CC BY
49
литература
1. Коган А.С., Гончар А.М., Костырев О.А. и др. Портока-вальная транспозиция сосудов // Экспериментальная хирургия и анестезиология. — 1975. — № 3. — С. 28-33.
2. Коган А.С., Гончар А.М., Такач Г.П. Удаление и аутотран-сплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск: Наука, 1983. — 153 с.
3. Покровский А.В., Казанчан П.О., Баблоян Г.В. и др. Рено-портальный венный анастомоз в лечении больных с артериальной гипертензией. — М., 1986. — 138 с.
4. Торгунаков А.П. Портализация надпочечниковой и печеночной крови в хирургическом лечении стабильной артериальной гипертензии: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1981. — 298 с.
5. Торгунаков А.П. Анатомо-хирургические варианты ре-нопортального анастомоза // Вестник хирургии им. Грекова. — 1987. — № 2. — С. 39-44.
6. Шальнова С.А., Баланова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РЖК. — 2006. — № 4 (60). — С. 45-51.
7. Шраер Т.И., Путинцев А.М. Операция портализации над-почечникового кровотока при артериальной гипертензии // Сб. Новые направления в кардиологии, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения. — Новокузнецк, 1987. — С. 13-14.
Адрес для переписки: Шраер Теодор Израилевич — Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор кафедры
факультетской хирургии с курсом урологии КГМА; утинцев Александр Михайлович — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии КГМА, сердечно сосудистых хирург ГУЗ КОКБ, e-mail: Putincev_AM@mail.ru, тел. 8 (3842) 39-65-15, 8-905-900-57-63;
© решетников д.и., Плеханов а.н., монголов х.п., товаршинов а.и. — 2009
внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом
Д.И. Решетников1, А.Н. Плеханов1,2, Х.П. Монголов1, А.И. Товаршинов1,2 ('Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ, ректор — д.п.н., проф., член-корр. РАО С.В. Калмыков;
2Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, г. Улан-Удэ, директор — д.м.н. Е.Н. Цыбиков)
Резюме. В статье раскрыты основные ключевые факторы печеночной недостаточности при панкреонекрозе. Наиболее значимыми из этих факторов являются иммунный дисбаланс, а также редукция порто-печеночной гемодинамики. Доказана эффективность лазеротерапии в комплексном лечении печеночной недостаточности. Она улучшает иммунный статус больных и улучшает гемодинамику преимущественно за счет улучшения кровотока по сосудам портальной системы.
ключевые слова: печеночная недостаточность, иммунитет, порто-печеночная гемодинамика.
intravenous laser irradiation of blood in complex treatment of hepatic insufficiency at patients
with the destructive pancreatitis
D.I. Reshetnikov1, A.N. Plekhanov1-2, H.P. Mongolov1, A.I. Tovarshinov1-2 ('Buryat State University, Ulan-Ude;
2Buryat Branch of SC RRS SB RAMS, Ulan-Ude)
Summary. In the article basic key factors of hepatic insufficiency are opened at pancreonecrosis. Most significant of these factors are immune disbalance, and also a reduction of porto-hepatic haemodynamics. Efficiency of laser therapy in treatment of hepatic insufficiency which improves the immune status of patients is proved and improves haemodynamics mainly due to improvement of a blood-groove on vessels of portal system.
Key words: Hepatic insufficiency, immunity, porto-hepatic haemodynamics.
Количество больных с острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения [1, 2, 3, 7]. Шок, инфицирование и развитие септических осложнений являются критическими в течении панкреонекроза. Однако L. Schuster и соавт. (2006) определяют так называемую «триаду смерти» при остром панкреатите, включающую острую печеночную, дыхательную и почечную недостаточности.
Развивающаяся в 18-83,9% случаев функциональная недостаточность печени при деструктивных формах острого панкреатита значительно усугубляет тяжесть течения заболевания и в 40-90% наблюдений заканчивается гибелью больных [4, 5, 6]. Поиск эффективных способов лечения печеночной недостаточности являются актуальным у больных деструктивным панкреатитом.
Цель исследования
Изучить состояние порто-печеночной гемодинамики и иммунной реактивности организма при комплексном лечении печеночной недостаточности (ПН) у больных, страдающих острым панкреатитом, и обосновать использование внутрисосудистого лазерного облучения крови для улучшения непосредственных результатов.
материалы и методы
Работа основана на анализе результатов исследований, выполненных у 154 больных. На первом этапе исследования все они были разделены на 2 группы. Первую составили 60 пациентов с деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью различной степени выраженности. Вторую группу составили 94 пациента, у которых деструктивный панкреатит протекал без явлений печеночной недостаточности.
Среди этиологических причин, несмотря на то, что острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием, на первом месте было употребление алкоголя и его суррогатов (55,4%), на втором — заболевания жел-чевыводящей системы (26,7%), на третьем — травмы поджелудочной железы (1,8%), заболевания ЖКТ (1,5%) и послеоперационный панкреатит (1,5%).
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, характеру сопутствующей патологии. Все больные были оперированы в связи с панкреонекрозом. Количество выполненных операций у одного и того же больного варьировало до 3-8, что связано с фазовым течением панкреонекроза, развитием гнойно-септических осложнений.
Стандартная терапия печеночной недостаточности включала инфузионную терапию. С этой целью внутривенно вливали 5-10% раствор глюкозы (до 172-2 л/сут.), 1% раствор глутаминовой кислоты (300 мл/сут.), 5-10% раствор сывороточного альбумина (до 200-400 мл/сут.), 15% раствор сорбита (до 400 мл/сут.) или 20% раствор маннита (до 400 мл/сут.). Витамины вводили парентерально (аскорбиновую кислоту в суточной дозе до 1,0 г, тиамин до 20-50 мг, рибофлавин по 8-20 мг, пири-доксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианокобаламин по 200 мкг, никотинамид по 100 мг), а также оротат калия по 0,5-1,0 г. В связи с угрозой отека легких и головного мозга при введении больших количеств жидкости дополнительно назначали диуретики (фуросемид 4080 мг и спиронолактон 150-300 мг/сут.). При развитии геморрагического синдрома — викасол (по 30 мг/сут.), этамзилат (по 4-6 мл/сут.), аминокапроновая кислота (5% раствор до 300-400 мл/сут.).
Дефицит факторов свертывания, а также признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания служили показаниями к трансфузии больших объемов (не менее 800 мл/сут.) свежезамороженной плазмы. При прогрессировании печеночной недостаточности применяли глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 100-200 мг/сут. и более), а также орницетил (10-15 г/сут.), глутаминовую кислоту (300-400 мл 1% раствора внутривенно). Широкое применяли препарат эссенциале, который назначали внутрь или внутривенно по 10-20 мл/сут. в 5-10% растворе глюкозы. С целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений применяли квама-тел, фамотидин, альмагель, омепразон.
На втором этапе исследования первая группа больных (с печеночной недостаточностью на фоне деструктивного панкреатита) была разделена на 2 подгруппы: основная группа (ОГ) больных (n=37), которым проводилось внутривенное облучение крови при помощи аппарата «АЛОК-1», излучатель К5-ВЛОК, мощность 1,5-2,5 мВт, длина волны 0,63 мкм, время воздействия 30 мин., количество процедур от 7 до 10 ежедневно. Группа клинического сравнения ГКС (n=23) — пациентам с печеночной недостаточностью применялась стандартная терапия.
Помимо общеклинических, биохимических методов исследования сыворотки крови, исследования иммуно-граммы, показателей допплерографии сосудов портальной системы, производилась компьютерная томография, оценка морфо-структуры печени и поджелудочной железы.
Статистическая обработка результатов произведена с помощью точного метода Фишера (F) и пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Критический уровень значимости при проверке гипотез p=0,05.
Результаты и обсуждение
Клиническая картина печеночной недостаточности у больных с панкреонекрозом проявлялась характерными симптомами функциональной недостаточности печени. Типичными проявлениями ее были паренхиматозная желтуха, кожный зуд, гепатоспленомегалия, неврологические расстройства от нарушений в психо-эмоциональной сфере до спутанности сознания, отечно-асцитический синдром, инфекционные осложнения и другие. Желтуха наблюдалась у 100% пациентов, что свидетельствовала с одной стороны о холестазе, с другой о степени функциональной недостаточности печеночных клеток. Плевральный выпот наблюдался у 16% больных с деструктивным панкреатитом, осложненным печеночной недостаточностью, причем в 67% случаев он отмечался справа.
Лихорадка наблюдалась у 90% больных и была обусловлена как деструктивными процессами, происходящими в поджелудочной железе и других органах (пневмония, холангит), так и в печени (распад печеночной паренхимы).
В 3-х случаях терминальной стадии печеночно-клеточной недостаточности развилась септицемия. На
первый план выступало нарушение функции ретику-лоэндотелиальной системы, вызванной кишечной токсемией.
Проведенное исследование показало ряд преимуществ применения комплексного лечения с использованием лазеротерапии по сравнению со стандартной методикой консервативного лечения ПН при панкрео-некрозе. При этом отмечено значимо более раннее купирование явлений, а также ускорение основных клинических проявлений ПН в ОГ (рис. 1).
ОГ: ГКС:
KW-H(6;70) = 46,0109098; p= 0,00000003; F(6;63) = 21,3879621; p = 0,0000 KW-H(6;70) = 59,236597; p = 0,0000; F(6;63) = 69,7450335; p = 00,0000
T
S
s
i
s
1 2 3 4 5 6 7 симтпомы
I I ОГ Outliers
* Extremes I I ГКС
Outliers
* Extremes
Рис. 1. Сроки улучшения и нормализации клинических и фи-зикальных проявлений печеночной недостаточности в ОГ и ГКС (в сут., М±т) 1 — желтуха, 2 — кожный зуд, 3 — неврологические расстройства, 4 — боль в животе (правом подреберье), 5 — одышка, 6 — лихорадка, 7 — гепатоспленомегалия.
Из приведенных данных видно, что у пациентов, которым применялась лазеротерапия в комплексном лечении, исчезновение основных клинических симптомов ПН происходило значимо быстрее, чем у пациентов ГКС. Так, после начала лечения значимо раньше других симптомов происходило уменьшение интенсивности желтухи вплоть до ее полного купирования, причем в основной группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в ГКС.
В 2,8 раза быстрее исчезал кожный зуд, что в целом свидетельствовало об улучшении функции гепатоцитов и уменьшении явлений холестаза у больных этой группы.
В 2 раза быстрее в основной группе исчезали слабость, одышка, что также указывало не только на более благоприятное течение печеночной недостаточности, но и на более быстрое снижение уровня интоксикации организма больных.
С высоким уровнем статистической значимости у больных, которым применялась лазеротерапия, происходило исчезновение гепатоспленомегалии. После комплексного лечения, включающего лазеротерапию, установлено значимое снижение и некоторых биохимических показателей, таких как билирубин, мочевина, активность трансаминаз (рис. 2-3).
100 90 80 70
билирубин ОГ: KW-H (2;30) = 25,8467023; р = 0,000002; F(2;27) = 327,399799; p = 00,0000 билирубин ГКС: KW-H(2;30) = 25,7009352; [1 = 0,0000033; F(2;27) = 142,276781; p = 0,0000
7-сутки 14-сутки
сроки лечения
I—I билирубин ОГ о Outliers Extremes □ билирубин ГКС о Outliers * Extremes
Рис. 2. Динамика общего билирубина под влиянием комплекс-
ного лечения.
2-сутки
2-сутки 7-сутки 14-сутки щ Extremes
Рис. 3. Динамика АСТ под влиянием комплексного лечения.
Эти изменения биохимического состава крови свидетельствуют не только о снижении уровня метаболитов в процессе внутривенного лазерного облучения крови, но и о восстановлении функционального состояния печени, поскольку они коррелируют с клиническим улучшением состояния больных.
Параллельно с клиническим улучшением, начиная со 2-3-го сеанса после лазеротерапии, в крови больных происходило значительное снижение токсических продуктов. Отмечалось также улучшение белково-синтетической функции печени (рис. 4).
где лазеротерапию не применяли. Динамика показателей порто-печеночной гемодинамики приведена в таблице 1.
Так, до начала лечения у всех обследуемых больных выявлено снижение линейной, а соответственно и объемной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии. После курса комплексного восстановительного лечения у больных ОГ, в комплекс восстановительного лечения которых включали лазеротерапию, линейная скорость кровотока по воротной вене значимо увеличилась к 7-10 суткам.
В целом данные УЗДГ портальных сосудов свидетельствуют о положительном влиянии лазеротерапии на скоростные показатели линейной и объемной скорости кровотока по портальным сосудам.
Оценивая показатели клеточного иммунитета, нами было отмечено стабильное увеличение относительного (14,42±2,09%) и абсолютного (1,91±0,25х109) числа лимфоцитов с пиком на 7 сутки в основной группе больных (рис. 5).
сроки лечения
Рис. 5. Динамика лимфоцитов под влиянием комплексного лечения.
общий белок ОГ: KW-H(2;30) = 20,8784489; p = 0, 00003; F(2;27) = 89,7473667; p = 0,0000 общий белок Г КС: KW-H (2;30) = 21,0845004; p = 0,00003; F(2;27) = 41,3333783; p = 0,000000006
1 г
2-сутки
7-сутки сроки лечения
14-сутки
I—I общий белок ОГ о Outliers
* Extremes
ЕЗ общий белок ГКС о Outliers
* Extremes
Рис. 4. Динамика общего белка под влиянием комплексного лечения.
Улучшение мы связываем с тем, что воздействие ВЛОК опосредованно на гепатоциты, способствует разгрузке печеночной клетки и восстановлению ее функциональной способности. Однако мы считаем, что быстрое улучшение состояния больных с резким снижением уровня токсических метаболитов в крови уже на следующий день после лазеротерапии способствуя в какой-то степени разгрузке печеночной клетки, разрывает патогенетическое звено порочного круга и стимулирует ферментные системы детоксикации в гепатоците. Другими словами, лазерное излучение помогает «запустить» печеночную клетку.
Ярким свидетельством восстановления белково-синтетической функции печени являлось также повышение количества протромбина и фибриногена в крови, а также уровня общего белка уже на следующий день после ВЛОК.
С помощью УЗДГ оценивали изменение показателей линейной и объемной скоростей кровотока по сосудам портальной системы в группах больных, в комплекс восстановительного лечения которым включали лазеротерапию, а также в ГКС,
(4,27±0,08 г/л) М (2,35±0,02 г/л) и (14,64±0,23 г/л).
Данные результаты можно объяснить «разблокированием» иммунной системы в основной группе, и напротив сохраняющимся «иммунопараличом» у больных контрольной группы.
Таблица 1
Динамика показателей порто-печеночной гемодинамики под действием
лазеротерапии
Показатель Исходные показатели Группа 7-10 сутки Достоверность различий pu
Диаметр ВВ 12,0 (10,5-15,5) I 9,5 (8,5-11) 0,01
II 11,5 (9,5-14,0) 0,05
V mean, (см/с) 18,4 (14,1-21,7) I 23,0 (20,5-28,0) 0,01
II 16,0 (14,6-20,4) 0,05
Vvol. (мл/мин) 762 (574-1120) I 1258 (900-1344) 0,01
II 795 (588-1220) 0,05
Диаметр ПА 4,2 (3,7-4,7) I 5,4 (5,1-5,8) 0,05
II 4,4 (3,8-4,9) 0,05
V mean, (см/с) 35,5 (29,3-42,7) I 36,6 (32-39,2) 0,05
II 30,5 (26,4-40,6) 0,05
Vvol. (мл/мин) 366,0 (142,5-460,5) I 395 (296-421) 0,05
II 355,0 (232,8-444,5) 0,05
2-сутки 7-сутки 14-сутки
сроки лечения
EU CD4+ (абс. Ч.) ОГ
Outliers * Extremes
CD4+ (абс. Ч.) ГКС Outliers ж Extremes
Рис. 6. Динамика CD 4+ под влиянием комплексного лечения.
CD19+ (абс. ч.) ОГ: KW-H(2;30) = 20,2805151; p = 0, 00004; F(2;27) = 41,8428246; p = 0,000000005 CD19+ (абс. Ч.) ГКС: KW-H(2;30) = 20,4637939; p = 0,00004; F(2;27) = 30,741074; p = 0,0000001
0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05
2-сутки 7-сутки 14-сутки сроки лечения
ЕВ CD19+ (абс. ч.) ОГ
* Outliers
* Extremes
В CD19+ (абс. ч.) ГКС Outliers
* Extremes
Рис. 7. Динамика CD 19+ под влиянием комплексного лечения.
Проводя анализ полученных результатов можно отметить, что применение ВЛОК в комплексном лечении ПН у больных деструктивным панкреатитом оказывает положительное влияние на клиническое состояние пациента, улучшает функциональные показатели печени, усиливает кровоток по сосудам портальной системы и корригирует иммунный дисбаланс, что подтверждается проведенными биохимическими, гемодинамическими, иммунологическими методами исследования.
Следует отметить также, что в основной группе больных, где применялось внутривенное лазерное облучение крови, длительность госпитализации больных в стационаре была значительно меньше (43,2±14,2), чем в группе клинического сравнения (57,6±18,5) (рр<0,05), однако значимой разницы в летальности пациентов между группами отмечено не было.
Таким образом, печеночная недостаточность при остром деструктивном панкреатите наблюдается у 39% больных. В 71,7% случаях печеночная недостаточность развивается при алкогольном панкреатите, в 20% — при панкреатите на фоне желчнокаменной болезни. Комплексное лечение печеночной недостаточности у больных деструктивным панкреатитом с использованием ВЛОК уменьшает ее клинические проявления, оказывает стимулирующее действие на белково-синтетическую функцию печени, уменьшает активность иммунно-воспалительных нарушений и явлений холестаза, увеличивает линейную и объемную скорости кровотока по воротной вене. Использование ВЛОК позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 57,6±18,5 до 43±14,2 суток, однако значимо не влияет на летальность пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебедев Д.С. Методика разработки нейросетевой модели прогнозирования характера течения острого панкреатита // Проблемы управления здравоохранением. — 2005. — № 1. — С. 70-76.
2. Савельев В.С. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе // Российский медицинский журнал. — 2006. — № 5. — С. 9-14.
3. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Токарев В.П. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. — 2007. — № 2. — С. 34-37.
4. Heinrich S., Rousson V., Clavien P.A. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 43, N 2. — P. 154-168.
5. Li C., Kuti J.L., Nicolau D.P. Clinical pharmacodynamics of meropenem in patients with lower respiratory tract infections // Antimicrobial agents and chemotherapy. — 2007. — Vol. 51, N 5. — P. 1725-1730.
6. Osmon S., Fraser V.J., Kollef M.H. Hospital mortality for patients with bacteremia due to Staphylococcus aureus or Pseudomonas aeruginosa // Chest. — 2004. — Vol. 125, N 2. — P. 607-616.
7. Tao H.-Q. Zhang J.-X., Zou S.-C. Clinical characteristics and management of patients wiht early acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China // Wrld. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 10, N 6. — P. 919-921.
Адрес для переписки: Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, главный хирург Республики Бурятия, 670000 г. Улан-Удэ, Дом Правительства, 1, Министерство здравоохранения РБ, тел. (83012)551161, 214920, 656076;
e-mail: plehanov.a@mal.ru; Товаршинов Александр Искрович — к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии БГУ
© саганов в.п., гунзынов г.д., хитрихеев в.е., жигаев г.ф., будашеев в.п., цыбиков — 2009
лечение острого панкреатита в ркб им. н.А. семашко
В.П. Саганов1-2, Г.Д. Гунзынов1,2, В.Е. Хитрихеев3, Г.Ф. Жигаев3, Е.Н. Цибиков1,2 ('Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, г. Улан-Удэ, директор — д.м.н. Е.Н. Цыбиков;
Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ, гл. врач — к.м.н. Е.Ю. Лудупова;
3Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ, ректор — д.п.н., проф. член-корр. РАО С.В. Калмыков)
Резюме. Проведен анализ лечения 99 больных с различными формами острого панкреатита находившихся в клинике с 2003 по 2009 гг. При распространенном стерильном панкреонекрозе умерло 4 (30,8%), при распространенном инфицированном панкреонекрозе — 11 (34,4%). При ограниченном панкреонекрозе применяли «закрытый» метод дренирования + релапаротомия по требованию, при распространенном панкреонекрозе — «открытый» метод дренирования + программированные некрсеквестрэктомии.
Ключевые слова: острый панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз.
