CC BY
446
Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов Редакция не всегда разделяет мнение авторов опубликованных работ
УДК 616.89-008.441.44
ВОПРОСЫ ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКОЙ СУИЦИДОЛОГИИ
Ю.Р. Вагин
Психологический центр, г. Пермь
Контактная информация: Вагин Юрий Робертович - тел.: 8 (342) 29-00-846, 29-88-111,
e-mail: pcdv@perm.ru, info@pcdv.ru
Автором на основе собственных исследований и данных литературы предложена систематизация понятий, имеющих отношение к феноменологии активности, направленной против жизни. К проявлениям авитальной активности автор относит четыре группы феноменов, наблюдаемых в психологической и психопатологической клинической практике: пресуицидальную, суицидальную, парасуицидальную и десоциальную активность. Дается подробное описание и обоснование выделения каждой группы феноменов, приводятся клинические примеры. Ключевые слова: суицидология, суицид, феноменология.
Цель работы: систематизация и усовершенствование системы понятий, имеющих отношение к феноменологии активности, направленной против жизни.
Основоположник социологии Эмиль Дюрк-гейм (1897) выбрал самоубийство темой своего знаменитого одноименного социологического этюда именно потому, что оно, как ему тогда казалось, «принадлежит к числу явлений, наиболее легко определяемых» [5]. Спустя немногим более ста лет ситуация изменилась настолько, что в методологическом исследовании Бэлисс и Де Лео (2001) признают, что широкие вариации определения суицидального поведения в различных исследованиях привели, в настоящее время, к фактической «нереальности и невозможности их сравнения» [20].
Терминологические проблемы в суицидоло-гии возникают по многим причинам: во-первых, нередко наблюдается полная недефинирован-ность некоторых феноменов и их аспектов; во-вторых, многие имеющиеся понятия обладают дефинитивной нечеткостью, многозначностью или противоречивостью (вплоть до взаимоис-ключаемости); в-третьих, последовательное расширение сферы исследований в суицидологии привело к вторичному «размыванию» границ многих понятий; в-четвертых, существуют лингвистические трудности переноса и/или перевода ряда понятий с одного языка на другой.
Простота понятия «самоубийство», обозначающего центральный феномен суицидологии, в настоящий момент - не более чем иллюзия повседневного мышления. В первом русскоязычном руководстве по психиатрии, в котором «клинические аспекты суицидологии» выделены отдельной главой, и, следовательно, суицидология признаётся и рассматривается как самостоятельная наука, раздел «Клинические аспекты суицидоло-
гии» начинается со слов: «Феномен самоубийства известен с давних времён...», а единственно цитируемое определение самоубийства принадлежит древнегреческому мыслителю Плинию, называвшему самоубийство «величайшей милостью, которая дана человеку» [6]. Нет определения самоубийства и ни в одном крупном руководстве по клинической психиатрии, изданном в нашей стране за последние десять лет. Это не может быть случайностью. Феномен самоубийства есть, и он, на самом деле, известен с самых давних времён (как бы глубоко мы ни заглядывали в историю человечества, мы везде и всегда сталкиваемся с ним), но чёткого определения самоубийства до сих пор нет.
Эмиль Дюркгейм (чьей несомненной заслугой является то, что он одним из первых рассмотрел самоубийство не как этнический или клинический феномен, не как экзотическую диковинку или симптом душевного расстройства, а как феномен социальный - феномен обществом порождаемый, в обществе существующий и с обществом связанный) дал в то же время и одно из самых сложных определений самоубийства. Дюркгейм относил к самоубийству «каждый смертный случай, который непосредственно или опосредованно является результатом положительного или отрицательного поступка, совершённого самим пострадавшим, если этот последний знал об ожидавших его результатах» [5].
В принципе, если ограничить область интересов суицидологии только законченными суицидами, как это и делалось в конце XIX - начале ХХ века, или только законченными суицидами и суицидальными попытками, как это было принято в середине ХХ века, проблема многообразия форм суицидальной активности снимается сама собой, но цена такого упрощения слишком велика, чтобы мы могли согласиться на это. Если по-
следователь Дюркгейма французский социолог Морис Хальбвакс (1930) ещё считал, что область исследований суицидологии должна ограничиваться только завершёнными суицидами, то уже во второй половине ХХ века ведущие суицидоло-ги однозначно высказали точку зрения, что поле суицидологических исследований должно охватывать и законченные суициды и суицидальные попытки. Расширение границ суицидологии и суицидального поведения связанно с актуальностью разработки превентивных мероприятий. В России на различные и особенно ранние формы суицидального поведения обращал внимание более ста лет тому назад известный русский психиатр И.А. Сикорский, подчёркивая, что суицидальное поведение особенно обратимо на ранних этапах формирования.
Суицидология достаточно быстро преодолела ограничения социдологического подхода (Дюркгейм, рассматривая самоубийство как социологический феномен, не считал целесообразным даже исследование индивидуальных случаев и мотивов самоубийств). Расширение исследований, особенно за счёт психологических и патопсихологических подходов, закономерно привело к расширению и поля исследований и появлению новых понятий, определяющих новые феномены. Именно с расширением сферы суицидологических исследований А.Г. Амбрумова связывает введение в 1947 г. Дешэ принципиально важного понятия «суицидальное поведение». Она же подчёркивает, что изучение суицидального поведения нельзя сводить только к изучению законченных суицидов и суицидальных попыток, необходимо изучать всё многообразие этого феномена и рассматривать раздельно различные виды и типы суицидального поведения [1].
Постепенно понятие суицидального поведения стало получать всё большее наполнение. Например, В.А. Тихоненко под собственно суицидальным поведением понимает любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемых представлением о лишении себя жизни [13]. Е. Шир признаёт «суицидальное поведение» как наиболее адекватный термин для определения всех сторон отношения индивида (мыслей, эмоций, словесных высказываний, действий) к возможной смерти в результате собственных действий [17]. Однако, по сложившейся традиции, в психологии под поведением понимаются только внешние проявления психической деятельности. Поэтому, в строгом смысле, понятие «суицидальное поведение» может обозначать лишь внешнюю суицидальную активность (суицидальные высказывания, угрозы, приготовления, попытки и завершённые суициды), оставляя за скобками внутреннюю психическую суици-
дальную активность, которая, вне всякого сомнения, также должна входить в сферу интересов суицидологии. Пёлдинжер более правильно обозначает такой «интеграл всех душевных сил и функций, имеющих отношение к суицидальному действию», как «суицидальность». Но поскольку суицидальное поведение как разновидность взаимодействия человека с окружающей средой, исходя из определения, есть результирующая внутренней (психической) и внешней (поведенческой) активности, постольку более целесообразно использовать для обозначения данного феномена понятие «суицидальная активность». С одной стороны, активность всегда выступает в соотношении с деятельностью и, с другой стороны, её важной характеристикой является обусловленность производимых действий внутренним состоянием субъекта. Понятие суицидальной активности по своему прямому смыслу включает в себя и внутренние эмоционально-когнитивные процессы, и внешнюю поведенческую активность, связанные с сознательным намерением прекратить собственную биологическую жизнь.
Дальнейший ход исследований настолько расширил сферу суицидологии, что буквальная трактовка термина «суицид» (убийство себя) перестала вмещать весь спектр изучаемых явлений. Во-первых, как выяснилось, суицидальная модель поведения может использоваться в самых различных, не связанных непосредственно с «убийством себя» целях. Во-вторых, выяснилось, что многие фактически «самоубийственные» модели поведения не являются осознанными. В-третьих, изучены многочисленные модели поведения, сутью которых является причинение себе вреда, но не смерти. Всё это привело к появлению в суицидологии большого числа слабо очерченных, часто перекрывающих или противоречащих друг другу понятий, таких как «парасуи-цид», «непрямой (скрытый) суицид», «полунамеренный суицид», «полупреднамеренный суицид», «хронический суицид», «протрагированный (продлённый) суицид», «органический суицид», «локальный (частичный) суицид», «суицидальный эквивалент», «бессознательное суицидальное поведение», «аутодеструктивное (саморазрушающее, деструктивное) поведение», «аутоаг-рессивное поведение» и др.
Понятие аутодеструктивного или саморазрушающего поведения (self-destructive behavior) в качестве наиболее общего часто используется в научной литературе (не случайно еще в 80-х годах один из ведущих американских суицидологических центров в Лос-Анджелесе был преобразован в институт по изучению аутодеструктивного поведения). Это не лишает его, к сожалению, неоднозначной трактовки. Многие исследователи
понимают аутодеструктивное поведение достаточно узко - только лишь как «активность с высоким риском физического повреждения». В.А. Тихоненко (1978) под «аутодеструктивной активностью» понимает «опасные для жизни действия, не связанные с осознанными представлениями о собственной смерти» [13]. Американский исследователь Табачник (1961) наоборот определяет саморазрушающее поведение как совершение «любых действий, над которыми у человека имеется некоторый реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти» [21]. Из отечественных авторов наиболее последовательно понятие саморазрушающего поведения в широком смысле использовал Ю.В. Попов (1990, 1991, 1994). Он включает в это понятие «различные действия, поступки, поведение, в результате которых вольно или невольно причиняется существенный вред себе» и рассматривал в этих рамках не только суицидальное поведение (во всех его проявлениях: мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки), но и алкоголизм, наркомании и токсикомании [12].
Второе наиболее часто употребляющееся общее понятие - аутоагрессивное поведение несет в своем составе понятие «агрессивность» -одно из наиболее сложных и спорных понятий в современной психологии и спорность эта неизбежно переносится и на понятие аутоагрессивно-го поведения. Е. Шир (1984) считает неприемлемым этот термин, потому что термин «агрессия» кажется ему более свойственным теории ортодоксального психоанализа. Р. Бэрон и Д. Ричардсон (1997), рассматривая агрессию как форму социального поведения и взаимодействие как минимум двух индивидов, придерживаются определения агрессии как поведения, нацеленного на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. На этом основании авторы вообще не относят самоубийство к агрессивным актам, так как при суициде агрессор выступает в роли собственной жертвы. «Даже если целью суицида является не смерть, а отчаянный призыв к помощи, самоубийца все-таки стремится причинить вред себе» [2].
Вышеуказанные разногласия и значительное расширение сферы исследований в суицидологии повлияли на необходимость создания нового максимально широкого понятия, включающего в себя как сознательную, так и бессознательную, как внешнюю, так и внутреннюю, как прямую, так и непрямую активность, направленную на сокращение и/или прекращение жизни. Такую активность мы предлагаем называть авитальной («a» (лат.) - частица отрицания, «vita» (лат.) -
жизнь). Под авитальной активностью мы понимаем биологическую, психическую и поведенческую активность, направленную на сокращение и/или прекращение собственного социального и биологического функционирования. Не только терминологическая путаница подтолкнула нас к попытке разрубить терминологический «гордиев узел» с помощью введения нового понятия, но и живая динамика исследований в области активности, направленной против жизни. Пройдя многие этапы, включая психопатологию и уголовный кодекс, самоубийство как феномен вошло в сферу интересов социологии, затем медицины и психиатрии, затем психологии и в настоящее время накапливается все больше данных, что самоубийство, как одно из крайних проявлений авитальной активности, обусловлено не столько внешними «факторами риска», сколько внутренней биологической по своей природе активностью, связанной с влечением к смерти и изначально заложенной в нашей природе.
На сегодняшний день к проявлениям ави-тальной активности мы относим четыре группы феноменов, наблюдаемых в психологической и психопатологической клинической практике: пресуицидальную активность, суицидальную активность, парасуицидальную активность и де-социальную активность.
1. Пресуицидальная активность.
- синдром ожидания (синдром Ассоли);
- астенические состояния и усталость от
жизни;
- нежелание жить;
- желание умереть.
2. Суицидальная активность.
- суицидальные мысли;
- суицидальные тенденции;
- суицидальная готовность;
- суицидальные попытки;
- завершённый суицид.
3. Парасуицидальная активность.
- аскетическая активность;
- пренебрежение здоровьем и отказ от лечения;
- психосоматические заболевания;
- самоповреждения;
- хроническое самоотравление;
- рискованное поведение;
4. Десоциальная активность.
- снижение социальной активности (уединение и уход в монастырь, обет молчания, нежелание иметь семью и детей и т. п.);
- аддиктивное поведение.
Феномен псевдосуицидальной активности - использование суицидальных моделей поведения для достижения несуицидальных целей как активность, имитирующая суицидальную
активность - авитальным по своей сути не является, поскольку направлен на улучшение биологического, психологического и социального функционирования индивида. За несчастным случаем, приведшим к смерти, может скрываться авитальная активность, но за псевдосуицидальным поведением, приведшим к смерти, может скрываться только несчастный случай. Равным образом и постсуицид (постсуицидальный период, постсуицидальное состояние) - период, непосредственно следующий за суицидальной попыткой, также феноменологически не относится к авитальной активности.
Авитальная активность феноменологически начинается с пресуицидальной активности, которая отражает постепенное начало усиления скрытых и неосознаваемых авитальных тенденций от синдрома ожидания и хронической усталости (taedeum укае), до осознанного нежелания жить, но без осознанного стремления прекратить собственное биологическое и социальное функционирование. Суицидальная активность предполагает осознанное стремление прекратить собственное биологическое функционирование. Парасуицидальная активность предполагает осознанное стремление ограничить, снизить, нарушить или поставить под угрозу собственное биологическое функционирование и неосознанное стремление прекратить собственное биологическое функционирование. Десоциальная активность предполагает осознанное стремление ограничить собственное социальное и психическое функционирование и неосознанное стремление прекратить собственное биологическое функционирование. Ключевые понятия, разграничивающие различные проявления авитальной активности: социальное - биологическое; осознанное - неосознанное; сократить - прекратить.
В пресуицидальной активности можно выделить четыре феномена: синдром ожидания, астенические состояния (усталость от жизни), нежелание жить и желание умереть. Пресуицидаль-ный период - это отрезок времени, в течение которого авитальные тенденции, постепенно нарастая, достигают границ сознания (желание умереть), но еще недостаточны для запуска суицидальной когнитивной и поведенческой активности.
Синдром ожидания (синдром Ассоли) — самый ранний из известных нам на сегодняшний день феномен авитальной активности. Синдром ожидания проявляется в том, что существование «здесь и сейчас» человека не радует и он живёт надеждой на будущее - «сейчас плохо, но потом будет хорошо», поэтому сейчас нужно не прожить, а пережить, человек мечтает «убить сейчас», «убить время», чтобы скорее наступило
завтра. Этот патологический по своей сути феномен только напоминает нормальное ожидание, знакомое любому человеку, например, когда мы на поезде возвращаемся из длительной командировки и готовимся к встрече с родным городом, домом и близкими. В такие моменты особенно замечаешь, как медленно тянется время, как каждый час растягивается до невозможности, как крайне трудно занять себя чем-либо и отвлечь, чтобы время шло быстрее. Феномен ожидания проявляется в осознанном желании быстрее прожить определённый отрезок текущего времени, иногда даже при отсутствии осознанной фруст-рирующей ситуации («скорее бы лето», «скорее бы выходные дни», «скорее бы окончить школу», «скорее бы выйти замуж, уйти из семьи»), что можно расценить как желание быстрее прожить свою жизнь - сократить свою жизнь. Когда неудовлетворённость осознана, наличие этого феномена постепенно складывается в синдром, основным движущим механизмом которого является надежда на ослабление фрустрации через какой-то промежуток времени, а само ожидание какого-либо события в этом промежутке времени становится тягостным. Жизнь сама по себе в данный момент глубоко не удовлетворяет человека, но при этом он не видит никакой возможности как-либо повлиять на течение событий. Единственное, что ему остаётся, - это ждать, когда что-то в его жизни произойдёт само собой (приедет принц на белом коне, появится лёгкая работа с большим заработком).
Суть синдрома ожидания заключается в том, что сформированная потребность при невозможности (в силу каких-либо причин) преобразоваться в поведение, направленное на её удовлетворение, создаёт «застойный очаг» негативных эмоций, подавить или вытеснить которые полностью не удаётся. Такие негативные эмоции в ряде случаев могут дезорганизовать практически всю деятельность человека. Психическая активность как бы замирает в ожидании благоприятных внешних условий. В поведении вместо действия формируется реакция ожидания, что действие свершится само. Не всегда человек постепенно приходит к пониманию того, что жизнь «творится» собственными усилиями и детским ожиданиям приходит конец. Одаривать его никто в жизни не собирается. Формируется понятие о конечности существования, когда не узнаёшь, а понимаешь, что жизнь имеет конец и можно не успеть. В итоге ломки мировосприятия, когда привычное детское «ожидание праздника» разрушается, начинается поиск замены ему. Человек должен найти замену «ожидания праздника» в «ощущении праздника» от какой-либо деятельности, которая будет целиком и полностью зависеть от его соб-
ственных способностей и умений (принадлежать ему).
В отличие от осознанного отсутствия интереса к жизни, при синдроме Ассоли нет отсутствия интереса к жизни вообще. Жизнь не интересна такой, какая она есть в данный момент. При этом сохраняется надежда, что в будущем что-то может измениться к лучшему, и эти изменения связываются с чисто внешними обстоятельствами, не зависящими от самого человека. Надежда - очень хрупкий феномен, и часто не она умирает последней - последним умирает человек, в котором она умерла.
Астенические состояния и усталость от жизни - это период, когда жизнь в целом начинает утомлять. Желание жить есть, но нет сил. Подобные состояния часто сочетаются со злоупотреблением психоактивными веществами. Более того, злоупотребление алкоголем или наркотиками очень часто прикрывает и, возможно, своеобразным образом временно «лечит» подобные астенические состояния. Врачи, занимающиеся проблемами аддиктивного поведения, хорошо знают, что непосредственно после прекращения приёма психоактивных веществ у пациентов возникает тяжёлые астено-апатические и депрессивные состояния с нежеланием жить, которые часто служат причиной возвращения к приёму психоактивных веществ или переходят в суицидальную активность. Пациенты заявляют, что без приёма психоактивных веществ жизнь лишается для них смысла, они говорят, что у них есть желание, но нет сил жить. На сегодняшний день подобные состояния описываются в рамках амотивационного синдрома и рассматриваются как последствия злоупотребления психоактивными веществами, но вполне возможно, что сам факт начала злоупотребления психоактивными веществами есть следствие первичной усталости от жизни.
Возможно, что подобное же состояние описывается различными специалистами в рамках популярного сегодня «синдрома хронической усталости» или «синдрома легкого недомогания». Пациенты с подобными расстройствами говорят про себя, что они многие годы живут - как «отмечаются», «для галочки»: вышла замуж, родила детей, вырастила детей, вышла на пенсию, похоронила мужа. А на заднем плане все это время с каким-то облегчением отмечается: «все меньше и меньше осталось», «до конца уже совсем недалеко», «скоро конец и хорошо от этого, потому что я так устала».
Нежелание жить - феномен, который появляется, когда жизнь не радует сейчас и нет надежды, что что-то может измениться к лучшему в будущем. Не хочется просыпаться по утрам. Ве-
чер и ночь приносят облегчение, как конец ещё одного прожитого дня. В англоязычной литературе для обозначения этого состояния используется оборот «чувство, что жизнь не стоит того, чтобы жить». Одна из пациенток самостоятельно обратилась за помощью и согласилась на стационарное лечение, после того как стала испытывать стойкое нежелание просыпаться по утрам. У неё не было никаких других более глубоких пресуи-цидальных и суицидальных проявлений, но она каким-то образом почувствовала, что за этим нежеланием просыпаться скрывается нечто гораздо большее, чем простая усталость, нечто такое, что реально угрожает её жизни. Подобные состояния возникают достаточно часто у людей, попавших в тяжёлые жизненные обстоятельства. Насколько это опасно для душевного и физического здоровья хорошо известно специалистам. Больной, потерявший надежду на выздоровление, обречён. Человек, утративший веру в будущее, может реально погибнуть из-за полного упадка душевных и физических сил от любого инфекционного заболевания. Один из ведущих специалистов в области суицидологии и когнитивной психотерапии Аарон Бэк специально подчёркивал, что у депрессивных пациентов, госпитализированных в связи с суицидальными тенденциями, фактор безнадёжности является надежным критерием серьёзности суицидальных намерений. А известный специалист по вопросам психологии личности в экстремальных ситуациях логотера-певт В. Франкл, переживший нацистский концлагерь, вспоминает, что направление человека на какую-нибудь цель в будущем было единственным способом предотвратить самоубийство в лагере. «Тот же, кто уже не мог больше верить в будущее, в своё будущее, был потерян. Вместе с будущим он утрачивал и духовный стержень, внутренне ломался и деградировал как телесно, так и душевно» [15].
Следующий пресуицидальный феномен, возникающий вслед за осознанным нежеланием жить - желание умереть. Если теряется смысл и цель жизни, если нет надежды на то, что что-либо может измениться к лучшему в будущем -зачем тогда жить? Именно в этот период появляются мысли о желательности смерти, мысли о том, что «хорошо бы уснуть и не проснуться», «хорошо бы случайно попасть под машину или в какую-нибудь катастрофу», «везёт же людям, которые заболевают тяжёлыми, неизлечимыми заболеваниями». Подобные мысли и высказывания эпизодически могут возникать практически у любого человека. Они мимолётны, не занимают всю сферу психической активности и не представляют большой опасности, так как мощная противосуицидальная мотивация в большинстве
случаев не допускает возможности сознательного логического завершения этих мыслей: зачем собственно ждать счастливого случая, если все в моих руках, если можно самому ускорить события.
Мысли «зачем жить», «жить не стоит», «жизнь бессмысленна» часто определяются как пассивные суицидальные мысли, что с нашей точки зрения неправомерно, так как собственно мыслей о самоубийстве в этот период нет, равно как и не совсем правомерно рассматривать их как «состояние предшествующее суициду». Правомернее рассматривать пресуицидальную активность как состояние личности, обуславливающее повышенную по отношению к норме вероятность совершения суицида.
Терминологические сложности заключаются и в том, что некоторые авторы под «пресуици-дом» понимают динамику развитие суицидального поведения от суицидальных мыслей до суицида, выделяя: «острый пресуицид», при котором время от возникновения суицидальных мыслей до принятия решения и совершения попытки исчисляется секундами или минутами и «хронический пресуицид» («холодный пресуицид», «суицидальный фон») - суицидальные мысли и тенденции, существующие от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Хорошо известным примером подобного подхода является пре-суицидальный синдром Рингеля (1953), включающий в себя триаду феноменов: сужение, инверсию и суицидальные фантазии [16]. С нашей точки зрения, факт наличия суицидальных фантазий в структуре синдрома свидетельствует здесь о переходе авитальной активности в плоскость
суицидальной активности.
* * *
Суицидальная активность - это когнитивная и поведенческая активность, направленная на сознательное прекращение собственного биологического существования.
Феномен суицидальных мыслей знаменует начало суицидальной когнитивной активности, имеющей отношение к представлениям о возможности активного прекращения собственной жизни. В феноменологическом плане важно отличать суицидальные мысли от мыслей о суициде. Самоубийство как возможный вариант поведенческой активности, как модель поведения встраивается в детское сознание на самых ранних этапах онтогенеза. Хотя этот процесс и требует дальнейшего изучения, можно сказать, что уже к школьному периоду большинство детей имеют общее представление о возможности самостоятельно прекратить собственное существование. Через информацию, полученную от взрослых, сверстников, книги, радио- и телепередачи, через
сам язык (устойчивые обороты, метафоры) дети усваивают знания о случаях, иногда даже причинах и способах самоубийства. Дети часто, оценивая количество и объём домашних заданий, для характеристики ситуации используют выражение «застрелиться можно». Это, конечно, не суицидальные мысли, но, так или иначе, один из тех случаев, когда психика производит своеобразное тестирование: стоит ли жизнь того, чтобы жить.
Исследуя когнитивные феномены суицидальной активности Меннингер ранее выделил три из них: желание убить, желание быть убитым и желание быть мертвым. Штенгель (1958, 1965) и позднее Фойерляйн (1971) описали тенденции призыва, аутоагрессии и желание цезуры (паузы), Линден (1969) - аутоагрессию, агрессию, бегство и призыв.
Наши результаты исследования лиц с суицидальными тенденциями в настоящее время, позволяют выделять шесть основных осознанных мотивационно-когнитивных суицидальных комплексов, хотя суицидальное поведение всегда является сложным результатом взаимодействия практически всей группы мотивационных комплексов с различной степенью выраженности каждого из них.
1. Альтруистические мотивы - отражают желание умереть, «чтобы всем было только лучше»; желание избавить окружающих от проблем, связанных с собственным существованием, никому не мешать, не быть обузой; мысли о том, что собственная смерть может что-то изменить к лучшему вокруг. Альтрустическое самоубийство как самостоятельную форму описал ещё в конце XIX века Эмиль Дюркгейм. Есть основания предполагать, что альтруистическое самоубийство является одним из самых ранних суицидальных феноменов, существовавших в истории человечества. В примитивных сообществах, находящихся на ранних стадиях развития, существовали традиции самоубийства стариков в голодные годы ради того, чтобы пищи хватило молодым и здоровым соплеменникам. В Древнем Китае существовала традиция самоубийства одного из членов рода на месте закладки нового моста, храма, а иногда и просто дома, чтобы душа самоубийцы охраняла это место от злых сил. Широко известны случаи добровольного самопожертвования во время военных действий, катастроф и тому подобных чрезвычайных ситуаций.
2. Аномические мотивы - отражают потерю смысла и интереса к жизни, утрату внутренней силы для жизни, представления о том, что всё хорошее позади и впереди ничего нет. Ано-мическое самоубийство, наряду с альтруистическим, также описано Эмилем Дюркгеймом как самостоятельная форма. «Всякое живое существо
может жить, а тем более чувствовать себя счастливым только при том условии, что его потребности находят себе достаточно удовлетворения. В противном случае, то есть, если живое существо требует большего или просто иного, чем-то, что находится в его распоряжении, жизнь для него неизбежно становится непрерывной цепью страданий. Стремление, не находящее себе удовлетворения неизбежно атрофируется, а так как желание жить есть по существу своему производное всех других желаний, то оно не может не ослабеть, если все прочие чувства притупляются» [5]. Известный русский суицидолог Г. И. Гордон также обращал особое внимание на аномические мотивационные механизмы суицидального поведения: «Где-то внутри человека как бы лопается пружина, которая заправляла всем сложным механизмом его бытия, ослабела какая-то сила, которая рождала в нём мысли и желания, заставляла его действовать, бороться и стремиться,— словом жить». Соратник Фрейда Шандор Ферен-чи трактовал смерть как «символический последний предел, когда ситуация отчаяния вызвана тем, что человек оказывается не способен быть тем, кем он не может быть». Если личность попадает в эту «вилку» вероятность возникновения суицидального поведения тем больше, чем меньше проявление других форм деструктивного поведения.
3. Анестетические мотивы отражают представление о том, что только смерть может избавить от внутренних психологических страданий, невозможность больше терпеть ситуацию, невозможность найти другие пути избавиться от бесконечной и мучительной душевной боли. А.Г. Амбрумова, исследуя переживания суицидентов в пресуицидальный период, обратила внимание на особые переживания «невыносимой душевной боли», которые обозначила как «психалгии». На то, что подобные переживания душевной боли («neuralgia psychica») могут толкать на самоубийство, указывал ещё С. С. Корсаков в начале ХХ века. Душевная боль, с точки зрения А.Г. Ам-брумовой, мешает сознанию использовать прошлый опыт для решения конфликтной ситуации и как бы лишает на время возможности видеть будущее. Деятельность сознания всецело направляется на немедленное избавление от тягостного эмоционального состояния.
4. Аутопунитические мотивы отражают желание наказать себя, представления о недопустимости своего существования, желание быть самому себе и судьёй и палачом. Традиционно во многих культурах смерть является самой высшей мерой искупления вины за совершённое деяние. Российская культура не является исключением. Более того, подобные традиции имеют в россий-
ской культуре достаточно глубокие корни, особенно в военной среде. Самоубийство являлось и, может быть, до сих пор является нормальным этикетным поведением в офицерской среде. Не случайно самоубийства среди военных встречаются несколько чаще, чем в общей популяции. Представления о возможности искупить свою вину смертью настолько глубоко закреплены в психике современного человека, что не всегда осознаются самими носителями этой культуры. Нам пришлось быть свидетелем разбора неэтичного поведения врача на общем собрании коллектива. При этом два взрослых человека, независимо друг от друга (один из них - руководитель, другой - авторитетный сотрудник), не заметив этого, в своих высказываниях предлагали суицидальную модель поведения как вполне адекватный способ разрешения ситуации. Один из них при обсуждении ситуации с пафосом заявил (в присутствии провинившегося), что русские офицеры раньше в таких ситуациях стрелялись, а вторая во время выступления призналась, что сама бы, наверное, в такой ситуации повесилась от стыда. Подобный прототипический пласт сознания существует практически у каждого человека, поэтому самоубийства во имя искупления вины встречают, возможно, наибольшее понимание у окружающих.
5. Гетеропунитическая мотивация отражает желание отомстить кому-то, наказать, причинить боль, страдание, пробудить у окружающих муки совести, создать своей смертью всем проблему. Модель поведения также очень древняя. У китайцев многие столетия существовала традиция в случаях получения незаслуженной обиды вешаться перед домом или прямо на воротах дома обидчика. Таким образом осуществлялась как бы собственная реабилитация и одновременно месть причинившему обиду, так как последний после такого случая всегда подвергался социальному остракизму. Подобный мотива-ционный механизм характерен для подростковой культуры. Его отражение можно найти даже в названии российского художественного фильма о подростковых проблемах «В моей смерти прошу винить Клаву К.». Суицидальные мысли с мотивацией «наказать другого» встречаются даже у детей, которые представляют, как (чаще не после самоубийства, а просто собственной смерти) будут мучиться родители, учителя, близкие, которые их чем-то обидели. Эти фантазии имеют чаще защитный, компенсаторный характер, не являются патологией и в подавляющем большинстве случаев не выходят за пределы мыслительной активности.
6. Поствитальная мотивация отражает надежду на что-то лучшее после смерти, желание
умереть «здесь», чтобы иметь возможность возродиться к новой жизни, желание уйти «туда», к кому-то очень важному в жизни подростка и любимому, мысль о смерти как о пути к новой жизни. Подобные традиции были широко распространены в древнем мире, особенно на Востоке. В Индии в случае смерти брамина его жена (иногда и слуги) по традиции совершали самоубийство на костре (сати), чтобы вместе с ним войти в царство мертвых и обрести там вечное блаженство. Многие первые христиане, буквально восприняв учение апостолов, принялись поодиночке и группами кончать жизнь самоубийством, чтобы скорее предстать перед Всевышним и оказаться в царстве «вечной красоты и блаженства». Недаром теоретикам христианства, и в частности святому Августину, чтобы предотвратить массовые самоубийства первых христиан пришлось провозгласить самоубийство грехом и слабостью, так как якобы при этом нарушается заповедь Господня «не убий». Как только самоубийцам был обещан вместо сладостных кущ рая жаркий и зловонный ад, самоубийства резко пошли на убыль. В Японии, напротив, до сих пор широко распространён обычай самоубийства от любви -синьжу. Молодые люди, влюблённые друг в друга и не имеющие возможности обрести счастье в этой жизни (по разным обстоятельствам: несогласие родителей, материальное неблагополучие и т. п.), надеются на другую блаженную жизнь, в которой будут вместе. Самоубийства такого рода практически никогда не осуждаются окружающими, а сами самоубийцы рассчитывают на милосердие богини Амиды, сострадательной ко всем несчастным.
Мы описали здесь лишь осознаваемую мотивацию суицидального поведения, проявляющую себя в форме мыслей, фантазий или представлений, но следует понимать, что за этими осознаваемыми, видимыми мотивами самоубийства может лежать скрытая, неосознаваемая, но от
этого не менее реальная мотивация.
* * *
Определение степени реального суицидального риска, по мнению А. Г. Амбрумовой, всегда должно проводиться на основании двух рядов факторов: не только на основании суицидальных мотивов, но и на основании проти-восуицидальных мотивов. При этом отмечается, что до сих пор противосуицидальные факторы не включены ни в один из инструментов определения суицидального риска (шкалы, опросники и др.). А. М. Понизовский, характеризуя специальные шкалы и таблицы, по которым высчитывает-ся «индекс суицидального риска», основным недостатком их считает игнорирование антисуицидальных факторов [11].
Феноменологически на сегодняшний день мы выделяем девять основных противосуици-дальных защитных мотивационных комплексов.
1. Страх смерти - естественное неприятное эмоционально-когнитивное состояние, возникающее в результате столкновения влечения к смерти с системой хронификации жизни (инстинктом самосохранения). Страх смерти - один из основных факторов, блокирующий суицидальную активность. На феноменологическом уровне страх смерти является маркером выраженности влечения к смерти: чем сильнее страх смерти, тем большее влечение к смерти и ави-тальную активность он прикрывает собой. В норме страх смерти редко выходит на поверхность сознания, но, как только человек сталкивается с реальной угрозой собственной жизни и здоровью, этот страх независимо от нашей воли упрямо внедряется в самую сердцевину нашей психической деятельности, холодной рукой сжимая сердце человека и парализуя его активность.
2. Религиозные мотивы отражают сформированные представления о самоубийстве как о грехе, страх погубить свою бессмертную душу, обречь себя на вечные мучения. С точки зрения верующего человека, жизнь даётся Богом, и только Он может распоряжаться судьбой человека. Человек не в праве сам определять свой последний час. Чем более мужественно человек справляется с трудностями, выпавшими ему на жизненном пути, тем больше ему воздастся после смерти. Самоубийцы же, которые «презирают» заповеди Божьи, будут справедливо наказаны после смерти. Великий Данте в «Божественной комедии» поместил самоубийц среди грешников, мучающихся в аду. Души их превращаются в деревья, а безжизненные тела навеки вешались на эти деревья и своим видом возбуждали вечное отвращение и ужас у несчастных грешников. Результаты проведённых нами исследований показывают, что самоубийство как грех воспринимают даже те люди, которые формально отрицают у себя какие-либо религиозные убеждения.
3. Этические мотивы отражают внутреннюю психологическую неприемлемость самоубийства из-за нежелания делать больно родным и близким людям, причинять страдания окружающим, этический императив жить ради тех, кто рядом, невозможность умереть из-за зависящих от него людей (например, детей). Данный мотивационный комплекс приобретает особую значимость в более зрелом возрасте. Датский философ Серен Кьеркегор считал, что каждый человек в течение своей жизни проходит как бы три этапа: эстетический, этический и религиозный. Первая, эстетическая стадия существования,
- это попытка организовать свою жизнь, основываясь целиком на собственных силах, уме, таланте, воле и красоте. В дальнейшем молодой человек переходит на этическую стадию существования, отказываясь противопоставлять себя окружающей действительности. Этические мотивы мало влияют на поведение подростка и молодого человека, так как ценность собственной личности в этот период всегда выше, чем ценность окружающей реальности, включая даже самых близких людей. Опираться на этические мотивы для сдерживания суицидального поведения у подростков в этой связи достаточно сложно. Только в период ранней зрелости и среднем возрасте, в соответствии с теорией эпигенетического развития личности Эрика Эриксона, когда нормальное функционирование личности подразумевает способность принимать на себя обязательства, принимать и понимать других, проявлять заботу, -этические мотивы выходят на первый план в комплексе противосуицидальной мотивации.
4. Моральные мотивы отражают представления о самоубийстве как о слабости и трусости, «позорном бегстве», представления о том, что только безвольный человек может покончить с собой, страх осуждения со стороны окружающих, нежелание оставить после себя «плохую память». Моральные сдерживающие мотивы не идентичны этическим и во многом уступают им. «Основы морали рано или поздно изживут себя, этика - никогда... Универсальная этика заключается в том, что от поколения к поколению испытание того, что вы производите, - это забота» [19]. Необходимость жить ради продолжения рода, ради других - ценность не просто человеческая, это биологическая ценность. Не только люди, но и многие животные поступают так. Моральные императивы, в отличие от этических, более сиюминутны, более социально-обусловлены, или точнее микросоциально-обусловлены. Например, если мать или отец добровольно уходят из жизни, - это в большинстве случаев реально приводит к тому, что их потомство будет поставлено в более трудные условия существования. Это - жизненная правда, которую большинство нормальных людей достаточно хорошо понимают. Если подросток добровольно уходит из жизни, он реально обесценивает жизнь своих родителей, прародителей, лишая их существование смысла. Большинство подростков, если и не понимают этого отчётливо, в процессе беседы с психологом или психотерапевтом легко приходят к такому пониманию, потому что это -правда. Это - этическая норма. То, что самоубийство - слабость, низость, трусость, признак безволия, бесхарактерности, - неправда. Бессмысленно убеждать в этом человека. Он не поверит.
Самоубийство может быть признаком силы, может быть проявлением героизма, смелости, для его совершения необходимы и воля и характер. Всё зависит от ситуации. Моральные критерии очень относительны.
В отношении самоубийства вопрос никогда не стоял в жёсткой плоскости его полного одобрения или запрещения. Оценка каждого случая во все времена определялась мерой, соразмерностью и гармоничностью самоубийства со всей остальной жизнью человека, с вызвавшими его обстоятельствами, с традициями, принятыми в данном обществе. В тех случаях, когда самоубийство представлялось соразмерным тяжести и непреодолимости внешних обстоятельств, оно допускалось и одобрялось. В тех случаях, когда эта мера нарушалась, самоубийство осуждалось и преследовалось. В России самоубийство осуждалось по христианской традиции, а также по слабости индивидуального сознания и недооценке прав личности на самоопределение. Плохо это или хорошо - можно спорить. Следует просто помнить, что моральные факторы являются реальной, сдерживающей суицидальную активность силой - и на них можно опираться. В случаях подросткового суицидального поведения это следует делать с большой осторожностью в связи с характерным для подростков негативным восприятием общепринятых норм и стандартов.
5. Эстетические мотивы отражают восприятие самоубийства как некрасивого поступка, способность человека представить своё тело после самоубийства, невозможность воспользоваться тем или иным способом по чисто эстетическим соображениям. В 1993 году мной в соавторстве с Львом Трегубовым было опубликовано специальное исследование по этому аспекту суицидальной активности [14].
Красота есть субъективная релятивная эстетическая видимость, конкретное содержание которой существенно менялось на протяжении исторического развития человечества. Нет ни одного явления или предмета в окружающем нас мире, который не мог бы попасть в сферу эстетической видимости и, следовательно, не восприниматься как нечто прекрасное. Ни сам человек, ни его поведение не составляют в данном случае исключения. Проанализировав всю доступную нам информацию и основываясь на собственном клиническом опыте, авторы пришли к выводу, что:
• при прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте; приемлемости того или иного способа самоубийства в данной социальной среде. Как говорил Розанов: «Если уж нельзя эсте-
тически прожить, то зато эстетически можно умереть»;
• при прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведёт к наименьшему обезображиванию тела;
• при прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у окружающих.
Эстетический фактор не следует недооценивать. Ничто не оказывает столь явного и действенного влияния на человека, склонного к самоубийству, как воздействие на его эстетические чувства. Никакие логические, философские, моральные, нравственные и религиозные доводы не оказывают столь потрясающе действенного эффекта на потенциальных самоубийц, как, например, простая угроза лишения погребального ритуала или осквернения и поругания их тела после смерти. Ещё в древнем Карфагене массовые самоубийства женщин прекращали угрозами выставить на всеобщее обозрение обнажённое тело покончившей с собою. Когда самоубийства приняли эпидемический характер в Древнем Риме, царь Тарквиний Приск приказал распинать тела самоубийц и отдавать их на съедение диким зверям.
Не случайно большинство потенциальных самоубийц при наличии свободного выбора останавливаются на самоотравлении как наиболее эстетичном, с их точки зрения, способе. При заполнении опросника большинство наиболее выдающихся деятелей культуры в начале ХХ века выбрало самоотравление как наиболее предпочтительный способ самоубийства.
6. Нарциссические мотивы отражают, исходя из определения, любовь и жалость к себе (в положительном смысле этих слов); нежелание умирать, не окончив все дела; представления о том, что ещё многое можно в жизни сделать и пережить. Нарциссические мотивы формируют уже давно замеченную амбивалентность суицидальных действий: на фоне тенденций к саморазрушению практически всегда наблюдается призыв о помощи.
7. Мотивы когнитивной надежды отражают уверенность в том, что можно что-то сделать, поиск другого выхода, надежду найти другое решение проблемы, убеждённость, что выход всё-таки есть и, если он сам не видит его, -это не значит, что выход не знает кто-то другой. Именно в связи с данной противосуицидальной мотивацией подавляющее большинство суици-дентов так или иначе информируют окружающих о своих намерениях, даже если формально они при этом отрицают возможность выхода из ситуации и разрешимость проблем.
8. Мотивы временной инфляции отражают желание выждать хотя бы какое-то время перед тем, как решиться на такой шаг; надежду, что время - самое лучшее лекарство от всех проблем; убежденность, что на смену чёрной полосе всегда приходит белая; и если проблему нельзя решить - её можно просто пережить. Лучший пример в этом отношении - героиня одноименного фильма, созданного по роману «Унесённые ветром». В самые тяжёлые жизненные моменты Скарлет всегда говорила себе: «Я не буду думать об этом сегодня - я подумаю об этом завтра». Русская пословица «Утро вечера мудренее» также хорошо отражает этот защитный механизм.
9. Мотивы финальной неопределённости отражают неуверенность в возможности до конца убить себя, незнание надежных способов самоубийства, опасения, что может получиться так, что вместо того, чтобы умереть - на всю жизнь останешься инвалидом. Многие люди, как правило, плохо информированы о возможных способах самоубийства и выбирают те из них, о которых удалось где-то прочитать, увидеть в кино или услышать от друзей. Представления о летальности способа можно активно использовать для блокады суицидального поведения. Пациентка с суицидальными тенденциями рассказала нам, что она решила покончить с собой, как только убедится, что ситуацию никаким образом не удастся разрешить в благоприятном направлении. Она уже выбрала способ (прыжок с высоты) и даже несколько раз поднималась на верхний этаж высотного дома, чтобы «прорепетировать» своё самоубийство. Как только ситуация ухудшалась, её начинало тянуть к этому дому. Незадолго до этого в нейротравматологическом отделении нам пришлось консультировать девушку, которая выбросилась с целью самоубийства с балкона восьмого этажа и получила лёгкое сотрясение головного мозга. Об этом эпизоде было рассказано пациентке. На следующей встрече она сказала, что интерес к тому дому у нее пропал. Как только она получила информацию о недостаточной летальности данного способа и поняла, что даже в этом случае есть шанс остаться живой, мысли об использовании данного способа сразу же исчезли. Можно предположить, что человек в такой ситуации просто выберет другой способ, но поскольку она выбрала именно тот способ, значит, для нее он был наиболее оптимальным, удобным, простым и приемлемым. Следующий способ, который она попытается выбрать, уже не будет обладать этими характеристиками или будет обладать ими в меньшей степени - и совершить
попытку самоубийства будет сложнее.
* * *
Если суицидальные мотивы преобладают над противосуицидальными, суицидальные мысли переходят в суицидальные тенденции - когнитивную активность, связанную с представлениями о возможности и желательности собственной смерти и принятием решения. В этот момент возникает особое психоэмоциональное состояние - суицидальная готовность.
Суицидальная готовность на поведенческом уровне в большинстве случаев, так или иначе, проявляется и обнаруживается. Иногда о принятии решения о самоубийстве может свидетельствовать внезапное изменение в поведении: «затишье перед бурей», когда человек, переживающий из-за той или иной ситуации, неожиданно без видимых внешних поводов и причин на фоне неразрешённой актуальной ситуации внезапно успокаивается. Может обратить на себя внимание специфический интерес к эффектам лекарственных средств, «прощальные» речи, неожиданные подарки близким людям, поступки, которые несовместимы с дальнейшим нормальным социальным функционированием. Основатель Американской Ассоциации Суицидологии Эдвин Шнейдман рассматривает открытие предвестников суицида как наиболее важный результат исследований, начавшихся в 50-х годах в Центре профилактики суицидов в Лос-Анджелесе [18]. Подавляющее большинство суицидентов в пресуицидальном периоде так или иначе высказывали свои мысли окружающим, но на них никто не обратил должного внимания.
Иногда суицидальная готовность открыто проявляется в форме суицидальных угроз -словесного обозначения суицидальных мыслей, тенденций и готовности. Суицидальный период, связанный с возникновением суицидальных мыслей, тенденций и готовности, может быть острым (когда время от возникновения суицидальных мыслей до принятия решения и совершения попытки исчисляется секундами или минутами) и хроническим (когда суицидальные мысли и тенденции могут существовать от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет).
К собственно суицидальному поведению традиционно относятся суицидальные попытки и завершённый суицид.
Суицидальные попытки делятся на истинные (суицидальное покушение), направленные на прекращение собственной жизни, и демонстративные (парасуицидальная попытка, суицид-игра), имитирующие суицидальную модель поведения и не имеющие истинной направленности на прекращение собственной жизни. У подростков эти феномены дифференцировать крайне трудно и поэтому для практики удобнее рассматривать все суицидальные попытки у них
как истинные. У детей суицидальное поведение, в том числе и суицидальные попытки, равно как и завершённые суициды, предлагается рассматривать как несчастные случаи в связи с отсутствием сформированного представления о смерти. Дети воспринимают смерть как состояние, после которого жизнь будет снова продолжаться, только уже без тех проблем, которые толкают ребёнка на суицидальное поведение.
В случае неудачного или незавершённого суицида непосредственно после попытки наступает постсуицидальный период (постсуицид). По поводу постсуицидальных состояний ещё австрийский суицидолог Рингель обращал внимание на парадоксальность ситуации, при которой в больницах общего профиля и специализированных центрах предпринимаются сложные усилия, связанные с использованием всех современных методов для реанимации суициден-тов, но крайне мало внимания уделяется мерам психотерапии и вторичной психопрофилактики проблем людей, которые довольно скоро могут повторить суицид.
* * *
Парасуицидальная активность реально повышает риск нарушения и прекращения социального и биологического функционирования без сознательной суицидальной активности (аскетическая активность, пренебрежение здоровьем и отказ от лечения, самоповреждения, злоупотребление психоактивными веществами, влечение к риску, антисоциальное поведение). Основная заслуга в изучении различных форм парасуици-дального поведения принадлежит Карлу Мен-нингеру, который описал помимо собственно самоубийства, его многочисленные хронические формы (аскетизм и мученичество, неврастению, алкогольную зависимость, антиобщественное поведение и психозы), локальное самоубийство (членовредительство, симуляцию, полихирургию, преднамеренные несчастные случаи, импотенцию и фригидность) и органическое самоубийство (психосоматические заболевания) [10]. Здесь в силу достаточно подробного освещения данного аспекта проблемы в работе Меннингера, мы не будем подробно останавливаться на феноменологии парасуицидального поведения.
Заострим внимание лишь на том, что, начиная с конца XX века, под парасуицидами, преимущественно в зарубежной литературе (в том числе официальных документах ВОЗ), стали понимать незавершенные суицидальные попытки, что с нашей точки зрения терминологически мало оправдано. Греческая приставка пара- обозначает: находящийся рядом, отклоняющийся от чего-либо, нарушающий что-либо. Поэтому, например, парапсихология - это не незавершенная
психология, парафилия - это не незавершенная любовь к чему-либо, а парагрипп - это не недоразвившийся грипп. Все эти слова, образованные с помощью приставки пара- обозначают, что некоторая самостоятельная группа феноменов или отдельный феномен находятся рядом, около, при феномене, название которого лежит в основе их наименования. Предположить, что суицидальные попытки относятся к завершенным суицидам подобно тому, как парагрипп относится к гриппу - сложно, равно как и сложно понять логику использования подобной терминологии.
Десоциальная активность - активность, направленное осознанное ограничение собственного социального и психологического функционирования. Поскольку человек - биосоциальное единство, постольку социальная активность и социальное общение - одно из главных условий развития личности, одно из главных условий функционирования личности и (!) одно из главных удовольствий, доступных человеку. Поэтому нам иногда так трудно понять внутреннюю мотивацию людей, сознательно или бессознательно отказывающихся или ограничивающих собственную социальную активность, предпочитая уединение, уход в монастырь, обет молчания, обет безбрачия, отказ иметь детей и семью.
Дэвид Майерс описывает «деструктивное социальное поведение» у людей, находящихся в состоянии депрессии и испытывающих чувство одиночества. Он считает, что психологический механизм возникновения одиночества и депрессии содержит в себе порочный круг: уверенность в своей социальной никчемности препятствует поведению, направленному на изменение ситуации, что, в свою очередь, подкрепляет первоначальную уверенность. Депрессивное мышление влияет на поведение человека в состоянии депрессии, помогая поддерживать цикл саморазрушения. Мартин Селигман полагает, что сосредоточенность на себе помогает объяснить сравнимое с эпидемией количество случаев депрессии в современном западном мире. Он полагает, что обесценивание религии и семьи плюс рост индивидуалистической установки «Ты можешь сделать это» порождают безнадёжность и самообвинение. Если, как гласит реклама, ты «можешь это сделать сам», то чья вина, если ты этого не сделал? Поэтому с помощью социального саморазрушающего поведения, чтобы защитить самоуважение, люди порой создают себе препятствия, находя оправдание неудачам [9]. Боясь неудачи, люди сами строят себе препятствия, например, развлекаясь полночи на вечеринке перед важным собеседованием по устройству на работу или играя на компьютере перед экзаменом вместо того, чтобы готовиться к нему.
К проявлениям десоциальной активности относятся многие феномены аддиктивного поведения - патологической привязанности к различным видам деятельности, которые полностью занимают смысловое ядро личности, вытесняя собой все другие интересы и, в первую очередь, межличностные отношения (субъект - субъектные связи). Чем глубже и многочисленнее субъект-субъектные связи, тем более осмысленной, наполненной и счастливой ощущает свою жизнь человек. Никогда и ни при каких условиях телевизор, алкоголь, наркотики, работа и даже книги не заменят радости общения с другим человеком. В этом и заключается проблема. Нет ничего в жизни человека большего, чем привязанность к другому человеку. Нет ничего большего, чем та особая связь между людьми, которую великий еврейский философ Мартин Бубер называл: «Я -Ты». К сожалению, многие люди слишком поздно это понимают. Врачи чаще, чем кто-либо, сталкиваются со смертью и лучше, чем кто-либо, знают, что когда человек умирает, он не вспоминает оконченные институты и занимаемые должности, свою квартиру и машину, свою защищён-ную диссертацию и полученные награды. Он вспоминает людей, которых любил, и людей, которые любили его, он хочет видеть в последние минуты рядом с собой своих близких - и если о чём-то и жалеет, расставаясь с жизнью, то только о них.
Очень хорошо известно, что в тех случаях, когда субъект-субъектные связи по тем или иным причинам не сформированы или разрушены, человека практически ничто не держит в этой жизни -и он готов раствориться в работе, вине или небытии. При этом если с помощью суицидального поведения человек уходит из жизни, то с помощью аддиктивного поведения человек уходит от жизни.
Взрослый уходит от жизни в работу, ребёнок и подросток уходят от жизни в учёбу (лэрнинг). Только там находят они единственный источник удовлетворения, только там они переживают сильные положительные эмоции. Подростки, патологически увлечённые учёбой, на первый взгляд, не представляют никаких проблем для окружающих лиц (родителей и педагогов). Они полностью поглощены занятиями, старательно готовят домашние задания, во всем, что касается учёбы и получения знаний, стремятся к совершенству. Но, если взглянуть на проблему глубже, мы поймем, что за подобными, внешне мягкими, социально одобряемыми, удобными для окружающих формами поведения в большинстве случаев лежит грубая форма нарушений межличностных отношений, и, если педагог не озабочен только показателями успеваемости и посещаемо-
сти, - при подобном поведении подростка ему следует бить тревогу не меньшую, чем в случаях злоупотребления алкоголем и наркотиками.
Как правило, эти нарушения корнями уходят в детско-родительские отношения. Подросток, который не получает в семье так называемой «базовой родительской любви», которого родители не любят, исходя только из самого факта его существования, вынужден постоянно доказывать окружающим свою ценность, а себе - самоценность посредством сверхусилий в тех областях, которые, как он замечает, особенно ценятся взрослыми: аккуратность, исполнительность, успехи в учёбе, примерное поведение. Тем самым он, конечно, при наличии способностей добивается благорасположения учителей, но:
1) он не добивается того результата, ради которого и затеял всю эту многолетнюю игру. Невозможно купить любовь (в том числе и родительскую);
2) он не получает навыков межличностного общения в кругу сверстников, так как последние негативно относятся к подобного типа подросткам, называя их «зубрилами», «выскочками» и т.п. Получается, что подросток не только не «покупает» любовь родителей или лиц их замещающих, но и теряет дружбу и привязанность сверстников;
3) он резко обедняет свою жизнь.
Учёба - это ещё не вся жизнь, даже в подростковом периоде, а тем более в зрелом возрасте. Как может нормально, в социальном смысле, функционировать человек, если он умеет только блестяще учиться? Можно, конечно, окончить два или три института, можно поступить в аспирантуру, но рано или поздно человеку не удастся «отвести глаза» от своего одиночества. И не скажет ли он тогда словами Фауста: «Я богословьем овладел, над философией корпел, юриспруденцию долбил и медицину изучил. Однако я при этом всём был и остался дураком... Не нажил чести и добра и не вкусил, чем жизнь остра. И пёс с такой бы жизни взвыл!» [4]. И не потянется ли у него тогда, как и у Фауста, рука за спасительным бокалом с отравой - только появится ли рядом хор ангелов, чтобы эту руку отвести?
Патологическая страсть к азартным играм (гэмблинг) - явление также достаточно распространённое. В последние десятилетия в связи с распространением компьютерных игр значительно облегчился уход подростков от реальности. В США в настоящий момент количество «проблемных гэмблеров» колеблется от 4 до 10 миллионов человек. Многие американские исследователи считают азартные игры серьёзной социальной проблемой, представляющей угрозу для части населения. Проявления гэмблинга
очень многообразны. В младшем подростковом возрасте - это злоупотребление компьютерными играми, которое представляет угрозу не только для психического, но и для физического здоровья. В старшем подростковом возрасте, в юности - это карты, игральные автоматы. Нам приходилось наблюдать за поведением подростков в залах игровых автоматов. Можно было догадаться, что проводят они здесь время не первый день и не первую неделю. Они знали досконально все аппараты и многие из них даже называли по имени. Они давали им, как одушевлённым существам, характеристики: «этот жадный», «этот хитрый», «этот ещё не наелся». Во время игры подросток не замечал ничего происходящего вокруг, все его эмоции были связаны с бесчувственным металлическим ящиком, который он мог уговаривать, благодарить, ругать и даже пинать. За возможность продолжить игру, в случае нехватки денег, они долго унижались перед другими подростками, прося взаймы, а если не получали, то просто смотрели, как другие «наслаждаются жизнью».
Нам приходилось также наблюдать и другие ситуации, которые наглядно показывают суть гэмблинг - аддиктивного поведения. 13-летняя девочка из внешне благополучной семьи неоднократно на протяжении короткого времени воровала достаточно крупные суммы денег у родителей, за что неоднократно бывала наказана, но, тем не менее, не прекращала красть деньги. Во время беседы с подростком выяснилось, что девочка воспитывается в деформированной семье. Мать умерла, старший брат воспитывается в семье прародителей, а девочка живёт с отцом, мачехой и сводным братом. Мачеха психологически не приняла ребёнка мужа от первого брака, и ситуация ещё более ухудшилась после рождения совместного ребёнка. Когда встал простой вопрос (на который родители похоже так и не добились ответа), что же она делала с деньгами, выяснилось, что девочка все тратила на лотерейные билеты. Она горячо верила, что рано или поздно ей удастся выиграть крупный приз, который она отдаст папе с мачехой, чтобы те за это хоть немного больше её любили... Приз, конечно, не выигрывался - и девочка опять крала из дому деньги (ещё большую сумму), надеясь, что на этот раз ей обязательно повезёт, и она отдаст и те деньги, которые взяла раньше, и те, которые выиграет.
Феномен сексуальных аддикций встречаются не менее редко. Между людьми как разного, так и одного пола могут существовать различные формы отношений. Это могут быть чисто сексуальные отношения, когда люди «занимаются сексом». Таких партнёров может быть доста-
точно много и при только сексуальных отношениях партнёр не рассматривается как человек, как личность со сложным внутренним миром. Сексуальный партнёр воспринимается как сексуальный объект и определяется не личностными, а техническими характеристиками. Подобный компонент есть в любых межперсональных отношениях. Вопрос в преобладании. В тех случаях, когда вся гамма интереса к другому человеку (в основном противоположного пола) исчерпывается восприятием его как сексуального объекта, мы вправе говорить о формировании сексуального аддиктивного поведения. В тех случаях, когда подобные отношения вплетены в систему более сложных межперсональных отношений, перед нами вариант нормы.
Нарциссическое аддиктивное поведение характеризуется тем, что объектом привязанности становится собственное тело, собственная внешность, в более редких случаях - собственная психика или интеллект. У мужчин данная форма аддиктивного поведения находит своё выражение в чрезмерном увлечении различными силовыми видами спорта, в частности атлетизмом, бодибилдингом и культуризмом. У женщин - в чрезмерном увлечении шейпингом, аэробикой, диетами, косметикой и нарядами. Весь смысл жизни, все интересы фиксируются исключительно на одной теме, всё подчинено одному стремлению. Происходит существенное обеднение структуры личности: человек может часами напролёт обсуждать, как правильно «качать» какую-либо мышцу, но сразу же становиться скучным и неинтересным собеседником, как только затрагиваются темы, не связанные с его увлечением. Нет ничего плохого в том, что Арнольд Шварценеггер является абсолютным кумиром для таких подростков, но не следует забывать, что подобный «однобокий» подход к жизни не может пройти безболезненно для личности. В автобиографическом фильме «Качая железо» Арнольд Шварценеггер мимолётно признаётся, что не смог съездить на родину на похороны своего отца из-за важных выступлений, перед которыми он не мог себе позволить сильных переживаний, чтобы не потерять «психологическую» форму. Подростки мужского пола иногда с целью наращивания мышечной массы принимают гормональные препараты, заведомо зная, что в дальнейшем это скажется на их мужской потенции, и они не смогут вступить в нормальные сексуальные отношения с женщиной.
При этом аддиктивное поведение, как проявление авитальной активности, различается феноменологически по степени своей «патологично-сти». Без сомнения для человека с нарушениями межличностной коммуникации более благопри-
ятным будет злоупотребление атлетизмом, нежели злоупотребление наркотиками.
В качестве примера «благоприятной» формы десоциальной активности можно привести феномен зоомании - патологической любви к животным. Она встречается преимущественно в пожилом возрасте, когда многие межличностные связи по естественным причинам ослабляются или рвутся: сверстники постепенно уходят из жизни, дети вырастают и разъезжаются, человек лишается возможности компенсировать недостаток общения даже работой из-за выхода на пенсию. Жизнь сводится к просмотру телевизора, даче и во многих случаях - домашним животным, которые компенсируют пожилому человеку потребность в любви и привязанности.
В принципе, в основу аддиктивного поведения может лечь любой вид поведенческой активности, если он полностью заполняет собой смысловое ядро личности, постепенно замещая более сложную систему межперсональных отношений. Так, в аддикцию постепенно могут перерастать различные хобби (филателия, нумизматика, биб-лиофилия и другие виды коллекционирования) и увлечения (рыбалка, охота, спорт и т. п.). Каждый нормальный подросток собирает значки, марки, модели автомобилей, но вся эта деятельность гармонично вплетается в его жизнь, не заслоняя и не замещая её. В тех случаях, когда один вид деятельности начинает приобретать для человека сверхценное значение, захватывая, подобно раковой опухоли, всё новые пласты личности, есть смысл заподозрить возникновение феномена ад-диктивного поведения и задуматься о его глубинных корнях.
В заключении хочется сказать, что если мы будем рассматривать только лишь многообразие феноменологических проявлений авитальной активности, то рискуем остаться лишь зрителями в зале. Мы имели возможность кратко описать пресуицидальную, суицидальную, парасуици-дальную и десоциальную авитальную активность так, как она является нам в клинике и в жизни, наблюдая и фиксируя каждый феномен. Далее с неменьшим интересом мы постараемся заглянуть за кулисы этой великой жизненной драмы. Что именно, какие механизмы, какие силы скрыты внутри бихевиористического «чёрного ящика» авитальной активности?
Литература:
1. Амбрумова А.Г. Суицидальное поведение как
объект комплексного исследования / Комплексные исследования в суицидологии. Сб. науч. тр. -
М., 1986.
2. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. - СПб., 1997.
3. Вагин Ю.Р. Авитальная активность. - Пермь,
1991.
4. Гёте И.Ф. Фауст. - М., 1960.
5. Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. - СПб., 1998.
6. Клиническая психиатрия / Под ред. проф. Н.Е. Бачерикова. - Киев, 1989.
7. Кузнецов В. Е. Истоки междисциплинарного подхода в отечественной суицидологи // Комплексные исследования в суицидологии. Сб. науч. тр. - М., 1996.
8. Ларошфуко Ф. Мемуары. Максимы. - Л., 1971. -С. 202-203.
9. Майерс Д. Социальная психология. - СПб., 1999. - С. 95-98.
10. Меннингер К. Война с самим собой. - М., 2000.
11. Понизовский А.М. Анализ основных подходов к пониманию суицидального поведения при депрессиях // Актуальные проблемы суицидологии: Тр. Моск. НИИ психиатр. - 1981. - Том 92.
12. Попов Ю.В. Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности. - Обозрение психиатрической и медицинской психологии. - 1994. - № 1. - С. 613.
13. Тихоненко В.А. Классификация суицидальных проявлений // Актуальные проблемы суицидоло-гии. - М., 1978.
14. Трегубов Л.З., Вагин Ю.Р. Эстетика самоубийства. - Пермь, 1993.
15. Франкл В. Человек в поисках смысла: Сб. / Пер. с англ. - М., 1990.
16. Хензелер Х. Вклад психоанализа в проблему суицида / Энциклопедия глубинной психологии. - Том 2. - М., 2001.
17. Шир Е. Суицидальное поведение у подростков // Журн. невропатол. и психиатрии им. Корсакова. -1984. - № 10.
18. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. - М., 2001.
19. Эриксон Э. Идентичность и кризисы / Пер. с англ. - М., 1996.
20. Burless C., De Leo D. Methodological Issues in Community Surveys of Suicide Ideators and Attempters // Crisis. - 2001. - Vol. 22. - № 3.
21. Tabachnick N. Interpersonal relations in suicidal attempts // Arch. Gen. Psychiat. - 1961. - № 4.
QUESTIONS PHENOMENOLOGICAL SUICIDOLOGY
Y.R. Vagin
Psychological Center, Perm, Russia
The author, based on original research and systematization of the literature developed a system of concepts relevant to the phenomenology of activity directed against life. By the manifestation of avital activity author includes four groups of phenomena observed in the psychological and psychiatric clinical practice. A detailed description and justification of selection of each group of phenomen, are clinical examples. Keywords: suicidology, suicide, phenomenology.
УДК 615.851 : 616.89-008.441.44
ПЕРСОНОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ В ПРОЦЕССЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ И ПСИХОТЕРАПИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
П.Н. Москвитин
Государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
Обсуждается вопрос о недостаточном освещении в научных работах данных по изучению личности врача-психотерапевта. На основе личного опыта автор приводит типологические описания персонологических различий врачей-психотерапевтов и типов коррекционной работы с суицидентами. По мнению автора, данный методический подход оставляет индивидуальное пространство для проявления креативности слушателей цикла усовершенствования, определяющее направление профессионального и личностного роста.
Ключевые слова: психотерапия, суицидальное поведение.
Обзор доступной мировой и отечественной научно-учебной литературы по специальности «психотерапия» убедительно показывает, что свыше 99% ее посвящены описанию методов, направлениям и техническим приемам. Конечно, эти вопросы, равно как научно-исследовательские разработки, касающиеся образовательной деятельности по специальности «Психотерапия», действительно, являются актуальными и требуют комплексного межотраслевого подхода [1, 4]. Однако большое удивление
вызывает тот факт, что среди многочисленных публикаций, восполняющих необходимость в обучении современным методам психотерапии, до настоящего времени остается совершенно мало изученной личность врача-психотерапевта, эта не менее важная фигура терапевтического альянса, чем обратившийся к нему пациент. В свете клинической персонологии - нового научного направления, предпринятого академиком В.Я. Семке на рубеже веков [5], разработка и реализация личностно - ориентированных обра-
