CC BY
30
ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕВМАТИЗМА
Проф. 3. Е. Быковский Из Центрального института курортологии Министерства здравоохранения СССР
Ревматизм поражает наиболее молодую и трудоспособную часть населения, возникая у детей раннего возраста и юношей. Широкое распространение, длительность и волнообразность течения, тяжесть развивающихся последствий, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, делают это заболевание одной из основных причин стойкой утраты трудоспособности и смертности в сравнительно молодом возрасте. Все это обусловливает большое социальное значение ревматизма, а борьба с ним приобретает важное государственное значение. Частоту заболевания ревматизмом трудно установить, поскольку статистический учет этого заболевания из-за отсутствия единой общепринятой международной классификации не совсем точен. Частоту заболевания в известной мере могут характеризовать его последствия, особенно поражения сердечно-сосудистой системы; однако следует учесть, что у 20—25% больных даже после перенесенного ревматического полиартрита или хореи ясных органических поражений сердца не обнаруживается (Н. П. Савватимская и 3. И. Эдель-ман, 1956).
В СССР в 1954 г., по неполным данным, зарегистрировано 3,5 млн больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, из них 2 млн. с ревматическим поражением сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом. Максимальное число больных ревматическими заболеваниями сердца, пс сводным данным и обращаемости в лечебно-профилактические учреждения отдельных крупных городов, падает на возраст от 20 до 29 лет: среди мужчин — 30,6% и среди женщин — 26,6%. На возраст от 14 до 19 лет падает соответственно 11,3% и 6,3% (П. Е. Лукомский, 1956).
Среди детей, болеющих ревматизмом, у 75% он возникает в возрасте до 15 лет; дети дошкольного возраста составляют 20—22% (Н. П. Савватимская и 3. И. Эдельман, 1956). Среди детей школьного возраста заболевания ревматизмом наблюдаются до 2%. За последние годы участились ревматические заболевания среди детей дошкольного возраста и в более раннем детском возрасте (М. П. Бубнова). У взрослых ревматизм нередко является продолжением процесса, начавшегося в детстве. Среди больных ревматизмом количество лиц старше 25 лет составляет 10%.
Многолетние наблюдения над больными ревматизмом детьми в США показали, что из каждых 3 таких больных через 10 лет умирает один, через 20 лет — больше половины их. До 20-летнего возраста доживает примерно 50% детей, больных ревматизмом (С. Лефф, 1956). Суставным ревматизмом и хореей в США ежегодно заболевает в возрасте до 25 лет 30 000 человек (Эдвард-Боланд); около 600 000 человек в возрасте до 50 лет страдают ревматическими поражениями сердца. От ревматизма умирает в США столько же детей, сколько от коклюша, полиомиелита, дифтерии, скарлатины, кори и менингита вместе взятых. На секционном материале в США ревматические пороки сердца встречаются от 1 до 4%. В Англии массовые рентгенографические исследования, проводившиеся в течение 3 лет, показали, что ревматические поражения сердца
встречаются у 4 из каждой тысячи человек, при этом в расчет принимались значительные изменения формы или размеров сердца (С. Лефф, 1956). Все это свидетельствует о значительном распространении ревматизма.
По новейшим воззрениям, ревматизм рассматривается как инфекци-онно-аллергическая болезнь с инфекционно-неврогенным патогенезом. Взгляд этот, высказанный А. И. Нестеровым, получил почти общее признание среди ревматологов нашей страны. Однако важнейший вопрос об этиологии ревматизма до настоящего времени остается окончательно не решенным и наше представление о сущности ревматизма основано на признании инфекции первичной причиной в механизме его развития. Поиски возбудителя нельзя еще считать полностью завершенными. На состоявшихся в январе 1956 г. пленуме Всесоюзного комитета по борьбе с ревматизмом и научной конференции по вопросам ревматизма, организованной Ученым советом Министерства здравоохранения РСФСР, большое внимание было уделено обсуждению вопросов этиологии и патогенеза этого заболевания.
В отношении этиологии ревматизма по настоящее время существуют в основном две теории. По первой из них специфическим возбудителем заболевания признается стрептококк (В. И. Иоффе, П. П. Сахаров. А. И. Нестеров и др.), а по второй — особый фильтрующийся вирус (Г. Д. Залесский, О. П. Петерсон). Большое количество обоснованных данных говорит в пользу ведущей роли стрептококка при ревматизме Сходство микрофлоры миндалин больных ревматическим и хроническим тонзиллитом, постоянные высокие уровни антифибринолизина к стрептококку в плазме крови больных ревматизмом в межприступном периоде и при хроническом тонзиллите, однотипные ответные специфические реакции к стрептококковым антигенам и др. (П. П. Сахаров и др.) —все это указывает на ведущее значение стрептококка в этиологии ревматизма и хронического тонзиллита. Это положение находит свое подтверждение и в клинике заболевания. Достаточно указать на роль, которую обычно играют острые и хронические воспалительные процессы в миндалинах при первых проявлениях ревматизма и его рецидивов. Ангина или стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей предшествует обычно на 2—3 недели первой атаке ревматизма и последующим его приступам. Частота выделения гемолитических стрептококков у детей старшего возраста, больных ревматизмом, достигает 40%, а у здоровых — лишь 10%; носителей стрептококка среди взрослых, больных ревматизмом в межприступном периоде, бывает 50%, а здоровых — 7—9% (В. И. Иоффе). Можно также указать на параллелизм между вспышками стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей и скарлатины и последующей значительной заболеваемостью ревматизмом или его рецидивами. Вместе с тем признание значения стрептококка в происхождении ревматизма не объясняет всех особенностей заболевания. Механизм этой связи, клинические и гистологические особенности болезни остаются во многом неразъясненными. Не получил еще своего объяснения малый процент заболеваний (до 5) ревматизмом среди лиц, перенесших стрептококковую инфекцию миндалин и верхних дыхательных путей. Нельзя также отрицать развития первой атаки ревматизма у отдельных лиц после самых разнообразных инфекций. Неэффективность действия применяемых антибиотиков не всегда может быть объяснена приобретенной резистентностью микробов, так как она наблюдается и у лиц, в прошлом не лечившихся антибиотиками. До сих пор не находит своего объяснения своеобразное по форме и локализации поражение сердца и сосудов, а также исключительный тропизм возбудителя при ревматизме к фиброзным образованиям вообще и в частности к фиброзному скелету сердца и к стенкам коронарных сосудов, что не наблюдается ни при стрептококковых заболеваниях, ни при туберкулезе (М. А. Скворцов).
Неясность ряда положений дает основание отдельным исследователям, несмотря на признание, что ревматизм обычно связан со стрептококковой инфекцией, считать, что последняя не является непосредственно причиной ревматизма и что возбудителем, возможно, является другой микроб или специфический вирус. Так, в ряде исследований (Г. Д. Залес-ский и его сотрудники) выявлено наличие в сыворотке крови больных ревматизмом специфического антигена, не принадлежащего ни к одному из известных стрептококковых антигенов. Пассирование выделенного специфического антигена на развивающихся куриных эмбрионах дало пока отрицательный результат. О. П. Петерсон, заражая аллантоисную полость и хорионаллантоисную оболочку 9-дневных куриных эмбрионов смывами из зева (обработанными антибиотиками) и кровью детей, больных ревматизмом, обнаружила поражение куриных эмбрионов, зараженных кровью больных ревматизмом. Эти поражения рассматриваются, как результат специфического инфицирования. Найдены также включения, характерные для вирусных инфекций, в тканях куриных эмбрионов, зараженных кровью детей, больных ревматизмом, и отсутствующие в контрольных препаратах. Более определенные выводы авторами не сделаны, хотя Г. Д. За-лесский допускает, что очаговая инфекция зева, вызванная гемолитическим стрептококком группы А, может создать благоприятные условия для патогенного действия специфического возбудителя — вируса ревматизма. Таким образом, концепция о вирусной этиологии ревматизма, по имеющимся материалам, не может еще считаться доказанной и убедительной. Выдвинутое положение о туберкулезной этиологии ревматизма (Т. А. Пет-ряева) является также недостаточно обоснованным.
Лишь дальнейшее изучение биологических свойств стрептококка, его фильтрующихся форм, выделяемых из организма больных тонзиллитом и ревматизмом, надо полагать, уточнит роль стрептококковой инфекции миндалин и верхних дыхательных путей как в этиологии, так и в развитии аллергического симптомокомплекса этого заболевания. Значительный интерес в этом направлении должны представлять исследования по выяснению природы аутоантигенов (В. И. Иоффе). Вместе с тем не подлежит сомнению, что в настоящее время среди основных мероприятий по профилактике ревматизма, несмотря на разногласия относительно возбудителя ревматизма, видное место должна занимать борьба со стрептококковой инфекцией (Н. Д. Стражеско, А. И. Нестеров, М. С. Вовси, Г. Д. Залес-ский и др.). При этом следует учитывать, что решающим фактором в развитии ревматического процесса является состояние реактивности организма больного, определяющее форму и характер течения патологического процесса, его локализацию и исход.
В свое время Г. И. Сокольский, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов указывали на зависимость исхода, прогноза и предупреждения ревматизма от взаимодействия внутренних и внешних условий, а именно: инфекций, неблагоприятных условий труда и быта, физического и умственного переутомления, длительного пребывания на холоде и в сырости, нервного потрясения, психической травмы и т. п. Исследования В. Т. Талалаева, М. А. Скворцова, Ашоффа, Клинге и др. показали, что на ревматическую инфекцию организм отвечает реакцией мезенхимы. Советские ученые показали, что реактивность организма под влиянием тех или иных раздражителей определяется главным образом состоянием высшей нервной деятельности. Исследования ее состояния у детей и взрослых, больных ревматизмом, методом условных рефлексов, речедвигатель-ной методикой А. Г. Иванова-Смоленского, двигательно-секреторной методикой Н. И. Красногорского обнаружили глубокие функциональные изменения в деятельности коры головного мозга у больных ревматизмом в виде преобладания тормозных импульсов в активной фазе ревматизма и процессов возбуждения в фазе ремиссий и выздоровления (И. В. Воробьев, А. Г. Зборовский, В. П. Беззубик, В. Г. Вогралик, А. И. Нестеров
и др.) - У детей при острой вспышке ревматизма ослаблена замыкательная функция коры больших полушарий головного мозга. Нередко отмечается наличие фазовых состояний, быстрая истошаемость корковых процессов, явления диффузного разлитого торможения (Р. М. Пэн, Г. Г. Стуке. С. Е. Левинтова и др.).
Изменения в центральной и периферической нервной системе возни кают рано, вызывая ряд последующих, нейрогенно обусловленных цирку-ляторных и дистрофических явлений, в связь с которыми могут быть поставлены изменения функций органов, нарушения вегетативной нервной а эндокринной систем, обменных процессов, изменения биологически? свойств организма. Значение нервных механизмов в патогенезе ревматизма особенно выявилось в годы Великой Отечественной войны, когда пол влиянием психо-эмоциональных факторов резко уменьшились количества яовых ревматических заболеваний и их рецидивов (М. В. Черноруцкий А. И. Нестеров и др.). Зарубежные авторы, исходя из терапевтической эффективности при ревматизме гормональных препаратов, как, например, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизона и др., считают одной аз главных причин возникновения и развития ревматизма гормональные нарушения со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы. Ревматизм относится ими к группе заболеваний, в основе которых лежит первичное поражение коллагена (болезнь коллагеновой ткани). В изменениях от дельных органов или систем они стремятся найти причину развития ревматизма. Меньше всего ими уделяется внимания выявлению роли нервной системы. Однако для признания изменений гипофизарной надпочечнико-зой системы первичными и решающими в патогенезе ревматизма имеется аока еще мало оснований.
В определенной зависимости от современных представлений об этио логии и патогенезе ревматизма находятся профилактика и лечение его Точка зрения на ревматизм как болезнь с единой этиологией не выяснена еще окончательно, а потому следует сразу же сказать, что специфически* :редств предупреждения и лечения его пока еще нет.
Накопленные данные к настоящему времени позволяют все же наме гить основные пути профилактических мероприятий по борьбе с этим заболеванием. Решающее значение имеют осуществляемые в нашей стране 8 широких государственных масштабах профилактические мероприятия ао оздоровлению населения, условий труда и быта. Благодаря этим меро приятиям отмечается, в частности, снижение тяжести ревматизма, умень шение летальности. Но необходимо более целеустремленно использовать профилактические мероприятия для борьбы с ревматизмом.
Учитывая, что начало ревматизма связано преимущественно с дет :ким возрастом, большое значение для его предупреждения приобретаю? правильное физическое воспитание, рациональное питание, закаливание-организма с ранних детских лет. Справедливо указывается, «тс в понятие «закаливание» входит не устранение внешних влияний, а наоборот, искус ственное их создание, сознательное и с определенной дозировкой приме пение, с целью приучить организм реагировать на них известным образом и парализовать их вред (Г. Н. Сперанский, 1956). Успех закаливан^ можно обеспечить разными приемами в разные возрастные периоды, в за висимости от индивидуальной реактивности ребенка и взрослого. В этом направлении для правильного разрешения проблемы «закаливания» боль шую помощь смогла бы оказать содружественная работа педиатров, тера певтов, физиотерапевтов, гигиенистов и физиологов.
Среди оздоровительных мероприятий по предупреждению ревматизма большую роль играет диспансеризация детей и взрослых, часто болеющих ангиной и хроническим рецидивирующим тонзиллитом, детей из семей больных ревматизмом, а также детей с поражением сердца неизвестной этиологии. К сожалению, осуществляемая диспансеризация еще далеко не достаточна. Неорганизованы профилактические обследования детей до
б
поступления в школу, в детские дома и другие детские учреждения в целях выявления стрептококковой инфекции зева и лечения. Такие обследования : соответствующей диспансеризацией способствовали бы оздоровлению детей школьного и дошкольного возрастов и содействовали бы успешной борьбе со стрептококковой инфекцией миндалин и верхних дыхательных путей. Лечение часто повторяющихся ангин, развивающихся хронических воспалений миндалин и носоглотки и борьба с ними должны привлечь больше внимания специалистов ото-рино-ларингологов.
Среди профилактических мероприятий исключительное значение при эбретает ранняя диагностика, раннее выявление заболевания ревматиз мом, своевременная госпитализация больных для лечения и оздоровления К сожалению, госпитализация детей, больных ревматизмом, осущест зляется недостаточно. В 1954 г. по городам РСФСР было госпитализиро еано 28,7% больных. Для стационарного лечения мало выделено специальных отделений, продолжительность пребывания больных в стационаре чедостаточна; по СССР в среднем она равна 28 дням, а во многих боль яйцах — только 14—18 дням (Л. В. Гречишникова).
В проведении необходимых мероприятий по борьбе с ревматизмом большую помощь могут оказать хорошо организованные антиревматиче :кие кабинеты в детских поликлиниках; для взрослых намечена органи «ация кардиоревматических кабинетов. К сожалению, в антиревматиче :ких кабинетах штат работников не утвержден соответствующим приказом, что отрицательно отражается на работе.
Крайне важно предупредить рецидивы у больных ревматизмом, так <ак каждый рецидив ведет к возникновению новых поражений. В целях федупреждения рецидивов ревматизма для воздействия на стрептокок «овую инфекцию зева широкое распространение, особенно за рубежом, долучило применение в течение длительного времени стрептоцида, сульфаниламидных препаратов и антибиотиков (Кобэрн и Мур, 1939; Томас а Френк, 1939; Мак-Ивен, 1954). Однако длительное их применение в течение ряда месяцев и лет вряд ли можно признать безразличным для организма. Более рационально не длительное применение в профилактических целях пирамидона, салицилатов (в пределах трех недель), когда больному по ряду причин грозит возможное обострение, новая вспышка (М. А. Ясиновский, 3. Е. Быховский и др.). Необходимо шире поставить азучение этого мероприятия.
Ревматический процесс у детей и взрослых может протекать бессимптомно не только в ранних фазах заболевания, но даже уже при развившихся морфологических изменениях. Своевременная диспансеризация и лечение больных с целью ликв-идации или ослабления патологического процесса предупреждают дальнейшее развитие болезни и ее осложнений, являясь, таким образом, и профилактическим мероприятием. Назначение салициловых препаратов в соответствующих дозах в ранней стадии может предупредить развитие грануломатозной фазы процесса. В механизме действия салицилового натрия и пирамидона при лечении и профилактике ревматизма имеет значение, кроме свойственных им жаропонижающего а обезболивающего влияния, антиаллергическое, десенсибилизирующее действие их.
В последнее время применяются также новые терапевтические средства— адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизон, бутадион и др. Используются они преимущественно при острой стадии и при обострении ревматического процесса.
В межприступном периоде в порядке этапного лечения, а также в профилактических целях следует использовать санаторные учреждения Оправдало себя пребывание больных детей в лесной школе.
Климатические и бальнеологические курорты с успехом используются для лечения больных ревматизмом лишь тогда, когда полностью затих воспалительный процесс в эндомиокарде. Санаторно-курортное лечение
является оздоровительным мероприятием в предупреждении дальнейшего прогрессирования болезни в межприступном периоде.
Значение в развитии ревматизма социально-бытовых условий, профессии, климата, питания и т. п. изучено в недостаточной мере. Однако не вызывает сомнения, что важным профилактическим мероприятием является создание нормальных санитарно-гигиенических условий в школах, детских садах и домах, в общежитиях и т. п. Особо важным в предупреждении возникновения ревматизма и его рецидивов является дальнейшее улучшение условий труда на производстве, в частности в горячих цехах, на транспорте, в рудниках, шахтах, где раньше отмечалась повышенная заболеваемость ревматизмом. Большего внимания требуют вопросы правильной организации трудоустройства болеющих ревматизмом.
Все это свидетельствует о том, что ряд важнейших вопросов борьбы с ревматизмом не получил еще своего решения. Для решения их органами здравоохранения создан Институт ревматизма. Всесоюзному комитету по борьбе с ревматизмом необходимо объединить усилия ученых на решение неотложных задач этой важной проблемы, в первую очередь:
1. Продолжить углубленное изучение биохимических свойств стрептококка и его фильтрующихся форм, выделяемых из организма больных тонзиллитом и ревматизмом.
2. Расширить исследования по выяснению роли специфического вируса в этиологии ревматизма.
3. Направить основные мероприятия по профилактике ревматизма на борьбу со стрептококковой инфекцией миндалин и верхних дыхательных путей у детей и взрослых.
4. Укрепить работу антиревматических кабинетов для обеспечения своевременной диспансеризации лиц со стрептококковой инфекцией зева {для выявления ранних форм заболевания), их госпитализации и оздоровления.
5. Разработку комплекса мероприятий по борьбе с ревматизмом осуществлять при содружественной работе педиатров, терапевтов, ото-рино-ларингологов, курортологов, гигиенистов, микробиологов, вирусологов и патофизиологов.
6. Учитывая условия развития ревматизма, усилить работу по улучшению санитарно-гигиенических условий в школах, детских домах, общежитиях, на производстве.
7. Усилить популяризацию знаний по вопросам ревматизма среди широких слоев населения, особенно среди педагогов и родителей.
8. Уделить больше внимания изучению распространенности ревматизма в различных областях СССР, в частности в сельских местностях, его зависимости от климатических условий, сезонов года, профессии, питания
ЛИТЕРАТУРА
Быховский 3. Е., Сов. мед., 1948, № 5, стр. 26—28. — Он же, там же, 1949, № 5, стр. 7—8. — Иоффе В. И., в кн.: Вопросы профилактики ревматизма, язвенной и гипертонической болезней и диспансеризации основных групп населения, Л., 1955, стр. 188—192. — Л ефф С., Клин, мед., 1956, т. 34, № 5, стр. 27—35. — Л у к о м-с к и й П. Е., Сов. мед., 1955, № 6, стр. 3—14. — Нестеров А. И., в кн.: Вопросы профилактики ревматизма, язвенной и гипертонической болезней и диспансеризации основных групп населения, Л., 1955, стр. 219—220.—Ca ввати мекая Н. П., Э д е л ь-м а н 3. И., Ревматизм у детей и организация борьбы с ним, М., 1956. — Сперанский Г. Н., Сов. мед., 1956, № 2, стр. 3—8. — Ясиновский М. А. и др.. Клин, мед, 1956, т. 34, № 6, стр. 31—40. — Cob urn A. F., Moore L. V., J. Clin. Invest., 1939. v. 18, p. 147—155.— Ale E wen С., Arn. J. Med., 1954, v. 17, p. 794—803.
Поступила 19У1Х 1В5Я ».
THE PROBLEM OF ETIOLOGY AND PROPHYLAXIS OF RHEUMATISM
Z. E. Bikhovskiy, prof.
The problems of prophylaxis and treatment of rheumatism has not been fully solved as yet. The reason for this is that rheumatism is not generally recognized as a disease of a single etiology. The new scientific facts (V. I. Yoffe, P. P. Sacharov and oths.) confirm the leading role of the streptococcal infection in rheumatism. The data concerning the viral nature of the disease (Q. D. Zalesskiy, O. P. Peterson and oths.) is not sufficient. It is necessary to carry out further investigations on the biological properties of streptococcus and its filtrable forms and determine the role of a specific virus in the etiology of rheumatism. The main measures for the prevention of rheumatism at present consist in the control of the streptococcal infection. The cooperative work of hygienists microbiologists, epidemiologists, pediatrists, therapeutists and other specialists should be directed to a further improvement of sanilary-hygienic conditions in schools, children's homes, boarding-houses and in industrial plants. Besides, they should investigate the role of basic factors of environment (social conditions, profession, climate, nutrition, etc.) in the incidence of rheumatism. The antirheumatic and cardio-rheumatic departments should direct their attention first of all on the dispensarization of children and adults, who often suffer from angina and chronic recurrent tonsillitis, and secondly on the improvement of the early diagnosis of rheumatism and organization of proper treatment (in a hospital, forest-school, sanatorium, health resorts, polyclinic) which is required -at different stages of rheumatism.
* & -if
О ВЛИЯНИИ ВЫБРОСОВ ТЕПЛОВЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ
Кандидат медицинских наук М. С. Гольдберг Из Института общей и коммунальной гигиены АМН СССР
Среди многочисленных источников загрязнения воздуха городов на первый план выдвигаются тепловые электростанции, сжигающие в пылевидном состоянии твердое многозольное топливо. Как известно, в шестой пятилетке будут строить, как правило, электростанции большой мощности, в связи с чем актуальность вопросов борьбы с загрязнением атмосферы выбросами тепловых электростанций еще более возрастает.
Одна из таких станций была выбрана нами для изучения влияния ее выбросов на здоровье населения. Электростанция выбрасывала в атмосферу огромное количество загрязнений (около 800 т летучей золы и 350 т БОг в сутки). До 30% отобранных нами проб воздуха вокруг станции содержит пыль в концентрации 5 мг/м3 и выше. В пределах километровой зоны максимальные разовые концентрации пыли составляли 0,38—40,84 мг/м3, т. е. значительно превышали предельно допустимую концентрацию пыли для производственных цехов. В выбрасываемой в воздух с дымовыми газами летучей золе содержание свободной БЮг в виде «-кварца доходит до 24%, а свободной БЮг в атмосферной пыли — до 22,2%, т. е. в 2,2 раза выше той предельной величины (10%), при которой пыль считается опасной в отношении силикоза в производственных условиях Выбрасываемая'летучая зола отличается высокой степенью дисперсности (фракции до 10 ¡а составляют 74,5%). Вокруг выбранной станции нет других источников загрязнения атмосферного воздуха.
В целях максимально возможного устранения влияния других факторов мы выбрали школьников 3 младших классов, проживающих в радиусе 2 км от электростанции. Клинико-рентгенографическое обследование детей (1-я серия наблюдений) было проведено в мае—июне 1949 г. по
1 Анализы на БЮг производились старшим лаборантом Л. В. Гириной при кон-
сультации кандидата биологических наук Н. Г. Полежаева, которым автор выражает
благодарность.
