CC BY
165
ТОМ 2
НОМЕР 3
ИЮЛЬ - СЕНТЯБРЬ 2009
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОгематология
РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Волосатоклеточный лейкоз с массивным увеличением лимфоузлов
Л. С. Аль-Ради, О. В. Марголин, С. К. Кравченко, А.М. Кременецкая,
Н.В. Гайдамака, А.Н. Соколов, В.Г. Исаев, Е.Н. Устинова
_____________________РЕФЕРАТ__________________
Увеличение лимфоузлов является наиболее частым из атипических проявлений волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ), выявляемым в 1025 % случаев, преимущественно в абдоминальной области. В то же время лимфаденопатия при ВКЛ очень редко бывает значительной. В настоящей работе приведено описание случая ВКЛ у молодой пациентки 29 лет с массивным увеличением абдоминальных лимфоузлов. Стандартная терапия интерфероном-а и кладрибином позволила достичь полной ремиссии с исчезновением лимфаденопатии. Тем не менее продолжительность ремиссии оказалась короткой — 2,5 года, и в рецидиве вновь было выявлено увеличение абдоминальных лимфоузлов.
Ключевые слова
волосатокпеточный лейкоз, лимфоузлы, молодой возраст.
Hairy cell leukemia with massive lymph node enlargement
L. S. Al-Radi, O. V. Margolin, S. K. Kravchenko,
A. M. Кгemenetskaja, N. V. Gaidamaka, А.N. Sokolov,
V. G. Isaev, Е.N. Ustinova
SUMMARY
Lymphadenopathy is the most common unusual clinical manifestation which may be encountered in 10-25% of patients with hairy cell leukemia (HCL), mostly in the abdomen. However, massive lymphadenopathy is rather rare. The present paper presents a case of HCL in a young woman 29 years old with massive abdominal lymph node enlargement. The standard therapy by interferon-а followed cladribine led to complete remission with full resorption of the enlarged lymph nodes. At the same time the remission was quite short — only 2.5 years, and in the time of relapse lymph node enlargement also occured.
Keywords:
hairy cell leukemia, lymph nodes, young age.
Hematological Research Center RAMS, Moscow
Контакты: [email protected]
Принято в печать: 18 сентября 2009 г.
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, классическим проявлением волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) является изолированное увеличение селезенки без увеличения лимфоузлов, что до некоторой степени служит одним из дифференциально-диагностических признаков этого заболевания. Увеличение лимфоузлов изредка встречается при ВКЛ, тем не менее лимфаденопатия очень редко бывает значительной, и почти всегда это увеличение касается не периферических, а внутри- и забрю-шинных групп лимфоузлов в воротах печени и селезенки. Однако с распространением применения компьютерной томографии в рутинной диагностике увеличение абдоминальных лимфоузлов при этом заболевании стали выявлять примерно в 25 % случаев.1,2 Таким образом, вовлечение абдоминальных (гораздо реже — медиастинальных) лимфоузлов — наиболее частое нетипичное проявление ВКЛ. Так, среди необычных проявлений заболевания у 11 пациентов, опубликованных
В. Bouroncle (автор первого описания ВКЛ в качестве отдельной нозологии) с соавторами в 1987 г., наиболее частым атипичным проявлением ВКЛ было
поражение лимфоузлов (абдоминальных, медиастинальных и паравертебральных), изредка достигающих степени «bulky-disease».3 D. Hakimian и соавт. выявили увеличение висцеральных лимфоузлов у 6 (14 %) из 43 пациентов, при этом ни у кого из 19 больных с впервые диагностированным ВКЛ лимфаденопатия не была обнаружена.1 Авторы сделали вывод, что лимфадено-патия, вероятно, развивается на более поздних стадиях заболевания. Известен ряд публикаций из клиники проф.
D. Catovsky о частоте встречаемости и результатах лечения ВКЛ с абдоминальной лимфаденопатией.2,4,5 Авторы обнаружили увеличение абдоминальных лимфоузлов у 25 (28 %) из 88 пациентов, чаще в рецидиве, чем в дебюте заболевания (56 и 17 % соответственно). Связи возникновения лимфадено-патии с возрастом и полом пациентов выявлено не было, однако была отмечена зависимость от длительности заболевания и выраженности сплено-мегалии. Также было показано, что вовлечение лимфоузлов чаще встречалось при вариантной форме ВКЛ и что терапия препаратами интерферона-а и аналогами пуринов у этих пациентов была менее эффективной.
Гематологический научный центр РАМН, Москва
266
Волосатоклеточный лейкоз
В результате наблюдения за более чем 200 больными ВКЛ мы выявили увеличение лимфоузлов лишь у 30 (15 %) больных, причем только у двух отмечалось незначительное увеличение периферических (шейных и подмышечных) лимфоузлов до 15 мм, у остальных пациентов были увеличены абдоминальные лимфоузлы. Увеличенные лимфоузлы были расположены в воротах селезенки, печени, в малом сальнике, и у 28 (93 %) больных их размер был небольшим (10—32 мм, медиана 19 мм). Лишь у 2 пациентов мы наблюдали значительно увеличенные лимфоузлы, сливающиеся в крупные конгломераты. Оказалось, что в нашей популяции больных лимфаденопатия гораздо чаще встречалась как при вариантной форме ВКЛ (33 %), так и при возникновении заболевания в молодом возрасте (32 % вне зависимости от формы болезни), при типичной же форме ВКЛ увеличение лимфоузлов было редким — 9 % случаев. В 27 (90 %) случаях увеличение лимфоузлов наблюдалось у больных сразу же при установлении диагноза, и только у 3 (10 %) больных лимфаденопатия развилась в рецидиве болезни. Мы в своем исследовании так же, как другие авторы,2,4,5 чаще выявляли случаи лимфаденопатии при выраженном увеличении селезенки. Снижения эффекта терапии препаратами интерферона-а и аналогами пуринов мы не отметили.
Изученные к настоящему времени признаки позволяют отнести «волосатые клетки» к В-лимфоцитам, активированным Т-независимым путем. Предполагается, что эти клетки могут быть опухолевым пулом, возникшим вследствие отмены неизвестным онкогенным событием дальнейшей диффе-ренцировки В-клеток и блокировки Т-зависимой клеточной активации.6 С большой степенью вероятности онкогенная трансформация В-лимфоцитов при этом лейкозе связана с блокадой межклеточных взаимодействий и сигналов к дальнейшей дифференцировке. Прогресс в изучении этих проблем позволяет надеяться на скорое выяснение ключевых событий в трансформации активированных В-лимфоцитов в опухолевые «волосатых клеток», а молекулярные исследования позволят уточнить характер лежащих в ее основе генетических механизмов.
Причины, приводящие к вовлечению в опухолевый процесс лимфоузлов в отдельных случаях ВКЛ, пока точно не выяснены. Несомненно, многие, если не все, особенности патогенеза и течения ВКЛ связаны с отдельными биологическими характеристиками опухолевых «волосатых клеток». К настоящему времени установлено, что «волосатые клетки» являются аномальным клоном резко активированных зрелых В-лимфоцитов, достигших поздней стадии созревания.7,8 Эта активация, по-видимому, определяет большинство специфических особенностей «волосатых клеток» и проявлений ВКЛ, т. к. сопровождается появлением у этих клеток специфического профиля рецепторов адгезии, ответственных, вероятно, за характерную для ВКЛ лимфоидную инфильтрацию красной пульпы селезенки и печеночных синусов.9 В то же время ранние стадии реализации лимфоидными клетками «инстинкта дома» связаны с рецепторами семейства селек-тинов, при этом L-селектин — наиболее важный на начальных этапах миграции лимфоцитов в лимфоузлы — утрачен «волосатыми клетками», что, вероятно, служит одной из причин отсутствия лимфаденопатии в большинстве случаев ВКЛ.13 Возможно, варианты ВКЛ, протекающего с увеличением лимфоузлов (особенно при развитии лимфаденопатии в дебюте болезни, при исходной массивной лимфаденопатии, при вовлечении периферических и медиастинальных лимфоузлов), могут быть связаны с сохранением в ряде случаев на поверхности «волосатых клеток» субстанций, способствующих миграции лимфоцитов в лимфоузлы. С другой стороны, поражение преимущественно абдоминальных лимфоузлов
в области ворот селезенки при длительно существующем или прогрессирующем заболевании может быть следствием миграции лимфоцитов из пораженной селезенки в регионарные лимфоузлы. Приводим описание ВКЛ с выраженной лимфаденопатией у молодой больной.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
У пациентки П. М. А., 29 лет, на ранних сроках второй беременности возникли слабость, головокружения, носовые кровотечения. В крови отмечалась анемия и тромбоцитопения, в связи с чем больная получала заместительную ге-мотрансфузионную терапию и препараты железа. На сроке беременности 35 нед. в связи с глубокой панцитопенией (уровень гемоглобина 50 г/л, тромбоциты 40 х 109/л, лейкоциты 3,0 х 109/л) пациентке было выполнено кесарево сечение, родился здоровый ребенок (масса тела 1,9 кг, рост 43 см). С подозрением на острый лейкоз больная была переведена в клинику ГНЦ РАМН в тяжелом состоянии с пан-цитопенией и двусторонней нижнедолевой пневмонией. При обследовании выявлены абсолютный лимфоцитоз и гигантская спленомегалия с абдоминальной лимфаденопатией. Лимфоциты в гемограмме составляли 90 %, из них 25 % характеризовались как крупные лимфоциты округлой формы с неровными контурами светло-серой цитоплазмы и слабовыраженными ворсинками, со стертой неплотной структурой хроматина, отсутствием перинуклеарного просветления. При цитохимическом исследовании на тартрат-устойчивую кислую фосфатазу (TRAP) обнаружено 26 % клеток TRAP+. Иммунофенотипирование лимфоцитов костного мозга выявило В-лимфоциты, клональные по легкой A-цепи, несущие маркеры ВКЛ (CD103+, CD1H+, CD25+). В миелограм-ме определялся лимфоцитоз до 70 %, при этом до 40 % лимфоидных клеток составляли ворсинчатые клетки со стертой структурой ядра и обрывчатым краем цитоплазмы. В тре-панобиоптате основную массу миелокариоцитов составляли диффузно расположенные лимфоидные клетки небольшого размера с маркерами CD20+, CD45RA+, CD79а+, DBA44 + , CD25+, CD68+, CD23—, CD5—. Увеличенная селезенка занимала всю брюшную полость, ее размер по УЗИ превышал 300 х 120 мм. Помимо этого визуализировались сливающиеся в общую массу конгломераты внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов в области ворот печени, малого сальника, мезентериальных сосудов, вокруг аорты и нижней полой вены с переходом на подвздошные области, общим размером более 120 х 70 мм (рис. 1).
PUGIEVAMA [A] THORAX/ABDOMEN
36 06 07.2005
12:39.44
2s
Рис. 1. Спленомегалия и массивная лимфаденопатия у больной волосатоклеточным лейкозом:
1 — увеличенная селезенка; 2 — конгломерат лимфоузлов
www.medprint.ru
267
Л. С. Аль-Ради и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hakimian D., Tallman M, Hogan D. et al. Prospective evaluation of internal adenopathy in a cohort of 43 patients with hairy cell leukemia. J. Clin. Oncol. 1994; 12: 268-72.
2. Mercieca J., Matutes E., Moskovic E. et al. Massive abdominal lymphadenopathy in hairy cell leukaemia: A report of 12 cases. Br. J. Haematol. 1992; 82: 547.
3. Bouroncle B. Unusual presentations and complications of hairy cell leukemia. Leukemia 1987; 1(4): 288-93.
4. Mercieca J., Puga M., Matutes E. et al. Incidence and significance of abdominal lymphade-nopathy in hairy cell leukaemia. Leuk. Lymph. 1994; 14(Suppl. 1): 79-83.
5. Mercieca J., Matutes E., Emmett E. et al. 2-Chlorodeoxyadenosine in the treatment of hairy cell leukaemia: differences in response in patients with and without abdominal lymphadenopathy. Br.
J. Haematol. 1996; 93: 409-11.
6. Burthem J., Zuzel M., Cawley J. What is the nature of the hairy cell and why should we be interested? Br. J. Haematol. 1997; 97: 511-4.
7. Burns G., Cawley J., Worman C. et al. Multiple heavy change isotypes on the surface of the cells of hairy cell leukemia. Blood 1978; 52: 1132-6.
8. Kluin-Nelemans H., Krouwels M., Jansen J. et al. Hairy cell leukemia preferentially expresses the IgG3-subclass. Blood 1990; 75: 972-5.
9. Burthem J., Baker P., Hunt J., Cawley J. Hairy cell interactions with extracellular matrix: expression of specific integrin receptors and their role in the
cell’s response to specific adhesive proteins. Blood 1994; 84: 873-82.
10. Cordingley F., Bianchi A, Hoffbrand A. et al. Tumour necrosis factor as an autocrine growth factor for chronic B-cell malignancies. Lancet 1988; 1: 969-71.
11. Curlos T., Schwartz B., Kovach N. et al. Vascular cell adhesion molecule 1 mediates lymphocyte adherence to cytokine activated cultured human endothelial cells. Blood 1990; 76: 965-70.
12. Vincent A, Burthem J., Brew R., Cawley J. Endothelial interactions of hairy cells; the importance of «4Р1 in the unusual tissue distribution of hairy cell leukemia. Blood 1996; 88: 3945-52.
13. Girard J., Springer T. High endothelial venules (HEVs): specialized endothelium for lymphocyte migration. Immunology 1995; 16: 449-57.
268
Клиническая онкогематология
