CC BY
291
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ОДОНТОГЕННОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА
С.П. Сысолятин1, П.Г. Сысолятин2, М.О. Палкина1, О.В. Логинова1, М.В. Солоп1, О.Д. Байдик3
1ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава 2ГОУ ВПО Новосибирский медицинский университет Росздрава 3ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск E-mail: sp-sysolyatin@yandex.ru
ISSUES OF DENTAGENOUS MAXILLITIS DIAGNOSTICS
S.P. Sysolyatin1, P.G. Sysolyatin2, M.O. Palkina1, O.V. Loginova1, M.V. Solop1, O.D. Baydik3
1Moscow Medical Academy n.a. I.M. Sechenov Novosibirsk State Medical University 3Siberian State Medical University, Tomsk
Проведен анализ методов лучевой диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита, выявлена низкая эффективность проекционных методов рентгенографии и магнитно-резонансной томографии. Установлено, что наибольшую эффективность представляет мультиспиральная компьютерная томография или объемная цифровая томография. Объем сканирования должен включать придаточные пазухи носа и зубоальвеолярную часть верхней челюсти.
Ключевые слова: одонтогенный синусит, диагностика, рентгенология, томография, КТ, цифровая объемная томография, МРТ, эндоскопия.
Radiodiagnosis methods of dentagenous maxillitis have been analyzed. Low efficacy of radiography (roentgenography) and MR-imaging was detected. Multispiral computed tomography and three-dimensional digital tomography were determined to be highly effective. Paranasal sinus and dental-alveolar part of the upper jaw should be included in the scanning volume.
Key words: dentagenous maxillitis, diagnostics, radiology, tomography, CT, DVT, MRI, endoscopy.
Сегодня не вызывает сомнения факт, что именно прогресс диагностики является основной движущей силой современной медицины, и темпы развития можно назвать беспрецедентными в истории человечества. Меняются методы диагностики, открываются новые данные о природе и свойствах болезней, меняются принципы лечения, что, в свою очередь, ставит новые диагностические задачи.
Говоря непосредственно об одонтогенных верхнечелюстных синуситах, в недавнем прошлом представления о сути процесса были поверхностными, диагностическая задача сводилась к выявлению синусита как такового, а основным хирургическим методом лечения служила радикальная синусотомия с удалением причинных зубов. Основную информацию хирурги получали в ходе операции, широко раскрыв и осмотрев синус. В некотором смысле на фоне агрессивности хирургического вмешательства сама необходимость в тонкой детальной диагностике теряла смысл. Последствия таких широких разрушительных вмешательств настойчиво требовали их замены на менее травматичный и более эффективный метод, которым стала функциональная эндоскопическая хирургия синуса.
С одной стороны, своим появлением функциональная эндоскопическая хирургия была обязана многолетним исследованиям с применением новой на тот период времени диагностической техники - риноскопов, с другой стороны, ее внедрение потребовало коренного пересмотра задач диагностического исследования. Для правильного планирования и исполнения эндоскопической санации необходимо четкое понимание сути происходящего в синусе, наличия и характера тканевых изменений, инородных тел, их локализация, размеры и пр. Более того, важны данные об индивидуальной анатомии и не только самого верхнечелюстного синуса, но и всех окружающих структур - носовой полости, других около-носовых синусов, глазницы и т.д.
Изменились и подходы к “причинному” зубу. С развитием эндодонтии расширились возможности лечения периапикальных воспалительных процессов, но вместе с тем стал необходимым анализ мельчайших деталей состояния самого зуба и окружающих структур.
Ведущая роль в диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита принадлежала и остается за лучевыми методами исследования. До активного внедрения в практику трехмерных лучевых методов имелся четкий стандарт, состояние синуса оценивалось с помощью по-луаксиального (носоподбородочного) снимка черепа, а состояние зубов - методом ортопантомографии или прицельными снимками (Гинзбург В.Г., 1962; Авдеев ГА, 1965). С внедрением трехмерных методов (компьютерной, магнитно-резонансной и объемной цифровой томографии) многие врачи отказались от классического алгоритма (Бессонов А.В., Васильев А.Ю., 1996; Грищук О.И., Пюрык В.П., 1999; Лоскутова Л.А. с соавт., 1998; Панин А.М. с соавт., 2010) в пользу новых методов. Таким образом, прежний алгоритм диагностики утратил актуальность, а новый до сих пор не сформулирован. К сожалению, имеющиеся в литературе работы рассматривают частные вопросы применения тех или иных методов, и при весьма
обширном опыте итогового алгоритма лучевой диагностики не предлагают. Не имея четких рекомендаций, врачи выбирают методы исходя из собственных предпочтений. Даже используя одинаковую аппаратуру, зачастую выбираются совершенно разные диагностические протоколы. Отсутствие единого стандарта приводит к диагностическим ошибкам, напрасным исследованиям и повышенной лучевой нагрузке на пациента. С нашей точки зрения, единый стандарт необходим.
Материал и методы
Проведен анализ собственного клинического материала, он сопоставлен с опубликованными данными других исследователей. Объем собственного клинического материала составил 148 историй болезни пациентов, проходивших лечение в течение последних 3 лет на клинической базе кафедры факультетской хирургической стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Истории болезни содержали в себе снимки или заключения проведенных рентгенологических методов исследований, а также протоколы операций с эндоскопическими снимками.
В процессе обследования и лечения пациентам было выполнено 728 лучевых исследований, из которых 625 -при предоперационном обследовании и 103 - при контроле результатов лечения. В среднем в процессе предоперационной диагностики выполнялось 4,2 лучевых исследования, а при контроле результатов лечения - 0,7.
Из 625 исследований, выполненных в предоперационном периоде, было 429 рентгеновских снимков, 119 мультиспиральных компьютерных, 24 - магнитно-резонансных и 53 объемных цифровых томографий. Непосредственно на кафедре или по нашим назначениям было выполнено 105 исследований, остальные 520 были выполнены еще до обращения на кафедру. В ряде случаев исходные исследования назначались по иным показаниям, в частности 12 магнитно-резонансных томографий головы, проведенных для исследования головного мозга; 27 компьютерных и объемных цифровых томографий и неопределенное количество рентгенограмм, назначенных для планирования дентальной имплантации, определения состояния зубов и пр. В этих случаях верхнечелюстной синусит был неожиданной находкой. Непосредственно на кафедре при диагностике синусита назначалось не более двух исследований - ортопантомография и компьютерная томография придаточных пазух носа.
В 21 наблюдении пакет предоперационных исследований включал в себя одновременно 2-мерные проекционные снимки и несколько типов 3-мерных исследований, что было особенно показательно при сопоставлении данных.
В послеоперационном периоде для контроля результатов лечения назначались мультиспиральная компьютерная томография придаточных пазух носа и ортопантомография. На контрольное обследование явились не все пациенты, поэтому всего было проведено 103 исследования.
Условно, по диагностической задаче исследования были разделены на 3 группы:
1) для диагностики состояния одонтогенного источника инфекции - причинного зуба (прицельная рентгенография);
2) для диагностики состояния верхнечелюстного синуса (рентгенография лицевого черепа в полуаксиаль-ной - носоподбородочной проекции);
3) сочетающие в себе обе задачи (ортопантомография, магнитно-резонансная, мультиспиральная компьютерная и объемная цифровая томография).
Результаты
Анализ этих методов исследования показал следующее. Прицельная рентгенография и радиовизиография зубов была использована в 57 наблюдениях, и всего было выполнено 127 снимков.
Снимки назначались для диагностики состояния малых и больших коренных зубов верхней челюсти, как источников одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Снимки хорошо отражали структуру зуба и костной ткани, но в силу наслоения теней и проекционных искажений не позволяли объективно судить ни о взаимоотношениях зубов и синуса, ни о качестве пломбирования корневых каналов, ни о состоянии окружающих зуб тканей. Наибольшие сложности возникали при трактовке снимков больших коренных зубов, которые чаще всего и являлись источниками инфицирования синуса (рис. 1). В итоге однозначные выводы были возможны только при явных деструктивных изменениях зубов и костной ткани, во всех остальных случаях требовалось дополнительное исследование.
Полуаксиальная (носоподбородочная) рентгенография черепа была использована в 22 наблюдениях как способ диагностики состояния верхнечелюстного синуса. Всего было выполнено 24 снимка. Оценка
Рис. 3. Возможности лучевых методов в отображении очага одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Фрагмент ортопантомограммы - как и прицельный снимок не позволяет дать оценку расположению гуттаперчевых штифтов и состоянию зубов
Рис. 4. Возможности лучевых методов в отображении состояния верхнечелюстного синуса. Ортопантомограмма - патология проявляется в незначительном снижении прозрачности правого верхнечелюстного синуса, в действительности имеет место нагноение оссифицированной одонтогенной кисты от
состояния синуса на основании таких снимков всегда вызывала сложности. Низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней затрудняли чтение снимков. Трактовка снимков отличалась субъективностью, поскольку всецело зависела от индивидуального восприятия врачом градаций серого. Двухмерность данных лишала возможности правильного понимания пространственных взаимоотношений анатомических структур, патологических образований, инородных тел и проч.
Все эти недостатки особенно отчетливо прослеживались при сопоставлении с трехмерными методами исследования и интраоперационной картиной (рис. 2).
Ортопантомография была проведена во всех 148 наблюдениях и всего было выполнено 303 снимка. Этот вид исследования назначался врачами для одновременной диагностики одонтогенного очага инфекции и состояния верхнечелюстного синуса. Как и метод прицельной рентгенографии зубов, ортопантомография выявляла только грубые деструктивные изменения зубов и окружающих тканей. Двухмерность метода ограничивала понимание пространственных взаимоотношений зубов и синуса. При выявлении периапикальных или пародонталь-
Рис. 1. Возможности лучевых методов в отображении очага одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Прицельный снимок зубов отражает структуру зубов и окружающей костной ткани, но плоскостное отображение и суммация теней не позволяют судить о расположении выведенных за пределы 25-го зуба гуттаперчевых штифтов и о состоянии зубов
Рис. 2. Возможности лучевых методов в отображении состояния верхнечелюстного синуса. Рентгенограмма лицевого черепа в полуаксиальной (носоподбородочной) проекции -синусит проявляется косвенными признаками: снижением прозрачности в проекции левого верхнечелюстного синуса и наличием контрастной тени стоматологического пломбировочного материала в проекции левого верхнечелюстного синуса
Рис. 5. Возможности лучевых методов в отображении состояния верхнечелюстного синуса. Магнитно-резонансные томограммы - хорошо отображаются одонтогенные кисты и гнойное содержимое в синусе. При гнойно-полипозном синусите с наличием мицетомы и пломбировочного материала в синусе магнитно-резонансная томограмма теряет специфичность
ных очагов инфекции оставалась неясной их связь с синусом. Имелись затруднения при оценке качества пломбирования корневых каналов (рис.
3).
В качестве метода оценки состояния верхнечелюстного синуса, ортопантомография показала низкую чувствительность к мягким тканям.
При сравнении с результатами трехмерных методов исследования и ин-траоперационной картиной разночтения были отмечены почти в 60%
(рис. 4).
Магнитно-резонансная томография была проведена 34 пациентам, и всего было выполнено 34 исследования. Метод магнитно-резонансной томографии показал высокую чувствительность к изменениям в верхнечелюстном синусе, в частности при наличии в синусе жидкости, кист и полипов, однако при сравнительной оценке данных был выявлен ряд недостатков (рис. 5). Так, в ряде наблюдений была отмечена гипердиагностика, по данным магнитно-резонансной томографии имелось тотальное поражение синуса, в то время как компьютерная томография и эндоскопия синуса не подтвердили воспаления. Также была отмечена низкая чувствительность к плотным тканям и телам. Так, в частности, метод оказался нечувствительным к оссифицированным оболочкам кисты, грибковым телам, содержащим кальцинаты, и стоматологическим пломбировочным материалам, внедренным в синус.
При гнойно-полипозном синусите с наличием мице-томы и пломбировочного материала в синусе магнитнорезонансная томограмма теряет специфичность.
Этот же недостаток делал магнитно-резонансную томографию совершенно неинформативной при оценке одонтогенного источника инфекции. Структура зуба и костной ткани отражались как негативные тени (рис. 6).
Надо также отметить, что при наличии протезов зубов, содержащих металл, снимки имели существенные искажения и артефакты.
Рис. 7. Возможности лучевых методов в отображении состояния верхнечелюстного синуса. Мультиспиральные компьютерные томограммы - хорошо отображают одонтогенные кисты синуса; мицетомы, сформировавшиеся на внедренных в синус пломбировочных материалах; распространение процесса на соседние околоносовые синусы
Рис. 8. Возможности лучевых методов в отображении очага одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Фрагменты мультиспиральных компьютерных томограмм -хорошо отображаются периапикальные очаги инфекции и их взаимосвязь с синусом
Мультиспиральная компьютерная томография была использована при обследовании 129 пациентов и всего было выполнено 188 исследований, из них 119 в процессе предоперационной диагностики и 69 для контроля результатов лечения.
Метод мультиспиральной компьютерной томографии проявил высокую чувствительность, специфичность и точность диагностики состояния верхнечелюстного синуса. Результаты компьютерной томографии в наибольшей степени согласовывались с данными, полученными в ходе операции. Метод хорошо отражал состояние мягких тканей и костных структур, с высокой контрастностью выявлял стоматологические пломбировочные материалы и мицетомы (рис. 7).
В то же время, в своих наблюдениях мы столкнулись с двумя типами диагностических ошибок.
Первый тип - ошибочный протокол исследования, а точнее, неверно выбранная зона сканирования. В связи с развитием дентальной имплантации одним из наиболее используемых протоколов мультиспиральной компьютерной томографии в стоматологии стало сканирование верхней челюсти. При таком исследовании верхняя граница сканирования проходит по нижнему краю глазницы, и вне зоны исследования остается остиомеатальный комплекс, решетчатый лабиринт и др. структуры. Хотя снимки визуализируют большую часть верхнечелюстного синуса, они недостаточны для планирования операции. Среди наших пациентов двое поступили к нам на лечение после безуспешных операций на синусе, которые планировались именно по таким снимкам. Ошибки были связаны с нераспознанным блоком естественного соустья синуса. Это исключительно методологическая ошибка.
Рис. 6. Возможности лучевых методов в отображении очага одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Фрагмент магнитно-резонансной томограммы - зуб 27 отображен как негативная тень, оценить состояние зуба и окружающих тканей невозможно
Второй тип ошибок проявился как гипердиагностика. В 3 наблюдениях по данным мультиспи-ральной компьютерной томографии имелась симптоматика активного синусита, однако при эндоскопии синуса признаков воспаления обнаружено не было. Важным комментарием является то, что у 1 пациента исследование проводилось вскоре после перенесенной острой респираторной инфекции, у 2 - в раннем послеоперационном периоде.
В качестве метода диагностики одонтогенно-го очага инфекции муль-тиспиральная компьютерная томография также проявила себя как высокочувствительный и точный метод. Она хорошо отражала анатомию зуба и его взаимоотношение с синусом (рис. 8). Ценным качеством метода оказалась его высокая чувствительность к пломбировочным материалам, что позволяло оценить качество пломбирования корневых ка-
Рис. 10. Возможности лучевых методов в отображении очага одонтогенного инфицирования верхнечелюстного синуса. Реконструкция и фрагменты объемных томограмм - детально отображается структура зуба, в том числе структура корневых каналов и качество их пломбирования, периапикальные очаги инфекции и их взаимосвязь с синусом
налов. Хорошее качество отображения костных структур позволяло выявить очаги деструкции, оценить их локализацию и объем. Однако следует заметить, что разрешающая способность мультиспиральной томографии все же недостаточна для отражения тонких структур, в частности для прочтения структуры корневых каналов. Без их контрастирования пломбировочным материалом они остаются невидимы.
Объемная цифровая томография была использована при обследовании 44 пациентов, всего было выполнено 52 снимка. Метод показал высокую чувствительность, специфичность и точность. По своим качествам метод близок к мультиспиральной компьютерной томографии, однако в качестве чтения мягкотканых изменений все же уступал ему (рис. 9). Кроме того, надо заметить, что в силу малого опыта использования этого метода для целей диагностики верхнечелюстного синусита, мы также столкнулись с ошибками протокола сканирования (зоны сканирования, разрешения и пр.). Эти факторы нельзя расценивать как изъян самой диагностической технологии, однако они препятствуют объективной оценке метода.
Этот метод показал наилучшие результаты в диагностике одонтогенных очагов инфицирования синуса. По качеству представляемой информации он был близок к компьютерной томографии, однако благодаря более высокому разрешению качество информации в целом было выше (рис. 10). Следует также отметить, что даже при наличии металлоконструкций (например, протезов зубов) существенных искажений или артефактов, препятствующих чтению информации, выявлено не было.
Обсуждение
Таким образом, наше исследование показало несостоятельность проекционных методов рентгенологического исследования для диагностики одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Такие методы отличаются крайне низкой информативностью как в вопросе оценки одонтогенного источника инфекции, так и в оценке состояния верхнечелюстного синуса. Наша позиция вполне согласуется с мнением других авторов. А.Ю. Васильев (2010) пишет, что рентгенографические методы фиксируют различия в плотности тканей в пределах не менее 10-20%, что является недостаточным для отражения состояния синуса, а суммация теней маскирует состояние зубов и костной ткани. По данным W. Draf (1978) и P.M. Som (2003), диагностические ошибки при использовании этих методов превышают 30%.
Мы полностью согласны с мнением ряда авторов, что двухмерные исследования непригодны для планирования лечения, т.к. лишены информации о пространственных взаимоотношениях (Васильев А.Ю., 2010; Лопатин А.С. с соавт., 1996, 1998; Draf W., 1978; Som P.M., 2003; и др.). Кроме того, при трактовке рентгеновских снимков велика роль субъективной оценки.
К сожалению, эти обстоятельства до сих пор не учитываются врачами, что приводит к ошибкам в лечении и повторным операциям. Так, среди наших пациентов было 3 человека, которые ранее были оперированы, но с неудачным исходом лечения. Анализ этих наблюдений по-
Рис. 9. Возможности лучевых методов в отображении состояния верхнечелюстного синуса. Объемная цифровая томография - по качеству отображения состояния верхнечелюстного синуса близка к мульти-спиральной компьютерной томографии, в левом верхнечелюстном синусе хорошо видны фрагменты стоматологического пломбировочного материала, сформировавшаяся на их основе мицетома с участками минерализации, в правом синусе читается отек слизистой и признаки формирования ми-цетомы
Рис. 11. Ортопантомограмма и фрагменты мультиспиральной компьютерной томографии пациентки с инородным телом -на панорамном снимке в проекции альвеолярной бухты виден фрагмент стоматологического пломбировочного материала; при мультиспиральной томографии видно, что материал расположен вне синуса - под слизистой оболочкой твердого неба
казал, что причиной неудач были диагностические ошибки, и план лечения основывался на данных проекционных рентгеновских исследований.
Типичным примером таких ошибок является наблюдение, когда пациентке на основании рентгенографии был установлен диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, вызванного внедрением в синус инородного тела (стоматологического пломбировочного материала). Проведенная операция открытой си-нусотомии привела к ухудшению состояния, пломбировочный материал удалить не удалось, а симптоматика верхнечелюстного синусита усилилась. Проведенная при обращении в нашу клинику мультиспиральная томография показала, что материал располагается вне синуса, а воспалительный процесс в синусе вероятнее всего стал следствием оперативной травмы (рис. 11).
Переходя к обсуждению итогов трехмерных лучевых методов диагностики, можно однозначно констатировать, что они показали существенное преимущество перед двухмерными, однако это не означает, что проблема диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита может быть решена любым методом томографии. Так, по данным P.M. Som (2003), общее количество ошибок, допущенных при использовании трехмерных методов диагностики синусита, достигает 15%.
Это согласуется с нашими наблюдениями. В частности, метод магнитно-резонансной томографии показал склонность к гипердиагностике синусита и полную несостоятельность в выявлении очага одонтогенной инфекции. Хотя этот метод рекомендуется рядом авторов (Лопатин А.С. с соавт., 1996, 1998; Семенов С.Е., 2000), тем не менее, мы рекомендуем отказаться от него в пользу мультиспиральной компьютерной или объемной цифровой томографии.
Несмотря на разные принципы получения информации, заложенные в основу метода мультиспиральной компьютерной томографии и объемной цифровой томографии, они показали близкие результаты как в диагностике состояния верхнечелюстного синуса, так и при исследовании одонтогенного инфекционного очага. Оба метода показали высокую чувствительность, специфичность и точность при оценке мягких тканей, костных структур и зубов. Метод мультиспиральной компьютерной томографии проявил несколько большую чувствительность при оценке мягких тканей, в то же время объемная цифровая томография благодаря более высокому разрешению была более информативна в оценке тонких структур, как, например, корневая структура зуба и окружающие ткани. Оба метода хорошо отражают пространственные взаи-
моотношения и дают исчерпывающую информацию о строении и состоянии всех интересующих анатомических структур. Т.е. в целом можно констатировать, что весь необходимый объем информации может быть получен в ходе одного исследования.
Напомним, что наши расчеты показали, что сегодня, вследствие отсутствия рекомендованного диагностического стандарта, только при подготовке к операции на каждого пациента приходится 4,2 исследования. Это необоснованно большое количество исследований с неоправданно высокой лучевой нагрузкой на пациента.
Обсуждая диагностические ошибки, допущенные при использовании этих методов, надо сказать, что практически все они были следствием врачебных ошибок в силу недостатка опыта. Отдельные случаи гипердиагностики вероятнее всего обусловлены динамическим отеком слизистой оболочки синуса, как следствие острой респираторной инфекции и хирургического вмешательства. В литературе приводятся аналогичные примеры (Som P.M., 2003). Во избежание гипердиагностики авторы предлагают проводить исследование не ранее чем через 8 недель после стихания всех клинических проявлений респираторной инфекции или проведения операции. Мы также считаем, что в случае послеоперационной диагностики следует активно использовать эндоскопический контроль состояния синуса, который позволяет разобраться в ситуации.
Принимая во внимание, что аппараты цифровой объемной томографии на порядок дешевле мультиспи-ральных компьютерных томографов, а санитарные требования к их установке и эксплуатации несравнимо проще, следует ожидать быстрого распространения этой технологии. Именно поэтому мы считаем, что именно этот метод должен быть положен в основу диагностики одон-тогенного верхнечелюстного синусита. Мы рекомендуем принять за стандарт объем исследования, включающий в себя альвеолярную часть верхней челюсти и всю полость носа и околоносовых синусов, т.е. всю среднюю и частично верхнюю трети черепа (режим 12х18 см). Максимальный объем информации может быть доступен лишь при работе с электронными данными, поэтому мы рекомендуем отказаться от распечаток томограмм и работать с компьютерными программами чтения и обработки данных. Общее количество лучевых исследований должно быть сведено к одному предоперационному и одному контрольному послеоперационному (через 3-4 месяца после окончания лечения).
Литература
1. Авдеев Г.А. Томография черепа. - Л. : Медицина, 1965. -195 с.
2. Бессонов О.В., Васильев А.Ю. Компьютерно-томографическая семиотика и усовершенствованная классификация синуситов // Медицинская визуализация. - 1996. - № 2. -С. 14-21.
3. Гинзбург В.Г. Основы рентгенологического исследования черепа. - М. : Медицина, 1962. - 180 с.
4. Грищук О.И., Пюрык В.П. Использование компьютерной томографии при одонтогенном гайморите // Материалы IV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 1999. - С. 39-40.
5. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В. Магнитно-резонансная томография в исследовании полости носа и околоносовых пазух // Медицинская визуализация. - 1996. - № 2. - С. 4249.
6. Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., Тарасова И.Е. и др. Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух // Современные возможности магнитно-резонансной томографии: материалы научно-практической конференции. - М., 1998. - С. 40-46.
7. Лоскутова Л.А., Набибулина М.К., Муфазаилов Ф.Ф. и др. Диагностические программы рентгенологического исследования при заболеваниях верхнечелюстной пазухи // Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии : матер. 1-го Съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан, посвященного 25-летию отделения челюстно-лицевой хирургии и Республиканского челюстно-лицевого центра (г. Дюртюли). - Уфа, 1998. -С. 40-41.
8. Лучевая диагностика в стоматологии : национальное руководство / гл. ред. А.Ю. Васильев. - М. : Гэотар-Медиа, 2010. -288 с.
9. Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В. и др. Цифровая объемная томография в оценке состояния верхнечелюстных синуситов // Вопросы челюстно-лицевой хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. -№ 2-3. - С. 17-22.
10. Семенов С.Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике экссудативного синуита // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике : матер. VI научно-практической конференции. - М., 2000. - С. 86.
11. Draf W. Endoskopie der Nasennebenhöhlen. - Berlin : Springer Verlag, 1978. - 402 p.
12. Som P.M. Sinonasal cavities // Head and neck imaging / P.M. Som, H.D. Curtin (eds). - 4th ed. - St. Louis, Missouri : Mosby, 2003. - P 1-438.
