CC BY
41
5. BilelloJ. E, Dav is J. W.. Le master D. Prehospilal 1 Ivpoten-sion in Blunt Trauma: Identifying the «Crump Factor» // J.Trauma. - 2011. - Vol. 70. - № 5. - P. 1038-1042.
6. Blow ().. Magiiore L. ("bridgeJ. A. et al.The golden hour and the silver day: detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from major trauma // J. Trauma. - 1999. - Vol. 47. - № 5. -P. 964-969.
7. Bonanno H G. Physiopathology of shock //J. Emerg. Trauma Shock. - 2011. - Vfol. 4. - Ms 2. - P. 222-232.
8. Fuller B. M., Dellinger R. P. Lactate as a hemodynamic ma rker i n t he c ri ti ca 11 y il I //' C ur r. Op i n. C r it. Care. - 2012. -Vol. 18, № 3. - P. 267-272.
9. Gulati A.. Lavhale M. S, Garcia D. J.etal. Centhaquin improves resuscitative effect of hypertonic saline in hemorrhaged rats //J. Surg. Res. - 2012. - Vol. 178. - № 1. -P. 415-423.
10. Jansen T. C„ Bommcl J., Schoonderheek |. etal. Early lac-tate-guided therapy in ICU patients: a multicenter, open-label, randomized, controlled trial // Am. J. Respir. Crit. Care Mod. - 2010. - Vol. 182. - №6. - P. 752-761.
11. Marty P. Roquillv A., Vallée F. et al. Lactate clearance for death-prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit. An observational study //Ann. Intens. Cire. - 2013. - Vol. 3, № 1. - P.3.
12. Papson J. P. Russell K. L. Taylor D. M. Unexpected events Airing the intrahospital transport of critically ill patients // .Acad. Emerg. Med. - 2007. - Vol. 14, № 6. -P 574-577.
13. Puskarich M. A.. Trzeciak S.. Shapiro N. 1. et al. Prognos tic Value and Agreement of Achieving lactate Clearance or Central Venous Oxygen Saturation (ioals During Early Sepsis Resuscitation // Acad. Emerg. Med. - 2012. -Vfol. 19. - Ms 3. - P. 252-258.
11. Schu I man A. M.. ClaridgeJ. A. Carr G. Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion follow ins blunt trauma // J. Trauma. - 2001 - Vol. 57. -№ 4. - P. 795-800.
15. Singh J. M.. Mac Donald R. D.. Bronskill S. E. Incidence and predictors of critical events during urgent air-medical transport // CMAJ. - 2009. - \b\. 181. - Ms 9. - P 579-581
ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВВЕДЕНИЕ ТРАНЕКСАМОВОИ КИСЛОТЫ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЗНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Д. Б. Борисов1, А. А.Тюряпин1, М. К). Киров2, II. А. Истомина1
INTRA-ARTICULAR INJECTION OF TRANEXAMIC ACID DURING TOTAL HIP REPLACEMENT
D. B. Borisov', A. A. Tyuryapin1, M. Yu. Kirov2, N. A. 1st omina'
'Северный медицинский клинический центр им. II. А. Семашко 2Севсрный государственный медицинский университет, Архангельск
Б рандомизированном исследовании сравнение внутривенной и внутрисуставной инъекции одного ipa.vi.via транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедреиного сустава выявило сокращение дренажной кровонотери при местном применении препарата. Статистически значимых меж-фунповых различий в концентрации гемоглобина, частоте гемотрансфузии и осложнений не обнаружено.
Ключевые слова: транексамовая кислота, внутрисуставная инъекция, эидопрагезированне тазобедренного сустава, кроиопогеря.
In this randomized trial, comparison of intravenous and intra-articular injections of 1 gram of tranexamic acid during total hip replacement revealed that its local administration reduced drainage blood loss. No statistically significant intergroup differences were found in the concentration of hemoglobin and the rate of blood transfusion and complications.
Key words: tranexamic acid, intra-articular injection, hip replacement, blo(x) loss.
Транексамовую кислоту длительное время используют при плановых ортопедических операциях. и сё эффективность в снижении кровонотери и сокращении частоты аллогенной гемотрансфузии
подтверждена большим количеством исследований и обзоров 15.6.8.20]. В 2012 г. были опубликованы систематический обзор и результаты метаа-нализа. включившего все доступные исследования
но влиянию транексамовой кислоты на хирургическое кровотечение |9]. Авторы работы указали на отсутствие необходимоеш в проведении дальнейших исследований, подтверждающих кровосбсре-гающий эффект транексамовой кислоты.
Применение препаратов, способствующих остановке кровотечения» вызывает опасения относительно увеличения частоты тромбот и чес ких осложнений. Имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают повышения риска тромботических осложнений при использовании транексамовой кислоты в ортопедии |4. 8, 9. 17]. Тем не менее понятно стремление к поиску наиболее безопасного и избирательного способа применения ингибиторов фибринолиза. Одним из таких подходов можетбыть переход от системного к местному использованию антифнбринолитнков (7.10]. В ряде работ было показано. что внутрисуставное введение транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании коленного сустава сокращает послеоперационную кровонотерю и потребность в гемотрансфузии в сравнении с плацебо 112.14, 15. 19].
Поиск исследований, сравнивших .эффективность и безопасностьантифибринолитиков при их системном и местном введении в ортопедии, показал наличие лишь одной работы в этой области, в которой внутрисуставное введение транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании коленного сустава обеспечило лучший кровосбе-регающий эффект но сравнению с внутривенным введением той же дозы препарата 116]. Данные о применении методики внутрисуставного введения транексамовой кислоты в отечественной практике, а также при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, отсутствуют. Б связи с этим целью работы была оценка кривое берега ющего .)ффекта внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава но сравнению с систем ным введением препарата.
Материалы и методы
В рандомизированное контролируемое исследование включили 40 человек, поступивших для выполнения планового тотального эндопротези-{ювания тазобедренного сустава. На проведение исследования получено разрешение этического комитета. Критерии включения: возраст старше 18 лет. отсутствие данных о наличии врожденной или приобретенной коагулонатни, отсутствие противопоказаний к назначению транексамовой кислоты (указаны в инструкции к препарату), первичное одност ороннее эндонротезирование без использования костного цемента. Для профилактики тромбоэмболичсских осложнений назначали надропарин кальция (0.3 мл подкожно за 12 ч до оперативного вмешательства с последующим
послеоперационным введением 0.3 мл один раз в сутки). В конце операции выполняли вакуумное дренирование операционной раны герметичной системой, предназначенной для сбора и возврата дренажной крови. При объёме дренажной крово-нотсри более 300 мл в первые 6 ч после операции проводили реинфузию собранной крови. Операцию выполняли по стандартной методике перед-ненаружным доступом в положении пациента на боку в условиях субарахноидалыюй анестезии. У всех пациентов использовали одинаковые, при пяте в стационаре, алгоритмы периоперационной инфузионной терапии сбалансированными ноли-онными растворами и препаратами модифицированного желатина.
Перед оперативным вмешательством проводили рандомизацию пациентов методом конвертов на две группы по 20 человек. В основной группе в конце операции в дренированную и ушитую полость сустава вводили 20 мл 5% транексамовой кислоты (1 000 мг, Трансксам. «Мир-Фарм») и перекрывали дренаж на 3 ч. после чего начинали вакуумное дренирование полости сустава. В контрольной фупне за 30 мин до начала операции делали внутривенную болюсную инъекцию 1 000 мг транексамовой кислоты. Вакуумное дренирование полости сустава начинали непосредственно после окончания онераци и.
Основные контролируемые показатели - ин-траоперационная кровопотсря. объём дренажной кровонотсри за первые послеоперационные сутки, концентрация гемоглобина крови в нериопераци-оипо.м периоде (до операции, в первые, вторые и пятые сутки после операции). Рассчитывали показатель снижения гемоглобина, равный разнице в концентрации гемоглобина крови между предоперационными и пятыми послеоперационными сутками. Кроме того, оценивали потребность в инфузионной и трансфу знойной терапии, частоту развития осложнений, длительность операции и Iюслсо!iepaimoi11юй госпитализации.
Для статистической обработки данных использовали программы Microsoft Excel 2003 и SPSS для Windows 11.0. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова - Смирнова Параметрически распределённые данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего среднеквадратичного отклонения (о) и представлены в тексте как А/ ± о. 11с-I «арам стри чес кие данные описаны при помощи медианы (Me) и соответствующего интервала между 25%-ным и 75%-ным квартилями (О) и представлены в тексте как Me (Q25 - Q75).
Анализ дискретных данных выполняли путём оценки критерия '/ или точного критерия Фишера. Сравнение параметрических количественных данных проводили с помощью критерия Стьюдсн-та (i). а не параметрических количественных дан-
ных - теста Манна - Уитни и. Межгрупповые различия считали значимыми прир < 0,05.
Результаты
Основные характеристики пациентов, длительность операции и послеоперационной госпитализации представлены в табл. 1. Сравниваемые фуппы оказались однородны но своему составу.
Пациентам группы внутрисуставного введения транексамовой кислоты трансфузию препаратов крови не проводили. В послеоперационном периоде у трёх человек был поставлен диагноз носп ревматической невропатии седалищного нерва.
В группе внутривенного введения транексамовой кислоты одному человеку была выполнена ре-инфузия дренажной крови в объёме 400 мл, а двум пациентам проведена однократная трансфузия донорской эритроцитарной массы (но две дозы препарата па вторые и восьмые сутки после операции). Кроме того, у одного пациента в послеоперационном периоде возникло обострение неспецифического язвенного калита с развитием кишечного кровотечения, что потребовало трансфузии донорской эритроцитарной массы на одиннадцатые сутки после операции. Зафиксировали но одному случаю обострения бронхиальной астмы и развития послеоперационного психоза. Межгрупповые различия по частоте гемотрансфузии и осложнений не достигли уровня статистической значимости.
'Громбот 11 ческих Iюслсог 1ерацион 11 ы х ослож -нений у включённых в исследование пациентов за время госпитализации не зафиксировано.
Обсуждение
И ¡блица 1
Характеристика пациентов, продолжительность операции и послеоперационной госпитализации
Показатель В нут рису с тайное введение ТК* (и -20) Внутривенное введение ТК (и - 20) Р
Возраст, годы 56 ± 13 59 ±8 0,413
Мужчины/ женщины 8/12 12/8 0,206
Масса тепа, кг 77 ± 12 82 ± 15 0,293
Рост, м 1,65 ± 0,03 1,68 ±0,10 0,326
Операция, мш 65 ± 13 67 ±21 0,752
Гостя алюациж, сутки 9,1 ± 1,2 9,9 ± 2,6 0,244
Примечание: * здесь и в табл. 2 и 3- транексамовая кислота.
Показатели ннфузионнои терапии и кровопотери представлены в табл. 2. Выявлено статистически значимое сокращение дренажной крово потери в первые послеоперационные сутки в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты. Значимых различий в объёмах инфузионной терапии и ннтраоперационной кровопотери не обнаружено. Кроме того, сравниваемые группы не имели статистически значимых различий в концентрации гемоглобина крови на всех этапах исследования и показателе нериоперационного снижения гемоглобина у больных (табл. 3).
Показатели инфузионной т
Полученные результаты свидетельствуют о снижении дренажной кровопотери в первые сутки посте тотального эндонротезирования тазобедренного сустава в группе внутрисуставного введения транексамовой кислоты. Отмечена тенденция к большему нериоиерационному снижению концентрации гемоглобина и большей потребности в трансфузии препаратов крови в группе внутривенного введения транексамовой кислоты, но эти различия статистически не значимы.
Для сравнительной оценки внутривенного и внутрисуставного путей введения транексамо-
Тайчица 2
ранни и кровопотери (мл)
Показатель Внутрисуставное введем« ТК (п - 20) Внутривенное введение ТК (н- 20) Р
Крист аллонды в операционной 1 620 ± 322 1 730 ±243 0,231
Коллоиды в операционной 500 (0-500) 0 (0-500) 0,241
Крист аллоиды в первые сутки 1 274 ± 277 1 290 ±286 0,857
Кровопотеря в операционной 220 ±71 235 ±83 0,544
Дренажная »ров опотер*в первые сутки 231 ±171 412 ±233 0,008
Таблица 3
Изменение концентрации гемоглобина крови (г/л)
Гемоотобин Внутрисуставное введение ТК (п - 20) Внутривенное введение ТК (и - 20) Р
Перед операцией 135± 16 139 ±15 0,388
1-е сутки после операции 117± 18 11б± 18 0,965
2-е сутки после операции 114 ± 20 110± 18 0,620
5-е сутки после операции 106 ± 18 105 ±18 0,887
Снижение гемотобина 29 ±13 34 ±15 0,277
вой кислоты использовали наиболее распространённые режимы. Ьолюсная доза транексамовой кислоты обычно составляет 1 г или 10-15 мг/ кг массы тела |1, 2. И, 20]. При системном введении препарата инъекцию выполняли перед началом операции для сокращения интраоиераци-онной к р оно пот ери. Внутрисуставное введение транексамовой кислоты возможно только в конце операции, когда полость сустава закрывается. Внутрисуставная инъекция ингибиторов фибри-нолиза обычно подразумевает временное перекрытие дренажа, если он используется 112. 15]. Методика закрытия дренажа сама по себе может применяться для уменьшения послеоперационной кровонотери [3, 13], однако её .эффективность и оптимальные сроки перекрытия остаются неясными. Проведённый метаанализ показал необходимость минимум 4-часового периода закрытия дренажа для реального сокращения послеоперационной кровонотери |18|. Описанные особенности затрудняют сравнительную оценку непосредственного кровосберсгающсго эффекта транексамовой кислоты при разных путях её введения. Однако проведённое исследование позволило оценить используемые методики в целом, что важно с практической точки зрения.
Таким образом, кровосберегающий эффект внутрисуставного введения транексамовой кислоты как минимум не уступает внутривенной антифибрин олити ческой терапии при тотальном эцдонро-тезировании тазобедренного сустава Возможным преимуществом местного применения транексамовой кислоты может быть уменьшение системных .)ффектов препарата, поскольку сохраняются опасения относительно увеличения риска тромбоэм-болических осложнений при использовании антн-фибринолитиков |9|. К сожалению, исследований, оценивших системную абсорбцию транексамовой кислоты из полости сустава при длительном перекрытии дренажей, нами не найдено.
Вывод
Внутрисуставная инъекция 1 г транексамовой кислоты и перекрытие дренажа на 3 ч сокращают дренажную кровопотерю в первые сутки после первичного бесцементного тотального эпдонроте-зировання тазобедренного сустава но сравнению с предоперационным внутривенным введением 1 г препарата Статистически значимых межгруппо-вых различий в концентрации гемоглобина, частоте гемотрансфузии и осложнений не выявлено.
ДЛЯ КОРРЕС11 ОН ДЕ И ЦП И:
Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко
163000, г. Архангельск, Троицкий просп., д. 115. Тел.: 8 (8182) 41-10-73.
Борисов Дмитрий Борисович
кандидат медицинских наук, заведующий ОАРИТ. E-mail: bor _dUmail.ru
Тюряшш Алексей Александрович
врач анестезиолог -реаниматолог.
Истомина Наталья Анатольевна
заместитель директора по оргат:мции медицинской помощи. Тел.: 8 (8182) 65-38 41. E-mail: secretaryUnmcs.ru
Киров Михаил Юрьевич
Северный zocydapcmeetaibM медицинский ytaieepcumem,
доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой аиесте.пюлогии. реаниматологии и интенсивныi терапии.
Тел.: 8 (8182) 63-27-30.
163000. г. Архангельск, просп. Троицкий, оК 51.
Ли гература
1. Шевченко К). Л., Стойко К). М., Замятин М. Н. и др. Кровесберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании каленного сустава // Общ. реаниматол. - 2008. - Т. 1 № 6. - С. 21-25.
2. Шлык И. В., Шатовкин К. А.. Космодемьянская О. А. Использование транексамовой кислоты при оперативном восстановлении кожного покрова у тяжелообожжённых// Вестн.ансстезиол. и реаниматол. -2012. -Т.9,№2. -С.60-63.
3. Aksov Y„ Altinel L, Kflse К. The comparison of the effects of intraoperative bleeding control and postoperative drain clamping methods on the postoperative bl<xxl loss and the need for transfusion following total knee arthroplasty // Acta Orthop. Traumatol. Turc. - 2011. - VoL 45. - P. 190-191
4. Abhryda S., Sard a R. Sukeik M. et al. Tranexamie acid in total knee replacement: a systematic review and metaanalysis //J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. - Vol. 93. -P. 1577-1585.
5. Cardone D.. Klein A. A. Perioperative blood conservation // Eur. J. Anaesthtsiol. - 2009. - Vol. 26. - P 722-729.
6. Henry D. A.. Carless P. A. Moxev A.J. et al. Anti fibrino lytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion // Cochrane Database of Systematic Reviews, [serial on the Internet). - 2011 Mar (cited 2013 Apr 11: Issue3, C'rX>0l886. Available from: http://onIinelibrary. \vi ley.com /doi/10.1002/14651858.CDOO I886.pubi/abstr actysession id-097FAE2 F06A0375C B688094C1850B127. d03rf)3.
7. Ipema I!. J.. Tanzi M. G. Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures //Ann. Pharmacol her. 2012. - Vol. 46. -P. 97-107.
8. Kagoma Y. K.. Crowther M. A.. Douketis J. et al. Use of antifibrinolytic therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery: a systematic review of randomized trials // Thromb. Res. - 2009. - Vol. 1 23. № 5. -P. 687-696.
9. Ker K., Edwards P. Perel P. et al. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cu mutative meta-analysis // BMJ [serial on the Internet). 2012 May {cited 2013 Apr 1|: 344(e3054). Available from: htt p://w w wbntj .com /co ntent /344 /bmj. e3054?view -long&p mid-22611164.
10. Krohn ('. D., Ssrensen R„ LangeJ. E.etal.Tranexamicacid given into the wound reduces postoperative blood loss by half in major orthopaedic surgery //' Eur. |. Surg. - 2003. -№ 588. - P. 57-61.
11. MacGillivray R G„ Tarabichi S. B., Hawaii M. E et al. Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty: a prospective, randomized double blind study //J. Arthroplasty. - 2011. - Vol. 26. № 1. - P. 21-28.
12. MuLsuzaki II., Ikeda K. Intra articular injection of tranexamic acid via a drain plus drain -clamping to reduce blood loss in cement less total knee arthroplasty //J. Or thop. Surg. Res. (serial on the Internet). - 2012 Sep [cited 2013 Apr 1): 7(32). Available from: http://\\ \\ w.josr-on-I ine.com/co ntent/7/1 /32.
13. Pomrattanamaneewong C.. Narkbunnam R„ Siriwat tanasakul P., et al. Three-hour interval drain clamping reduces postoperative bleeding in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial // Arch. On hop. Trauma Surg. -2012.- Vol. 132. - P. 1059 1063.
14. Roy S. P., Tanki U E. Dut ta A et al. Efficacy of intra-ar ticular tranexamic acid in blood kiss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. - 2012. - Vol. 20, № 12. -P 2494-2501.
15. Sa ngasoongsong P. Channoom T_ Kawinwonggowit V. et al. Postoperative blood loss reduction in computer assisted surgery tot;d knee replacement by low dose intra articular tranexamic acid injection together w ith 2-hourclampdrain: a prospective triple-blinded randomized controlled trial // Orthop. Rev. (Pavia) |serial on the Internet). - 2011 Sep [cited 2013 Apr 11: 3(el2). Available from: http://www ne bi .n I m. nih.gov/p mc /a rt ic les/P NIC3206515/.
16. Seo J. G., Moon Y. W.. Park S. II. et al. The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose, (serial on the Internet). - 20 l2Jun (cited 2013 Apr 11. Available from: http://link. springer.com/article/10.1007%2 EsOO 167 012 2079- 2.
17. Sukeik M.. Alshryda S., Haddad E S.. Mason J. M. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement //J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. -Vol. 93. № 1. - P. 39-46.
18. Tai T. W„ Yang C. Y., Jou I. M. et al. Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials //J. Arthroplasty. - 2010. -Vbl.25. - P. 1240-1245.
19. Wong J.. Abrishami A.. El Beheiry II. et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial //J. Bone Joint Surg. Am. - 2010. - Vbl. 92. - P. 2503-2513.
20. Zulïerey P. Merquioi E. Laporte S. et al. Do anti fibrinolytics rtduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? // Anesthesiology. - 2006. - Vbl. 105. № 5. - P. 1034-1046.
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ И ГЕМОДИПАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТЫ ПЕФОПАМА В РАППЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОППОМ ПЕРИОДЕ
В. В. Кузьмин
ANALGESIC AND HEMODYNAMIC EFFECTS OF NEFOPAM IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD V. V. Kuzmin
Центр косметологии и пластической хирургии, г. Екатеринбург
Проспективное исследование, проведенное в раннем послеоперационном периоде у 200 пациентов. было направлено на оценку обезболивающего и гемодииамического .эффектов нсфопама гидрохлорида. Изучали изменение интенсивности боли но шкале вербальной оценки боли, величины артериального давления. частоты сердечных сокращений, индекса напряжения миокарда и вегетативного индекса до и после внутримышечного введения 20 мгнефопама гидрохлорида. Выявлено, что нсфо-пам является эффективным препаратом для лечения послеоперационной боли слабой и умеренной
