CC BY
88
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ожогов глотки и ПИЩЕВОДА
С.С.АРИФОВ1, А.М.МАРУПОВ2, Ж.К.УРАЗАЕВА2, А.А.СТОПНИЦКИИ2
The questions of diagnostics and treatment of chemical burns a pharynx and a gullet
S.S.ARIFOV, A.M.MAGRUPOV, J.K.URAZAEVA, A.A.STOPNICKIY
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей2
Химические ожоги глотки — одна из самых распространенных патологий, встречающихся в клинической практике. В статье определена актуальность проблемы, проведен анализ литературы, посвященной вопросам патогенеза, диагностики и лечения химических ожогов глотки, обобщен клинический опыт зарубежных и отечественных оториноларингологов, токсикологов, хирургов.
Chemical burns drinks is one of the most widespread pathologies meeting in a clinical practice. In clause the urgency of a problem is certain, the analysis of the literature devoted to questions of pathogenesis is lead, diagnostics and treatments of chemical burns drinks, clinical experience foreign and domestic otolaryngologists, toxicologists, surgeons is generalized.
Химические ожоги верхних пишеварительных и дыхательных путей в клинической практике встречаются довольно часто. При отравлении химическими вешества-ми в основном поражаются полость рта, глотка, гортань, грудной отдел и нижняя треть пишевода, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Анализ тяжелых отравлений, закончившихся летальным исходом, показал, что в 53,7% случаев имеет место поражение пишевода, желудка, тонкой кишки, в 38% - пишевода и желудка [1, 7, 13, 25].
По данным зарубежных авторов, в США ежегодно ожоги глотки и пишевода получают 5 тыс. детей, причем тяжелые ожоговые травмы, приводяшие к стенозу, составляют 10-20%, а тяжелые повреждения пишевода вследствие действия кислот встречаются в 6-20% случаев [25].
В России химические ожоги глотки и пишевода достигают в 70% случаев от обшего числа химических ожогов пишеварительного тракта. У детей химические ожоги среди заболеваний пишевода занимают первое место [8, 9, 10].
В последнее десятилетие изменилась этиологическая структура химических ожогов верхних пишеваритель-ных и дыхательных путей. Если раньше преобладали тяжелейшие ожоги, вызванные каустической содой, то сейчас большинство поражений связано с уксусной эссенцией. Сегодня наиболее распространены 10-15 при-жигаюших вешеств, из них наиболее агрессивными являются уксусная эссенция, аккумуляторная жидкость, едкие шелочи, минеральные кислоты и нашатырный спирт. К менее агрессивным прижигаюшим вешествам относятся кристаллы перманганата калия, пергидроль, концентрированные растворы йода и др. Едкие химические вешества продолжают использоваться в быту, поэтому сохраняется опасность их приема. Вызывают ожоги и широко распространенные синтетические моюшие средства [1, 10, 13, 15].
За рубежом основным вешеством, вызываюшим изолированные поражения глотки, является шелочь, используемая в бытовой химии в виде порошка, реже - растворы шелочей, кислот [4, 6, 10, 13, 25].
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного фибринового налета, препят-ствуюшего проникновению вешества вглубь тканей, уменьшая попадание его в кровь. Едкие шелочи приводят к колликвационному некрозу (образование водорастворимого альбумината, который переносит шелочь на здоровые частки ткани), характеризуюшемуся более глубоким и распространенным поражением стенки глотки и пишевода.
Нарушение моторной функции пишевода и акта глотания при химических ожогах обусловлено не только местными изменениями в пишеводе, но и поражением периферических вегетативных ганглиев и центральных нервных структур, обеспечиваюших акт глотания [10, 15, 21, 24].
В течении химических ожогов глотки и пишевода выделяют различные периоды. Большая часть классификаций заболевания имеет смешанный клинико-морфоло-гический или только морфологический характер.
Клиническая картина при химических ожогах верхних пишеварительных и дыхательных путей зависит от плошади, глубины поражения и стадии ожогового процесса.
Основным объективным методом исследования для постановки диагноза ожога пишевода является эндоскопия. Эндоскопическая диагностика химического ожога пишевода позволяет определить обшие признаки кор-розивного поражения, а также глубину (степень) поражения стенки пишевода [10, 12, 15]. Отмечают, что дифференцировать степень ожога можно по срокам эпите-лизации дефектов. При эпителизации дефектов в течение 3-х недель можно говорить о II степени поражения. В.М. Сагг и соавт. [22] выделяют также очаговые и циркулярные поражения.
У детей диагноз ожог пишевода можно достоверно установить или исключить с помошью эзофагоскопии [1, 4, 18]. Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) позволяет определить степень ожога и его протяженность. Кроме того, с помошью ЭГДФС можно контролировать эффективность проводимой терапии, что позволяет избежать напрасного бужирования. С целью ран-
С.С.Арифов, А.М.Марупов, Ж.К.Уразаева, А.А.Стопницкий
ней диагностики глубины поражения при химических ожогах пишевода у детей применяется метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), результаты которой сравниваются с данными стандартной ЭГДФС [7, 9]. ЭУС дает возможность определить глубину поражения на 7-й день травмы и прогнозировать развитие рубцовых стриктур с 21-го дня [7].
Применение в раннем периоде отравления усовершенствованной методики рентгенологического исследования, включаюшей полипозиционное изучение глотки, пишевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с по-мошью контрастных вешеств, в том числе взбитой бариевой взвеси с добавлением карбоксиметилцеллюло-зы, позволило повысить выявляемость рентгенологических симптомов поражения глотки с 9 до 38,5%, пишевода - с 35,1 до 90,5%, желудка - с 72,4 до 82,7% и двенадцатиперстной кишки - с 5,2 до 33,4 % [22].
Глотка - сложное анатомо-физиологическое образование, где перекрешиваются воздухоносные и пишева-рительные пути. При ее патологических состояниях происходит нарушение функции глотания и дыхания. Наряду с полостью рта, глотка первой контактирует с по-падаюшими извне вешествами, в том числе и прижига-юшего действия [13, 16].
Знакомство с литературой показало, что имеется достаточно информации о химических повреждениях пишевода и желудка. Изучению же проблемы химических ожогов глотки посвяшено немного работ [1, 7, 8, 10, 19, 21, 25, 27]. Их авторы единодушны в том, что изолированные химические ожоги и рубцовые стенозы глотки возникают реже, чем ожоги и рубцовые стенозы ниже-лежаших отделов пишеварительного тракта. Это связано, прежде всего, с особенностями травмируюшего агента. Основной причиной возникновения изолированных химических ожогов и рубцовых стенозов глотки являются ожоги кристаллами перманганата калия. Подобные поражения глотки могут развиваться и при ожогах концентрированными растворами шелочей и кислот, но при этом, как правило, отмечаются сочетанные поражения глотки и нижележаших отделов пишеварительно-го тракта. Механизм рубцевания и клиническая картина рубцового поражения глотки после химического ожога сходны у взрослых и детей и достаточно полно описаны во многих работах [7,10,15].
Лечебная тактика при химических ожогах верхних пишеварительных и дыхательных путей отличается разнообразием. Для консервативного лечения используют длительное промывание глотки, пишевода, желудка; применяют раствор аскорбиновой кислоты, кортикосте-роиды, различные масла; известно несколько видов бу-жирования [1, 10, 12, 18, 19, 22, 23]. Х.М. Батаев и соавт. [7] предложили пластику глотки при ее ожогах с использованием местных тканей. Применяют также фарингопластику свободным сегментом сигмовидной кишки, иссечение рубцов глотки и т.д. В то же время вопросы диагностики и классификации химических ожогов глотки в остром периоде освешены недостаточно [7, 8, 23].
Интересно, что в последнее время традиционная тактика лечения химических ожогов пишевода и желудка в остром периоде была пересмотрена. Так, Е.С. Бочар-никовым и соавт. [8] предложен алгоритм лечения хи-
мических ожогов глотки, пишевода и желудка у детей, суть которого состоит в раннем применении гидрокор-тизоновой эмульсии, растворов антисептиков и аппликаций солкосериловой пасты, дозировка которых зависит от степени ожога [9]. Авторы считают, что предложенный ими метод можно применять и у взрослых больных.
Антибиотикотерапия - обязательный компонент комплексного лечения. Она направлена на профилактику инфекционных осложнений, предупреждение вторичного иммунодефицита и снижения факторов местной зашиты [1, 10,11].
Патогенетически обоснованным при химических ожогах пишевода и желудка является системное назначение глюкокортикоидов, которые вызывают уменьшение гиперемии, экссудации, отека в очаге воспаления и про-лиферативной фазы. Особого внимания заслуживает широкое внедрение в практику лечебных учреждений кортикостероидных препаратов. Кортикостероидные мази уже на вторые сутки уменьшает отечность, болезненность, а затем предупреждают образование спаек на слизистой полости рта при ожогах слизистой полости рта I и П степени. Поскольку большинство отравлений происходит через рот, и при этом повреждается слизистая оболочка полости рта, необходимо обратить внимание стоматологов на особенности клинических симптомов острых ожогов слизистой оболочки полости рта [1, 9, 10, 13, 15, 16, 22 ].
В комплексное лечение пациентов с химическими ожогами глотки и пишевода включают антисекреторные препараты [1, 7]. Ряд авторов применяют местную эндоскопическую лазеротерапию. Хорошие результаты получены при использовании импульсного лазерного облучения [4, 23]. Применение гелий-неонового лазера сокрашает сроки лечения почти в 2 раза [7].
Значительно сокрашают сроки заживления деструктивных поражений слизистой пишевода и способствуют профилактике осложнений применение лизоцима, медицинских клеев МК-8 и Щ-14, введения лидазы через фиброскоп, магнитопунктура переменным полем, использование ингибиторов протеолиза [9, 12, 21, 23].
В то же время отсутствие единой концепции лечения детей с изолированными химическими ожогами и рубцовыми стенозами глотки диктуют необходимость дальнейшего изучения этой сложной проблемы [1, 10, 23].
При комбинированных послеожоговых рубцовых стриктурах глотки, пишевода и желудка, как отмечает Р.Б. Мумладзе [18], реконструкцию искусственного пи-шевода следует начинать с восстановления проходимости желудка, далее формировать трансплантат для искусственного пишевода, а затем накладывать глоточный или пишеводно-глоточный свиш. В течение всего периода эзофагопластики энтеральное питание проводят через гастро- или еюностому [18, 19].
Проблема хирургического лечения химических ожогов глотки, пишевода, желудка далека от своего окончательного разрешения и требует дальнейших научных изысканий.
В последние годы появились работы, авторы которых обнадеживаюшие результаты получили при использовании для санации электролизных и электроактивированных растворов [2, 3]. В хирургических стационарах ано-
Вестник экстренной медицины, 2, 2009
WWW.STA.UZ
59
Вопросы диагностики и лечения химических ожогов глотки и пишевода
лит и католит начали применять с 1992 года [3, 17]. Показано, что комплексное лечение гнойного перитонита анолитом и бакстимсом способствует более раннему и полноценному восстановлению защитных сил организма и нормализации клинико-биохимических показателей [17].
Таким образом, анализ литературы показал, что консервативные методы лечения химических ожогов глотки в раннем послеожоговом периоде не всегда бывают эффективными, о чем свидетельствует высокая частота осложнений в виде инфицирования ожоговой поверхности, кровотечения из нее и др. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование реконструктив-но-пластических операций в отдаленные сроки у больных с химическим ожогом глотки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко С.И. Химические ожоги пишевода у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М 2001.
2. Алехин С.А., Байбеков И.М., Гариб Ф.Ю., Рахманов Х.Ш. Теория и практика применения электроактивированных водных растворов в медицине. Ташкент 2002; 59-62, 119-121, 181-184.
3. Алехин С.А., Жуматов У.Ж., Халметов Р.Х. О результатах применения электроактивированных водных растворов в комплексном лечении гингивитов. Методы и средства стерилизации и дезинфекции в медицине: Тез. докл. М 1992; 97-98.
4. Бакиров А.А. Хирургическое лечение ожоговых стриктур пишевода. Грудная и сердечно-сосуд. хир 2000; 2: 45-49.
5. Бакиров А.А. Восстановительные операции при со-
четаниях ожоговых стриктурах пишевода и желудка. Хирургия 2001; 5: 19-23.
6. Батаев Х.М. Лечение ожоговых и рубцовых стенок
глотки и шейного отдела пишевода у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М 2001.
7. Батаев Х.М., Разумовский А.Ю., Харламов С.Ю. Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов глотки у детей. Анналы хир 1997; 3: 20-25.
8. Бочарников Е.С., Алырбаев М.Ш. Этапное лечение детей с химическими ожогами пишевода и желудка. Доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная помошь. Омск 2006; 27-29, 35-38, 44-47.
9. Волков С.В. Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пишевода и желудка: Дис. .д-ра мед. наук.М 1997.
10. Гительман Л.С., Рустамов Е.Т. Клиническое применение электроактивированных водных растворов при лечении гнойно-воспалительной патологии. Методы и средства стерилизации и дезинфекции в медицине: Тез. докл. М 1994; 12.
11. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Тимошенко О.В. Лечение химических ожогов пишевода у детей. Хирургия 1996; 4: 4-8.
12. Лобанов Н.В. Диагностика повреждений верхних отделов пишеварительного тракта в раннем периоде химической травмы: Дис. ... канд. мед. наук. Л 1998.
13. Лужников Е.А., Костамарова Л.Г. Острые отравления: Руководство. М 1989; 238-244.
14. Лужников Е.А. Клиническая токсикология: Учебник.
М 1999;323-343.
15. Марупов A.M., Шамсиев Р.Т., Хан Е.Н. Лечение химических ожогов пишевода и желудка. 2-й сьезд гастроэнтерологов Узбекистана: Тез. докл. Ташкент 2003; 86-88.
16. Махмулов К.О. Нейтральный анолит и бакстимс в комплексном лечении экспериментального перитонита: Дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 1998.
17. Мумлалзе Р.Б. Рубиовое сужение глотки, пишевода и желудка после химических ожогов. Вестн. хир 1989; 4: 106-108.
18. Мумлалзе Р.Б. Хирургическое лечение комбинированных рубиовых сужений глотки, пишевода и желудка после химических ожогов: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1991.
19. Разумовский А.Ю., Романов A.3., Салчикова Р.В. и лр. Тактика лечения детей с химическими ожогами пишевода. Детская хир. 2001; 6: 32-36.
20. Салчикова Р.В. Тактика лечения детей с химическими ожогами пишевода: Дис. ... канд. мед. наук. М 2001.
21. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Васильев Г.С. и лр. Нехирургические методы лечения ожогов и руб-иовых стенозов глотки у детей. Детская хир 1997; 1: 9-13.
22. Carr A.S., Vanden Berg J.J., Winterbourn C.C. Chlorination of cholesterol in cell membranes by hypochlorus acid. Arch. Biochem. Biophys. 1996; 2: 63-69.
23. Christensen H.B.T. Epidemiology and prevention of caustic ingestion. Acta. Pediat 1994: 83: 212.
24. Karnak I. et al. Combined use of steroid, antibiotics and early bougienage against stricture formation following caustic esophageal burns. Cardiovasc Surg 1999; 40: 307-310.
25. Moore W. Caustic ingestions. Pathophysiology, diagnosis and treatment. Clin Pediatr 1986; 25: 192196.
26. Sidhu B.S. Treatment of acid burns of the stomach by gastroplasty. J Indian Med. Assos 1996; 4: 163.
27. Tam P.K. et al. Endoscopyguided balloon dilatation of esophageal. Strictures and anostomotic strictures after esophageal replacement in children. J Pediatr. Surg 1991; 9: 1101-1103.
¥алцум ва ов^ат ^азм ^илиш йулларининг кимёвий куйишида даволаш, диагностика масалалари
С.С.Арифов, А.М.Марупов, Ж.К.Уразаева, А.А.Стопницкий. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Халкумнинг кимёвий куйиши клиник амалиётда учрайдиган, энг куп таркалган паталогиялардан бири булиб х,исобланади. Маколада муаммонинг долзарблиги аникланган, халкум патогенези, ташхиси ва давоси ёритилган адабиётлар тах,лил килинган, мамлакатимиз ва хорижий отоларинголог, токсиколог ва жаррох,ларнинг клиник тажрибаси билан бойитилган.
