CC BY
71
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.155.392.2-036.1(470.53-25)
ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Г.Д. Бабушкина1, Н.В. Кирьянова1*, М.Е. Голубева2, Н.И. Попова1, Е.Н. Бородина1, Л.В. Михайловская1, А.А. Шутылев3, Г.В. Фирсова2, И.П. Шеина2
'Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, 2Клиническая медико-санитарная часть № 1, г. Пермь,
3Городская клиническая поликлиника № 5, Городской консультативно-диагностический гематологический центр, г. Пермь, Россия
HAIRY CELL LEUKEMIA. CLINICAL OBSERVATION
G.D. Babushkina1, N.V. Kiryanova1*, M.E. Golubeva2, N.I. Popova1, E.N. Borodina1, L.V. Mikhailovskaya1, A.A. Shutylev3, G.V. Firsova2, I.P. Sheina2
1Perm State Medical University named after E.A Wagner, 2 Clinical Hospital № 1, Perm,
3City Clinical Polyclinic № 5, City Advisory and Diagnostic Hematological Center, Perm, Russian Federation
Волосатоклеточный лейкоз может развиться на фоне первичного поражения селезенки (лимфобласт-ная метаплазия селезенки) с лейкемизацией; спленэктомия и химиотерапия в сдерживающих дозах могут быть эффективными и способствовать длительной ремиссии.
Ключевые слова. Волосатоклеточный лейкоз, лимфобластома селезенки с лейкемизацией, спленэктомия.
Hairy cell leukemia can develop against the background of primary damage of the spleen (splenic lymphoblastic metaplasia) with leukemization; splenectomy and chemotherapy in the suppressing doses can be effective and contribute to long remission.
Key words. Hairy cell leukemia, splenic lymphoblastoma with leukemization, splenectomy.
© Бабушкина ГД., Кирьянова Н.В., Голубева М.Е., Попова Н.И., Бородина Е.Н., Михайловская Л.В., Шутылев А.А., Фирсова Г.В., Шеина И.П., 2016 тел.: 8 902 799 98 06 e-mail: nwk_08@mail.ru
[Бабушкина ГД. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Кирьянова Н.В. (контактное лицо) -кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины факультета дополнительного профессионального образования; Голубева М.Е. - заведующая отделением гематологии клинической медико-санитарной части № 1; Попова Н.И. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Бородина Е.Н. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Михайловская Л.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 с курсом физиотерапии факультета дополнительного профессионального образования; Шутылев А.А. - гематолог; Шеина И.П. - гематолог].
Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) -редкий вариант хронического В-лимфопро-лиферативного заболевания, протекающего с поражением костного мозга, селезенки, панцитопенией периферической крови. Как нозологическая форма выделен в 1958 г. на основании морфологии опухолевых клеток, имеющих отростчатую цитоплазму. В дальнейшем был установлен также иммунофено-тип ВКЛ. Опухолевые клетки при ВКЛ имеют общие В-клеточные антигены (СБ 19, СБ20, СБ22, СБ79-а, но не СБ79-Р); для ВКЛ характерна сильная экспрессия антигенов СБ11с и СБ25, СБ24/+, ^М+, ЕМС7+, СБ103+, МС2+ (последний - активационный антиген, ассоциированный с ВКЛ) [1]. При ВКЛ экспрессия СБ10 и СБ23 отсутствует. Б.Г. Городецкий и соавт. [4] рекомендуют для диагностики иммунофенотипических маркеров ВКЛ метод проточной цитометрии. Авторы выявили этим методом у всех больных ВКЛ высокую экспрессию 1А/К-1 на опухолевых клетках В-лимфоцитов, а экспрессия СБ103, СБ11-а, СБ25 была вариабельной. Специфических цитогенетических изменений, свойственных ВКЛ, пока не найдено. Но в длинном плече 5-й пары хромосом часто находят неспецифические нарушения. ВКЛ относят к редким заболеваниям; среди всех вариантов лейкозов его частота составляет 2 %. Описаны случаи трансформации хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) в ВКЛ и случаи их сочетания.
Аль-Ради и соавт. [2] приводят собственное наблюдение: в начале заболевания диагностирован ХЛЛ по данным клинико-лабораторного и иммунофенотипического исследования; в дальнейшем выявлен имму-нофенотип ВКЛ и морфологические изменения лимфоцитов: ворсинчатая цитоплазма в клетках лимфоидного ряда периферической крови и костного мозга. Наблюдаются случаи заболевания ВКЛ у молодых людей. Так, Аль-Ради и соавт. [3] приводят собственные данные: у 26 % ВКЛ диагностирован
в возрасте от 17 до 46 лет, соотношение мужчины : женщины составило 2,2 : 1,0. Сплено-мегалия имела место у 98 %, увеличение лимфоузлов - у 30 %. Авторы считают, что у молодых людей, больных ВКЛ, повышен риск развития рецидивов после курсов лечения кладрибином, поэтому рекомендуют пролонгированные курсы ретуксимабом в дозе 375 мг/кг массы тела внутривенно, 4 введения. Лечение ВКЛ проводится согласно стандарту медицинской помощи больным ВКЛ [5]. Применяется интерферон-а, который дает полную ремиссию у 5-10 %, частичную -у 70 %, выживаемость при этом составляет 3-6 лет у 83 %, безрецидивное течение -у 28 %. Вторая группа препаратов - аналоги пуринов, среди них препаратом выбора считается кладрибин с 10-летней выживаемостью у 50 %, а общая продолжительность жизни становится сопоставимой с общей продолжительностью жизни в популяции.
При резистентной форме ВКЛ и его рецидивах применяется препарат вемурафе-ниб [6]. У молодых больных вКл эффективен кладрибин в 97 %, но длительность ремиссии - всего 1-2 года [3]. Первая линия лечения - спленэктомия + интерферон-а, вторая - аналоги пуринов. Лечение рецидивов ВКЛ: если первой линией была спленэкто-мия + интерферон-а, то на втором этапе -кладрибин; после лечения аналогами пуринов - ретуксимаб.
Под наблюдением врачей гематологического отделения КМСЧ № 1 г. Перми и Пермского городского консультативно-диагностического центра ГБУЗ ПК ГКП № 5 находятся 17 больных ВКЛ, их них 6 женщин, 11 мужчин (соотношение 1,8 : 1,0). Средний возраст мужчин - 52,2 года, женщин - 52,1 года. Общее количество больных разными формами лейкозов составляет 964, среди них ВКЛ - всего 1,7 %. Больных хроническим лимфолейкозом - 259 чел., среди них больных ВКЛ - 6,5%. Профвредности имели место у четырех больных ВКЛ: двое -
Пермский медицинский журнал
2016 том XXXIII № 3
водители, у одной больной контакт с хлором, одна больная работает газоэлектро-сварщицей. Сопутствующие болезни: гепатит А - у одного больного, у четырех - гипертоническая болезнь, у одного больного - ци-томегаловирусная инфекция, не требующая лечения, у одного больного - сахарный диабет II типа, у одного больного - хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, требующая проведения гемодиализа. У одной больной в семейном анамнезе рак легкого у отца (заболела ВКЛ в возрасте 38 лет). У одной больной дед страдал лейкозом (ВКЛ диагностирован у нее в возрасте 28 лет). У одного больного 79 лет ВКЛ сочетается с раком левой почки и злокачественной опухолью простаты. В молодом возрасте (от 23 до 45 лет) ВКЛ диагностирован в 6 случаях (35,2 %): у трех женщин и трех мужчин (по 17,6 %).
Приводим собственное клиническое наблюдение. Больной П., 1966 года рождения, находился на стационарном лечении в отделении гематологии городской клинической больницы № 2 г. Перми с диагнозом «лимфобластная лимфома селезенки с лей-кемизацией». Метастатическая анемия, тром-боцитопения средней степени тяжести без геморрагического синдрома. Язвенная болезнь желудка в стадии рубцевания. Из анамнеза: 20 декабря 1995 г. - желудочное кровотечение, с 1.01.1996 по 18.01.1996 г. проходил стационарное лечение в МСЧ № 4 с диагнозом: «язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением». При обследовании было выявлено увеличение размеров селезенки, в общем анализе крови - лимфо-цитоз 80 %. Кровотечение остановлено, больной переведен в гематологическое отделение ГКБ № 2. В миелограмме от 12.01.1996 г.: - лимфоцитов 45 %, в пунк-тате селезенки лимфоцитов 91,5 %, из них 31,5 % - лимфобласты. Установлен диагноз лимфобластомы селезенки с лейкемизацией.
Проведен курс сдерживающей терапии цик-лофосфаном в общей дозе 2 г, преднизоло-ном (60 мг/сут внутримышечно и внутривенно) на фоне солкосерила, циметидина, альмагеля внутрь. Лечение перенес хорошо, размеры селезенки уменьшились на 1 см. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение гематолога, рекомендовано через месяц курсовое лечение в гематологическом отделении. Повторная госпитализация - с 19.04.1996 по 4.04.1996 г., решено провести спленэктомию, так как сохранялись противопоказания для химиотерапии (язвенная болезнь). С 8.04.1996 по 8.05.1996 г. проходил лечение в хирургическом отделении: проведены спленэктомия с релапаро-томией, остановка кровотечения, ушивание раны. Гистологическое исследование селезенки от 16.04.1996 г. № 1525, заключение: диффузная лимфобластная инфильтрация селезенки. Миелограмма от 27.05.1996: лимфоцитов - 67,8 %, лимфобластов - 4,8 %. В июле 1996 г. - лечение амбулаторно хлор-бутином (по 28 мг каждые 4 дня) без пред-низолона.
Следующее лечение в отделении гематологии - с 7.07.1997 по 30.07.1997 г. Стер-нальная пункция проводилась 8.07.1997, результат: лимфоцитов - 74,5 %, выявлена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов костного мозга и периферической крови. Предположен волосатоклеточный лейкоз. В 2001 г. в миелограмме от 24.05.2001 г. отмечено снижение клеточности костного мозга, на этом фоне лимфоидная гипераплазия 49 %, из них 48 % составили зрелые клетки, имело место ворсинчатое строение цитоплазмы. Расширен эритроидный росток со смешанным типом кроветворения. С учетом аналогичных изменений лимфоцитов в миелограмме 1997 г. диагноз был изменен: «хронический лимфолейкоз, воло-сатоклеточный вариант, субкомпенсация». Спленэктомия (1996). Вторичная анемия легкой степени с элементами дефицита ви-
тамина В12. Хронический цитотоксический гепатит с минимальной степенью активности. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастрит вне обострения. Биохимический анализ крови от 25.05.2001: общий белок -69,8 г/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, АСТ -16,4 ммоль/л, АЛТ - 10,5 ммоль/л, креати-нин - 57,5 ммоль/л, ЛДГ - 808 ммоль/л (при повторном исследовании через неде-
С 2007 до 2016 г. больной не обращался к гематологу несмотря на рекомендации регулярно посещать врача и контролировать показатели крови. 15.02.2016 г. был вызван к гематологу (по телефону) на осмотр. При явке жаловался на умеренную ночную потливость, боли в ногах при ходьбе на 100 метров. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски; признаков накожно-геморрагического синдрома нет. Перифери-
лю - 276 ммоль/л), тимоловая проба -3,5 ед., сулемовая проба - 93 %.
Диагноз ВКЛ установлен в 2001 г. на основании типичных для него морфологических изменений по типу отростчатой цитоплазмы лимфоцитов. Иммунофенотипиро-вание стало возможным с 2007 г. согласно стандартам обследования больного ВКЛ.
В таблице приведены данные общего анализа крови в динамике.
ческие лимфатические узлы (шейные и подмышечные) единичные, не более 1 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца: сохранена физиологическая акцентуация, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот безболезненный, печень выступает на 1 см по среднеключичной линии. Рубец после спленэктомии. Рекомендованы наблюдение без специфического лечения, консультация ангиохирурга (подозрение на патоло-
Изменения общего анализа крови больного П. в динамике
Год Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Тромбоциты, 1012/л Лейкоциты, 1012/л Эозинофилы, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % Лимфоциты, % Пролимфоциты, % Моноциты, % Лимфобласты СОЭ Изменения клеток крови
1996 120 3,6 85 11 - 2 18 71 7 - 2 45
1997 106 - 180 5 - 2 12 85 - - 1 21 **
1998 100 3,5 140 2,5 - 1 12 85 2 - - 60
1999 125 4,1 70 9,5 2 0 1 96 1 - - 23 ***
2000 135 4,3 175 3,0 2 5 32 59 2 - 3 14 ****
2001 120 4,1 150 2,0 1 7 62 28 1 - 1 38 *****
2002 115 4,08 190 4,8 1 2 75 21 1 - - 53
2003 140 4,4 170 7,0 - - 52 48 - - - 19
2004 156 5,0 185 5,9 1 6 57 36 - - - 33
2005 156 5,2 220 3,4 1 - 49 47 3 - - 31
2006 135 4,03 100 3,5 - 8 32 59 1 - - 14
2007 133 4,5 200 3,0 4 1 55 35 5 - - 42
2016 152 5,5 244 10,2 4 - 58 30 - - 8 5
Примечание: ** - ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов;
*** - тельца Жолли в эритроцитах, макроцитоз эритроцитов;
**** - тельца Жолли, оксифильные нормобласты - 20 на 100 лейкоцитов;
***** - ворсинчатая цитоплазма лимфоцитов.
Пермский медицинский журнал
2016 том XXXIII № 3
гию сосудов нижних конечностей), осмотр гематологом через 6 месяцев.
Таким образом, у наблюдаемого больного заболевание системы крови было выявлено в возрасте 30 лет, когда обнаружена спленоме-галия, в пунктате селезенки - лимфобластная метаплазия. В общем анализе крови и миело-грамме - лимфоцитоз; на этом этапе заболевание было расценено как лимфобластная метаплазия селезенки с лейкемизацией. В 1996 г. -спленэктомия; в цитограмме селезенки выявлена диффузная лимфобластная инфильтрация. В 1997 г. в клетках лимфоидного ряда впервые обнаружена ворсинчатость цитоплазмы лимфоцитов, заподозрен ВКЛ. Диагноз был подтвержден в 2001 г. Химиотерапия проводилась по программе VAMP общим числом 15 курсов. Состояние больного до настоящего времени удовлетворительное. С момента установления заболевания лимфопролифератив-ного типа прошло 20 лет. Данный случай представляет интерес, потому что, во-первых, болезнь диагностирована у пациентов в молодом возрасте; во-вторых - заболевание началось с поражения селезенки (лимфобластная инфильтрация) с лейкемизацией; в-третьих, через год морфологически выявлена отрост-чатость цитоплазмы лимфоцитов, что в дальнейшем (2001 г.) подтвердилось и дало основание диагностировать ВКЛ; в-четвертых -продолжительность жизни от момента установления диагноза лимфопролиферативного заболевания составила 20 лет, анализы крови в настоящее время практически не отличаются от нормальных.
Выводы
В приведенном случае мы наблюдаем благоприятное течение лимфобластомы се-
лезенки, трансформировавшейся в ВКЛ, у молодого человека на фоне спленэктомии и стандартной химиотерапии VAMP.
Библиографический список
1. Аль-Ради Л.С. Волосатоклеточный лейкоз: руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. М. 2003; 2: 90-91.
2. Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Обухова Т.Н., Ка-планская И.Б. Сочетание хронического лим-фолейкоза и волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2006; 78 (7): 84-86.
3. Аль-Ради Л.С., Самойлова Р.С., Тихонова Л.Ю., Дягилева О.А., Наумова И.Н., Ка-планская И.Б., Варламова Е.Ю. Волосаток-леточный лейкоз у больных молодого возраста. Терапевтический архив 2008; 80 (12): 53-58.
4. Городецкий Б.Г., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Аль-Ради Л.С., Наумова Е.В. Исследование иммунофенотипических маркеров волосатоклеточного лейкоза методом проточной цитометрии. Клиническая лабораторная диагностика 2015; 9: 106-107.
5. Стандарт медицинской помощи больным волосатоклеточным лейкозом. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; 4: 211-224.
6. Урнова ЕС., Аль-Ради Л.С., Кузьмина Л.А., Карякин АА, Ковригина А.М., Двир-нык В.Н., Якутик И.А., Сударикова А.Б., Па-ровичникова Е.Н., Савченко В.Г. Успешное применение вемурафениба у больного с резистентной формой волосатоклеточного лейкоза. Терапевтический архив 2013; 85 (7): 76-78.
Материал поступил в редакцию 24.05.2016
