комплексирование программ (в рамках углубленной диспансеризации) по выявлению опухолевой и соматической патологии у детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бегун И.В., Зборовская А.А., Тарасевич Р.А. и соавт. Рабочий алгоритм ранней диагностики злокачественных абдоминальных новообразований у грудных детей / XII науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской онкологии, гематологии и иммунологии»: сб. науч. тр. - Минск, 2012. - C. 30-35.
2. Белогурова М.Б. Детская онкология: рук-во для врачей. - СПб., 2002. - 351 с.
3. Гриневич Ю.А., Югринова Л.Г, Свинцицкий В.С. // Журн. сучас. лкаря. - 2005. - № 5. - С. 83-86.
4. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. -М., 2010. - 920 с.
5. ДурновЛ.А., Голдобенко Г.В, Сигел Ст.Э. Настольная книга детского онколога. - М., 1994. - 176 с.
6. ДурновЛ.А., Голдобенко Г.В. Детская онкология: учебник. - 2-е изд. - М., 2002. - 607 с.
7. Журило И.П., фона. В.Н., Литовка. ВК и соавт. // Вопр. детской хирургии, интенсивной терапии и реанимации в практике педиатра. - 2007. - № 1 (4). - С. 102-105.
8. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиологические основы гематологии и онкологии. - 2-е изд. -СПб., 2005. - 507 с.
9. КалинчукА.А., Катилов А.В., ДмитриевД.В. и соавт. // Здоров'я Укради. - 2011. - № 2. - C. 52-56.
10. Колесов А.А, Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. - М., 2012. - 151 с.
11. Копылова И.В., Витязева И.И. // Пробл. эндокринологии. - 2012. - № 1. - C. 54-60.
12. Медведев М.В. Алгоритмы пренатальной диагностики. - М., 2005. - 32 с.
13. Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Уразова О.И. Патофизиология: в 2 т. - 4-е изд. - М., 2009. - Т. 1. - 848 с.
14. Ожегов А.М. // Практ. медицина. - 2010. - № 6 (45). - С. 44-49.
15. Подзолкова Н.М., Доскин В.А., Прилепина ИА. Перинатальные исходы, состояние здоровья и развитие детей, рожденных женщинами старше 40 лет // Материалы XXI Междунар. конф. РАРЧ. - М., 2011. - С. 142-143.
16. Соленова Л.Г. // Педиатрия. - 2011. - № 4. -С. 120-126.
17. Черствой Е.Д., Кравцова Г.И., Фурманчук А.В. и др. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей / под ред. Е.Д.Черствого и др. - Минск, 2002. - 400 с.
18. Adamson P., Law G., Roman E. // Lancet. - 2005. -Vol. 365. - P. 753.
19. Boffetta P. // J. Intern. Med. - 2000. - Vol. 248. -P. 447-454.
20. Bolande R.P. // Pediatr. Dev. Pathol. - 1999. -N 2. - P. 208-214.
21. Bruinsma II, Venn A., Lancaster P. et al. // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15. - P. 604-607.
22. Cruysberg J.R., Moll A.C., Imhof S.M. // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - P. 1773-1774.
23. Das A, Simmons С, Danielpour M. // J. Neurosurg. - 2005. - Vol. 103. - P. 451-453.
24. Doyle P., Bunch K.J., Beral V. et al. // Lancet. -1998. - Vol. 352. - P. 452-453.
25. http://www.qub.ac.uk/nicr.
26. http://vestnik.mednet.ru/content/view.
27. http://www.statistics.gov.uk/statbase/Product. asp?vlnk=15096.
28. http://www.gro-scotland.gov.uk/statistics/ publications-and-data/vital-events/index.html.
29. Kallen B, Finnstrom O., Nygren K.G. et al. // Fertil Steril. - 2005. - Vol. 84. - P. 605-610.
30. Kallen B, Finnstrom О, Nygren KG. et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2005. - Vol. 84. - P. 1185-1191.
31. LedlieE.M, MynorsL.S, DraperG.J. et al. // Br. Med. J. - 1970. - Vol. 24, N 4. - P. 195-200.
32. Mandel M., Toren A.., Rechavi G. et al. // Med. Pediatr. Oncol. - 1994. - Vol. 23. - P. 133-135.
33. Marshall Z, Schwartz S., Donald B. et al. // Pediatrics in Review. - 1989. - N 6. - P. 172-179.
34. Moll A.C., Imhof S.M., Cruysberg J.R. et al. // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 309-310.
35. Mucci L., Granath F, Cnattingius S. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - 2004. - Vol. 13, N 9. -P. 1528-1533.
36. Odone-Filho V, Cristofani L.M., Bonassa E.A. et al. // J. Pediatr. Hematol. Oncol. - 2002. - Vol. 24. -P. 421-422.
37. Sandoval J.A., Malkas L.H., Hickey R.J. // Int. J. Mol. Sci. - 2012. - Vol. 13. - P. 1126-1153.
38. Sills R.H. Practical algorithms in pediatric hematology and oncology. - Karger, 2003. - 114 p.
Поступила 10.07.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
