CC BY
292019, том 22, № 2 УДК: 617.55-089(075.8)
ВОДЯНКА ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ
Воронов А. Н.\ Воронов Н. В.1, Филатов А. С.2
1Кафедра хирургии №1, 2кафедра хирургии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский
федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, Бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Воронов Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1
Медицинской академии имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», е-mail: vor-an@mail.ru
For correspondence: Voronov Alexander Nikolaevich, PhD, associate professor of Department of Surgery N 1 of Medical Academy named
after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: vor-an@mail.ru
Information about authors:
Voronov A. N., http://orcid.org/0000-0002-1705-9207 Voronov N. V. http://orcid.org/0000-0003-0844-3650 Filatov A. S. http://orcid.org/0000-0001-7131-4152
РЕЗЮМЕ
Водянка грыжевого мешка при бедренной грыже относится к казуистическим случаям в хирургии. В статье описан случай безболевого течения бедренной грыжи с формированием водянки грыжевого мешка. Показано, что, несмотря на проведенные современные, высокоинформативные методы инструментальной визуализации - УЗИ и МРТ, диагноз заболевания был сомнителен до момента выполнения оперативного лечения.
Ключевые слова: бедренная грыжа, казуистика, водянка грыжевого мешка.
HYDROCYST OF HERNIA SAC OF FEMORAL HERNIA
Voronov A. N., Voronov N. V., Filatov A. S.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
A hydrocyst of hernia sac in femoral hernia is casuistry in surgery. We describe a case of painless run of femoral hernia with hydrocyst formation. It was shown that despite of applying a highly informative diagnostic procedures - sonography and MRI, final diagnosis had been doubtful till surgery.
Key words: femoral hernia, casuistry in surgery, hernia repair, hydrocyst.
Операции по лечению различных видов грыж живота составляют значительный раздел работы хирургических стационаров. При этом наиболее частыми из них являются паховые и пупочные [1]. Бедренные грыжи относят к разряду редких и по данным авторов составляют около 2-5 % от всех остальных грыж пахово-бедренной локализации [2; 3]. Они, согласно классическим представлениям, проявляются, прежде всего, болевым синдромом, асимметрией паховой области и верхней внутренней поверхности бедра за счет грыжевого выпячивания и крайне редко достигают больших размеров [1; 4]. Очень часто их первичное проявление совпадает с эпизодом ущемления. Безболевое течение этой патологии наблюдается крайне редко. Формирование же водянки грыжевого мешка при бедренной грыже, согласно числу опубликованных литературных источников по этой проблеме, может расцениваться как казуистика [5; 6]. Так, по данным 8. Ма^гуапап, до 2016 года в литературе насчитывалось лишь 6 сообщений [7].
Приводим собственное клиническое наблюдение водянки грыжевого мешка при левосторонней бедренной грыже.
Больная М. 32 лет, обратилась в поликлинику Клинического медицинского многопрофильного
центра Святителя Луки ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» г. Симферополя с жалобами на наличие опухолевидного образования в левой паховой области. Анамнез заболевания: считает себя больной около 10 лет, когда стала отмечать опухолевидное образование в паховой области слева, которое постепенно увеличивалось в размерах. Болевого синдрома при физической нагрузке, натуживании, длительном пребывании в сидячем положении пациентка не испытывала. Эпизодов ущемления не отмечала также. В течение последнего года образование постепенно увеличивалось в объеме, появилось некоторое неудобство при ходьбе и физической нагрузке. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Вес 60 кг., рост 162 см. Дыхание - без особенностей. Тоны сердца ясные, шумов и акцентов не определяется. Живот не вздут, симметричен в акте дыхания участвует равномерно, всеми отделами. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - у края реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются. Физиологические отправления без особенностей. Отеков на нижних конечностях нет.
Status localis: в левой паховой области определяется опухолевидное образование 10х5 см, достаточно подвижное, кожа над ним не изменена,
2019, том 22, № 2
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
поверхность гладкая. Образование располагается проекционно по ходу Пупартовой связки. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При на-туживании, вставании образование своей формы, консистенции и размеров не изменяет. Стандартный предоперационный лабораторный скрининг патологии не выявил.
При УЗИ в брюшной полости жидкостных скоплений не визуализируется, в левой паховой области - жидкостное образование с однородным содержимым размерами 115х28х54 мм, в центральных отделах образования - шейка 5,5х5 мм, протяженностью 9 мм, в которой при натуживании отмечается движение эхопозитивного участка протяженностью 15 мм. Вблизи шейки образования, на расстоянии 12 мм от него, проходит общая бедренная артерия.
Для подтверждения диагноза и с целью оценки возможности выполнения хирургической коррекции лапароскопически больной выполнено МРТ органов малого таза и мягких тканей (рис.1,2). Исследование выполнено в состоянии покоя и нату-живания, что, позволило бы лучше визуализировать шейку грыжевого мешка и локализовать грыжевые ворота. По данным МРТ в подкожно-жировой клетчатке верхней трети левого бедра, в передне-медиальных отделах - кистозное образование неправильной овоидной формы с наличием внутри тонких перегородок без признаков ограничение диффузии, размерами 93х36х53 мм, без достоверных признаков распространения в левый паховый канал. Диаметр поверхностного пахового кольца слева 4,5 мм, после натуживания 6 мм.
Рис. 1. Жидкостное скопление в подкожной клетчатке.
Внутри образования - тонкие перегородки без признаков ограничения диффузии. Задне-медиаль-ный контур образования клювовидно направлен в сторону бедренных сосудов (обозначены стрелка-
Рис. 2. Жидкостное скопление в подкожной клетчатке.
ми). Заключение - кистозное образование в подкожно-жировой клетчатке верхней трети левого бедра.
Больная госпитализирована в отделение хирургии КММЦ Святителя Луки 08.04.19г. с диагнозом Киста левой паховой области. За период предоперационного обследования динамики жалоб и объективных данных не отмечено. Учитывая противоречия в данных УЗИ, безболевое течение заболевания, отсутствие динамики клинической картины за прошедший с момента первичного осмотра период решено выполнить «открытое» оперативное вмешательство.
При УЗИ мягких тканей накануне операции на границе медиальной и средней трети образования было выявлено наличие сосуда с артериальным и венозным кровотоком, проходящего поперек длинной оси кисты. Кровотока в самой полости образования не определялось.
09.04.19. плановая операция под спинномозговой анестезией. Произведен разрез кожи параллельно и выше паховой складки до капсулы образования. Последняя истончена, содержит прозрачную жидкость. Тупо и остро киста выделена из окружающих тканей. В нижне-медиаль-ных отделах, доходящих до бедренной вены, киста многокамерная. Здесь же определяется наличие наружной верхней эпигастральной артерии и вены, которую киста окружает. Сосуды отделены. В за-дне-медиальном отделе киста фиксирована, стенка ее утолщена, переходит в шейку, которая уходит под Пупартову связку кнутри от бедренной вены. По характеру интраоперационной картины у больной - бедренная грыжа. Грыжевой мешок вскрыт, выделилось до 100 мл прозрачной жидкости. При инструментальной ревизии полости мешка его шейка, уходящая в брюшную полость через бедренное кольцо, пропускает лишь кончик зажима Бильрота. Шейка разделена послойно, ее большая толщина обусловлена предбрюшинной клетчат-
2019, том 22, № 2
кой. Грыжевой мешок прошит у основания кисетным швом, отсечен. Культя свободно погружена в брюшную полость. Выполнена пластика бедренного кольца по методике Бассини. Послойные швы раны. Диагноз после операции: левосторонняя бедренная грыжа, водянка грыжевого мешка. Гистологическое заключение № 13247 Стенка грыжевого мешка, образованная фиброзной тканью.
В послеоперационном периоде проведена обезболивающая, инфузионно-капельная терапия, тромбопрофилактика. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка на 7-е сутки послеоперационного периода выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Приведенное наблюдение иллюстрирует редчайший случай безболевого и длительного течения бедренной грыжи, осложненной водянкой грыжевого мешка. Подобная особенность, по нашему мнению, была обусловлена небольшим диаметром грыжевых ворот, что препятствовало выходу грыжевого содержимого из брюшной полости, а также эвакуации перитонеальной жидкости из полости мешка. Этим же фактом может быть объяснено отсутствие определяемой шейки грыжевого мешка при МРТ. В связи с указанным, наиболее диагностически точным инструментальным методом в подобных случаях может является УЗИ, в особенности проводимое в присутствии хирурга.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. Москва: МИА, 2005.
2. Лопарева Э.Е., Николаева Д.С. Анализ госпитализированных пациентов с бедренными грыжами в республиканской клинической больнице. Современные тенденции развития науки и технологий, 2017;3-2:32-34.
3. The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia, 2018;22:1-165.
4. Ороховский В.И. Основные грыжесечения. Ганновер-Донецк-Коттбус: МУНЦЭХ, КИТИС; 2000.
5. Mote D.G., Chakravarty K.B. Hydrocele of a femoral hernia sac. Hernia, 2009;13(6):657-658.
6. Abdellah A.A.A., Musa A.M., Bashier O.H. Hydrocele of femoral hernia in a young woman. SAJS, 2010;48(1):39.
7. Madhivanan S., Jain R.K. Hydrocele of Femoral Hernia Sac - an Extremely Rare Case. Indian J Surg, 2016;78(3):235-237.
REFERENCES
1. Zhebrovsky V.V. Surgery of abdominal hernia. Moscow: MIA, 2005. (In Russ.)
2. Lopareva E.E., Nikolaeva D.S. An assay of hospitalized patients with femoral hernia in republican clinical hospital. Modern trends in scientific and technology development, 2017;3-2: 32-34. (In Russ.)
3. The HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia, 2018; 22:1-165.
4. Orohovsky V.I. Basic herniotomies. Hannover-Donetsk-Kottbus: MUNCEH, KITIS, 2000. (In Russ.)
5. Mote D.G., Chakravarty K.B. Hydrocele of a femoral hernia sac. Hernia, 2009;13(6):657-658.
6. Abdellah A.A.A., Musa A.M., Bashier O.H. Hydrocele of femoral hernia in a young woman. SAJS, 2010;48(1):39.
7. Madhivanan S., Jain R.K. Hydrocele of Femoral Hernia Sac - an Extremely Rare Case. Indian J Surg, 2016;78(3):235-237.
