CC BY
57
УДК 617-089 ББК 54.5
ВОПРОСЫ ИСТОРИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ АНГИОХИРУРГИИ
ПЛ. ГОШГАРЛЫ, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинска, Россия
e-mail: pervizg2@gmail. com Н.А. БАРХАТОВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинска, Россия
e-mail: mpc74@list.ru
Аннотация
В статье представлен обзор материалов и публикаций отражающих этапы развития ангиохирургии за XX-XXI вв. Рассмотрены исторические способы операции на сосудистом русле, разработанные Н.И. Пироговым, А. Каррелем, а также описаны принципиальные отличия методик прямых и непрямых реваскуляризирующих операций, включающих модификации открытых операций на магистральных сосудах и современные эндоваскулярные вмешательства. Как показали исследования, операции на магистральных артериях дают продолжительный и высокий клинический эффект при таких широко распространенных заболеваний сосудов, как атеросклероз, эндартериит и патология сосудов на фоне синдрома диабетической стопы. Определена роль и современные методики непрямой реваскуляризации конечности, включающие симпатэктомию, механическую и лазерную остеоперфорацию костей конечностей. Результаты анализа говорят о том, что ангиохирургия XXI века будет ориентирована в основном на совершенствование эндоваскулярных методов лечения.
Ключевые слова: Ангиохирургия, реваскуляризация.
Актуальность. Реконструктивная хирургия сосудов явилась одним из наиболее выдающихся достижений XX века. С появлением и развитием этой сравнительно молодой ветви клинической хирургии стала возможной эффективная помощь больным с различной сосудистой патологией, ранее считавшимися неизлечимыми и обреченными на гибель. [1].
Цель - проанализировать динамику развития и современные методы хирургического вмешательства при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, определить их практическое значение в ангиохирургии и дальнейшие тенденции развития инновационных методов
реваскуляризирующих операций при данных патологиях.
Одним из основоположников хирургии сосудистого русла считают Н.И. Пирогова, который в 1865 г. разработал классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, дал подробное описание патологии и клиники, лечения ранений сосудов. Он опроверг догматические взгляды своих предшественников о бесперспективности шва сосудов выводами из ряда наблюдений повреждений сосудов с сохранившимся или
восстановившимся кровотоком. В 1912 г. французский хирург А. Каррель за разработку сосудистого шва был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине, что явилось основополагающим моментом начала внедрения реконструктивных операций на сосудах при их патологии. Дальнейшее становление и развитие ангиохирургии стало возможным благодаря развитию в конце XIX начале XX вв. научного прогресса, изобретению различных методов и аппаратов для адекватной оценки состояния сосудистой системы организма, контроля и реализации инновационных методов хирургических манипуляций на сосуде и в его просвете, таких как ангиография, УЗИ, новейшие видеооптические системы и микрохирургический инструментарий. Это позволило решить проблемы в диагностике и дальнейшем оперативном лечении таких заболеваний сосудов, как атеросклероз, эндартериит, микро- и макроангиопатии при сахарном диабете. На сегодняшний день для лечения этих патологий сосудов используется два основных метода реваскуляризации -прямая реваскуляризация и непрямые методы восстановления кровотока.
К прямым реконструктивным операциям на сосудах относятся:
1. Эндартерэктомия - восстановление проходимости артерии путем удаления атеросклеротических бляшек:
открытый способ - состоит в широком продольном рассечении артерии над пораженным участком, удалении
аттеросклеротической бляшки вместе с измененной интимой и ушивании разреза артерии, как правило, с применением заплаты из аутовены, для профилактики стеноза;
полузакрытый способ - артерию над окклюзированным участком рассекают в нескольких местах в виде небольших отверстий, из которых делают удаление интимы и бляшек с помощью специальных инструментов (петли, лопаточки). Ушивание этих отверстий выполняется, с помощью "заплат" из аутовены. Способ имеет преимущество в том, что при удалении интимы и тромбов даже на большом протяжении сохраняются важные коллатерали.
эверсионная эндартерэктомия - при выполнении операции пораженные сегменты артерий выделяют, пересекают, адвентицию этих сосудов освобождают от измененной интимы и тромбов путем выворачивания; освобожденную от патологически измененных тканей внешнюю оболочку вворачивают, образовывая при этом тонкостенный, но довольно крепкий аутопротез, который вшивают на прежнее место.
2. Обходное шунтирование - восстановление проходимости артерии с помощью синтетического протеза или аутовены. При данной операции создают обходной путь движения крови путём формирования шунтов (синтетический протез, аутовена, аутоартерия) соединяющих проксимальную и дистальную проходимую часть артерии [1].
3. Протезирование сосудов - операция включает резекцию сегмента артерии с последующим замещением его протезом или аутовеной.
В случае невозможности выполнения прямой реваскуляризирующей операции на сосудистом русле в последние 35-40 лет стали использовать и совершенствовать методы непрямой реваскуляризации. К таким методам относятся, разработанные в середине ХХ века методики поясничной симпатэктомии и
реваскуляризирующей остеоперфорации
(механическая, лазерная).
Поясничная симпатэктомия заключается в удалении 2-4 поясничных симпатических нервных ганглиев с обеих сторон в поясничном
отделе позвоночника. В результате операции десимпатизации происходит расширение просвета сосудов нижних конечностей и улучшается кровоснабжение [1].
Механическая реваскуляризирующая
остеоперфорация заключается в выполнении отверстий в костях конечностей сверлом или спицей Киршнера в зоне ишемии и сохранённого кровотока. Вследствие операции активизируется процесс остео- и ангиогенеза и развивается более густая сеть коллатералей в зоне нарушения кровотока [1]. В конце 1990-х годов методика остеоперфорации была усовершенствована за счёт применения энергии лазерного излучения. Лазерная
реваскуляризация конечностей выполняется путём нанесения сквозных перфорационных отверстий в костях диаметром до 1 мм во фронтальной и сагиттальной плоскости. За счёт увеличения числа перфораций и уменьшения их диаметра достигается более высокая степень активизации репаративных процессов костей и сосудов [3].
В последнее десятилетие, в начале XXI века, мировой технический прогресс достиг своего апогея развития, в медицине и технике стали появляться новые технологии, которые позволили осуществить резкий эволюционный скачок в хирургии в целом и в ангиохирургии в частности. Более широко стали использовать такие инновационные методы ангиопластики, как метод баллонной дилатации артерий с помощью катетера Грюнтцига, метод механической реканализации с помощью борроторной конструкции, лазерная ангиопластика и их сочетания позволили достичь минимальной травматизации и максимального эффекта в современном хирургическом лечении заболеваний сосудов.
Суть метода баллонной ангиопластики заключается в том, что в суженную часть сосуда вводится специальный тонкий катетер с баллоном, в который в последующем нагнетается жидкость, и под действием расширяющегося баллона увеличивается внутренний просвет сосуда в зоне сужения. Метод механической реканализации заключается в фрагментации бляшки путем воздействия вращательной энергии головки бура (механический катетер Кензи) со скоростью вращения до 100 тыс. оборотов в минуту. При лазерной ангиопластике тонкий кварцевый световод вводят в сосуд под контролем ангиографии и за счёт лазерного
излучения, проникающего на глубину не более 100 мкм, происходит разрушение атероматозной бляшки в зоне стеноза артерии [2].
Заключение. Ангиохирургия достаточно молодая ветвь хирургии, которая параллельно с техническим прогрессом совершенствует методы хирургических вмешательств на сосудах. За последние десятилетия появились и активно внедряются новые методы реваскуляризации сосудов при
облитерирующих заболеваниях конечностей такие как метод баллонной дилатации артерий с помощью баллонного катетера Грюнтцига, метод механической реканализации с помощью
борроторной конструкции, лазерная ангиопластика. Данные методы лечения позволяют с минимальной травматизацией осуществить ангиопластику. Учитывая технологический прорыв современной науки можно с уверенностью утверждать, что в будущем данная отрасль хирургии получит дальнейшее развитие, направленное
преимущественно на малоинвазивные эндоваскулярные оперативные вмешательства, с применением новейших методов визуализации, нанотехнологии и микрохирургического инструментария.
Список литературы
1. Покровский А.В., Богатое Ю.П. Клиническая ангиология - Практическое руководство в 2-х томах, - 2004. - С. 888.
2. Ашер Э., Сосудистая хирургия по Хаймовичу -М.: Бином. Лаборатория знаний, 2015 г. - 1178 с.
3. Крочек И.В., Привалов В.А., Сергийко С.В. Новое направление в лечении диабетической стопы // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ под ред. проф. В.Н. Бордуновского, Челябинск, 2014. - С 237240.
QUESTIONS OF HISTORY AND MODERN TRENDS OF DEVELOPMENT OF VASCULAR
SURGERY
P.A. GOSHGARLY, SUSMU, Chelyabinsk, Russia
e-mail: pervizg2@gmail. com. N.A. BARKHATOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail - mpc74@list.ru.
Abstract
The article provides an overview of materials and publications reflecting the stages of development of vascular surgery of the XX-XXI centuries. Considered historic operations on ways bloodstream developed N.I. Pirogov, A. Carrel, and describes the principal differences between direct and indirect operations revascularization techniques, including the modification of open operations in the great vessels, and modern endovascular interventions. Studies have shown that surgery to arteries give long and high clinical effect in such widespread vascular diseases such as atherosclerosis, endarteritis and vascular pathology on the background of the diabetic foot syndrome. The role of modern techniques and indirect revascularization of the limb, including sympathectomy, mechanical and laser osteoperforation limbs. Results of the analysis indicate that the vascular surgeon of the XXI century will be focused mainly on the improvement of endovascular treatments.
Keywords: vascular surgeon, revascularization.
