CC BY
2MEDICAL SCIENCES
Кушнир Ю.И.
ассистент, Медицинского факультета Приднестровского государственного университета
имени Т.Г. Шевченко;
Радион-Орешина И.А.
кандидат психологических наук, доцент, Медицинского факультета Приднестровского государственного университета имени Т.Г. Шевченко;
Гарбузняк А.А. ассистент, Медицинского факультета Приднестровского государственного университета имени Т.Г. Шевченко;
Солодкий Д. Ф. студент, Медицинского факультета Приднестровского государственного университета имени Т.Г. Шевченко;
ВОЛОСАТАЯ ЛЕЙКОПЛАКИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
HAIRY LEUKOPLAKIA IN HIV - INFECTION, PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND
TREATMENT
Kushnir Y.I.
Assistant, Medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G. Shevchenko;
Radion-Oreshina I.A.
Аssistant professor, Medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G. Shevchenko;
Garbyzniak A.A.
Assistant, Medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G. Shevchenko;
Solodkiy D.F.
Student, Medical faculty of the Pridnestrovian state University named after T. G. Shevchenko
Аннотация
Особое диагностическое значение волосатая лейкоплакия имеет при ВИЧ-инфекции. При наличии волосатой лейкоплакии, до лабораторного исследования лимфограммы, можно предположить очень низкий уровень CD-4 лимфоцитов у данного пациента. Своевременное назначение высокоактивной анти-ретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных лиц приводит к исчезновению симптомов волосатой лейкоплакии.
Abstract
Special diagnostic value has hairy leukoplakia in HIV infection. In the presence of hairy leukoplakia, to laboratory studies of lymphogram, we can assume a very low level of CD-4 lymphocytes in this patient. The timely use of highly active antiretroviral therapy in HIV-infected individuals leads to the disappearance of the symptoms of hairy leukoplakia.
Ключевые слова: волосатая лейкоплакия, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), Т4-лимфоциты, ВИЧ-инфекция, синдром приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), лимфома Беркитта.
Keywords: hairy leukoplakia, highly active antiretroviral therapy (HAART), T4 - lymphocytes, HIV-infection, the syndrome of acquired immunodeficiency (AIDS), Burkitt's lymphoma.
В последнее время роль волосатой лейкоплакии в диагностике ВИЧ-инфекции становится более актуальной, клиническое течение которой на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) имеет свои особенности. Согласно статистическим данным ВОЗ, примерно 90-95% населения во всём мире инфицированы вирусом Эпштейн-Барра. Такая патология как волосатая лейкоплакия может развиться преимущественно у людей, имеющих выраженный иммунодефицит. Это специфический процесс, впервые описанный в 1984 году исключительно только у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно с манифестными формами СПИДа.
Волосатая лейкоплакия - это патология, которая имеет вид белых нитевидных, полосовидных или бляшковидных образований на слизистых оболочках, покрытых переходным или плоским эпителием, образование которых связано с гиперкератозом, т.е. гистологически представлена гиперкератозом эпителия (в норме, как известно, эпителий не подвержен ороговеванию).
Цель: оценить частоту возникновения волосатой лейкоплакии, проанализировать её значение в диагностике ВИЧ-инфекции и оценить влияние ВААРТ на клиническое течение волосатой лейкоплакии у пациентов с ВИЧ-инфекцией в Приднестровском регионе.
Методы и материалы: анализ амбулаторных карт пациентов ГУ «Центр по борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», клиническое наблюдение.
Результаты и обсуждение.
Волосатая лейкоплакия как правило проявляется у иммунокомпромиссных пациентов и обнаруживается на слизистых оболочках в ротовой полости - на языке (обычно боковых поверхностях), небе и щеках, появляется в результате репликации в клетках эпителия вируса Эпштейна-Барра, который принадлежит к семейству герпесвирусов (4-й тип). Термин «волосатая лейкоплакия» появился потому, что при микроскопическом исследовании биоптата ткани имеют вид материала с большим количеством ворсинок. Эти ворсинки являются ороговевшими эпителиальными клетками. Также гистологическое исследование при волосатой лейкоплакии выявляет практически полное отсутствие клеток Лангерганса в очагах поражения. Существует точка зрения, что волосатая лейкоплакия является особой формой вульгарных бородавок ротовой полости, но данное мнение нуждается в научном подтверждении.
Причины и условия, необходимые для формирования волосатой лейкоплакии следующие:
• факторы, вызывающие раздражение - никотин, алкогольные напитки, раздражающая пища, неправильно установленные зубные протезы, некоторые лекарственные средства;
• иммунодефициты - ВИЧ (98% случаев), применение иммуносупрессоров, трансплантация органов [3, с.175];
• другие патологии - онкологические заболевания ротовой полости, железодефицитная анемия, гипо- и авитаминоз, сахарный диабет, заболевания ЖКТ и т.д. [1].
Клиника волосатой лейкоплакии языка и ротовой полости обычно прогрессирует в течение нескольких месяцев и лет (в зависимости от длительности жизни пациента). Первыми проявлениями являются белесоватого цвета складки на боковых поверхностях языка, между складками отмечаются неизмененные розового цвета бороздки, что называют симптомом «стиральной доски». По мере про-грессирования патологии наблюдается слияние складок с формированием белых или серых папул и бляшек диаметром 1-4 см. Границы у них стёртые, имеют жёсткую шероховатую поверхность, как правило, незначительно возвышаются над окружающими тканями, их не удаётся соскоблить или отделить от слизистой оболочки.
Симптомы волосатой лейкоплакии выражены незначительно. Субъективные ощущения отсутствуют, пациент не испытывает негативных ощущений, вследствие этих причин как правило за медицинской помощью не обращается, однако при этом клеточный иммунитет значительно снижается. Крайне редко пациент предъявляет жалобы на возросшую чувствительность к горячей, холодной и раздражающей пище. Постепенно проявления волосатой лейкоплакии распространяются на слизистую щёк, мягкого неба, всего языка.
При естественном течении волосатой лейкоплакии (при отсутствии лечения) поражённые участки эрозируются, появляются трещины и инфильтрация, они становятся более плотными, цвет приобретает буроватый оттенок. На данном этапе пациент испытывает жжение и болезненность, что увеличивает вероятность обращения за медицинской помощью. Считается, что на этом этапе патологически измененные участки могут малигнизиро-ваться.
Диагностика волосатой лейкоплакии языка производится на основании клинических симптомов и лабораторных исследований.
Основные лабораторные методы исследований, применяемые при выявлении у пациента волосатой лейкоплакии:
• анализ крови на наличие антител к вирусу Эпштейна-Барра;
• обязательное обследование пациента на ВИЧ-инфекцию;
• биопсия слизистой оболочки (для исключения рака).
Нередко у пациентов с волосатой лейкоплакией в ротовой полости выявляются грибы рода Candida. Есть мнение, что грибы Candida участвуют в развитии данной патологии [2].
Неоценимо важное значение волосатая лейкоплакия имеет при диагностике ВИЧ-инфекциии и СПИДе. Принимая во внимание частоту развития волосатой лейкоплакии при ВИЧ-инфекции, если нет других причин для снижения иммунитета, врач практически любой специальности практически со 100% уверенностью может заподозрить у пациента ВИЧ-инфекцию и до исследования крови на антитела к ВИЧ и количество Т4-лимфоцитов, предположить низкий уровень Т4-лимфоцитов у пациента и направить пациента на соответствующее обследование.
Дифференциальный диагноз: в первую очередь проводят с кандидозом (при волосатой лейкоплакии налет не получается соскоблить или отторгнуть, терапия препаратами группы азолов безуспешна в отличие от кандидоза). Также дифференциальную диагностику проводят с травматической лейкоплакией и плоскоклеточной карциномой [6, с. 478], [5].
Тактика лечения волосатой лейкоплакии зависит от основной причины заболевания и сопутствующих факторов. В первую очередь - это устранение причин иммунодефицита. При обнаружении вируса Эпштейна-Барра назначаются противовирусные препараты - ацикловир 800 мг 5 раз в сутки от 2 до 3 недель, затем по 1-2 таб. в сутки [6, с. 478].
Волосатая лейкоплакия на фоне ВИЧ - инфекции всегда протекает при малом количестве Т4-лимфоцитов и это требует безотлагательного назначения ВААРТ. Также, достаточно редко, в случаях необходимости дополнительно назначается химиотерапия и (или) лучевая терапия, что требуется для профилактики развития лимфомы Беркитта, но после назначения ВААРТ клиника волосатой лейкоплакии проходит в течение 1-3 месяцев в большин-
The scientific heritage No 13 (13),2017 стве случаев. В случае выявления у пациентов с волосатой лейкоплакией кандидоза ротовой полости, необходимо назначить противогрибковое средство - флюконазол. Требуется рекомендовать пациенту гигиенические процедуры ротовой полости, исключить приём раздражающей пищи, алкоголя и курения, смену или удаление зубных протезов.
На сегодняшний день в ГУ «ЦПБ СПИД и ИЗ» на диспансерном учете находятся 2067 пациентов с ВИЧ - инфекцией (смотрите таблицу №1). У группы пациентов, не получающих ВААРТ, выше риск возникновения дерматологической патологии, в том числе и волосатой лейкоплакии. За 12 месяцев 2016 года было зарегистрировано 25 пациентов с диагнозом «Волосатая лейкоплакия», из них только один пациент, получающий ВААРТ, но у данного пациента количество Т4-лимфоцитов длительно не превышает 250 клеток. Остальные 24 пациента на момент постановки диагноза терапии не получали. В результате назначенной ВААРТ клинические проявления волосатой лейкоплакии у данной группы пациентов прошли полностью в течение 1 -3 месяцев.
Таблица №1
В отсутствии выраженного иммунодефицита, если волосатая лейкоплакия развилась вследствие раздражения слизистой оболочки, то прогноз благоприятный и клинические проявления болезни проходят зачастую даже и без лечения в течение месяца после устранения провоцирующего фактора. При наличии у пациента вируса Эпштейна-Барра не удаётся исключить возможность рецидива. На фоне назначенного лечения устраняются его проявления болезни, но при ослаблении иммунитета заболевание часто рецидивирует. Озлока-чествление в участках поражения возникает в 10% случаев. Самый тяжёлый прогноз течения волосатой лейкоплакии имеет место у пациентов с ВИЧ-
инфекцией: усиленная репликация вируса Эпштейна-Барра провоцирует развитие у пациента лимфомы Беркитта, но наиболее раннее назначение ВААРТ снижает риск развития лимфомы Беркитта и сопровождается исчезновением клиники волосатой лейкоплакии.
Для профилактики развития волосатой лейкоплакии требуется: 1) профилактика инфицирования ВИЧ и своевременное назначение ВААРТ; 2) постоянный контроль количества Т4-лимфоцитов; 3) ограничить приём раздражающей пищи; 4) исключить курение и приём алкоголя; 5) своевременное устранение патологии ротовой полости.
Выводы:
1. Волосатая лейкоплакия - ценный диагностический признак у пациентов с ВИЧ-инфекцией, указывает на присутствие СПИДа или является предвестником развития СПИДа у пациента в ближайшем будущем.
2. Наиболее ранняя диагностика и своевременно назначенная ВААРТ сопровождаются исчезновением клиники волосатой лейкоплакии у пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение 1-3 месяцев.
Список литературы
1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов-ский Ю.М., Максимовская Л.Н., Терапевтическая стоматология /[Электорнный ресурс], coo-lib.com/b/250987/read, - 2011.
2. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л., - М.: МЕДпресс, - 2001.
3. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ В.В. Покровский, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева; под общ. ред. В.В. Покровского. - 2-е изд. -М. : Издательский дом: «ГЭОТАР -МЕД», 2003. - 486 с.
4. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней, Том 1/ И.М. Романенко, В.В. Кулага, С.Л. Афонин; ООО «Медицинская информе-дианное агенство», 2006. - 904 с.
5. Трофимова И.Б., Глебова Л.И., Эрозивная форма лейкоплакии слизистой оболочки полости рта — редкий вид предрака / Вестник дерматологии и венерологии - №1, 2008.
6. John Bartlett. Joel Gallant. Clinical aspects of HIV infection / John Bartlett. - Medical school at Johns Hopkins University, 2003. - 577 p.
№ п/п Параметры терапии Пациенты с ВИЧ-инфекцией в 2016г. Диагностирована Волосатая лейкоплакия в 2016г.
1. Получают ВААРТ 1235 1
2. Не получают ВААРТ 832 24
