CC BY
21
© Ф.Ш. Ахметзянов, И.И. Валиуллин, Ф.Ф. Ахметзянова, 2022 УДК 616.33-006.6-07-08
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Ф.Ш. Ахметзянов1,2, И.И. Валиуллин1,2, Ф.Ф. Ахметзянова1
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань
ISSUES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATED STOMACH CANCER
F.Sh. Akhmetzyanov1,2, I.I. Valiullinl2, F.F. Akhmetzyanova1 1Kazan State Medical University, Kazan
2Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, директор хирургических клиник ЛДК №2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 202-32-02
Akhmetzyanov Foat Sh. — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of Kazan State Medical University, Director of Surgical Clinic №2 of Republican Clinical Oncology Dispensary of Ministry of Healthcare of Tatarstan Republic named after prof. M.Z. Sigal 29 Sibirskiy Tract, Kazan, 420029, Russian Federation, tel. (843) 202-32-02
Реферат. Рак желудка является одной из актуальных проблем современной онкологии и медицины в целом, занимая 5-е место в структуре онкологической заболеваемости в мире и 3-е место в структуре причин онкологической смертности. К настоящему времени достигнуты значительные успехи в области диагностики и разработки новых методов лечения пациентов с данной патологией. Несмотря на это очень актуальной остается проблема осложненных форм рака желудка. Самыми частыми осложнениями являются кровотечение, прободение (перфорация), стеноз и пенетрация. Важно учитывать, что нередко до развития осложнения рак желудка остается недиагностированным. Развитие осложнений, в большинстве случаев, приводит к неотложному состоянию, требующему экстренной госпитализации пациентов и проведения оперативного вмешательства. Популяция пациентов с осложненным раком желудка является весьма гетерогенной, при этом само развитие осложнения необязательно связано с неблагоприятным прогнозом. Ключевые слова: рак желудка, опухолевый стеноз, кровотечение из опухоли, перфорация желудка.
Abstract. Gastric cancer is one of actual problems of modern oncology and medicine in general, occupying the 5th place in the structure of cancer morbidity in the world and the 3rd place in the structure of the causes of cancer mortality. By now, significant progress has been made in the diagnosis and development of new methods of treatment of patients with this pathology. In spite of this, problem of the complicated forms of gastric cancer is still very actual.
The most frequent complications are bleeding, perforation, stenosis and penetration. It is important to keep in mind that it is not uncommon for gastric cancer to go undiagnosed before a complication develops. Development of complications, in the majority of cases, leads to emergency condition, requiring emergency hospitalization of patients and surgical intervention. The population of patients with complicated gastric cancer is very heterogeneous, and the development of the complication itself is not necessarily associated with an unfavorable prognosis.
Key words: gastric cancer, tumor stenosis, tumor bleeding, gastric perforation.
Рак желудка (РЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии и медицины в целом [1]. В настоящее время РЖ занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости в мире и 3-е место в структуре причин онкологической смертности. В 2018 году в мире было зарегистрировано около 1 млн случаев РЖ [2-5].
В России РЖ в 2020 году заболели 32 063 человека, в структуре заболеваемости он занимает 6 место, активно выявлены только 14% больных [6]. Радикальное лечение при РЖ возможно примерно в трети случаев, при этом в подавляющем большинстве проводится только хирургическое или комбинированное (кроме химиолучевого) лечение [7].
К настоящему времени достигнуты значительные успехи в области диагностики и разработки новых методов лечения пациентов РЖ [8, 1]. Несмотря на это очень актуальной остается проблема осложненных форм РЖ [9].
Вопросы диагностики осложненного
рака желудка
Осложненным считается РЖ, когда он диагностируется при наличии кровотечения, перфорации, стеноза и другие. Необходимо отметить, что эта группа пациентов является крайне гетерогенной с точки зрения стадии и распространенности опухолевого процесса, а это влияет на тактику лечения. Эти пациенты нередко оперируются в экстренном порядке по жизненным показаниям в различных лечебных учреждениях общей лечебной сети, что не всегда позволяет провести качественное обследование для определения распространенности, стадии опухолевого процесса и выбора оптимальной тактики ведения. При этом тактика ведения может варьировать от проведения паллиативных вмешательств до агрессивного радикального лечения. Следует также отметить, что до настоящего времени отсутствуют единые рекомендации по тактике обследования и ведения пациентов с осложненным РЖ.
Самыми частыми осложнениями РЖ являются кровотечение, прободение (перфорация), стеноз и пенетрация [10]. Развитие осложнений при РЖ, в большинстве случаев, приводит к неотложному состоянию, требующему экстренной госпитализации пациентов и проведения оперативного вмешательства [11]. При этом важно отметить, что необходимость экстренной госпитализации при РЖ ассоциирована со статистически значимым ухудшением прогноза для пациента в отношении выживаемости. По данным одной из работ, средняя выживаемость при экстренной госпитализации у пациентов с РЖ примерно в 2 раза меньше по сравнению с пациентами, обратившимися за амбулаторной помощью в плановом порядке [12].
По данным большинства исследований, необходимость в экстренной госпитализации вследствие развития осложнения возникает при РЖ в 10-25% случаев [3, 4, 10]. В крупном анализе, проведенном P. Vasas с соавторами (2012) с включением 291 пациента РЖ, показано, что в 14,4% случаев пациенты госпитализируются по экстренным показаниям в связи с развитием кровотечения, прободения или стеноза. При этом самой частой причиной экстренной госпитализация является развитие стеноза (обструкции), на долю которого приходится 59,6% случаев экстренной госпитализации; реже встречаются кровотечения (35,7%) и перфорации (4,8%). По возрасту пациенты, госпитализированные по экстренным показаниям, статистически значимо не отличаются от группы пациентов с плановым обращением. Однако в случае экстренной госпитализации доля пациентов с I или II стадиями опухолевого процесса была статистически значимо меньше (23,1% против 37,6%). Важно также отметить, что в 45% случаев у пациентов с осложнениями РЖ был выявлена IV стадия [13]. Осложнения РЖ в большинстве случаев развиваются на продвинутых стадиях заболевания, часто — при наличии метастазов. Это определяет трудности
ведения таких пациентов и выбора оптимальной лечебной тактики с учетом экстренности ситуации и онкологической составляющей, а также прогноза для пациента.
Детальная клиническая характеристика пациентов осложненным РЖ приведена в работе А.Ф. Черноусова (2020). При обследовании 127 пациентов с осложненным РЖ установлено, что у большинства выявляется Т3 или Т4a стадия, в 15,4-24% случаев диагностируется стадия T4b [9].
До настоящего времени частота развития прободения РЖ остается окончательно неизученной. По разным данным, прободение регистрируется как осложнение РЖ у 0,3-7,6% пациентов [11, 14-16, 13]. Данный показатель, вероятно, тесно связан с долей пациентов с разными стадиями опухолевого процесса, так как прободение, как и другие осложнения РЖ, часто встречаются на поздних стадиях заболевания. Косвенным подтверждением этого могут быть данные о достаточной низкой частоте развития перфоративного РЖ в Японии, что может объясняться ранней диагностикой [11]. Опухолевый процесс занимает второе место в структуре причин прободения после язвенной болезни и составляет до 16% [17].
Наиболее крупным исследованием перфоративного РЖ является работа T. Hata с соавторами с включением 514 пациентов, разделенных на 2 группы в зависимости от способа оперативного лечения. Средний возраст пациентов составлял 64 года в одной группе и 56 лет — в другой. Было отмечено значительное преобладание мужчин — 75%. Частота диагностики РЖ до проведения оперативного лечения составляла 44,5%, в большинстве случаев у пациентов была определена III или IV стадия заболевания (31,4% и 37,8% соответственно), реже — I или II стадия (20,6% и 10,2% соответственно) [18]. По данным H. Tsujimoto с соавторами, пациенты с перфоративным РЖ составляют около 1% от всех пациентов с неотложной абдоминальной патологией [19].
Клиника при перфорации может быть как классической для перфорации полого органа, так и атипичной (при прикрытой) [11]. В классических случаях перфорация при РЖ клинически сходна с перфорацией при гаст-родуоденальной язве. Классическим клиническим проявлением является сильная «кинжальная» боль в эпигастральной области, не купирующаяся приемом обезболивающих препаратов [20]. Кроме боли могут наблюдаться ощущение вздутия и распирания живота, тошнота и рвота, диспепсические явления, повышение температуры тела и др. [21].
Значительные диагностические сложности могут возникать у пациентов с прикрытой перфорацией. В этом случае могут отсутствовать классические клинические проявления, такие как сильная боль в эпи-гастрии, напряжение мышц передней брюшной стенки. Заболевание может проявляться признаками шока (тахикардия, гипотензия) при отсутствии абдоминального синдрома. Другим атипичным вариантом является развитие признаков динамической непроходимости вследствие локального перитонита. Особенности клинической картины зависят от стадии опухолевого процесса, общего состояния организма, величины и локализации перфорационного отверстия [11]. При осмотре у пациентов с перфорацией наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки, боль при пальпации, перитонеальные знаки (симптом Щеткина — Блюмберга и другие). Клинические проявления могут меняться в зависимости от стадии заболевания [22].
В то время как выявление перфорации желудка не часто вызывает диагностические сложности, установление опухолевого генеза перфорации является достаточно сложной задачей. В большинстве случаев точный диагноз устанавливается только на этапе проведения оперативного лечения [11]. Ситуация усложняется также тем, что перфорация при язвенной болезни, в большинстве случаев, развивается у пациентов без предшествующего язвенного анамнеза.
Нередко трудности в определении опухолевого процесса возникают и на этапе хирургического лечения, особенно при отсутствии метастатического поражения и невозможности проведения интраоперационного гистологического исследования [18].
Следующим осложнением является кровотечение, которое развивается примерно у 5% пациентов РЖ [23]. По данным разных исследований, РЖ обусловливает от 1 до 8% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [23-26]. Данная частота определена для сильных кровотечений, которые требуют экстренного проведения гемостатической терапии. Незначительные кровотечения, проявляющиеся хронической микроцитарной анемией, встречаются при РЖ достаточно часто и не учитываются в данном анализе [13]. РЖ является самой частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта опухолевой этиологии и характеризуется неблагоприятным прогнозом [27].
Основным методом диагностики при развитии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является экстренная эндоскопия, которая во многих случаях позволяет определить источник кровотечения и выполнить гемостаз. При проведении эндоскопии можно не только определить источник кровотечения, но и визуализировать опухоль, определить ее локализацию, размер, взять материал для проведения гистологического исследования [28]. В то же время необходимо отметить, что визуальный анализ при проведении эндоскопического исследования не обладает достаточной точностью для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований. Правильная оценка наблюдается только в 70% случаев, при этом в 25% случаев наблюдаются ложноотрицательные результаты биопсии [29].
Кроме эндоскопии, большое значение при обследовании пациентов с подозрением на РЖ имеют ультразвуковое исследование
и компьютерная томография органов брюшной полости. Эти методы используются для оценки распространенности опухолевого процесса, выявления метастазов, определения поражения лимфатических узлов [28]. В последние годы активно развивается методика эндоскопического УЗИ (эндо-УЗИ), при котором отмечается высокая точность определения глубины инвазии опухоли [30-32].
Другим частым осложнением РЖ является развитие стеноза. Стеноз чаще всего развивается при расположении опухоли в кардиальном или пилорическом отделе желудка. Основными проявлениями данного осложнения являются тошнота и рвота, которые делают невозможным пероральное питание и приводят к кахексии и нарушению водно-электролитного баланса [33, 34]. По данным исследования, проведенного К Zu (2020) с соавторами, в большинство случаев обструкции выходного отверстия развиваются у пациентов со стадиями T4a и T4b (43,9% и 40,1% соответственно). Пациенты с обструкцией выходного отверстия, статистически значимо чаще имеют больший размер опухоли и большую глубину инвазии. Кроме того, при наличии обструкции чаще выявляется канцероматоз брюшины. Эти факторы определяют неблагоприятный прогноз у пациентов с обструкцией выходного отверстия желудка [35].
Лечебная тактика при осложненном
раке желудка
В течение длительного времени у пациентов с осложненным РЖ выполнялись преимущественно паллиативные операции, такие как ушивание перфоративного дефекта, остановка кровотечения, наложение гастро-стомы и др. [36, 37]. Выполнение данного варианта вмешательства позволяет купировать острую угрожающую жизни ситуацию, но практически не влияют на отдаленный прогноз. Во многом с этим связаны крайне высокие показатели летальности пациентов с осложненным РЖ.
В последние годы в целом ряде работ получены данные о важности дифференцированного подхода к оперативному лечению осложненного РЖ [18, 10]. В частности, показано, что даже такое угрожающее жизни осложнение, как перфорация, далеко не всегда свидетельствует о невозможности проведения радикального лечения основного онкологического процесса [18]. В настоящее время, нередко, даже при осложненном и метастатическом РЖ, выполняются расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, позволяющие улучшить выживаемость пациентов и долгосрочный прогноз [38, 39].
В настоящее время, при лечении пациентов с осложненным РЖ, как и при не-осложненных формах этого заболевания, используются три основных подхода: 1) радикальные хирургические вмешательства (включая резекцию Ro); 2) циторедуктивные, а также паллиативные вмешательства; 3) эндоскопические и рентгеноэндоваскулярные вмешательства [39]. В силу того, что выполнение радикальных вмешательств у таких пациентов не всегда представляется возможным, большое значение имеют циторедуктивные операции. В настоящее время эффективность циторедуктивных вмешательств при РЖ показана в ряде исследований, при этом выявлено их влияние не только на качество жизни, но и выживаемость [40, 38-39]. Основными целями выполнения циторедуктивных операций являются: уменьшение объема опухолевой массы для эффективности последующей химиотерапии; уменьшение риска развития осложнений (кровотечения, кахексия, дисфагия и другие); снижение рисков метастазирования опухоли; уменьшение выраженности симптомов заболевания [41].
При анализе основных рекомендаций по ведению пациентов РЖ отмечается отсутствие общепринятой лечебной тактики. Например, в рекомендациях NCCN, обсуждается нецелесообразность применения активной хирургической тактики лечения
пациентов с осложненным РЖ. Предложенные варианты лечения направлены на купирование угрожающего жизни состояния (например, применение металлических саморасширяющихся стентов при непроходимости, эндоскопический гемостаз при кровотечении) [42].
Согласно корейским рекомендациям, у пациентов с РЖ при развитии осложнений, проведение паллиативных хирургических вмешательств для улучшения прогноза не рекомендовано [43]. В то же время, в рекомендациях, опубликованных в Японии, указывается на целесообразность выполнения паллиативной гастрэктомии или наложение обходного гастроеюноанасто-моза в зависимости от таких факторов, как резектабельность опухоли и риски выполнения вмешательства [44].
Согласно отечественным клиническим рекомендациям, наличие отдаленных метастазов при РЖ является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению, однако этой категории пациентов необходимо проведения оперативного лечения при развитии осложнений (перфорация, стеноз, кровотечение). Рекомендуемый объем операции в этом случае — резекция, проведение лимфодиссекции не показано.
Отдельно обсуждаются вопросы симптоматической терапии в рамках Best supportive care. Отмечается, что целью данной терапии является улучшение качества жизни пациентов, профилактика и облегчение симптомов заболевания. При развитии кровотечения рекомендована эндоскопическая остановка кровотечения, при отсутствии эффекта — хирургическое вмешательство [45].
Одной из актуальных проблем современной абдоминальной онкологии является тактика хирургического лечения перфоративного РЖ [46, 11, 18, 10]. До настоящего времени отсутствуют специфические рекомендации по тактике лечения этой категории пациентов [10].
Особого внимания заслуживают результаты одного из крупных исследований, проведенного в Японии и опубликованного в 2014 году. Описано 2 основные стратегии хирургического лечения: одноэтапная и двухэтапная гастрэктомия. Во втором случае на первом этапе выполняется экстренная операция, направленная на устранение перфоративного отверстия и перитонита, на втором этапе, при возможности, выполняется радикальное лечение. В это исследование было включено 514 пациентов с пер-форативным РЖ, которые были разделены на 2 группы: 376 пациентам выполнялась одноэтапная гастрэктомия, 54 — двухэтап-ное вмешательство. В группе двухэтапного лечения частота радикальной резекции R0 составила 78,4%, внутригоспитальной летальности — 1,9%. В группе одномоментного вмешательства аналогичные показатели составили 50% и 11,4%. Важно отметить, что при использовании двухэтапного подхода наблюдается не только уменьшение внутри-госпитальной летальности, но и статистически значимое увеличение частоты радикальных резекций, что важно для прогноза. Увеличение частоты радикальных резекций при двухэтапном подходе связано, прежде всего, с возможностями проведения планового вмешательства при стабильном состоянии пациента, а также в условиях более точной оценки стадии и распространенности онкологического процесса. По данным проведенного многофакторного анализа, статистически значимыми прогностическими факторами при перфоративном РЖ явилось выполнение радикальной резекции R0 и глубина инвазии опухоли. Результаты этой работы показали преимущества двухэтап-ных вмешательств. В то же время, при анализе результатов лечения пациентов, которым удалось выполнить радикальную резекцию R0, статистически значимых различий в прогнозе между группами не выявлено. Таким образом, результаты этого исследования демонстрируют, что выполнение радикальной
резекции R0 позволяет значительно улучшить прогноз при перформативном РЖ вне зависимости от выбранной тактики. В случаях, когда выполнение состояния пациента, вызванного развитием перитонита, они считают необходимым избегать выполнения паллиативных вмешательств и вторым этапом после стабилизации состояния пациента выполнять такую резекцию [18]. Необходимо отметить, что выполнение резекции R2 с оставлением крупной остаточной опухоли является единственным статистически значимым неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с перфоративным РЖ. При этом, в случае выполнения резекции R0, долгосрочный прогноз является более благоприятным, вне зависимости от того, операция была выполнена двух- или одноэтапно [47].
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что прогноз при перфоративном РЖ в значительной степени зависит от возможности радикального удаления опухоли. При выборе двух-этапной тактики ведения пациентов увеличивается вероятность выполнения резекции R0 за счет проведения операции в более благоприятных условиях с наличием дополнительной информации о распространенности опухолевого процесса.
На целесообразность применения персонализированного подхода к лечению пациентов с перфоративным РЖ, на основании оценки распространенности опухолевого процесса и выраженности перитонита, указывают и данные, полученные А.Ю. Фроловым [48]: при М^ стадиях опухолевого процесса и ограниченном перитоните выполнялись радикальные вмешательства с лимфодиссекцией по D2. При операбельной опухоли, но разлитом перитоните выполнялось простое ушивание перфоративного отверстия с дальнейшим проведением программных санаций брюшной полости на протяжении нескольких недель. В последующем, в части случаев, у данной категории пациентов были
выполнены радикальные оперативные вмешательства.
Среди осложнений хирургического лечения перфоративного РЖ необходимо отметить несостоятельность швов, местные инфекционные и бронхолегочные осложнения [48, 10].
Одним из недостаточно решенных вопросов лечения пациентов с перфоративным РЖ является влияние перфорации на прогноз в плане возможного попадания раковых клеток в брюшную полость с последующим увеличением вероятности развития канце-роматоза брюшины. В течение длительного времени считалось, что именно с этим связан относительно неблагоприятный прогноз при перфоративном РЖ, даже в тех случаях, когда пациент переживает острый период. В частности, было показано, что долгосрочный прогноз при перфоративном РЖ хуже по сравнению с пациентами с РЖ без перфорации [49, 50, 10]. Тем не менее, более низкие показатели выживаемости пациентов с перфоративным РЖ могут быть связаны с тем, что в целом данное осложнение в большинстве случаев развивается на поздних стадиях онкологического процесса. Подтверждением этого может быть относительно высокий показатель 5-летней выживаемости при развитии перфорации на М! стадии онкологического процесса, описанный в работе У. Adachi и соавт. [50]. До настоящего времени отсутствуют данные относительно того, является ли попадание раковых клеток в свободную брюшную полость при развитии перфорации статистически значимым независимым отрицательным прогностическим признаком [10].
Имеются единичные работы по использованию лапароскопических вмешательств у пациентов с гастродуоденальными перфорациями [51]. Например, по данным одной из работ доля лапароскопических вмешательств при двухэтапном хирургическом лечении перфоративного РЖ составила 9% [18]. Потенциальными преимуществами
применения лапароскопии на первом этапе хирургического лечения перфоративного РЖ является уменьшение вероятности формирования спаек и облегчение выполнения радикального лечения в последующем [10].
Большое значение может иметь изучение необходимости профилактики канцеромато-за брюшины при развитии перфоративного РЖ. Для этой цели предложено несколько подходов, например, интенсивное интраопе-рационное промывание брюшной полости физиологическим раствором или адъювант-ная гипертермическая интраоперационная химиотерапия. М. МеПот с соавторами, для доказательства эффективности этих подходов, считают необходимым проведение контролируемых исследований [10].
К настоящему времени для лечения кровотечений при РЖ предложено несколько подходов: 1) выполнение радикальных хирургических вмешательств; 2) выполнение паллиативных и циторедуктивных вмешательств; 3) консервативная терапия [28]. Как и в случае с перфоративным РЖ, при развитии кровотечения тактика в значительной степени зависит от распространенности опухолевого процесса и состояния пациента. В большинстве случаев при развитии кровотечения проводят эндоскопический гемостаз, применяя один из известных методов остановки кровотечения (инъекционная терапия, механическая терапия, термический гемостаз или комбинация методов). В большинстве случаев применяется термический гемостаз (79-93%), реже — комбинированные методы (34-44%) [52]. Успешность остановки кровотечения колеблется, по данным разных авторов, от 31до 100% [53-56]. По данным систематического обзора проведенных исследований, в большинстве работ показано, что эффективность эндоскопического гемостаза составляет в подавляющем большинстве работ от 70 до 100%. Данный показатель в целом меньше, чем эффективность эндоскопического гемостаза у пациентов с доброкачественными гастродуоденальными
кровотечениями, которая составляет обычно 90% и более. Осложнения при проведении эндоскопического гемостаза развиваются в редких случаях, самым опасным осложнением является индукция кровотечения (1,7%) и перфорация (0,6%) [52]. Тридцатидневная летальность пациентов с кровотечением при РЖ составляет 22-34,6%, после ТАЭ — 25-60%. Медиана выживаемости пациентов после эндоскопического гемостаза составляет 3-6 месяцев [52].
Среди факторов, связанных с неблагоприятным прогнозом, необходимо отметить прежде всего успешность эндоскопического гемостаза и развитие рецидива кровотечения, особенно раннего (первые 3 суток после первичного гемостаза). Так, по данным одного из исследований, 30-дневная летальность составляет 0% и 25% соответственно у пациентов с успешным и неудачным эндоскопическим гемостазом [53]. В другой работе выявлено статистически значимое уменьшение общей выживаемости при развитии рецидива кровотечения [55]. После гемостаза возможно проведение паллиативной лучевой терапии, эффективность которой в отношении профилактики повторного кровотечения, особенно при нестабильном гемостазе, показана в нескольких исследованиях [57-59]. Кроме того, паллиативная лучевая терапия может улучшать качество жизни пациентов [52, 58].
В целом, прогноз у пациентов с РЖ, осложненным кровотечением, остается неблагоприятным с крайне низкой медианой общей выживаемости. Убедительно показано, что на прогноз влияет не только эффективность гемостаза, но и стадия опухолевого процесса [52].
Основным методом лечения стеноза кар-дии или выходного отверстия желудка при раке в настоящее время является стенти-рование саморасширяющимися металлическими стентами. Среди других методов необходимо отметить гастроэнтеростомию и паллиативную резекцию желудка [60].
Технический успех при проведении стенти-рования достигается в 90% случаев, клинический (регресс симптомов обструкции) — в 63-97% [61]. По данным двух систематических обзоров, технический успех достигается в 96-97%, клинический успех — в 86-89% случаев [62, 63]. Прогностически неблагоприятным фактором при проведении стентирования в отношении эффективности работы стента является наличие канцерома-тоза брюшины [64]. Проведение стентирова-ния позволяет в короткие сроки восстановить возможность перорального питания, однако необходимо отметить высокую частоту осложнений (обструкция стента и его миграция, желтуха или холангит вследствие перекрытия фатерового сосочка мигриро-ванным стентом, перфорация), которые часто (до 50% случаев) требуют проведения повторных вмешательств [60]. По данным крупного исследования с включением более 1000 пациентов, обструкция стента регистрируется в 12,6% случаев, миграция стента — в 4,3%, кровотечение — в 4,1% (сильное кровотечение — у 0,8%), перфорация — в 1,2% [61]. Следует также отметить низкую выживаемость пациентов после стентирова-ния, медиана выживаемости не превышает 3 месяцев [60].
При развитии опухолевого стеноза вариантами оперативного лечения являются баллонная дилатация, эндоскопическое устранение обструкции путем проведения бужирования или реканали-зации, установка стента, гастроеюносто-мия или паллиативная резекция/гастрэк-томия, гастростомия или еюностомия в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса [45].
Заключение
Осложненный РЖ является одной из актуальных проблем современной онкологии. Это связано с высокими показателями заболеваемости пациентов, трудностями диагностики и выбором лечебной тактики,
неблагоприятным прогнозом. В большинстве случаев осложнения РЖ развиваются остро и требуют экстренных лечебно-диагностических мероприятий. При этом важно учитывать, что нередко до развития осложнения РЖ остается недиагностированным. В последние годы в целом ряде исследований показано, что популяция пациентов с осложненным РЖ является весьма гетерогенной, при этом само развитие осложнения необязательно связано с неблагоприятным прогнозом. В целом ряде случаев, например, у пациентов с перфоративным РЖ возможно проведение радикального лечения. В то же время, конкретные факторы, влияющие на прогноз и выбор лечебной тактики при осложнениях РЖ, до настоящего времени остаются окончательно не изученными. До сих пор не разработан алгоритм ведения пациентов с осложненным РЖ. Все это определяет крайнюю актуальность разработки дифференцированного подхода к лечению осложненного РЖ, что позволит увеличить
Литература
1. Smyth E.C., Nilsson M., Grabsch H.I., et al. Gastric cancer // Lancet. — 2020, Aug 29. — 396 (10251). — P. 635-648. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31288-5. PMID: 32861308.
2. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. —
2018, Nov. — 68 (6). — P. 394-424.
doi: 10.3322/caac.21492. Epub 2018 Sep 12. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313. PMID: 30207593.
3. Mattiuzzi C., Lippi G. Current Cancer Epidemiology // J. Epidemiol. Glob. Health. —
2019, Dec. — 9 (4). — P. 217-222. doi: 10.2991/ jegh.k.191008.001. PMID: 31854162; PMCID: PMC7310786.
4. Rawla P., Barsouk A. Epidemiology of gastric cancer: global trends, risk factors and prevention // Prz Gastroenterol. — 2019. — 14 (1). —P. 26-38. doi: 10.5114/pg.2018.80001. Epub 2018 Nov 28. PMID: 30944675; PMCID: PMC6444111.
показатели выживаемости и улучшить качество жизни пациентов.
Подытоживая можно заключить, что до недавнего времени проблеме осложненного рака желудка не придавалось большого внимания. Публикации на эту тему только в последнее время стали появляться, в нашей стране они единичны. Это, прежде всего, связано с поступлением больных в различные хирургические стационары, куда в общей массе пациенты с осложнениями РЖ поступают нечасто.
В ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в связи созданием в 1993 году отделения скорой онкологической помощи, больные с осложненным раком из г. Казань концентрируются в одном онкологическом учреждении и поэтому появилась возможность поделиться опытом оказания помощи такой категории больных. В дальнейшем мы планируем на эту тему ряд публикаций.
5. Petryszyn P., Chapelle N., Matysiak-Budnik T. Gastric Cancer: Where Are We Heading? // Dig Dis. — 2020. — 38 (4). — P. 280-285. doi: 10.1159/000506509. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32062657.
6. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. — 252 с.
7. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. — 2020. — 239 с.
8. Бесова, Н.С. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака желудка / Н.С. Бесова, М.Ю. Бяхов, М.М. Константинова и др. // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO. — 2018. — Т. 8. — С. 273-288.
9. Черноусов А.Ф. Лапароскопические операции при лечении осложненных форм рака желудка / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Н.М. Абдулхакимов // Онкология. Журнал им.
— 2020. — Т. 9, №4. — С. 18-24.
10. Melloni M., Bernardi D., Asti E., et al. Perforated Gastric Cancer: A Systematic Review // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech A. — 2020, Feb. —30(2).—P.156-162.doi:10.1089/lap.2019.0507. Epub 2019 Sep 23. PMID: 31545122.
11. Будурова М.Д. Перфоративный рак желудка / М.Д. Будурова, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, А.А. Филатов // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. — 2019. — 8 (1). — С. 63-70.
12. Blackshaw G.R., Stephens M.R., Lewis W.G., et al. Prognostic significance of acute presentation with emergency complications of gastric cancer // Gastric Cancer. — 2004. — 7 (2). — P. 91-6. doi: 10.1007/s10120-004-0274-7.
PMID: 15224195.
13. Vasas P., Wiggins T., Chaudry A., et al. Emergency presentation of the gastric cancer; prognosis and implications for service planning // World J. Emerg. Surg. — 2012, Sep 25. — 7 (1).
— P. 31. doi: 10.1186/1749-7922-7-31. PMID: 23009085; PMCID: PMC3507761.
14. Kasakura Y., Ajani J.A., Fujii M., et al. Management of perforated gastric carcinoma: a report of 16 cases and review of world literature // Am. Surg. — 2002, May. — 68 (5). — P. 434-40. PMID: 12013286.
15. Ozmen M.M., Zulfikaroglu B., Kece C., et al. Factors influencing mortality in spontaneous gastric tumour perforations //J. Int. Med. Res. — 2002, Mar-Apr. — 30 (2). — P. 180-4. doi: 10.1177/147323000203000211.
PMID: 12025526.
16. Roviello F., Rossi S., Marrelli D., et al. Perforated gastric carcinoma: a report of 10 cases and review of the literature // World J. Surg. Oncol. — 2006, Mar 30. — 4. — 19. doi: 10.1186/1477-7819-4-19. PMID: 16573818; PMCID: PMC1524767.
17. Lehnert T., Buhl K., Dueck M., et al. Two-stage radical gastrectomy for perforated gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 2000, Dec. — 26 (8). — P. 780-4. doi: 10.1053/ejso.2000.1003. PMID: 11087645.
18. Hata T., Sakata N., Kudoh K., et al. The best surgical approach for perforated gastric
cancer: one-stage vs. two-stage gastrectomy // Gastric Cancer. — 2014. — 17 (3). — P. 578-87. doi: 10.1007/s10120-013-0308-0. Epub 2013 Oct 12. PMID: 24122093.
19. Tsujimoto H., Hiraki S., Sakamoto N., et al. Outcome after emergency surgery in patients with a free perforation caused by gastric cancer // Exp. Ther. Med. — 2010, Jan. — 1 (1). — P. 199-203. doi: 10.3892/etm_00000032. Epub 2010 Jan 1. PMID: 23136615; PMCID: PMC3490384.
20. Новые технологии (эндоваскулярные и эндоскопические вмешательства) в лечениикро-воточащих язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.П. Акимов, Д.А. Творогов, К.Г. Кубачев и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2018. — №1. — С. 12-13.
21. Mawalla B., Mshana S.E., Chalya P.L., et al. Predictors of surgical site infections among patients undergoing major surgery at Bugando Medical Centre in Northwestern Tanzania // BMC Surg. — 2011, Aug 31. — 11. — 21. doi: 10.1186/1471-2482-11-21. PMID: 21880145; PMCID: PMC3175437.
22. Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F.M., et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections // World J. Emerg. Surg. — 2017, Jul 10. — 12. — 29. doi: 10.1186/ s13017-017-0141-6. Erratum in: World J Emerg Surg. 2017 Aug 2;12:36. PMID: 28702076; PMCID: PMC5504840.
23.Волостников Е.В. Рак желудка, осложненный кровотечением в общехирургическом стационаре / Е.В. Волостников, А.В. Муравьев // Актуальные вопросы хирургической гепато-логии, гастроэнтерологии и трансфузиологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора Валентина Андреевича Журавлева, Киров, 26 октября 2011 года. — Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2011. — С. 115-116.
24. Del Piano M., Bianco M.A., Cipolletta L., et al.; Prometeo study group of the Italian Society of Digestive Endoscopy (SIED). The «Prometeo»
study: online collection of clinical data and outcome of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // J. Clin. Gastroenterol. — 2013, Apr. — 47 (4). — P. e33-7. doi: 10.1097/MCG.0b013e3182617dcc. PMID: 22914349.
25. Rotondano G. Epidemiology and diagnosis of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Gastroenterol Clin. North. Am. — 2014, Dec. — 43 (4). — P. 643-63. doi: 10.1016/j.gtc.2014.08.001. Epub 2014 Sep 12. PMID: 25440917.
26. Cho S.B., Hur S., Kim H.C., et al. Transcatheter arterial embolization for advanced gastric cancer bleeding: A single-center experience with 58 patients // Medicine (Baltimore). — 2020, Apr. — 99 (15). — P. e19630. doi: 10.1097/ MD.0000000000019630. PMID: 32282712; PMCID: PMC7220502.
27. Schatz R.A., Rockey D.C. Gastrointestinal Bleeding Due to Gastrointestinal Tract Malignancy: Natural History, Management, and Outcomes // Dig. Dis. Sci. — 2017, Feb. — 62 (2). — P. 491-501. doi: 10.1007/s10620-016-4368-y. Epub 2016 Dec 28. PMID: 28032204.
28. Земляной В.П. Диагностика и лечение рака желудка, осложненного кровотечением / В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, И.И. Губков и др. // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2017. — Т. 9 (1). — С. 15-20.
29. Lee H.L., Eun C.S., Lee O.Y., et al. When do we miss synchronous gastric neoplasms with endoscopy? // Gastrointest Endosc.
— 2010, Jun. — 71 (7). — P. 1159-65. doi: 10.1016/j.gie.2010.01.011. Epub 2010 Apr 8. PMID: 20381041.
30. Mocellin S., Pasquali S. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography (EUS) for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015, Feb 6. — 2015 (2). — CD009944. doi: 10.1002/14651858.CD009944.pub2. PMID: 25914908; PMCID: PMC6465120.
31. Pellicano R., Bruno M., Fagoonee S., et al. Endoscopic ultrasound in the preoperative staging of gastric cancer: key messages for surgeons // Minerva Chir. — 2015, Dec. — 70 (6).
— P. 417-27. Epub 2015 Sep 4. PMID: 26354328.
32. Nie R.C., Yuan S.Q., Chen X.J., et al. Endoscopic ultrasonography compared with multidetector computed tomography for the preoperative staging of gastric cancer: a meta-analysis // World J. Surg. Oncol. — 2017, Jun 2. — 15 (1).
— P. 113. doi: 10.1186/s12957-017-1176-6. PMID: 28577563; PMCID: PMC5457601.
33. Miyazaki Y., Takiguchi S., Takahashi T., et al. Treatment of gastric outlet obstruction that results from unresectable gastric cancer: Current evidence // World J. Gastrointest Endosc. — 2016, Feb 10. — 8 (3). — P. 165-72. doi: 10.4253/wjge.v8.i3.165. PMID: 26862366; PMCID: PMC4734975.
34. Koop A.H., Palmer W.C., Stancampiano F.F. Gastric outlet obstruction: A red flag, potentially manageable // Cleve Clin. J. Med. — 2019, May. — 86 (5). — P. 345-353. doi: 10.3949/ccjm.86a.18035. PMID: 31066665.
35. Zu H., Wang H., Li C., et al. The Predictive and Prognostic Factors in Patients with Gastric Cancer Accompanied by Gastric Outlet Obstruction // Gastroenterol Res. Pract. — 2020, Jul 25. — 2020. — 6529563. doi: 10.1155/2020/6529563. PMID: 32774358; PMCID: PMC7397385.
36. Вишняков А.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, №10. — С. 651-657.
37. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К.: Здоров'я, 1987. — 568 с.
38. Давыдов, М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов и др. // Практическая онкология. — 2011. — Т. 7, №3. — С. 18-24.
39. Давыдов М.И., Абдихакимов А.Н., Полоцкий Б.Е. К вопросу о роли хирургии в лечении местно-распространенного и диссеминированного рака желудка // Анналы хирургии. — 2012. — 2.
— С. 33-41.
40. Jeurnink S.M., van Eijck C.H., Steyerberg E.W., et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review // BMC Gastroenterol. — 2007, Jun 8. — 7. — 18. doi: 10.1186/1471-230X-7-18. PMID: 17559659; PMCID: PMC1904222.
41. Malheiros C.A., Salgueiro L.T., I lias E.J. Palliative gastrectomy: is it worth it? // 4th Intern. Gastric Cancer Congress. New York, USA, 2001.
42. Ajani J.A. et al. Gastric Cancer, Version 5. 2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // J. Natl. Compr. Canc. Netw. — 2016, Oct. — 14 (10). — P. 1286-1312.
43. Guideline Committee of the Korean Gastric Cancer Association (KGCA), Development Working Group & Review Panel. Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2018: an Evidence-based, Multi-disciplinary Approach // J. Gastric Cancer. — 2019.
44. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5thedition) // Gastric Cancer.—2021, Jan.—24 (1). — P. 1-21. doi: 10.1007/s10120-020-01042-y. Epub 2020 Feb 14. PMID: 32060757; PMCID: PMC7790804.
45. Бесова Н.С., Калинин А.Е., Неред С.Н. и др. Рак желудка. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. — М., 2018.
46. Дибиров М.Д. Рак желудка, осложненный перфорацией и стенозом, в условиях неотложной хирургии органов брюшной полости / М.Д. Дибиров, О.Х. Халидов, А.Е. Закарая // Московский хирургический журнал. — 2010. — №5 (15). — С. 7-10.
47. Ishiguro T., Fukuchi M., Kumagai Y., et al. Clinicopathological Study of Perforated Gastric Cancer Treated with Surgery // Gan To Kagaku Ryoho. — 2018, Feb. — 45 (2). — P. 309-311. Japanese. PMID: 29483430.
48. Фролов А.Ю. Хирургическая тактика при лечении больных перфоративным раком желудка // Международный медицинский журнал. — 2013.
49. Gertsch P., Yip S.K., Chow L.W., et al. Free perforation of gastric carcinoma. Results of surgical treatment // Arch Surg. — 1995, Feb. — 130 (2). — P. 177-81. doi: 10.1001/ archsurg.1995.01430020067011. PMID: 7531430.
50. Adachi Y., Mori M., Maehara Y., et al. Surgical results of perforated gastric carcinoma: an analysis of 155 Japanese patients // Am. J. Gastroenterol. — 1997, Mar. — 92 (3). — P. 516-8. PMID: 9068483.
51. Soreide K., Thorsen K., Soreide J.A. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for
perforated peptic ulcer // Br. J. Surg. — 2014, Jan. — 101 (1). — P. e51-64. doi: 10.1002/bjs.9368. Epub 2013 Nov 29. PMID: 24338777.
52. Kawabata H., Hitomi M., Motoi S. Management of Bleeding from Unresectable Gastric Cancer // Biomedicines. — 2019, Jul 24. — 7 (3). — P. 54. doi: 10.3390/biomedicines7030054. PMID: 31344824; PMCID: PMC6784219.
53.Koh K.H., Kim K., Kwon D.H., et al. The successful endoscopic hemostasis factors in bleeding from advanced gastric cancer // Gastric Cancer. — 2013, Jul. — 16 (3). — P. 397-403. doi:10.1007/s10120-012-0200-3.Epub20120ct5. PMID: 23053826.
54. Kim Y.I., Choi I.J., Cho S.J., et al. Outcome of endoscopic therapy for cancer bleeding in patients with unresectable gastric cancer // J. Gastroenterol Hepatol. — 2013, Sep. — 28 (9). — P. 1489-95. doi: 10.1111/jgh.12262. PMID: 23662891.
55. SongZ.,WuY.,YangJ., et al. Progress in the treatment of advanced gastric cancer // Tumour Biol. — 2017, J u l. — 39 (7). — 1010428317714626 doi: 10.1177/1010428317714626. PMID: 28671042.
56. Kim Y.J., Park J.C., Kim E.H., et al. Hemostatic powder application for control of acute upper gastrointestinal bleeding in patients with gastric malignancy // Endosc. Int. Open. — 2018, Jun. — 6 (6). — P. E700-E705. doi: 10.1055/a-0593-5884. Epub 2018 May 25. PMID: 29868635; PMCID: PMC5979193.
57. Tey J. Palliative radiotherapy in symptomatic locally advanced gastric cancer: A phase II trial // Cancer Med. — 2019, Apr. — 8 (4). — P. 1447-1458.
58. Tey J., Choo B.A., Leong C.N., et al. Clinical outcome of palliative radiotherapy for locally advanced symptomatic gastric cancer in the modern era // Medicine (Baltimore). — 2014 Nov. — 93 (22). — e118. doi: 10.1097/MD.0000000000000118. PMID: 25396330; PMCID: PMC4616316.
59. Lee Y.H., Lee J.W., Jang H.S. Palliative external beam radiotherapy for the treatment of tumor bleeding in inoperable advanced gastric cancer // BMC Cancer. — 2017, Aug 12. — 17 (1). — 541. doi: 10.1186/s12885-017-3508-x. Erratum in: BMC Cancer. 2018 Feb 27;18(1):232. PMID: 28800749; PMCID: PMC5554407.
60. Troncone E., Fugazza A., Cappello A., et al. Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option? // World J. Gastroenterol. — 2020, Apr 28. — 26 (16).
— P. 1847-1860. doi: 10.3748/wjg.v26.i16.1847. PMID: 32390697; PMCID: PMC7201143.
61. van Halsema E.E., Rauws E.A., Fockens P., et al. Self-expandable metal stents for malignant gastric outlet obstruction: A pooled analysis of prospective literature // World J. Gastroenterol.
— 2015, Nov 21. — 21 (43). — P. 12468-81. doi: 10.3748/wjg.v21.i43.12468. PMID: 26604654; PMCID: PMC4649130.
62. Dormann A., Meisner S., Verin N., et al. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical
effectiveness // Endoscopy. — 2004, Jun. — 36 (6).— P. 543-50. doi: 10.1055/s-2004-814434. PMID: 15202052.
63.Jeurnink S.M., van Eijck C.H., Steyerberg E.W., et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review // BMC Gastroenterol. — 2007, Jun 8. — 7. — 18. doi: 10.1186/1471-230X-7-18. PMID: 17559659; PMCID: PMC1904222.
64. Jeon H.H., Park C.H., Park J.C., et al. Carcinomatosis matters: clinical outcomes and prognostic factors for clinical success of stent placement in malignant gastric outlet obstruction // Surg. Endosc. — 2014, Mar. — 28 (3). — P. 988-95. doi: 10.1007/s00464-013-3268-x.
Epub 2013 Nov 2. PMID: 24185750.
