CC BY
438
УДК: 616.85-08-092
ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
О.В. Шилова
УО «Гомельский государственный медицинский университет»
Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства (F 40-48) - наиболее часто встречающаяся психическая патология [3]. По статистике W. Rief е.а., больные депрессивными и тревожными расстройствами составляют не менее 25% больных психиатрических стационаров и до 90% психической патологии в общей популяции [84]. Удельный вес невротических расстройств (НР) на территориальном участке поликлиники составляет в среднем 14,9% [3]. Эпидемиологические исследования методом случайной выборки выявили у лиц, никогда не обращавшихся за психиатрической помощью, высокий уровень распространенности тревожно-фобических расстройств : 6,1% - больных с генерализованным тревожным расстройством, 4,5% - с социальными фобиями [4].
К психическим расстройствам, широко распространенным среди населения, относят и сомато-формные расстройства (особенно вегетативной нервной системы) [42, 68]. По данным R.Kellner, распространенность соматоформных расстройств в первичной медицинской сети составляет от 10% до 30% [71].
Целью работы являлось обобщение литературных данных по вопросам патогенеза и лечения НР.
В структуре этиопатогенеза НР выделяют два звена [3]:
1. психопатологическое, изучающее роль личностных особенностей пациентов, влияние травматического (в т. ч. детского) опыта, уровень социальных стрессов и влияний, а также динамику собственно психопатологической картины расстройств. Особенно актуальным оно является для подбора адекватных психофармакологических, психологических и психотерапевтических воздействий;
2. патофизиологическое, характеризующее функциональные и морфофункциональные изменения в головном мозге и внутренних органах при невротических расстройствах. Большую роль исследования по данному направлению играют в подборе психобиологических методов лечения и профилактики.
Психопатологическое звено патогенеза
Высокая распространенность НР имеет свои глубокие психологические и социальные корни. Психогенный стресс как универсальное явление, отражающее реакцию на триаду «большой объем информации, дефицит времени и высокий уровень мотивации», отражается на поведенческих, вегетативных, соматических, нейрофизиологических и биохимических показателях [76].
Психическая дезадаптация, важнейшим показателем которой является недостаточность степеней свободы для адекватного личностного реагирования на психотравмирующие ситуации, развивается по определенным закономерностям.
При относительно зрелой личностной структуре и непродолжительном стрессе реакция на него приводит к напряжению регуляторных систем с преобладанием астенической или тревожной симптоматики и соматических жалоб на фоне объективно выявляемой вегетативной дисфункции. Клинически данный уровень патологии интерпретируется как «расстройство адаптации» [34].
При наличии акцентуаций характера эмоциональные, поведенческие и вегетативные изменения при стрессе приводят к срыву механизмов адаптации и хронизации вегетативных и психопатологических феноменов. В отличие от здоровых лиц, у этих пациентов вегетативная регуляция теряет свою избирательность, мобилизуется при значимом стрессе диффузно, в основе чего лежит, как правило, генерализованная активация неспецифических мозговых структур, приводя к формированию генерализованных тревожных, фобических и других расстройств [43].
Согласно исследованиям, уровень коморбидных личностных расстройств в виде акцентуаций характера у пациентов с патологией невротического уровня достигает 79,5%. Доминируют шизоидные расстройства, далее следуют тревожные, ананка-стные и истероидные [82].
Наиболее уязвимыми к воздействию стресса являются люди с т.н. невротической структурой личности, при которой часто происходит хрониза-ция НР. Для больных характерен инфантильный стиль поведения, пассивно-потребительское отношение к жизни, порождающее неуверенность, тревожность, страх перед ответственностью [70]. Часто это является следствием ранних детских психологических травм, особенностей воспитания с эмоциональной депривацией, наличия постоянной конфликтной ситуации в семье [73].
Изучение анамнеза больных тревожно-фоби-ческими расстройствами свидетельствует о высокой семейной болезненности (особенно при агорафобии), что сопровождается наличием у больных и в их ближайшем социальном окружении качеств пассивности, несамостоятельности мотивов, низкой самоценности и социальной неуверенности [52, 59].
В литературе, посвященной изучению клинико-психопатологических особенностей больных тревожными и тревожно-фобическими расстройства-
ми, отмечается, что личностные особенности наиболее дисгармоничны, а вегетативные нарушения более выражены у пациентов с паническим расстройством [22, 52, 59]. Больные демонстрируют более высокий уровень алекситимии и низкую мотивацию к проведению психотерапии [59]. У больных генерализованным тревожным расстройством личностные особенности тревожного круга коррелируют с особенностями вегетативной регуляции функций внутренних органов [22, 59]. При этом высокий, длительно существующий уровень негативных переживаний сочетается с более низким уровнем обращаемости за специализированной помощью.
В настоящее время большое внимание уделяется патоморфозу и соматизации НР [12, 47, 48, 60]. Это сложная система понятий, касающаяся и коморбидности пограничной психической патологии, и особенностей внутрипсихической переработки значимой информации.
Постоянным проявлением НР является вегетативная дисфунция как системное проявление дезадаптации различной степени выраженности [9, 10, 25]. Важную роль в соматизации НР играют вегетативные нарушения. Являясь клиническим выражением эмоционально-поведенческих реакций, которые играют существенную роль в структуре личности, на определенной стадии психической дезадаптации они могут инициировать и поддерживать тревогу. Наиболее значимые сдвиги в вегетативной регуляции как в покое, так и при действии стресса отмечались у лиц с тревожно-мнительными чертами характера [10].
Выделяют аффективно-невротическую сомати-зацию, обусловленную вытеснением факторов, вызывающих тревогу или депрессию, и неаффективную, обусловленную скорее личностными особенностями, когда тревожность сочетается с ригидностью и неконформностью личности [29]. При соматизации НР большое значение имеют физиологические (сенсорная чувствительность) и личностные (высокий нейротизм, истероидность, пассивность, алекситимия) особенности.
Поскольку НР представляют собой реакцию личности на непереносимую, значимую травмирующую ситуацию, в формировании клинической картины находят отражение представления о наиболее опасных заболеваниях (по механизму внушения и самовнушения) и часто напоминают наиболее распространенные соматические заболевания [60]. Озабоченность мнимыми соматическими заболеваниями при вегетативных и соматизирован-ных нарушениях у больных выше, чем при истинной соматической патологии, когда сенсорный поток и потеря уверенности перерабатываются преимущественно рационально, а не эмоционально [54].
Кроме медицинских, существуют и социальные причины соматизации. Стигматизация психологических и психопатологических жалоб и кросс-куль-туральное преобладание соматически ориентированного подхода делают выражение дистресса
- 1
психологическими терминами условно нежелательным. С другой стороны, социальная роль пациента клиники предоставляет вторичные социальные выгоды в виде снятия ответственности и получения помощи и поддержки [73]. Кроме того, соматические симптомы могут выступать в качестве способа коммуникации [76].
Отмечена роль алекситимии в соматизации НР. Под ней понимают затруднение в осознании и словесном описании собственных чувств, конкретный, утилитарный стиль мышления с бедностью символизации, трудности разделения эмоциональных состояний и телесных ощущений, сочетание высокой социальной конформности со сниженной эмпа-тической способностью [65]. Причинами ее считают особенности психо-социального формирования (алекситимия как способ защиты от травматического детского опыта и результат научения у алекситимных родителей) [73].
Неаффективная соматизация часто сопровождается психосоматической патологией. Так, у лиц с высокой личностной тревожностью значительно возрастает вероятность развития эрозивных заболеваний двенадцатиперстной кишки [17].
Установлена тесная связь невротической симптоматики с обострениями неврологической симптоматики у пациентов со скелетно-мышечной патологией (остеохондроз, спондиллез) в результате соматизации переживаний [68].
При изучении психолого-вегетативных взаимовлияний у больных с ИБС (стенокардией) выявлена высокая коморбидность тревожно-депрессивных расстройств (68,8%). Преморбидные личностные особенности в виде тревожности (у 65,2% больных), гипотимии, ипохондрии через механизм симпато-адреналовой активации способствуют патогенному действию эмоционального стресса и вызывают нарушение ритма сердца [32].
Таким образом, в формировании невротической патологии (особенно тревожно-фобической и сома-тоформной) ведущую роль играют дисгармоничные личностные особенности, механизмы сомати-зации и социальные стрессы.
Патофизиологическое звено патогенеза
В патофизиологическом звене патогенеза стресс-обусловленных заболеваний значимую роль отводят функциональному рассогласованию структур головного мозга, гипоксии, нарушению микроциркуляции и усилению перекисного окисления ли-пидов [2].
Так, известно, что длительный хронический стресс приводит к снижению скорости локального мозгового кровотока. Происходящее при этом повышение активности цитохромоксидазы приводит к повышению утилизации кислорода и циркулятор-ной гипоксии. Дальнейшая хронизация тревоги стабилизирует гипоксию вследствие снижения функциональной реактивности сосудов головного мозга, вазоконстрикции, а нарушения микроциркуляции способствуют усилению перекисного окисления липидов и повреждению мембран нервных клеток [2]. Возникает порочный круг, при котором эмоци-
5 -
ональное напряжение увеличивает потребность клеток мозга в кислороде, которое компенсируется за счет усиления липидного обмена, что, в свою очередь, способствует хронизации процесса [77].
С другой стороны, тревога как осевой феномен в формировании большинства НР, сопровождается активацией неспецифической стресс-системы, действие которой направлено на мобилизацию функциональных резервов организма и сохранение адаптации. Периферическим проявлением процесса является повышение выброса глюкокортикоид-ных гормонов и адреналина надпочечниками, а также активация симпатической нервной системы
[43].
Увеличение содержания катехоламинов способствует интенсификации обменных процессов, повышает уровень энергопродукции и, соответственно, потребность в кислороде [15]. На фоне постоянной гиперадреналинемии возникает повышение содержания лактата, который связывает ионы кальция на поверхности клеточных мембран нейронов центральной нервной системы. Это приводит к развитию многих функциональных висцеральных симптомов, вегетативных кризов, а также нарушению регуляции дыхания [87]. Повышение же потребности в кислороде вызывает гипоксическую гипоксию. Полагают, что повышенная чувствительность к изменениям рН и соотношению лак-тат/пируват, приводящая к нарушениям регуляции дыхания, диспноэ, кардиалгиям и болевым феноменам у больных тревожно-фобическими расстройствами, обусловлена врожденной дефектностью центральной нервной системы [43].
Таким образом, неспецифическая диффузная стимуляция стресс-лимитующих систем, повышенная чувствительность к изменениям рН крови, развитие гипоксической гипоксии, нарушение микроциркуляции с активацией перекисного окисления липидов участвуют в патофизиологических механизмах формирования НР.
Лечение невротических расстройств
Лечение НР требует комплексного подхода, оптимально сочетающего в себе терапевтические методики трех направлений: биологического, психологического (психотерапевтического) и социального. В основе выбора методик лежит анализ как клинических особенностей психопатологического синдрома, так психологических особенностей пациента [86]. Особую важность приобретает коррекция вегетативных нарушений [23].
Традиционно основой лечения НР считается психотерапия. Важную роль при ее проведении играют личностные особенности пациента и его мотивация к работе с психотерапевтом. Методы при умелом использовании и правильном подборе расцениваются как эффективные в 40-60% случаев [35]. Актуальным становится вопрос о взаимодействии в системе «врач - пациент». Важно создать в лечении атмосферу эмпатического принятия, высокого уровня доверия, compline, без которого значительно снижается эффективность психотерапии [18].
Использование психодиагностически обоснованного подхода к психотерапии НР повышает эффективность различных методик в результате приведения в соответствие навыков, ожиданий специалиста и возможностей пациента (в зависимости от его психологической зрелости) [53].
Традиционным методом отечественной психотерапии является гипнотерапия, наиболее распространенная в последнее время в вариантах эрик-соновского гипноза и эмоционально-стрессовой гипнотерапии [28]. Суггестивное воздействие на подсознательные процессы пациента оказывает выраженный лечебный эффект, нормализует эмоциональную сферу, стабилизирует вегетативное состояние.
Доказана эффективность телесно-ориентированных методов психотерапии в комплексном лечении НР, в т.ч. затяжных форм (до 55-75%) [46].
Экзистенциальные методы психотерапии в различных вариантах (в т.ч. в виде логотерапии) применяются психотерапевтами гуманистического направления [8]. Получая возможность прикоснуться к глубинным смыслам существования, человек иногда меняется как личность, меняются ценности и психологические причины, приводящие к неврозу.
Поведенческая, когнитивно-бихевиоральная психотерапия является неотъемлемой частью лечения тревожно-фобических и соматоформных расстройств, несмотря на доказанную необходимость длительной психоформакотерапии при них [81, 72, 74].
В последние десятилетия достаточно широко и эффективно в лечении НР используются респира-торно ориентированные методы [40]. Это и холот-ропное дыхание, и ребефинг, и свободное дыхание. Возможность работы с симптомом в измененном состоянии сознания делают методы клинически эффективными при лечении невротических и психосоматических расстройств.
Оригинальным является новое направление психотерапии с использованием цвета и музыки [44]. Воздействие направлено на повышение функциональной активности правого полушария, источника креативности.
Развитие современной техники позволяет расширять возможности лечения НР. К ним относят использование видеотехники в лечении [37] и компьютерное биоуправление [58]. Под компьютерным биоуправлением понимают систему технологий и методов, базирующихся на принципах обратной связи и направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций. Кроме непосредственного обучения управлением вегетативными проявлениями, происходит упрочение мотивации.
Сочетание разгрузочно-диетической терапии с рациональной и поведенческой психотерапией позволяет корригировать вегетативно-сосудистые нарушения при соматоформных, тревожно-фоби-ческих расстройствах и неврастении [45].
Непреходяще высокой остается роль психофармакотерапии в лечении невротических, связанных 6
со стрессом, расстройств [13, 31, 63, 64, 66, 75, 80, 81, 85].
По-прежнему широко и эффективно в лечении тревожных расстройств используются бензодиа-зепины, особенно нового поколения. Это и альпра-золам - препарат выбора для лечения панического расстройства [62], и грандаксин как вегетоста-билизатор в лечении соматоформной вегетативной дисфункции [13] и некоторые другие. Тем не менее широкое и не всегда контролируемое их применение не оправдано и недостаточно для лечения НР. Прием бензодиазепинов вызывает снижение психоэнергетического потенциала, ограничивает жизненную активность пациентов (вождение автомобиля, например). Актуальной остается и проблема профилактики зависимости [62].
Следует учитывать часто встречающуюся коморбидность тревожных, тревожно-фобических и депрессивных расстройств и их психопатологическое «родство». Практическая актуальность данного наблюдения в сложности дифференциальной диагностики и ограничении применения бензо-диазепинов, т.к. коморбидная депрессия на фоне их приема усугубляется [26, 27, 61, 67].
Все активнее для лечения невротических, в т.ч. тревожных и соматоформных, расстройств используются антидепрессанты различной структуры и механизмов действия.
Для ряда расстройств невротического уровня (особенно тревожно-фобических и соматоформных расстройств) антидепрессанты являются препаратами выбора. Они высоко эффективны и широко используются во всем мире: пароксетин и кломип-рамин [81], оланзапин [80], флювоксамин [64], ци-талопрам [75] ,сертралин [85]. При условии правильного подбора и дозировки препаратов их эффективность достигает 70-75% [31].
Сложности их применения могут быть связаны с наличием побочных эффектов (холинолитичес-ких у трициклических, в меньшей степени серото-нинэргических - у ингибиторов обратного захвата серотонина), что ограничивает их применение у лиц с сопутствующей соматической патологией, а также увеличивает риск отказа от лечения [61]. Существенную роль в ограничении их использования играют экономические причины - относительная высокая стоимость новых психотропных препаратов и необходимость их длительного приема для достижения стабильного клинического эффекта.
В лечении соматоформных расстройств используются и психотропные препараты других групп, например новый противосудорожный препарат га-бапентин [66], а также некоторые малые нейролептики (эглонил) [63].
Некоторые гепатопротекторы (адеметионин и метадоксин) доказали свою эффективность в лечении непсихотических депрессивных расстройств [39]. Это обусловлено как достаточно широко распространенными коморбидными сочетаниями поражений печени и депрессивных расстройств, так и наличием функциональных нарушений в данном органе при депрессиях.
Традиционным является применение в лечении НР сосудорегулирующих и ноотропных препаратов. Учитывая определенную роль в патогенезе невротических расстройств хронической гипоксии и нарушений функциональной реактивности мозговых сосудов, их применение является обоснованным. Клинически эффективен в лечении тревожных и астенических расстройств кавинтон. Кроме нормализации психопатологической симптоматики, он оказывает противоастеническое действие и препятствует хронизации тревожных и соматоформ-ных расстройств [1].
Важная роль в лечении данной группы расстройств принадлежит ноотропным препаратам [87]. Они улучшают мозговой метаболизм, усиливают интегративные процессы мозговой деятельности, повышают устойчивость головного мозга к гипоксии и другим вредным воздействиям. Ами-налон, ноотропил, энцефабол, фенибут и другие препараты используются не только в лечении невро-зоподобных и интоксикационных расстройств, но и невротических, особенно затяжных и фармако-резистетных форм тревожных и соматоформных расстройств [1, 57].
В последние десятилетия вновь возрос интерес к биологическим способам лечения связанных со стрессом расстройств. Это обусловлено как развитием медицинской науки в области возникновения новых технологий, так и расширением представлений о самой патологии и появлением новых знаний о различных звеньях патогенеза [23, 41].
Комплексная, в том числе немедикаментозная терапия чаще всего используется при затяжных, фармокорезистентных формах НР или при наличии сопутствующей патологии, значительно ограничивающей выбор психофармакологических препаратов. Ее преимущества, кроме отсутствия побочных эффектов медикаментов, состоят в активизации функциональных резервов организма, а часто в активном вовлечении самого пациента и изменении его мотиваций. Такое лечение может включать в себя различные комбинации методов, часто в сочетании с психотерапией: использование гомеопатических препаратов [7], иглорефлексотерапии [14], фармакопунктуры с различными лекарственными веществами [50], лазерной рефлексотерапии [11], а также бальнеотерапии [32], мануальной терапии, массажа и лечебной физкультуры [49].
По-прежнему достаточно широко используются лекарственные травы (фитотерапия) [16]. Как вспомогательные могут использоваться аромате-рапия, электро- и водолечение, су-джок, дыхательная гимнастика [7, 30].
Внедряются новые физиотерапевтические методы лечения НР. Была доказана эффективность и внедрена методика лечения соматоформных расстройств вегетативной нервной системы с использованием полифакторного аппарата квантовой терапии РИКТА, который генерирует несколько электромагнитных полей, одновременно и синергично воздействующих на физико-химические и биологические реакции организма через акупунктурные
точки в магнитно-инфракрасно-лазерном режиме
[41].
Ряд исследований посвящен использованию гипербарической оксигенации (ГБО) в лечении НР [38]. Доказано, что ГБО обладает стресс-протек-тивным действием, усиливает действие некоторых психотропных препаратов (диазепама, аминазина, оксилидина), снижает активность галоперидола и эмоксипина. На фоне традиционного лечения ГБО оказывает вегетостабилизирующее действие, позволяет ускорить редукцию психопатологической симптоматики и добиться длительно сохраняющегося клинического эффекта.
Разработанный и внедренный в практику в последние десятилетия метод повышения неспецифической резистентности организма за счет адаптации к прерывистой гипоксии используется как метод биологической терапии широкого круга расстройств. Появились работы, свидетельствующие об эффективности лечения НР [51], снижении тревожности при безмедикаментозном лечении НР [5], нормализации вегетативного статуса у больных синдромом вегетативной дистонии методом гипобарической гипоксической терапии.
Новое поколение биологических методов - нор-мобарическая гипоксическая терапия - доказали свою эффективность при лечении различных заболеваний: ИБС, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологической и другой патологии [20, 21, 24, 33]. Изучалось влияние прерывистой нормобарической гипокситерапии на течение неврастении, а также функциональных нарушений ритма сердца у больных вегетативными дисфункциями [14]. Авторы отмечают продолжительный клинический эффект и субъективное улучшение самочувствия. У больных снижались или исчезали тревожность и раздражительность, улучшался сон, становились реже вегетативные кризы, нормализовались АД и пульс [55, 78]. Кроме того, отмечалась стабилизация вегетативного тонуса и реактивности, прежде всего за счет снижения симпатикотонических влияний [24]. Изучение патогенетических механизмов адаптации к гипоксии и результатов лечения разнообразной патологии позволяет предположить высокий уровень эффективности его в лечении НР. Предварительные данные свидетельствуют о снижении доли дезадаптивных вегетативных типов тонуса и реактивности, а также снижении уровней тревожности, психологических и соматических жалоб, диссоциальности и ананкастности [56]. Клинической эффект более выраженный и длительный по сравнению с традиционным лечением, изменения в психоэмоциональном и вегетативном статусах свидетельствуют об их нормализации [55, 56].
Литература
1. Абрамова А.А. Клинико-патогенетические подходы к терапии тревожных расстройств: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18/Кыргыз.-*Рос. Славян. ун-т. - Бишкек, 2000. - 16с.
2. Айрапетянц М.Г. Церебральная гипоксия как важное звено в патогенезе неврозов // Успехи физиол. наук. - 1994. - Т.25, №1. - С.29-30.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учеб. пособие. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.
4. Акжигитов Р. Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общемедицинской практике// Леч. врач. -
2001. - №2. - С. 31-35.
5. Атаманов А.А. Динамика показателей тревожности под действием курса гипобарической оксигенации: Автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.18. / С.-Петерб. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. - Казань, 1999. - 19с.
6. Березанцев А.Ю. Теоретические и клинические аспекты сома-тоформных расстройств и психосоматики (сообщ. 1)/ Рос. психиатр. журн. - 2001. - №6. - С. 4-9.
7. Березовская М.А. Технология комплексного немедикаментозного лечения хронических посттравматических расстройств: Автор. ... канд. мед. наук: 14.00.18/Гос. науч. центр соц. и суд. психиатр. им. Сербского. - Томск, 2001. - 24с.
8. Борисов И.В. Экзистенциальная психотерапия (логотерапия) депрессивных реакций на стресс и дистимии: Автореф. дис...-канд. мед. наук:14.00.18/ С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. - СПб, 2001. - 26с.
9. Бронский В.И. Приспособительные психофизиологические механизмы и психосоматическое здоровье критических групп населения на радиоактивно загрязненных территориях. - Гомель: ИМ МС НАНБ, 1999. - 187, ил.
10. Важенин М.М. Вегетативные нарушения у больных неврозами: вопросы психотерапевтической коррекции: Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.18. / БелГИУВ. - Мн., 1994. - 19с.
11.Варнекина Н.С., Хруленко И.О., Варницкий Р.И. Лазеротерапия в комплексном лечении больных с затяжными формами невротических расстройств// Рос. психиатр. журн. - 1999. -№6. - С. 32-39.
12.Ванчакова Н.П. Патоморфоз невротических расстройств// Новые С.-Петерб. врач. ведомости. - 2000. - №2. - С.40-44.
13.Вейн А.М., Артеменко А.Р., Охнин В.Ю. Эффект грандаксина в коррекции психовегетативных расстройств// Клин. мед. -1999. - №6. - С.41-45.
1 4.Влияние адаптации к периодической гипоксии на течение неврастении и выраженность аритмий при нейро-циркулятор-ной дистонии. Ф.З.Меерсон, В.П.Твердохлиб, В.М. Боев, Б.А. Фролов // Адаптация к периодической гипоксии в терапии и профилактике: совм. труды НИИ общ. патологии и пат. физиол. АМН СССР и Оренбургск. мед. ин-та / М.: Наука, 1989. - С. 34-39.
15.Гормоза Т.В. Коррекция повышенной тревожности методом иглорефлексотерапии //Социально-психологическая реабилитация населения, пострадавшего от экологических и техногенных катастроф: Материалы VIII Междунар. конф. - Мн., 2001. - С 62.
16.Горожанин В.С., Максимова М.И. Потребление кислорода у больных неврозами // Журн. неврол. и психиатр. - 1995. - Т. 95, №. 6. - С. 48 - 51.
17.Дмитриева И.В., Дмитриева Т.Н. Лекарственные растения в лечении нервных расстройств. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1994. - 192с.
18.Дроздова М.С., Федоров А.П., Головкин С.П. Психовегетативные аспекты возникновения и течения эрозивно-язвенных заболеваний двенадцатиперстной кишки// Эксперим. и клинич. гастроэнтерол. - 2003. - №1. - С. 89-90.
19.Евсегеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. - Мн: Беларусь, 2001. - 426 с.
20.Евсегнеева М.В. Прерывистая нормобарическая гипоксия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников промышленного предприятия: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.17, 14.00.16. / Рос. ун-т дружбы народов. - М., 1994. - 22с.
21.Егорова Е.Б. Клинико-экспериментальное обоснование использования нормобарической гипоксии для профилактики осложнений беременности в группе высокого риска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21, 14.00.16./ Всесоюз. НИИ охр. здор. матери и ребенка. - М., 1 987. - 24с.
22.Зиньковский А.К., Юров И.Е. Личностные особенности и психовегетативный статус пациентов с паническим и генерализованным тревожным расстройством// Соц. и клин. психиатр. -2001. - №2. - С.44-48.
23.Ивлева Е.И. Повышение эффективности терапии больных невротическими расстройствами на основе коррекции вегетативного гомеостаза: Автореф. дис....канд. мед. наук: 14.00.18/ Рос. гос. мед. ин-т. - Воронеж, 2001. - 24с.
24.Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации. - М.: Медицина, 1988. - 352с.
25.Киреева И.П. Психопатологические состояния, скрытые под маской вегетососудистой дистонии (в первичном звене здравоохранения у пациентов юношеского возраста): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.:14.00.18 / Всесоюз. науч. центр психич. здоровья. -- М., 1989. - 27с.
26.Ковалев Ю.В. Тревога и депрессия: клинико-феноменологи-ческие сходства и различия (аналитический обзор) // Рос. психиатр. журн. - 2004. - №1. - С.45-49.
27.Ковалев Ю.В. Психопатологический феномен тревоги: этимология, дефиниции, когнитивное содержание// Рос. психиатр. журн. - 2003. - №3. - С. 14-19.
28.Колбасин Ю.В. Эмоционально-стрессовая гипнотерапия в комплексном лечении неврозов: Автореф. дис....канд. мед. наук: 14.00.18/ Гос. науч. центр соц. и суд. психиатр. им. В.П.Серб-ского. - М., 1997. - 30с.
29.Концепции соматизации: история и современное состояние. А.Б.Холмогорова, Н.Г. Гаранян и др. // Соц. и клин. психиатр. - 2000. - №4. - С. 81 - 97.
30.Миненко И.А. Комплексная немедикаментозная коррекция посттравматических стрессовых расстройств: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.51\ Моск. стоматол. ин-т. - М., 1999. -26с.
31.Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов. -СПб, 1995. - С 98-123.
32.Нарушения сердечного ритма как психосоматическая проблема. А.И. Кодочигова, Ю.И. Скворцов, Л.П. Емелина и др. // Рос. психиатр. журн. - 2004. - №1. - С.49-54.
33.Нормобарическая гипокситерапия (метод повышения резистентности организма прерывистой гипоксической стимуляцией): Метод. рекомендации / 2-й Моск. мед. ин-т; Моск. науч.-практич. мед. кооператив «Горный воздух»; Сост. Стрелков Р.Б., Белых А.Г., Соболев А.А. и др. - М., 1988. - 10с.
34.Острецов О.В. Нарушения психической адаптации: структурно-психопатологический и динамический аспекты: Автореф. ... канд. мед. наук: 14.00.18/ Моск. НИИ психиатр. МЗ и МПРФ.
- М., 1995. - 22с.
35.Оценка методов лечения психических расстройств: Доклад научной группы ВОЗ по лечению психических расстройств. -М.: Медицина: Женева ВОЗ, 1993. - С. 64-73.
36.Пирутин А.А. Комплексная бальнеотерапия больных с синдромом вегетативной дистонии невротической природы: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.34/ Сочинск. НИИ курортол. и физиотерапии. - Сочи, 1 991 . - 21с.
37.Подсадныи С.А. Использование видеотехники в психотерапии больных неврозами: Автореф. дис. .канд. мед. наук: 14.00.18, 19.00.04/ Моск. ин-т психиатр. МЗ РФ. - СПб, 1994. - 24с.
38.Подсеваткин В.Г. Исследование эффективности гипербарической оксигенации и ее сочетаний с лекарственными средствами, обладающими стресс-протекторными свойствами, при экспериментальном стрессе и у больных неврозами: /Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.25, 14.00.18/ Ин-т фармакологии РАМН. - Казань, 2000. - 31с.
39.Подугольникова М.М. Применение гепатотропных препаратов для лечения больных с непсихотическими депрессивными расстройствами: /Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18/ Гос. науч. центр психиатр. и наркологии МЗ РФ. - М., 1997. -20с.
40. Полиенко Ю. Н. Респираторно-ориентированная психотерапия в лечении невротических фобий: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.16/ Укр. НИИ соц. и судеб. психиатр. и наркологии. - Киев, 2001. - 20с.
41 .Полифакторная квантовая терапия при лечении соматоформ-ной дисфункции вегетативной нервной системы. Г.Д. Ситник, Э.С. Кашицкий, Г.В. Зобнина и др. // Медэлектроника-2003. Средства медицинской электроники и новые медицинские технологии: Матер. междунар. науч.-техн. конф. - Мн.: БГУИГ, 2003. - С. 329-332.
42.Простомолотов В.Ф. Соматоформные вегетативные дисфункции (клиника, патогенез, терапия): Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.18/ Рос. Военно-Мед. Акад. - СПб, 2002. - 46с.
43.Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии // Пат. физиология и эксперимент. терапия. - 2000. - № 2. - С. 24-31.
44. Свидро Н. Н. Использование цвета и музыки в комплексном лечении больных невротической депрессией: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.18/ Моск. мед. стоматол. ин-т. - М., 1998. - 24с.
45.Семикина О.Е. Эффективность разгрузочно-диетической терапии с психотерапией при вегетативно-сосудистых нарушениях невротического генеза: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.16/Киевск. ин-т последипломного образования. - Киев, 2001. - 19 с.
46.Сергеева Л.С. Телесно-ориентированные методы в системе психотерапии больных с затяжными формами неврозов: Авто-реф. дис..канд. мед. наук: 14.00.18/ Воен.-мед. акад. - СПб, 2001. - 22с.
47.Собенников В.С. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства. Сообщ. 3. Клинико-патогенетический аспект коморбидных состояний // Рос. психиатр. журн. - 2001.- №6. -С. 23-28.
48.Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения (клинические аспекты):Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.07/ НИИ клин. психиатр. Науч. Центра Психич. здоровья РАМН.
- Ереван, 1996. - 40с.
49.Султанова О.А., Сокова Э.Л. Лечебная физкультура при не-врозах//Мед. сестра. - 2001. № 2. - С. 15-18.
50.Терехов А.Е. Фармакопунктура посттравматических стрессовых расстройств в реабилитации участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.51/ Науч.-практ. центр традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ. - М., 2000. - 25с.
51.Фунин Р.Е. Лечение невротических расстройств методом адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.18/ С.-Петерб. психонев-
^ол. ин-т им. В.М.Бехтерева. - Челябинск, 1997. - 20с. мельницкая Э.Г. Особенности личности при генерализованных тревожных и панических расстройствах//Журн. Гроднен. гос. мед. ун-та, 2003. - С.13-19.
53.Хмельницкая Э.Г. Психодиагностически обоснованные стратегии психотерапии больных тревожными расстройствами: Автореф дис. ... канд. мед. наук: 19.00.14/ Гроднен. гос. мед. ун-т. - Гродно, 2004. - 18с.
54.Циркин С.Ю. Психопатологический анализ аффективно-эмоциональной сферы: тревога (страх)// Рос. психиатр. журн. -2001. -- №6. - С. 20-25.
55.Шилова О.В. Прерывистая нормобарическая гипоксическая терапия в лечении невротических и неврозоподобных расстройств: клиническая эффективность / Актуальные вопросы психологии медицины: Мат. науч.-практич. конф., посвященной 1 0-летию медико-психологического факультета ГГМУ. -Гродно, 2003. - с. 205-207.
56.Шилова О.В. Динамика психо-вегетативного статуса у больных невротическими расстройствами в процессе лечения методом прерывистой нормобарической гипоксической терапии
/ Актуальные проблемы медицины: сб. науч. статей. - Гомель, 2003. - с.305-307.
57.Шинаев Н.Н., Дачевская И.И., Акжигитов Р.Г. Опыт лечения пограничных психических расстройств в «Клинике неврозов»./ / Рос. психиатр. журн. - 2000. - №1. - С.54-58.
58.Шубина О.С. Компьютерное биоуправление при лечении дис-тимических расстройств, сочетанных с психосоматической патологией (предикты эффективности): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.0018 / Науч.-исслед. ин-т психич. здоровья ТНЦ (г. Томск). - Новосибирск, 1997. - 17с.
59.Юров И.Е. Панические расстройства у лиц молодого возраста (клинико-психологические, гемодинамические и патобиохи-мические аспекты)\ Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.18/ Рос. гос. мед. ун-т. - М.- 2000. - 27с.
60.Barsky A.J. Amplification, somatization and somatoform disorders //Psychosomatics. - 1992. - Vol.33. - P. 28-43.
61.Dunner D.L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity.// Depress. Anxiety. - 2001. - Vol.2, №13. - Р.57-71 .
62.Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S. е.а. Long-term outcome of panic disorder with agoraphobia treated by exposure //Psychol. Med. 2001. - №31(5). - Р. 891-898.
63.Ferreri M., Florent C., Gerard D. Sulpiride: study of 669 patient presenting with pain of psychological origin// Encephale. - 2000.
- №26(4). - Р.58-66.
64.Figgitt D.P., McClellan K.J. Fluvoxamine. An updated review of its use in the management of adults with anxiety disorders //Drugs.
- 2000. - №60(4). - Р. 925-954.
65.Fukunishi J. Social desirability and alexithymia // Psych. Rep. -1994. - Vol. 75. - P. 835-838.
66.Garcia-Campayo J., Sanz-Carrillo C. Gabapentin for the treatment of patients with somatization disorder// J. Clin. Psychiatry. - 2001.
- №62(6). -474р.
67.Grucza R.A. Anxiety in major depression //Am. J. Psychiatry. -2001. - №158(9). - Р. 1535-1536.
68.Janca A., Isaac M., Costa e Silva J.A. World Health Organization international study of somatoform disorders - background and rationalt // Eur. J. Psychiatry. - 1995. - N 9. - P. 373-378.
69.Jorgensen C.K., Fink P., Olesen F. Psychological distress and somatisation as prognostic factors in patients with musculoskeletal illness in general practice// Br. J. Gen. Pract. - 2000. - №50(456).
- Р. 537-541.
70. Katon W. , Sullivan M. , Walker E. Medical symptoms without identified pathology: relationship to psychiatric disorders, childhood and adult trauma, and personality traits //Ann. Intern. Med. - 2001. - №134(9 Pt 2). - Р. 917-925.
71.Kellner R. Somatization. Theories and Research // J. Nerv. Ment. Dis. - 1990. - Vol. 3. - P. 150-160.
72.Kroenke K., Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials// Psychother. Psychosom. - 2000. -№69(4). - Р. 205-215.
73.Krystal J.H. Integration and self-healing. Affect, trauma and alexithymia. - Hillsdale, New Jersy: Analytic Press. - 1988. -Р.3 5.
74.Kuntze M., Cornu C.M., Bahro M. Ambulatory treatment of anxiety disorder. Behavior therapy and drug therapy approaches/ / Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 2001. -Vol.15. - №90(7). - Р. 249-252.
75.Leinonen E., Lepola U., Koponen H., е.а. Citalopram controls phobic symptoms in patients with panic disorder: randomized controlled trial //J. Psychiatry. Neurosci. - 2000. - №25(1). -Р.25-32.
76.Lepine J.P. Epidemiology, burden, and disability in depression and anxiety// J. Clin. Psychiatry. - 2001. - Vol. 62. - Suppl. 13. - Р. 4-10.
77.Malizia A.L. What do brain imaging studies tell us about anxiety disorders? //J. Psychopharmacol - 1999. - №13(4). - Р. 372378.
78.Neubauer J.A. Invited review: Physiological and pathophysiological responses to intermittent hypoxia// J. Appl. Physiol. - 2001 . -№9(4). - Р. 1593-1599.
79. Ng V. , Norwood A. Psychological trauma, physical health and somatisation. //Ann. Acad. Med. Singapore - 2000. - №29(5). -Р. 658-664.
80.Olanzapine and panic attacks. M. Etxebeste, E. Aragues, P. Malo, L. Pacheco. //Am. J. Psychiatry. - 2000. - №157(4). - Р. 659660.
81.Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. A. Bakker, R. van Dyck, P. Spinhoven, AJ. van Balkom.// J. Clin. Psychiatry. - 1999. - №60(12). - Р.831-838.
82.Personality dysfunction among somatizing patients. Noyes R., Langbehn D.R., Happel R.L., e^. // Psychosomatics. - 2001. -№42(4). - Р. 320-329. .
83.Powell F.L., Garcia N. Physiological effects of intermittent hypoxia// High Alt. Med. Biol. - 2000. - №1(2). - Р. 125-136.
84.Rief W., Hessel A., Braehler E. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population //Psychosom. Med. - 2001. - №63(4). - Р. 595-602.
85.Sertraline treatment of panic disorder: response in patients at risk for poor outcome. M.H. Pollack, M.H. Rapaport, C.M. Clary, e^/ / J. Clin. Psychiatry. - 2000. - Vol. 12, №61. - Р. 922-927.
86.Shelton R.C., Brown L.L. Mechanisms of action in the treatment of anxiety //J. Clin. Psychiatry. - 2001. - №62. - Suppl. 12. -P. 1 0 -1 5 .
87.Wilhelm F.H., Gevirtz R., Roth W.T. Respiratory dysregulation in anxiety, functional cardiac, and pain disorders. Assessment, phenomenology, and treatment //Behav. Modif. - 2001. - №25(4).
- Р. 513-545.
