CC BY
62
КАРДИОЛОГИЯ CARDIOLOGY
УДК 616.127 -005.8
Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.А. КАПСАЛЯМОВА, Н. АБДИЛДАЕВА, Ж. АБДИРОВ
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, ГКЦ Алматы
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
В большинстве случаев пролапс митрального клапана (ПМК) является доброкачественным состоянием, не требующим специального лечения. В то же время описаны случаи внезапной смерти у больных с ПМК с частотой несколько большей, чем в общей популяции. Магнерот - единственный препарат, рекомендованный Российским обществом кардиологов (РОК) для лечения ПМК. В процессе терапии магнеротом и конкором отмечается позитивная динамика как субъективных, так и объективных показателей: достоверное уменьшение числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, исчезновение эпизодов ишемии по ЭКГ, аритмии, нормализация ОТ интервала, достоверно увеличивается уровень магния в крови. Ключевые слова: пролапс митрального клапана, диагностика, лечение, магнерот
Пролапс митрального клапана (ПМК) - прогиб или смещение створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Первичный пролапс митрального клапана может быть наследственным или сочетаться с нарушениями соединительной ткани, такими как синдром Марфана. При этом часто выявляются и другие нарушения соединительной ткани -воронкообразная грудная клетка, выпрямление изгибов позвоночника, высокое небо. Заболевание чаще выявляют у больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Вторичный ПМК может быть осложнением расстройств функции или расположения сосочковой мышцы (например, при ИБС или кардиомиопатии). Распространенность составляет 1,62,4%. Соотношение женщин и мужчин 2:1. Основная причина пролапса митрального клапана - миксоматозная дегенерация створок.
Таблица 1 - Осложнения ПМК
В большинстве случаев ПМК является доброкачественным состоянием, не требующим специального лечения. В то же время описаны случаи внезапной смерти у больных с ПМК с частотой несколько большей, чем в общей популяции. У военных, спортсменов и беременных этот диагноз вызывает настороженность. При истинном ПМК могут развиться серьезные осложнения (таблица 1). Митральная недостаточность (МН) - основной механизм гемодинамических расстройств у больных с ПМК. При этом уменьшается эффективный сердечный выброс, возрастает посленагрузка. У здоровых молодых пациентов нередко встречаются такие неопределенные симптомы, как боли в грудной клетке и ощущение сердцебиения.
При выраженной регургитации возрастает риск сердечнососудистых осложнений, в том числе ХСН, случаев внезапной смерти.
Осложнение Риск Факторы риска
Инфекционный эндокардит 1% (к возрасту 75 лет) Митральная недостаточность (МН), утолщение клапана (молодые женщины с минимальным ПМК на ЭхоКГ, отсутствие МН и тонкими створками МК - это группа низкого риска)
Недостаточность МК Мужчины - 5% (к возрасту 75 лет); женщины 1,5% (к возрасту 75 лет) Мужской пол, ожирение, артериальная гипертония, возраст более 50 лет
Внезапная смерть При отсутствии МН - 2/10 000; при наличии МН - 0,2-1% Тяжелая МН, удлиненный интервал ЦТ, отягощенная наследственность по наличию ПМК осложненного течения
Эмболический инсульт редко Мерцание предсердий, расширение ЛП, утолщение створок МК.
Риск развития тяжелой митральной недостаточности имеют не худощавые молодые женщины с ПМК легкой степени, а мужчины среднего возраста с артериальной гипертонией в анамнезе. Для тех пациентов, у которых имеется систолический шум или утолщение створки клапана, рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику развития инфекционного эндокардита. ПМК легкой степени не требует такой профилактики. Терапия аспирином (с целью предотвратить инсульт) не показана пациентам с легкой степенью ПМК; этот препарат обычно назначается больным с тяжелым пролапсом. Показания к назначению варфарина при ПМК и мерцательной аритмии:
• Возраст старше 65 лет;
• Сопутствующая митральная регургитация;
• Артериальная гипертензия;
• ХСН.
Во всех остальных случаях достаточно назначения аспирина. Показания к хирургическому лечению:
• Разрыв хорд или выраженное их удлинение;
• Тяжелая митральная регургитация при наличии клинических проявлений ХСН;
• Тяжелая дисфункция ЛЖ и систолическое давление в легочной артерии более 50 мм.рт.ст.
Самый частый вид хирургического вмешательства - пластика митрального клапана с низкой операционной летальностью и хорошим долговременным прогнозом[1,2,3].
Целью нашего исследования явилось изучение частоты, особенностей клинического проявления, вопросов диагностики и лечения ПМК.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 48 больных с синдромом ПМК в возрасте от 21 до 36 лет (средний возраст 25,2±1,8), из них 29 женщин и 19 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2013 год, при ЭхоКГ - исследовании у них был выявлен ПМК. Диагноз ПМК был установлен при систолическом смещении створок клапана в полость ЛП более чем на 2 мм (в двухмерном режиме) и толщине стенок 5 мм и более. Митральная регургитация I степени имела место в 15 (31,3%) случаев, II степени - в 33 (68,7%) случаев. 28 больным с ПМК в составе комплексной терапии, включавшей дезагреганты, статины, назначали бета-блокатор - конкор в дозе по 5 мг в сутки и магнерот в течение первой недели по 2 табл. 3 раза в день, затем по 1 табл. 3 раза в течение 4 недель. Группу сравнения составили 20 больных, получавших только стандартную терапию (без магнерота). У всех больных помимо общеклинических анализов исследовались электролиты крови, в частности, уровень калия, магния, натрия, кальция. Для оценки антиишемического эффекта изучались частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине в неделю и также ЭКГ контроль.
Результаты и обсуждение. За 2013 год число обратившихся в ГКЦ составило 9039 больных, ПМК выявлено у 148 пациентов,
что составило 1,64%. Все 28 больных, взятых под наблюдение и лечение, поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии. При поступлении у 16 (33,3%) наблюдались приступы пароксизмальной тахикардии, у 17 (35,4%) - политопные экстрасистолы. Удлинение ЦТ интервала имело место у 15 больных (31,25%). Границы сердца были в пределах нормы, изменений тонов сердца не было. При аускультации выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Число сердечных сокращений составило в среднем 96,5±2,7 ударов в мин., САД - 132,6±3,5; ДАД - 78,2±2,2 мм рт.ст. Важно избежать гипердиагностики этого состояния. ПМК чаще всего приходится дифференцировать с митральной регургитацией ревматической или ишемической этиологии. Указаний в анамнезе на перенесенные ревматизм не было. Когда слышим поздний систолический шум, необходимо помнить, что наиболее вероятной причиной его возникновения является ПМК и выявляется он на небольшой площади грудной клетки вблизи верхушки или левого края грудины. При аускультации можно обнаружить средне-или позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим шумом. Щелчок (клик) является среднесистолическим, а шум возникает после него. Не следует выставлять диагноз ПМК там, где данные физикального обследования не отличаются от нормы, а при ЭхоКГ выявляется легкий пролапс неутолщенной створки митрального клапана. В последние годы эхокардиографические критерии ПМК были пересмотрены. Хотя пролапс легкой степени может обнаруживаться в 5% ЭхоКГ исследований, пациенты с небольшим обратным движением створок митрального клапана больше не рассматриваются как больные с синдромом ПМК. «Патологический» ПМК включает в себя не только ненормальное движение створки, но и ее утолщение и избыточность - «избыточно подвижный» или «парашютообразный» клапан. Чем меньше левый желудочек, тем больше экскурсия пролабирующего митрального клапана. Поэтому выявление ПМК облегчается с помощью приемов, уменьшающих венозный возврат и размеры этой камеры сердца. Таким приемом может стать обследование сердца в положении стоя или тест с амилнитритом.
Часто возникают жалобы на сердцебиение, боль в грудной клетке, тревожность, повышенную утомляемость. При
тяжелом пролапсе возможно развитие синдрома стенокардии. «Парашютообразное» движение створки клапана вызывает увеличение напряжения сосочковой мышцы, что может сопровождаться ее ишемией и появлением преходящих ЭКГ признаков ишемии в области сосочковых мышц при нагрузочных пробах. В таких случаях для предотвращения ишемии полезными оказываются бета-блокаторы. Большую проблему представляет собой ведение больных с ПМК легкой степени, отмечающих боли в груди неопределенного характера и сердцебиения. Мониторирование ЭКГ во время
Таблица 2 - Электролитный состав в процессе терапии
симптомов обычно не вызывает аритмии и «слепое» назначение бета-блокаторов помогает редко. В последние годы широкое внимание привлекает метаболическая концепция в лечении заболеваний сердечнососудистой системы. Неопровержимые доказательства фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии-реперфузии нашли свое отображение в рекомендациях Российского общества кардиологов (РОК) относительно назначения метаболической терапии [3]. В частности, специалисты РОК рекомендуют для уменьшения выраженности симптомов и проявлений ишемии применять по возможности метаболические средства как дополнительную терапию или при непереносимости общепринятой - вместо нее. Магнерот -единственный препарат, рекомендованный РОК для лечения ПМК. В условиях хронической ишемии организм перестраивается на анаэробный путь выработки энергии. Соответственно, необходимы препараты, способствующие синтезу, утилизации АТФ. Именно метаболический подход рассматривает применение лекарственных средств с этих позиций. Представляет интерес препарат - магнерот-метаболический препарат магния и оротовой кислоты с двойным действием [3]. Как известно, микроэлемент магний занимает 4-ое место по содержанию в организме человека после калия, натрия и кальция[4]. Магний занимает 2-е место после калия по содержанию в клетке. Магний участвует в биохимических реакциях, активируя более 300 ферментов. Потенцирует все реакции в клетке, которые протекают с затратой энергии. Входящая в состав магнерота оротовая кислота способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Кроме того, она увеличивает синтез АТФ и необходима для фиксации магния на АТФ в клетке и проявления его действия. По результатам нашего исследования в процессе терапии все больные, получавшие магнерот, отмечали положительную динамику: субъективно - исчезновение болевых ощущений, сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувства тревожности. Статистически значимо снизились частота приступов стенокардии с 9,5 ± 1,6 до 1,8 ± 0,4; потребность в нитроглицерине с 5,2± 1,1 до 0, 5± 0,01; р<0,005;. В группе сравнения также отмечено достоверное снижение частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине (с 8,5±1,2 до 2,9 ±,1,0 и с 5,1±0,1 до 0,9±0,2; р<0,005;). Однако у больных, получавших магнерот, уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю было более выраженным (на 81%), чем у больных, получавших стандартную терапию (на 66%). На ЭКГ исчезли признаки ишемии миокарда, длительность ЦТ интервала снизилась до нормы, прошла аритмия, нормализовалось число сердечных сокращений. Побочного действия магнерота нами не отмечено ни в одном случае. Безусловно, представлял интерес исследования электролитов крови (таблица 2).
Группы Больные, получавшие магнерот Больные, получавшие стандартную терапию
До лечения После лечения До лечения После лечения
калий 3,4±0,6 4,2±0,5 3,5±0,4 4,1±0,5
натрий 141,2±0,9 140,0±1,1 140,2±0,8 142,1±0,5
кальций 1,1±0,02 1,3±0,05 1,3±0,05 1,4±0,03
магний 0,65±0,1 0,98±0,2 0,7±0,2 0,72±0,1
Как видно по данным таблицы 2, уровень калия, магния до лечения у всех больных соответствует нижним критериям нормы. После проведенной терапии магнеротом содержание магния существенно возрастает: до 0,98±0,2 против 0,65±0,1ммоль/л исходного (р<0,005).
Гипомагнемия - значимая причина аритмий: мерцательной аритмии,
желудочковой тахикардии типа «пируэт», мономорфной желудочковой тахикардии, пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, удлинения интервала ЦТ, желудочковых и предсердных экстрасистол. Применение препаратов магния оказывает
помимо антиаритмического, гипотензивное, антиишемическое и противосудорожное влияние.
Таким образом, частота ПМК составила 1,64 % из 9039 обратившихся в ГКЦ за 2013г. Диагноз ПМК был установлен по данным ЭхоКГ исследования, у всех он был вторичным. Различные нарушения ритма в виде политопной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии были выявлены у большинства больных (68,75% - у 33 из 48 пациентов). Клинические проявления характеризовались симптомами стенокардии и признаками ишемии на ЭКГ, асимптоматичным удлинением интервала ЦТ. В процессе терапии магнеротом и конкором отмечается позитивная динамика как субъективных, так и объективных показателей: достоверное уменьшение
числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, ЦТ интервала, достоверно увеличивается уровень магния в
исчезновение эпизодов ишемии по ЭКГ, аритмии, нормализация крови.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Джордж Дж.Тэйлор. Основы кардиологии // Перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова. - М.: «Мед. Пресс-информ», 2004. - С. 70-72.
2 Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание // Под ред Беленкова Ю.Н. и Оганова Р.Г. - М.: «Гэотар - Медиа», 2012.-С.400.
3 Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии // Диагностика и лечение. Российские рекомендации
4 (I пересмотр) Российского кардиологического общества. Секция «Дисплазии соединительной ткани сердца»// Российский кардиологический журнал № 1 (99), 2013, приложение 1. - 32 с.
5 Степура О. Б., Мельник О. О., Шехтер А. Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Росс. мед. вести. - 1999. - 2. - 64. - С.9.
R.K. ALMUKHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, A.A. KAPSALYAMOV, N. ABDILDAYEVA, ZH. ABDIROV
KazNMU of S.D.Asfendiyarov, CCC, Almaty
QUESTIONS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE PROLAPSE OF THE MITRALNY VALVE
Resume: In most cases the prolapse of the mitralny valve (PMV) is the good-quality state which isn't demanding special treatment. At the same time cases of sudden death at patients with PMK with a frequency a little bigger, than in the general population are described. Magnerot - the only preparation recommended by the Russian Society of Cardiologists (RSC) for treatment of PMV. In the course of therapy of magnerot and konkor positive dynamics both subjective, and objective indicators is noted: reliable reduction of number of attacks of stenocardia and need for nitroglycerine, disappearance of episodes of ischemia on an electrocardiogram, arrhythmia, normalization of QT of an interval, authentically increases level of magnesium in blood.
Keywords: prolapse of the mitral valve, diagnostics, treatment, magnerot
Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.А. КАПСАЛЯМОВА, Н. АБДИЛДАЕВА, Ж. АБДИРОВ
С.Ж.Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, К,КО Алматы
МИТРАЛЬДЫ КАКПАКША ПРОЛАПСЫНЫН ЕМ1 мен диагностикасындаГы с¥раКТар
Туйш: митральды ^а^па^ша пролапс (М^П) кеп жагдайда арнайы емдi ^ажет етпейтЫ ^атерсв жагдай болып табылады. Сонымен ^атар М^П бар нау^астарда жалпы популяцияга Караганда, бiрнеше есе жогары жшлтте кенеттен елiм жагдайы жазылган. Магнерот- КР^ (Российское общество кардиологов) М^П емдеуге усынылган жалгыз препарат. Магнерот жэне конкормен емдеу барысында динамикада позитивт сонымен ^атар объективт керсетшштер: на^ты стенокардия устамасы саныныц жэне нитроглицеринге ^ажетттт азаюы, ЭКГ бойынша ишемия эпизодтарыныц жогалуы, аритмиялар, ЦТ интервалыныц ^алып^а келу^ ^анда на^ты магний децгешнщ жогарлауы бай^алады.
ТYйiндi свздер: митральды ^а^па^ша пролапсы, диагностикасы, емi, магнерот
