CC BY
172
реждения, включающие несвоевременное неадекватное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, приводят к тяжелым осложнениям, удлиняют сроки нетрудоспособности, ухудшают прогноз и увеличивают процент инвалидности. Анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами плечевой кости, сочетанными с повреждением лучевого нерва, позволил выработать оптимальную тактику лечения и улучшить результаты восстановления утраченной функции у данной сложной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Афанасьев Д.С. Лечение больных с закрытыми костно-суставными травмами плеча, осложненными повреждениями нервных стволов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -М., 2004.-139 с.
2. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение поврежденных нервов при различных травмах конечностей. — Кишинев, 1988.-181 с.
3. Маматхожаев А.Н. Комплексное хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Ташкент, 1994.
УДК 616.833:611.83:615.844.4
4.Чистиченко С.А. Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерва: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 23 с.
5. Barton N.J. Radial nerve lesions// Hand. — 1973. — Vol. 3. — P. 200-209.
6. Ring D., Chin K., Jupiter J.B. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures // J. Hand Surg.- 2004.- Vol.29. — P.144-147.
Поступила 16.06.08.
MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH RADIAL NERVE
DAMAGE IN COMBINATION WITH BROKEN HUMERUS
A.A. Bogov, M.V. Vasil'ev, I.G. Hannanova
Summary
In patients with radial nerve injury, combined with fractures of the humerus, surgical treatment was performed on the nerve trunk in order to restore lost functions. In the absence of anatomical continuity of the radial nerve trunk, performed was endoneurolysis, if there was a defect of less than 3 cm — nerve-raffia, a defect from 5 to 7 cm - unvascularized autonerve plastic, with a defect of the nerve of 7 cm — vascularized autonerve plastic. The best results were achieved with nerve-raffia or autonerve plastic of the radial nerve during a period of 1 to 6 months from the time of injury.
ВНУТРИТКАНЕВАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРОВОДИМОСТИ ПО НЕРВАМ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Ирина Анатольевна Меньщикова, Галина Анатольевна Степанова
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий (ген. директор — проф. В.И. Шевцов), г. Курган, e-mail: iamen@mail.ru
Реферат
Проанализированы результаты применения внутритканевой электростимуляции у 63 больных с пост-травматическими поражениями нервов плечевого сплетения в возрасте от 21 до 77 лет. Положительные результаты лечения в группе с использованием внутритканевой электростимуляции были получены в 95% случаев. Средние сроки временной утраты трудоспособности в основной группе составили 98,3±27 дней, в контрольной — 145±28.
Ключевые слова: плечевое сплетение, нарушения проводимости, внутритканевая электростимуляция.
Травматические повреждения периферических нервов являются наиболее частыми причинами тяжелых расстройств нейромоторных функций [3]. Несмотря на то что в структуре травм конечности
повреждения периферических нервов в мирное время не превышают 6%, по потере трудоспособности они занимают первое место [5, 6]. Степень восстановления функций нервов остается низкой, а сроки лечения — длительными, поэтому во всем мире продолжается поиск средств усиления и оптимизации регенерации нерва. Одним из эффективных методов восстановления проводимости по двигательным волокнам периферических нервов является электротерапия. Её применение в раннем послеоперационном периоде способствует ранней инициации регенераторного ответа моторных нейронов и упорядоченной регенерации афферентов [8, 10]. Однако накожная электростимуляция не
обеспечивает системного воздействия на нервно-мышечную систему [4]. Прямая электростимуляция достаточна эффективна, но требует проведения оперативного вмешательства, что не всегда возможно [7, 9]. А. А. Герасимов разработал новую технологию — методику внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) [1, 2]. В настоящее время она разрешена к применению в медицинской практике (гос. регистр. № 115/2001).
Цель работы — проанализировать результаты применения ВТЭС у больных с посттравматическими поражениями нервов плечевого сплетения.
Электростимуляция была проведена нами у 63 больных в возрасте от 21 до 77 лет (основная группа). У 61 больного имели место травматические повреждения ветвей плечевого сплетения без нарушения их анатомической целостности, у 2 был произведен шов нерва. Травматические повреждения плечевой кости были у 26 (41,3%) человек, ушибы плеча — у 4 (6,3%), переломы костей предплечья — у 31 (49,2%), огнестрельные ранения плеча и надплечья — у 2 (3,2%). Фиксация перелома гипсовой лонгетой была выполнена у 39 больных, аппаратом Илизарова — у 14, накостный остеосинтез — у одного. От момента травмы ВТЭС была проведена в сроки от одного месяца до 5 лет. Однократный курс ВТЭС от 10 до 20 процедур был использован у 48 больных, два курса — у 11 (через 3-6 мес после первого курса), три и более — у 4. Выраженный болевой синдром наблюдался у 36 больных. Проводимость по двигательным волокнам периферических нервов без болевого синдрома была нарушена у 27 человек. ВТЭС в амбулаторных условиях была выполнена у 24 (38,1%) человек, в курсе консервативного стационарного лечения — у 39 (61,9%). Контрольную группу составили 40 человек с посттравматическими нарушениями проводимости по нервам плечевого сплетения, леченных на базе отделения реабилитации. Всем больным по показаниям проводили медикаментозную терапию и электромиостимуляцию (Миоритм-040).
Результаты оценивали с использованием клинического, электромиографи-ческого и статистического методов исследования. Биоэлектрическую активность мышц регистрировали при максималь-16
ном произвольном напряжении с помощью накожных биполярных электродов (диаметр электрода — 0,7 см, межэлектродное расстояние — 1,5 см) на электромиографе «Б18Л-1500».
При восстановлении проводимости по нервам по методике ВТЭС каждый сеанс состоял из двух частей: первая (и отличительная) часть — ВТЭС позвоночника. Для её проведения на кожную проекцию соответствующих сегментов спинного мозга накладывают отрицательный электрод или между остистыми отростками позвонков вводят иглу, подключаемую также к отрицательному полюсу аппарата; положительный пластинчатый электрод располагают на точке Эрба или двигательных точках паретичных мышц. Вторая часть ВТЭС — стимуляция мышц либо возбуждение рецепторов. Пластинчатый электрод располагают на точке Эрба или двигательных точках паретичных мышц. Данный электрод выступает либо в качестве анода, либо катода. Второй электрод располагают в зоне иннервации нерва (кожная проекция паретичной мышцы). Силу тока подбирают до появления мышечного сокращения.
Анализ результатов лечения больных показал, что наиболее выраженный положительный эффект наблюдается при применении электростимуляции в максимально ранние сроки (1-1,5 месяца) после травмы. У 6 из 7 человек полное купирование боли и восстановление функции мышц произошли после 10 сеансов ВТЭС, у одного — после 20. Чем тяжелее было поражение нервов, тем большее количество курсов ВТЭС требовалось для достижения оптимального эффекта. В целом между сроком начала ВТЭС после травмы и восстановлением двигательных функций (силой мышц в баллах) была выявлена сильная прямая корреляция (гху =0,94).
Прогноз восстановления утраченных функций определяется числом пораженных нервов и тяжестью их повреждения. Выявлено, что неблагоприятными прогностическими признаками при травматических поражениях нервов плечевого сплетения являются грубые нарушения чувствительности, мышечной силы, полное отсутствие движений в плечевом суставе, большой срок, прошедший с момента травмы (более 5 лет).
Электромиографические характеристики функциональной активности мышц пораженной конечности больных с посттравматическими нарушениями проводимости по двигательным волокнам периферических нервов до и
после ВТЭС (М±т, п=22)
Мышцы До лечения После лечения
А, мВ Ч, к/с А, мВ Ч, к/с
m.deltoideus 0,4±0,05 70+15 1,4+0,16* 120+24
m.biceps brachii 0,39+0,08 88+26 1,23+0,19 160+20
m.triceps brachii 0,21+0,07 73+29 0,61+0,15 128+20
m.extensor digitorum 0,37+0,12 150+30 0,86+0,17 196+23
m.flexor carpi radialis 0,35+0,11 140+36 0,7+0,09 200+24
m.flexor carpi ulnaris 0,22+0,08 160+30 0,66+0,12 204+25
mm. thenar 0,66+0,13 193+46 1,01+0,16 181+28
mm.hypothenar 0,6+0,19 169+52 1,03+0,14 195+37
После применения ВТЭС отмечалось статистически достоверное повышение амплитуды произвольной биоэлектрической активности мышц верхних конечностей (см. табл.). Обратного развития не было зарегистрировано ни в одном случае.
По выраженности электронейромио-графических нарушений основная и контрольная группы были сопоставимы. В основной группе двигательные нарушения исчезали в результате лечения у 22 (35%) больных, в контрольной — у 5 (13%), легкие остаточные изменения сохранялись соответственно у 36 (57%) и у 16 (40%), положительная динамика отсутствовала соответственно у 2 и 19. Данным больным была рекомендована прямая электростимуляция. Следовательно, в основной группе положительные результаты лечения были получены в 95% случаев, в контрольной —
в 53%, средние сроки временной утраты трудоспособности составили соответственно 98,3±27,0 и 145±28 дней.
При проведении ВТЭС осложнений не наблюдалось. Противопоказаниями к ВТЭС являлись инфекционно-воспалительные или гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности, аутоиммунные или демиелинизирующие поражения плечевого сплетения, тяжелое соматическое состояние, онкозаболевания, злокачественное течение гипертонической болезни, наличие кардиостимулятора, эписиндром с частыми эпиприпадками, обострение психических заболеваний,
Приводим клинический пример.
Б. 52 лет обратился с жалобами на постоянные глубокие болевые ощущения в правом плечевом суставе. Из анамнеза: 2 месяца назад получил травму плеча. Диагноз — субхондраль-ный перелом головки правого плеча (рис.1). При исследовании амплитуды движений в правом
Рис.1. Рентгенограмма больного Б. после травмы.
© 2. «Казанский мед. ж.», № 1.
Рис.2. Внешний вид больного Б. до лечения: ограничение объема движений в правом плечевом суставе.
17
Рис. 3. Внешний вид больного Б. после лечения.
плечевом суставе выявлено значительное ограничение отведения до 25°, сгибания до 40° и внутренней ротации 2-й степени (рис. 2). На ЭМГ: признаки частичной блокады проведения по всем нервам плечевых сплетений, больше справа, чем слева, и вторичного вовлечения мотонейронов. Амплитуда М-ответа m.flexor carpiulna-ris D — 4,2 мВ, mm.hypothenar D — 10 мВ. После лечения: незначительное ограничение объема движений (рис. 3).
ВЫВОД
В случаях посттравматических нарушений проводимости по нервам (при их анатомической целостности) метод внутритканевой электростимуляции является методом выбора, так как позволяет эффективно и в короткие сроки восстановить функцию паретичных мышц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Герасимов А. А. Восстановительное лечение при повреждениях периферических нервов. Актуальные вопросы современной патологии: сб. научн. трудов. — Екатеринбург, 1995 — С. 73-77.
2. Герасимов А. А. Восстановление функций периферических нервов внутритканевой электростимуляцией позвоночника: метод. реком. — Свердловск, 1989. — 15 с.
3. Карчикян С.И. Травматическое поражение периферических нервов. — Л., 1962. — 215 с.
4. Ласков В. Б. Консервативное лечение парезов и параличей: метод. реком. — г. Курск, 1988. — 23 с.
18
5. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. — М.: Медицина, 1991. — 320 с.
6. Хонда О.М., Третьяк И.Б., Авад М.М. Результаты комплексного лечения повреждений плечевого сплетения // Бюлл. Укр. ассоц. нейрохир. — Одесса, 1998. — Вып.6. — С. 4-12.
7. Agnew W., Mc Greery D.B., Yuen T.G.H., Bulla-ra L.A. Evolution and resolution of stimulation-induced axonal injury in peripheral nerve // Muscle and Nerve. — 1999 — Vol. 22. — P. 1393 -1402.
8. Ignelzi R.J., Nyguist J.K. Direct effect of Electrical stimulation on peripheral nerve. // J. Neurosurg. — 1976. — Vol. 45, N 2. — P. 159-165.
9. Novak C.B., Mackinnon S.E. Outcome following implantation of a peripheral nerve stimulator in patients with chronic nerve pain // Plast. Reconstr. Surg. — 2000. — Vol. 105. — P. 1967-1972.
10. Rozman J., Zorko B., Seliskar A. Regeneration of the radial nerve in a dog influenced by electrical stimulation. // Pflugers Arch. — 2000. — Vol. 439. — P. 184-186.
Поступила 17.02.08.
INTERSTITIAL ELECTRO-STIMULATION IN THE POST-TRAUMATIC DISORDERS OF CONDUCTION
IN THE NERVES OF THE BRACHIAL PLEXUS
IA. Men’schikova, GA. Stepanova
Summary
Analyzed were the results of the use of interstitial electro-stimulation in 63 patients with post-traumatic lesions of the nerves of the brachial plexus. Positive results of treatment were obtained in 95% of cases in the group were interstitial electrostimulation was used. The average period of temporary disability in the main group was 98.3+27 days and in the control group — 145 + 28.
