CC BY
34
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.36-003.826-07-053.6
ПАРХОМЕНКО Л.К., СТРАШОКЛ.А., ЕЩЕНКО A.B., БУЗНИЦКАЯ Е.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Резюме. В статье представлены сведения об этиологии и патогенезе неалкогольной жировой болезни печени у подростков. Рассмотрены современные подходы к неинвазивным и инвазивным методам диагностики этого заболевания.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, методы диагностики, подростки.
В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) является одним из самых распространенных заболеваний печени в мире. Повсеместно происходит рост патологии, в основе которой лежат стрессовые, дискинетические, дисметаболические механизмы. Это связано с преимущественно малоподвижным образом жизни, изменением характера питания, неблагоприятной экологической обстановкой, неуклонным ростом таких заболеваний, как ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром [2, 3].
Впервые обозначение «неалкогольный стеатоге-патит» введено J. Ludwig и соавт. в 1980 г. В настоящее время под термином «неалкогольная жировая болезнь печени» понимают хроническое заболевание, которое характеризуется накоплением жира в гепатоцитах у пациентов, которые не употребляют алкоголь в гепатоток-сичных дозах. НЖБП развивается в несколько этапов, которые соответствуют формам болезни [8]: I — поступление липидов в гепатоциты — формирование стеатоза печени; II — развитие воспаления — стеатогепатит; III — прогрессирование стеатогепатита — формирование фиброза печени; IV — конечный этап — цирроз печени.
Стеатоз (жировой гепатоз) — этап развития НЖБП, встречающийся в популяции наиболее часто — может начинать свое развитие в подростковом и даже в детском возрасте. Существенное значение имеет своевременная диагностика этой патологии, которая в принципе является обратимой, если устраняется причина, обусловливающая ее развитие, и проводятся соответствующие лечебные мероприятия [4].
Общая распространенность НЖБП в популяции колеблется от 10 до 40 %, частота неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) составляет 2—4 % [6]. У 55 % пациентов с НАСГ имеет место сахарный диабет 2-го типа, 95 % — страдают ожирением. В странах Европы НАСГ диагностирован у 2,7 % обследованных при нормаль-
ном весе [14]. Все больше свидетельств того, что НЖБП является одной из наиболее часто встречающихся патологий печени в детском и подростковом возрасте [1, 24, 27]. В США в результате масштабной эпидемии ожирения НЖБП становится одной из важнейших проблем здравоохранения. В этой стране ее распространенность у детей и подростков составила 9,6 % случаев, при этом отмечено увеличение с возрастом (от 0,7 % в возрасте от 2 до 4 лет до 17,3 % в возрасте от 15 до 19 лет) [27]. Стеатоз печени был диагностирован у 52 % детей, страдающих ожирением, с более высокой распространенностью у детей старше 9,5 года с преобладанием мальчиков. У большинства детей признаки НЖБП определяются во втором десятилетии жизни [23]. Распространенность стеатоза печени в препубертатном возрасте ниже и составляет около 30 %, что объясняется более коротким периодом ожирения и отсутствием влияния половых гормонов. Есть сообщения о случаях неалкогольного стеатогепатита (II этап НЖБП), выявляемых уже в возрасте 10—20 лет. Так, в странах Евросоюза он обнаруживается у 2,6 % детей, в то время как среди детей с избыточной массой тела — у 22,5—52,8 % [16].
НЖБП имеет многофакторную этиологию. Ее основные причины: ожирение; сахарный диабет 2-го типа, особенно в сочетании с ожирением; гиперлипи-демии; лекарственные препараты с гепатотоксическим эффектом (пероральные контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, глю-кокортикостероиды, метотрексат, статины и др.); несбалансированное питание (белковая недостаточность, стойкий дефицит витамина С и витаминов группы В, холина и липотропных веществ); быстрое похудание, строгое вегетарианство; заболевания желудочно-кишечного и билиарного трактов, сопровождающиеся нарушением процессов пищеварения и всасывания (особенно заболевания поджелудочной железы, тон-
кой кишки, синдром мальабсорбции любого генеза); инфекции и воспалительные заболевания кишечника, синдром избыточного бактериального обсеменения кишечника, хронический вирусный гепатит С, болезнь Крона и др.; болезнь Вебера — Крисчена; болезнь Коновалова — Вильсона; галактоземия; криптогенные факторы; метаболические расстройства и эндокрино-патии (гипотиреоз, подагра, синдром Кушинга, акромегалия и др.); действие химических субстанций, фи-тотоксинов, токсинов грибов; системные заболевания соединительной ткани; кислородная недостаточность (анемии, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность) [2, 3, 21, 26].
Употребление психоактивных веществ играет особую роль в «омоложении» НЖБП [26]. В настоящее время изучается механизм их влияния на формирование заболевания. Гепатотоксическое действие психостимуляторов (кокаина и т.д.), высоких доз кофеина и ингибиторов обратного захвата серотонина чаще проявляется у молодых людей. Установлено, что стеатогепатит развивается у 60 % постоянно принимающих кокаин [19] вследствие прямого токсического влияния его метаболитов, а также неблагоприятного лекарственного взаимодействия между кокаином, «экстази», опиатами, энергетиками и алкоголем. Прием кокаина также способен нарушать метаболизм целого ряда лекарственных препаратов, играющих самостоятельную роль в развитии НЖБП. Гепатотоксичность психоактивных веществ усиливается на фоне пищевого дисбаланса: в подростковом возрасте это может быть как нерегулярное питание, избыток рафинированных углеводов, так и ориентация на низкокалорийные диеты со сниженным содержанием полноценного белка и природных незаменимых жиров.
Существенно повышает риск развития НЖБП среди подростков и молодежи устойчивый рост частоты метаболического синдрома [13, 17]. Это комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, механизмов регуляции артериального давления и функций эндотелия, формирующихся на фоне нейроэндокрин-ной дисфункции, в условиях инсулинорезистентности. Американская Ассоциация клинических эндокринологов признала НЖБП неотъемлемым компонентом метаболического синдрома [16]. Известно, что при ожирении (основном проявлении метаболического синдрома у детей и подростков) в первую очередь страдает липид-ный обмен. Одним из основных метаболических факторов в развитии НЖБП является инсулинорезистент-ность [5]. При ее развитии происходит нарушение цикла глюкоза — свободные жирные кислоты (СЖК). Избыточное образование СЖК приводит к отложению жира в печени, стеатозу и липотоксичности. При снижении защитных свойств мембраны гепатоцитов от токсичности свободных жирных кислот происходит прямое или опосредованное окислительным стрессом повреждение митохондрий, апоптоз и некроз гепатоцитов.
Определенное значение в формировании стеатоза печени имеет неспецифический стресс [3]. Большая, но ограниченная во времени нагрузка на центральную нервную систему приводит к закономерной активации
липолиза и росту концентрации жирных кислот, увеличению синтеза холестерина, фосфолипидов, стероидов и желчных кислот и, следовательно, к увеличению содержания в крови липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности. По окончании нагрузки на центральную нервную систему избыточные липиды утилизируются или выводятся из организма. Но этот процесс может привести к стойкой гиперлипидемии, если: 1) вследствие хронического стресса становится постоянной активация симпатической нервной системы и потребность в увеличении содержания холестерина; 2) нарушается механизм выведения избытков липи-дов и холестерина.
Предполагается сходный механизм формирования НЖБП при нервной анорексии, диетическом голодании или голодании на фоне приема центральных аноректи-ков. Аналогичные метаболические сдвиги вызывают все факторы, приводящие к активации симпатической нервной системы (курение, злоупотребление кофе, отсутствие физической нагрузки, употребление мягкой воды, лишенной кальция и магния, прием пищи с большими перерывами и в больших количествах, а также ги-перинсулинемия).
Основным субстратом при НЖБП является появление капель жира в гепатоцитах. Главные компоненты гепатоцеллюлярных липидов — триглицериды (ТГ). При НЖБП содержание ТГ в печени может достигать 40 % (при норме не более 5 %) [3]. Основной субстрат для синтеза ТГ — жирные кислоты и глицерофосфат.
Эндогенные жирные кислоты в ткани поступают из крови, куда попадают из жировой клетчатки, а экзогенные (пищевые) — из тонкой кишки, где образуются в процессе эмульгирования жира желчью и его липолиза панкреатической липазой. Печеночная клетка способна и сама синтезировать жирные кислоты из ацетил-коэнзима А, особенно при его избытке. Источниками глицерофосфата в гепатоците являются глицерин, образующийся при гидролизе липидов, и глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза триглицеридов [21].
Таким образом, продукция триглицеридов в гепато-ците находится в прямой зависимости от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы.
Жирные кислоты вместе с триглицеридами и эфи-рами холестерина (ХС) из тонкой кишки поступают в кровь в составе хиломикронов. Свободный ХС транспортируется в кровь в связи с апопротеином А1 в форме ЛПВП. В гепатоцитах вновь образованные ТГ связываются с эфирами ХС и апопротеином Е и опять поступают в кровь в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). ЛПОНП являются субстратом для образования высокоатерогенных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Атерогенность ЛПОНП и хиломикронов возрастает при инсулинорезистент-ности. Захват ЛПНП тканями (прежде всего печенью) происходит посредством их связывания с ЛПНП-рецепторами, находящимися на поверхности синусоидальной мембраны гепатоцитов. При генетически детерминированном дефекте, ожирении и др. эти рецепторы блокируются избытком липидов. После за-
7(34) • 2011
На допомогу пед!атру
хвата циркулирующих ЛПНП они транспортируются в лизосомы гепатоцитов, где образуется свободный ХС, который используется для синтеза желчных кислот, стероидных гормонов и нейтральных стероидов или се-кретируется в желчь. Поскольку ХС нерастворим в воде, его удержание в жидкой фракции желчи прямо зависит от концентрации эмульгирующих его желчных кислот и фосфатидилхолина. При НЖБП, особенно длительно существующей, желчь всегда перенасыщается ХС: увеличение массы жира на 1 кг приводит к приросту суточной экскреции ХС приблизительно на 20 мг [3].
Причина инициации накопления жира в гепатоци-тах, по-видимому, состоит в дисбалансе между внутри-печеночной продукцией ТГ и удалением их в составе ЛПОНП [23]. Избыточное накопление жира в печени может приводить к увеличению синтеза ею жирных кислот — образуется порочный круг.
В дальнейшем происходит окисление уже накопившихся ТГ и вторичное повреждение печеночных клеток продуктами перекисного окисления [6, 11, 21]. Кроме того, по мере накопления жира клетка становится более уязвимой и чувствительной к токсическим влияниям. Токсины, включая кишечные эндотоксины, также индуцируют избыточную продукцию и накопление в гепатоците свободных радикалов и других токсических метаболитов. Избыточное образование продуктов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и одновременная депрессия антиоксидантных реакций в итоге приводит к дестабилизации и деструкции клеточных мембран и к некрозу клетки.
Избыточная активация липидной триады (активация ПОЛ, фосфолипаз и детергентное воздействие жирных кислот), катехоламинового звена, гиперсекреция глюкагона, кортизола и паратгормона ведут к прогрессирующим нарушениям метаболизма, формированию НЖБП, снижению резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждениям паренхимы поджелудочной железы, нарушению моторной функции пищеварительного тракта [16].
Следующий этап НЖБП — формирование стеато-гепатита. Для его развития необходим дополнительный «второй толчок» — оксидативные повреждения [2, 11, 20] (возможно, после воздействия некоторых медикаментов, токсических веществ, хронического стресса и др.). Происходят воспалительно-некротические изменения в печени. В основе их развития, независимо от этиологии стеатоза, лежат универсальные механизмы. ПОЛ с повреждением мембран приводит к некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. Альдегиды — продукты ПОЛ (4-гидроксиноненал и малондиальдегид) — способны активировать звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Другими источниками окислительного стресса, приводящими к развитию стеатогепатита, могут служить повышенная выработка цитохрома Р-450 2Е1, эндотоксины и цито-кины. Возможными медиаторами индукции цитохрома у больных, не употребляющих алкоголь, являются ке-
тоны и/или жирные кислоты [11]. Существенное значение в трансформации стеатоза в стеатогепатит имеет наличие избыточного бактериального роста в кишечнике. При этом основными факторами, способствующими развитию стеатогепатита, являются: эндотоксемия в результате поступления с портальной кровью микробов [14], бактериальных липополисахаридов и токсинов из кишечника, что приводит к активации клеток Куп-фера с избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, а также к увеличению содержания алкоголя в кишечнике в результате бродильных процессов и поступлению его в печень [11].
Последствием длительного течения и прогрессиро-вания стеатогепатита является формирование фиброза печени (III этап НЖБП) в результате слияния жировых депозитов при разрыве гепатоцитов с образованием кист, поступления большого объема липидов из гепа-тоцитов в интерстициальное пространство с развитием воспалительной реакции и фиброза, механического и воспалительного повреждения печеночных вен и развития перивенулярного фиброза [21].
Печеночный фиброз ассоциируется с изменением как количественного, так и качественного состава экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЭКМ) [25]. При выраженных стадиях фиброза печень содержит приблизительно в 6 раз больше ЭКМ, чем в норме, включая коллагены, фибронектин, ундулин, эластин, ламинин, гиалуронан и протеогликаны. Аккумуляция ЭКМ является результатом как повышения синтеза, так и снижения деградации его элементов. Звездчатые клетки печени являются основным продуцентом ЭКМ в поврежденной печени. Вследствие хронического повреждения они активируются и мигрируют в место поражения ткани, секретируя при этом большое количество ЭКМ и регулируя деградацию его молекул. Другие печеночные клетки также могут иметь фиброгенный потенциал. Миофибробласты, происходящие из небольшого размера портальных сосудов, пролиферируют вокруг билиарного тракта печени, которая экспериментально подвержена холестазу и обусловливает первоначальное накопление коллагена. При патологии печени клетки воспаления и клетки, ответственные за фибро-генез, часто стимулируют друг друга.
Стадия цирроза при заболеваниях печени, не вызванных алкоголем, обычно развивается у человека в старшем возрасте, в основном после долгих лет неалкогольного стеатогепатита и фиброза. Часто на этой стадии у пациентов возникает инсулиновая зависимость при сахарном диабете. Риск развития цирроза у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом все еще не определен и варьирует в пределах от 8 до 15 % [23]. До настоящего времени проводились лишь некоторые исследования пациентов в катамнезе для выявления превращения неалкогольного стеатогепатита в цирроз. Как бы то ни было, существуют косвенные доказательства того, что неалкогольный стеатогепатит может привести к циррозу.
Клинические проявления НЖБП неспецифичны и разнообразны. В целом для НЖБП в детском и подростковом возрасте характерно длительное бессимптомное
течение [2, 6]. Наиболее часто изменения могут быть обнаружены случайно при проведении биохимических исследований, особенно у подростков, страдающих ожирением. Могут присутствовать жалобы в виде:
— боли в правом подреберье (постоянной, тупой, ноющей), которая возникает вследствие растяжения оболочки печени при ее увеличении и/или развитии воспалительных процессов, может усиливаться при движениях;
— диспептических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, неустойчивый стул), но у ряда больных их можно объяснить сопутствующими заболеваниями;
— астеновегетативных расстройств (утомляемость, слабость, головная боль);
— повышения индекса массы тела, особенно абдоминального ожирения;
— появления сосудистых «звездочек» и «печеночных» ладоней, иктеричности склер (выраженной желтухи обычно не бывает), темные пятна пигментации на коже в подмышечной области и на шее могут быть признаком резистентности организма к инсулину и часто наблюдаются при стеатогепатите;
— увеличения печени — наиболее характерного клинического симптома. Печень умеренной плотности, с гладкой поверхностью, закругленным и острым краем, умеренно болезненная при пальпации. Значительно чаще увеличение печени наблюдается у больных со сте-атогепатитом;
— увеличения селезенки (возможно при развитии неалкогольного стеатогепатита).
Возможны периодические обострения процесса с появлением более отчетливой клинической симптоматики. Прекращение действия факторов, вызывающих стеатоз печени, приводит к нормализации ее структуры. Замечено, что у больных жировым гепатозом снижена резистентность к инфекциям, у них чаще возникают респираторные инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии и т.д.
Диагностический поиск при НЖБП включает: оценку анамнеза (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки), первые проявления болезни и их связь с какими-либо воздействиями (например, указания на прием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим эффектом, использование психоактивных веществ и др.); антропометрические измерения (индекс массы тела, объем талии и бедер); оценку биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (увеличение содержания аланинаминотрансферазы, реже аспартатами-нотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, исследования общего билирубина, протромбина, протеинограммы, показателей обмена железа — уровень ферритина, коэффициент насыщения трансферрином и т.д.), генетическое исследование для исключения гемохроматоза. Задержка выделения бром-сульфалеина при жировом гепатозе может быть единственным показателем нарушения функциональной активности печени [11]; серологические исследования для исключения вирусных гепатитов, определение уровня
церулоплазмина, уровня и фенотипа a-антитрипсина, антимитохондриальных и антиядерных антител для обнаружения других причин патологии печени; исследование резистентности организма к инсулину (инсулин крови натощак, повышенные уровни холестерина ЛПНП, ТГ, глюкозы, пониженный уровень холестерина ЛПВП).
Для определения наличия и степени фиброза печеночной ткани компанией BioPredictive (Франция) была разработана неинвазивная диагностика — FibroTest, защищенная международным патентом № 1311857, выданным European Patent Office 01.03.2006. Результаты FibroTest заключены в пределах от 0 до 1, в зависимости от тяжести фиброза, с переводом в систему METAVIR (от F0 до F4), системы Knodell и Ishak. Это единственный метод подобного рода, который поддержан и подтвержден более чем 40 международными клиническими исследованиями [28].
В январе 2008 года Министерство здравоохранения Франции утвердило FibroTest в качестве обязательного достоверного неинвазивного метода диагностики гепатита С в прогрессирующей стадии. В последующем компания BioРredictive разработала еще три новых не-инвазивных теста, которые вместе с FibroTest расширили возможности для диагностики различных патологических состояний. Этот новый комплекс тестов получил название FibroMax [8, 10, 28].
FibroMax является сочетанием пяти неинвазив-ных тестов: FibroTest (диагностика фиброза печени), SteatoTest (диагностика жировой дегенерации печени), ActiTest (оценка некровоспалительной активности), AshTest (диагностика алкогольного стеатогепатита у пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками), NashTest (диагностика неалкогольного стеатогепатита у пациентов с метаболическим синдромом). Для диагностики данных изменений используются показатели биохимического анализа крови. FibroMax включает в себя десять сывороточных маркеров, также при этом учитывается возраст, пол, вес и рост пациента. В заключении делается вывод о наличии и степени стеатоза, наличии стеатогепатита, определяется степень фиброза печеночной ткани.
Перспективными в плане диагностики нарушений функций печени в последнее время становятся дыхательные тесты. Разрабатывается использование 13С-метацитинового дыхательного теста для получения данных о наличии или отсутствии печеночноклеточной недостаточности, цирротических изменений печени [12]. Для этого оценивается кумулятивная доза 13СО2 после приема меченого 13С-метацитинового завтрака, и на основании результатов делается вывод о количестве функционирующих гепатоцитов.
В последнее время новым специфическим маркером для диагностики НЖБП является плазменный уровень цитокератина 18, характеризующий апоптоз гепатоцитов, позволяющий определить воспалительную реакцию и фибротические изменения в печени. Его информативность была показана на ранних стадиях формирования НЖБП, в том числе в педиатрической практике [15, 18, 22].
110
(^^рвбёши
7(34) • 2011
На допомогу nediampy
Для уточнения диагноза НЖБП, проведения дифференциальной диагностики используются инструментальные методы. Ультразвуковое исследование — метод, наиболее доступный в широкой практике. Основные ультразвуковые признаки стеатоза печени [6]: дисталь-ное затухание эхо-сигнала; диффузная гиперэхоген-ность печени («яркая печень»); увеличение эхогенности печени по сравнению с почками; нечеткость сосудистого рисунка. Предложены критерии оценки фиброза по результатам ультразвукового исследования. Анализ портальной и внутрипеченочной гемодинамики, состояние воротной вены позволяют заподозрить цирроти-ческие изменения печени. Кроме того, это исследование дает возможность проследить динамику признаков НЖБП, в том числе на фоне лечения.
Неинвазивный метод, позволяющий определить стадию фиброза (особенно при выраженных изменениях), — это эластометрия или эластография, которая положена в основу работы аппарата <^Ъгс^сап» (ЕЛс^еш, Франция). Ультразвуковой преобразовательный датчик со встроенным источником механических колебаний средней амплитуды и низкой частоты генерирует колебания. Проходя через кожу, подкожные ткани, они создают упругие волны в печени. Скорость распространения волн зависит от эластичности печеночной ткани. По модуляциям отраженного ультразвука аппарат определяет степень фиброза. Суммарный объем печеночной ткани, подвергающийся исследованию, во много раз превышает таковой при проведении пункционной биопсии печени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, что позволило рассматривать его в качестве альтернативы чрескожной пункционной биопсии печени у пациентов с вирусным гепатитом [7—9]. Однако такие факторы, как стеатоз, избыточный ИМТ, а также внепеченочный холестаз и некровоспа-лительные процессы вызывают увеличение плотности печени независимо от наличия фиброза и ограничивают диагностическую ценность данного метода.
В ряде случаев только лишь компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить НЖБП.
С помощью компьютерной томографии иногда можно выявить жировой гепатоз и даже установить степень жировой инфильтрации. Основные признаки стеатоза печени при этом исследовании: снижение рент-геноплотности печени (при выполнении томографии без контрастного внутривенного усиления плотность печеночной ткани при стеатозе снижается примерно на 1,6 единицы на каждый миллиграмм ТГ, содержащихся в одном грамме печеночной ткани) [6]; визуализация внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен как более плотных структур по сравнению с печеночной тканью; пересечение нормальными кровеносными сосудами печени зон пониженной рентгеноконтраст-ности (характерно для очаговой жировой дистрофии). В целом компьютерная томография менее информативна, чем ультразвуковое исследование, при диффузных поражениях печени, однако она является методом выбора при очаговых заболеваниях. Диагностика может быть затруднена при любых отложениях железа в печени.
Считается, что наиболее точным неинвазивным методом для измерения количества жира в печени является метод протонной магнитно-резонансной спектроскопии, диагностический предел которого соответствует 5,56 % (уровень триглицеридов в печени — 55,6 мг/г) [1].
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики НЖБП, однако же и более дорогим. Преимуществами этого исследования являются: высокая тканевая контрастность изображения за счет выгодного соотношения сигнал — шум, возможность получения целостного изображения органа в любой проекции, а также большие ресурсы программного обеспечения, используемые для дифференциальной диагностики.
Все же золотым стандартом диагностики НЖБП, позволяющим провести дифференциацию между сте-атозом и стеатогепатитом, оценить стадию фиброза, исключить другие причины поражения печени и прогнозировать дальнейшее течение заболевания, на сегодняшний день остается биопсия. До настоящего времени активно обсуждаются морфологические критерии НЖБП. В практике широко использовалась классификация, предложенная Е. Brunt (1999, 2001), которая подразделяет НЖБП в зависимости от степеней стеатоза, активности воспаления и стадии фиброза печени. На основе ее была разработана и предложена Шкала активности НЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах [6, 8]. Данная шкала может использоваться для оценки эффективности лечения НЖБП, поскольку позволяет определить достоверность динамики морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени. Кроме того, в связи с длительным, в ряде случаев доброкачественным, течением заболевания до сих пор нет единого мнения, когда же именно должна проводиться биопсия.
Обязательными показаниями для биопсии считаются: возраст старше 45 лет и хронический цитолиз неустановленной этиологии; сочетание хронического цитолиза неустановленной этиологии по крайней мере с двумя проявлениями метаболического синдрома, независимо от возраста.
Когда выполнение биопсии недоступно, существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НЖБП с развитием гепатита и фиброза. К ним относятся: возраст старше 45 лет; женский пол; индекс массы тела более 28 кг/м2; увеличение активности АЛТ в 2 и более раза; уровень ТГ более 1,7 ммоль/л; наличие артериальной гипертензии; СД 2-го типа; индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) более 5. Выявление более 2 критериев свидетельствует о высоком риске фиброза печени [6].
Сегодня ведется разработка неинвазивных, более безопасных, методов диагностики, высоко коррелирующих с показателями биопсии печени и максимально доступных в практике.
При отсутствии хронических интоксикаций и инфекций НЖБП протекает относительно доброкачественно и не имеет самостоятельного влияния на заболеваемость и смертность населения. Однако при
истоках заболевания уже в подростковом или детском возрасте такие осложнения, как развитие стеатогепа-тита с прогрессированием в цирроз печени, внутрипе-ченочного холестаза, портальной гипертензии, сужения внутрипеченочных венул и вен с формированием синдрома Бадда — Киари, становятся более вероятны. Актуальным на данном этапе является разработка наиболее информативных скрининговых критериев для определения НЖБП на ранних, еще обратимых, этапах развития в подростковом и детском возрасте. Своевременная ранняя диагностика и проведение мероприятий, направленных на коррекцию метаболизма, нейроэндокриннойрегуляции,улучшение функционального состояния печени и желудочно-кишечного тракта, оздоровление образа жизни являются надежной профилактикой прогрессирования НЖБП.
Список литературы
1. Бабак О.Я. Причины и метаболические последствия неалкогольной жировой болезни печени // Сучасна гастроентерологя. — 2010. — № 4 (54). — С. 8-16.
2. Белоусов Ю.В., Бабаджанян Е.Н. Жировой гепатоз у детей: дефиниция и диагноз // Современная педиатрия. — 2010. — № 5 (33). — С. 107-109.
3. Вовк Е.И. Жировая болезнь печени в практике терапевта: место в сосудистом континууме //Лечащий врач. — 2009. — № 8.
4. Григорьев П.Я. Жировой гепатоз (жировая инфильтрация печени): диагностика, лечение и профилактика// Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 4, № 1. — С. 30-31.
5. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А, Хомерики С.Г. Морфологические изменения печени при инсулинорезистентности // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 4. — С. 161-166.
6. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук ЮА., Бращенко-ва A.B. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика и лечение//Лечащий врач. — 2008. — № 2.
7. Павлов Ч., Воробьева А, Ивашкин В., Никонов Е. Диагностика неалкогольной жировой болезни печени с использованием методов не-инвазивного скрининга населения// Врач. — 2010. — №12. — С. 13-19.
8. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В. Оценка эффективности лечения неалкогольного стеатогепатита с использованием методов неин-вазивной диагностики // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 5. — С. 322-327.
9. Пирогова И.Ю. Скрининговое обследование больных диффузными заболеваниями печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2010. — № 3. — С. 46-54.
10. Пирогова И.Ю, Пышкин С.А.. Диагностика фиброза печени: инвазивные и неинвазивные методы // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 10-15.
11. Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатоге-патит. Клинико-морфологические особенности. Прогноз. Лечение // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 61-66.
12. Русин B.I., Срчак 6.С., Футько Х.В. Можливостi засто-сування С13-метацетинового дихального тесту у хворих на цироз
Пархоменко А.К., СтрашокA.A., Сщенко A.B., Бузницька O.B.
Харювська мелична академт пслялипломно! освти, Укра'на
ПИТАНИЯ ^АГНОСТИКИ НЕАЛКОГОЛЬНО!' ЖИРОВОТ ХВОРОБИ ПЕЧШКИ У ШД^ТКОВОМУ Biui
Резюме. У статп наведеш даш про етюлопю i патогенез неалкогольно! жирово1 хвороби печшки у пщлитав. Розглянут сучасш тдходи до нешвазивних i швазивних метсдав дiагностики цього захворювання.
Kro40Bi слова: неалкогольна жирова хвороба печiнки, методи дiагностики, шдлггки.
печтки з гепаторенальним синдромом: Мiжвiдомчий брник «Га-строентерологя». — Вип. 44. — ДУ «1нститут гастроентерологИ АМН Украни» (м. Дтпропетровськ) i Украгнська гастроентероло-ячна асощацы, 2010.
13. Синицын П.А. Метаболический синдром у детей и подростков. Клинико-генетические параллели: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М, 2009. — 27с.
14. Степанов ЮМ, Филиппова А.Ю. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение // Здоров 'я Украши. — 2004. — № 103.
15. Ткач С.М. Достижения гастроэнтерологии в 2010 году // Здоров 'я УкраГни. — 2011. — № 5(258). — С. 72-73.
16. Ткаченко Е.И, Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н., Петренко В.В. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. —
2008. — № 2. — С. 92-96.
17. Урсова Н.И. Жировая дистрофия печени при метаболическом синдроме в практике врача-педиатра // Лечащий врач. — 2010. — № 1.
18. Чернявский В.В. Жировая болезнь печени как интегральная проблема внутренней медицины // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 4 (354).
19. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. руковод.: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. — 864с.
20. Ягмур В.Б., Меланич С.Л., Ягмур С.С., Мельниченко Л.Я. Функциональное состояние печени и липидный обмен у больных с неалкогольным жировым гепатозом // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология. — 2010. — № 337(тематический номер).
21. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В. и др. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбактериоза кишечника. Роль пробиотиков в нормализации кишечной микрофлоры// Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 6. — С. 396-402.
22. Yilmaz Y. Caspase-cleaved Fragments of Cytokeratin 18: Cytokeratin 18 in Chronic Liver Disease // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2009. — 30(11-12). — 1103-9.
23. Feldstein A.E., Charatcharoenwitthaya P., Treeprasertsuk S., Benson J.T., Enders F.B., Angulo P. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease in children: a follow-up study for up to 20 years// Gut. —
2009. — 58. — 1538-1544.
24. Kistler K.D., Molleston J., Unalp A, Abrams S.H., Behling C, Schwimmer J.B. Symptoms and Quality of Life in Obese Children and Adolescents with Non-alcoholic Fatty Liver Disease Posted: 02/01/2010// Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2010. — 31(3). — 396-406.
25. Ramon Bataller and David A. Brenner. Liver fibrosis // J. Clin. Invest. — 2005. — 115(4). — 209-218.
26. Rowen K, Zetterman M.D., MACP, MACG. What Is the Role ofFibroScan in Diagnosing Liver Fibrosis?— Medscape Gastroenterology > Ask the Experts Posted: 06/17/2009. — http://www.medscape.com/ viewarticle/704170
27. Schwimmer J.B, Deutsch R., Kahen T., Lavine J.E., Stanley C, Behling C. Prevalence of fatty liver in children and adolescents // Pediatrics. — 2006. — 118(4). — 1388-93.
28. Poynard T. et al. Meta-analyses of FibroTest diagnostic value in chronic liver disease // BMC Gastroenterology. — 2007. — 7. — 40.
Получено 02.08.11 □
Parkhomenko L.K., StrashokL.A., Yeschenko A.V., Buznitskaya Ye.V.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
DIAGNOSTIC ISSUES OF NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE IN ADOLESCENCE
Summary. This article considers the information on etiology and pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease in adolescents. Modern approaches to non-invasive and invasive methods of diagnostics of this disease are presented.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, diagnostic methods, adolescents.
