CC BY
56
Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование при интервенционных вмешательствах на коронарных артериях: оптимальное применение и критерии оценки
В.В. Демин, В.В. Зеленин, А.Н. Желудков, A.B. Демин, А.Г. Дегтярев, В.Н. Шигаранов
Оренбургская областная клиническая больница Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения
Цель исследования - оптимизация показаний к применению внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) коронарных артерий и разработка удобных, доступных и выполнимых критериев внутрисосудистой ультразвуковой оценки результатов интервенционных вмешательств.
С 1996 г. по март 2002 г. проведено обследование 70 пациентов с ИБС. Средний возраст больных составил 48,9±8 лет.
Выполнено 104 внутрисосудистых ультразвуковых исследования, проведен качественный и количественный анализ 508 сегментов коронарных артерий. На различных этапах оперативного лечения ВСУЗИ производилось 58 больным. Во время коронаропластики выполнено 15 исследований 10 больным, на разных этапах коронарного стентирования - 75 исследований 48 больным. Перед началом операции проведено 9 исследований при коронаропластике и 29 - при стентирова-нии, после реканализации или предилата-ции - 10 исследований при стентирова-нии, во время промежуточного контроля -2 при ангиопластике и 11 - при стентиро-вании, на заключительном этапе операции - соответственно,4 и 25.
При сравнении результатов внутрисо-судистых ультразвуковых и ангиографи-ческих количественных измерений между собой они достоверно отличались по большинству параметров. Практически все абсолютные величины измеряемых показателей оказались существенно больше по данным ВСУЗИ. Разница в из-
меряемых показателях была более выраженной в стенозированных участках, чем в нормальных коронарных артериях. После интервенционного вмешательства отличия в результатах ВСУЗИ и ангиографии были максимальны и достигали в среднем 33,7 % после коронаропластики и 40,9 % после стентирования.
На основе ретроспективного анализа предложены количественные критерии оптимальных показателей ВСУЗИ в конце операции. При коронарном стентирова-нии таковыми являются: полная аппозиция стента к стенке сосуда по всей окружности, индекс симметричности более 0,8 (минимально допустимое значение - 0,7), стеноз по диаметру менее 30% (минимально допустимый результат - менее 40 %), площадь просвета более 7 мм2 (минимальное значение 6 мм2), диаметр стента не менее 80% от номинального. При коро-наропластике: индекс симметричности просвета - более 0,7; стеноз по диаметру - менее 40 %; площадь просвета - более 6 мм2 (минимальное значение 5 мм2).
Разработаны дифференцированные показания к применению внутрисосудис-того ультразвукового сканирования на разных этапах операции, исходя из приоритета клинической значимости исследования. На начальном этапе операции ВСУЗИ позволяло точно верифицировать истинные размеры сосуда и наиболее адекватно подбирать размеры стента или баллона. Цель промежуточных исследований - уточнение ситуации при ангиогра-фически сомнительном результате. Контрольное ВСУЗИ на заключительном этапе верифицирует степень приближения к оптимальному результату и позволяет прогнозировать отдаленный результат и составлять концепцию дальнейшего ле-
чения. В случае, если не удалось достигнуть оптимальных ультразвуковых результатов, показано назначение программированной контрольной коронарогра-фии через 3-4 месяца после операции.
Ключевые слова: внутрисосудистое ультразвуковое исследование, коронарная ангиопластика, коронарное стентиро-вание.
Введение
Коронарография, в течение 40 лет выполняющая функции "золотого стандарта" при исследовании коронарных артерий, далеко не всегда отвечает этому критерию. Ограничения коронарографии, свойственные любому ангиографическому исследованию и связанные с возможностью только силуэтной двумерной оценки просвета сосуда, усугубляются сложностью пространственного расположения коронарных артерий. Последнее обстоятельство приводит к переукорочению или перекрытию отдельных сегментов сосудов на коронарограммах, затрудняя их оценку, а иногда и делая ее невозможной.
Требования к детализации и достоверности изображения коронарных артерий повысились в последние десятилетия в связи с бурным развитием рентгеноэн-доваскулярных методов. Успех рентгенхи-рургической операции в гораздо большей степени, чем традиционного кардиохирур-гического вмешательства, зависит от точности количественной и качественной оценки сосудов. Разработка и внедрение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) в первую очередь стали ответом на эти потребности интервенционной кардиологии.
ВСУЗИ коронарных артерий - метод, получивший широкое признание и в последние годы все шире используемый не только в мировой, но и в отечественной практике. На исследование коронарных артерий приходится подавляющее число случаев применения ВСУЗИ. В свою очередь, основную долю сканирований артерий сердца составляют исследования при интервенционных вмешательствах, прежде всего, при коронарном стентировании. Революционным шагом в развитии интервенционного лечения ИБС стала разработанная в 1995 году концепция стентирования с контролем ВСУЗИ (Д.Со!отЬо, ИоЫб), позволившая отказаться от непрямых антикоагулянтов и уменьшить риск подострого тромбоза стентов [9, 22]. Позднее, рутинное для данной методики применение больших баллонов и высоких
давлений взято на вооружение большинством интервенционных кардиологов с хорошими результатами, в том числе без использования ВСУЗИ [18, 19]. Использование ВСУЗИ позволяет применять стратегию "точечного" стентирования, с частичным перекрытием стентом пораженного участка [10]. Применение ВСУЗИ в соответствии со специально разработанными критериями (МЫБЮ) уменьшает частоту рестенозов после стентирования [11].
В России использование внутрисосу-дистого ультразвукового сканирования в ряде клиник становится также обычной процедурой при коронарном стентирова-нии. От первых работ, сообщавших о единичных случаях интракоронарного ВСУ-ЗИ, пройден путь до исследований, насчитывающих до нескольких десятков процедур, защищена кандидатская диссертация [2, 3, 4, 6]. Вопросы применения ВСУЗИ затронуты в первых отечественных монографиях, посвященных коронарной ангиопластике и стентированию [1, 5].
Тем не менее многие проблемы, связанные с применением ВСУЗИ коронарных артерий в первую очередь в клинической практике остаются открытыми. Недостаточно освещены вопросы использования внутрисосудистого ультразвукового сканирования коронарных сосудов на диагностическом этапе. Требуют уточнения и дифференциации показания к применению ВСУЗИ при операциях коронароплас-тики, стентирования и других интервенционных вмешательствах. Алгоритм включения ВСУЗИ в повседневную клиническую практику рентгенхирургических операций до сих пор не разработан, что вызывает широкий разброс показаний к его использованию и частоты применения в разных клиниках. Детализация вопросов клинического приложения ВСУЗИ коронарных артерий имеет особое значение для отечественной практики.
Материал и методы исследования
С 1996 г. по март 2002 г. проведено обследование 70 пациентов с ишемической болезнью сердца - 69 мужчин и 1 женщина. 12 больным внутрисосудистое ультразвуковое сканирование проводилось во время диагностической коронарографии, 58 -на различных этапах оперативного лечения. Выполнено 104 внутрисосудистых ультразвуковых исследования, произведен качественный и количественный анализ 508 сегментов коронарных артерий. Во время коронарной ангиопластики вы-
полнено 15 исследований 10 больным, на разных этапах стентирования коронарных артерий - 75 исследований 48 больным. Средний возраст больных составил 48,9±8 лет
Исследования выполнялись на двух поколениях комплексов для внутрисосудистого ультразвукового исследования компании EndoSonics (ныне Jomed) - Oracle и Oracle-In-Vision. Использовались диагностические катетеры с фазово-электронны-ми датчиками Visions F/x и Visions Five-64 F/x, а также датчики, совмещенные с баллонными катетерами - Oracle F/x Plus и Oracle MegaSonics F/x. Рабочая частота всех датчиков равна 20 МГц.
Результаты исследований и их обсуждение
Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование во время интервенционных чрес-кожных вмешательств дает наилучшие результаты при использовании на всех этапах операции [21]. Однако такое использование не всегда целесообразно, а часто и невозможно. Придерживаясь концепции дифференцированного применения ВСУЗИ [4], мы наиболее часто употребляли данное исследование на начальном этапе операции, что позволяло точно верифицировать истинные размеры сосуда. Адекватный подбор размеров стента или баллона, позволяющий приблизиться к оптимальным размерам после применения первого инструмента, дает возможность достигнуть конечной цели - получения максимально возможного просвета [15] с меньшим числом осложнений, чем многочисленные замены инструментов и повторные пластики. При исходном исследовании анализировалось наибольшее количество изображений, так как оценивалось состояние прилежащих сегментов артерий, устьев крупных боковых ветвей, ствола левой коронарной артерии. Промежуточные исследования или преследовали целью уточнение ситуации при ангиографически сомнительном результате (например, выявлении диссек-ции), или становились таковыми в силу необходимости продолжения операции, так как оптимальные показатели при контрольном ВСУЗИ не были достигнуты. Контрольное ВСУЗИ на заключительном этапе верифицирует степень приближения к оптимальному результату и в связи с этим позволяет прогнозировать отдаленный результат и составлять концепцию дальнейшего лечения (в частности,
назначение программированной контрольной коронарографии).
Исходные данные, полученные при ВСУЗИ пораженных сегментов коронарных артерий, достоверно отличались от неизмененных участков по большинству параметров. Существенными были и отличия результатов ультразвуковых и анги-ографических количественных измерений между собой. Из всех сравнивавшихся показателей близкими оказались только величины стеноза по площади и диаметру в группе пациентов, подвергшихся корона-ропластике. Практически все абсолютные величины измеряемых показателей оказались существенно больше по данным ВСУЗИ. Как отмечено и рядом других исследователей [23], разница в измерениях диаметров и площадей просвета, всего сосуда и атеросклеротической бляшки была более выраженной в стенозирован-ных участках, чем в нормальных коронарных артериях. Корреляция данных ВСУЗИ и ангиографии в стенозированном сегменте низкая по всем параметрам, что тоже совпадает с литературными данными. Исключением являются диаметр и площадь ангиографического референсного сегмента сосуда в сравнении с должными показателями ("медиа-медиа") стенозиро-ванного участка при ВСУЗИ, которые хорошо коррелируют.
Данные ангиографии после предила-тации и особенно после реканализации еще менее пригодны для достоверной оценки параметров сосуда. В отличие от исходных данных, ангиография начинает приуменьшать степень стеноза, разница в оценке площади просвета достигает 46,6 %, а площади бляшки - 61,1 %. Если исходные показатели отличались в среднем на 30,1 %, то результаты после предила-тации или реканализации - на 34,6 %.
Достаточно противоречивыми выглядят сравниваемые показатели при промежуточном контрольном исследовании. Величины минимального диаметра просвета оказываются весьма близки, особенно после коронаропластики. В группе больных без стентирования вообще практически все показатели ВСУЗИ и ангиографии хорошо коррелируют. В то же время разница в оценке площади бляшки достигает при коронаропластике 79,8 %, а при стентиро-вании - 81,9 %. Разница в оценке стеноза по площади достигает, соответственно, 32,8 % и 41,9 %. Все это свидетельствует о том, что ангиография "приукрашивает" результаты вмешательства за счет внутри-стеночных затеков контраста после коро-
наропластики и слияния контуров стента и сосуда после эндопротезирования [17, 21].
При окончательном контроле указанная тенденция сохраняется, а отличия носят еще более выраженный характер, особенно в группе стентирования. Разница в оценке стеноза по площади в этой группе достигает 57,9 %, а площади бляшки - 85,6 %. В среднем измерения после коронаро-пластики отличались на 33,7 %, а после стентирования - на 40,9 %.
Большое значение для выработки критериев оценки результатов операции имеет анализ механизма достигнутого увеличения просвета сосуда. Данные различных исследователей дают противоречивые результаты [6, 13, 16]. И при коронаропласти-ке, и при стентировании в наших исследованиях средняя абсолютная величина уменьшения площади бляшки была больше величины прироста всей площади сосуда, характеризующей степень его растяжения. Вместе с тем при стентировании преобладание того или иного механизма отмечено в одинаковом числе случаев, а относительно увеличения площади просвета вклад редукции бляшки преобладал не очень значительно.
Давая ретроспективную сравнительную оценку ангиографии, можно сказать, что она позволяет достаточно надежно рассчитать степень исходного стеноза, дает завышенный положительный результат величины стеноза при промежуточном и окончательном контроле и может служить только в качестве ориентира при измерении диаметров и площадей просвета и всего сосуда. Как отметили J.Tobis и A.Colombo (2000): "Интервенционные кардиологи, знакомые с внутрисосудис-тым ультразвуковым исследованием, даже при минимальных неровностях на ан-гиограмме предполагают большую степень атеросклеротического поражения. Когда мы в настоящее время изучаем ан-гиограмму, мы проецируем, какая вероятная патология была бы отражена при ВСУЗИ, и представляем обширную бляшку, которая развивается, прежде чем даже минимальное повреждение бывает замечено ангиографией" [21].
Отсюда вытекают основные показания к использованию ВСУЗИ при коронарных интервенциях. Даже если исключить все возможности внутрисосудистого ультразвука в качественной оценке исходной морфологии сосуда и ее изменений в ходе операции, точная оценка должных параметров сосуда и достигнутых в ходе
операции величин играет огромное, если не определяющее, значение для ближайших и отдаленных исходов вмешательства.
Большинство исследований нами выполнено перед вмешательством или после предилатации или реканализации. Мы не использовали проведение ультразвукового катетера через зону критического стеноза или окклюзии, чтобы уменьшить вероятность периферической эм-болизации и не увеличивать время ишемии. На наш взгляд, основными показаниями к исходному ультразвуковому исследованию служат: невозможность оценки должного диаметра сосуда, аргументированные сомнения в точности ан-гиографических измерений и "особые случаи стентирования", когда требуется повышенная точность измерений.
Типичным примером невозможности выполнения точных ангиографических измерений является окклюзия и иногда -критический стеноз артерии. Даже после реканализации или предилатации далеко не сразу периферическое русло отвечает адекватным расширением, и суждение об истинном диаметре сосуда может быть только приблизительным. В случае поражения сосуда в приустьевом сегменте (чаще всего это касается передней нисходящей артерии) точное представление о размерах артерии невозможно при любой величине стеноза, так как анализируется только дистальный референсный сегмент. Наконец, весьма затруднительно выбрать размер инструмента на основании ангиографических данных при значительной разнице проксимального и дис-тального референсных диаметров, которая чаще всего связана с большой протяженностью поражения или отхождением крупной боковой ветви.
Как было показано выше, ангиография преуменьшает абсолютные значения измеряемых параметров сосуда. Однако значимость этих отличий неодинакова для разных диаметров артерии. Например, при отличии данных ангиографии и ВСУЗИ на 20 % сосуд диаметром 2 мм при ангиографии будет иметь при ультразвуковом исследовании диаметр 2,4 мм, что легко корригируется большим давлением за счет комплайнса баллона. В то же время диаметру 3,5 мм соответствует размер при ВСУЗИ 4,2 мм, а диаметру 4 - 4,8 мм. Поскольку при стентировании, по нашим данным, разница при оценке минимальных диаметров просвета составляла около 30 %, влияние данного фактора будет
еще более выражено. Исправить такую разницу только повышением давления невозможно, в итоге, в отсутствие ВСУЗИ, будет выбран заведомо неверный размер инструмента. Поэтому мы считаем, что референсный диаметр просвета более 3,5 мм, по данным количественной ангиографии, является показанием к внутрисо-судистому ультразвуковому исследованию (рис. 1А, 1Б, 1В и 1Г).
Другой случай, требующий уточнения ангиографических данных - "пограничные" величины стеноза. Поскольку, как было показано, при исходном исследовании показатели степени стеноза при ангиографии и ВСУЗИ весьма близки, на первый план в этом случае выходит качественная оценка поражения. ВСУЗИ может выявить эксцентрическую бляшку, требующую коррекции, а также визуализировать признаки нестабильности бляшки, склоняющие к операции при прочих равных показателях. ВСУЗИ может быть столь же полезно при оценке значимости рестеноза в стенте. Наконец, еще одним показанием к исходному ВСУЗИ является подозрение на вовлече-
Рис. 1А. Разница в ангиографических и внутрисосудистых ультразвуковых данных при больших диаметрах сосудов. По данным количественной ангиографии, референсный диаметр правой коронарной артерии равен 3,48
ние в процесс сегмента, проксимального к поражению.
Следует отметить ситуации, которые можно назвать "особыми случаями стентирования". К ним мы относим применение стентов, для которых точный выбор размеров еще более важен, чем при обычном стентировании, а дополнительное
Рис. 1Б. Разница в ангиографических и внутрисосуди-стых ультразвуковых данных при больших диаметрах сосудов.
Рис. 1 В. Результат после имплантации стента JoStent, смонтированного на баллон Taker Mega диаметром 4,5 мм, с последующей передилатацией баллоном Taker Mega диаметром 5,0 мм
Рис. 1 Г. Большая масса бляшки распределена по всей окружности и частично спрессована (площадь бляшки уменьшилась на 2,5 мм2). Ремоделирование артерии хорошо заметно на ангиограмме и третьей проекции ВСУЗИ. Диаметр просвета стента 3,9-5,3 мм.
воздействие после установки более проблематично. Это, во-первых, имплантация стент-графтов в плановых ситуациях - при коронарно-кардиальных свищах, аневризмах коронарных артерий. Строение стент-графта по типу "сэндвича" с двойным слоем металла предполагает большую его ригидность по отношению к дополнительному воздействию и меньшую податливость комплайнсу баллона, особенно при ненадлежащем размере последнего. Применение стентов с антипролиферативным покрытием, первым из которых стал открывший новую эру Cypher, предполагает ограничение дополнительных воздействий на стент после имплантации в связи с возможностью повреждения покрытия. Всеобщее ликование по поводу малого процента рестенозов, а также "терпимость" стента к возможному недостаточному раскрытию благодаря действию цитостатика на время заслонили специфические проблемы, встающие с широким внедрением подобных стентов. Появились сообщения о формировании аневризм в зоне стенти-рования, что связывают в первую очередь с неадекватной аппозицией стента. Взаимодействие же стентов при их наложении в бифуркационных участках при длинных поражениях, а также при стентировании рестеноза в стенте вообще почти не изучено. Именно в связи с указанными моментами имеется достаточно много работ, указывающих на необходимость более тщательного подхода к выбору размеров и
стент-графтов, и стентов с покрытием на основании данных ВСУЗИ [8, 12]. Не случайно на всех этапах экспериментальных и клинических испытаний стента Cypher внутрисосудистый ультразвук служил "золотым стандартом".
В 89,4 % на начальных этапах операции выбор инструмента при коронаропла-стике и коронарном стентировании осуществлялся на основании данных ВСУЗИ. Это позволило придерживаться при ангиопластике среднего уровня показателей давления инфляции баллона - около 11 атм, а при стентировании применить нижнюю границу высокого давления - порядка 14 атм. Отношение баллон:артерия и стент:артерия составили, соответственно, 1,12 : 1 и 1,16 : 1. С такими достаточно щадящими условиями операций мы связываем малую частоту диссекций интимы после стентирования - 6,25 %.
Промежуточные ультразвуковые внут-рисосудистые исследования можно разделить на 2 группы. "Истинный промежуточный" контроль требуется, когда имеются ангиографические подозрения на не вполне удовлетворительные результаты операции. Сюда относится: уточнение характера диссекции или состояния участка, подозрительного на диссекцию, по данным ангиографии. Наличие небольших остаточных деформаций или остаточного сужения стента, как уже отмечалось, при выявлении сомнительных участков на ангиограммах подозрение неуклонно подтверждается ВСУЗИ [10]. Промежуточный контроль бывает необходим, если имеются другие стенозированные участки в артерии кроме оперированного и характер стеноза, а также стабильность бляшки могут измениться после воздействия на артерию. Чаще бывает необходимость дополнительной оценки проксимального к стенозу сегмента артерии. Наконец, контрольное ВСУЗИ бывает необходимо при развитии осложнений в ходе операции, если требуется дополнительная визуализация, а состояние пациента стабильно и позволяет потратить какое-то время на диагностические манипуляции. К таким случаям относятся не полностью открытые или совсем нераскрытые стен-ты, неточно имплантированные стенты, когда необходимо уточнить состояние оставшихся непокрытыми участков (рис.2А, 2Б, 2В, 2Г).
Важнейшим вопросом, влияющим на тактику проведения стентирования и отдаленные результаты операции, является выбор качественных и количествен-
ных критериев оценки результатов ангиопластики и стентирования. Критерии адекватности дилатации или стентирования при промежуточном или завершающем контрольном внутрисосудистом ультразвуковом исследовании должны быть надежными для обеспечения непосредственного и отдаленного положительного результата. Они должны быть удобны для использования у операционного стола, то есть быть максимально простыми и сопряжены по возможности
Рис. 2А. Выявление нераскрытого состояния стента при ВСУЗИ, контрольная ангиография после стентирования правой коронарной артерии - хороший ангиографический результат
Рис. 2Б. При контрольном ВСУЗИ катетер проходит только до середины стента, в дистальной части стент не расправлен
с минимальным количеством измерений. Наконец, выбранные критерии должны быть выполнимы, ибо чрезмерно завышенные требования имеют скорее теоретическое значение, чем могут быть практическим ориентиром.
Критерии исследования МЫБЮ [11] отвечают только первому из этих подходов. Эти требования к результатам расправления стентов являются классическими и самыми строгими критериями оптимального стентирования при использовании внутрисосудистого ультразвукового контроля:
1. Должно быть достигнуто полное прилегание к стенкам (аппозиция) стента по всей длине.
2. Минимальная площадь просвета стента должна быть больше или равна
Рис. 2 В. Ангиографический контроль после дополнительной пластики в стенте
Рис. 2 Г. Ультразвуковой контроль после
дополнительной пластики в стенте
90% средней референсной площади просвета или больше или равна 100% площади просвета минимальной референс-ной площади просвета.
3. Площадь просвета проксимального входа в стент должна быть больше или равна 90% проксимальной референсной площади просвета.
4. Коэффициент симметричности просвета стента должен составлять 0,7 или более.
5. Если минимальная площадь просвета стента больше или равна 9 мм2, минимальная площадь просвета стента должна быть больше или равна 80% средней референсной площади просвета или больше или равна 90% площади просвета минимальной референсной площади просвета.
Методология этого исследования с достаточно большим числом измерений и относительных расчетов, созданная для глубокого научного анализа, не вполне отвечает задаче быстрой оценки результатов и принятия решения. Даже при использовании высоких давлений и больших баллонов в рамках исследования удалось оптимизировать только 50% стентиро ванных поражений [21]. При этом результаты стентиро-вания были все равно лучше, чем у пациентов без контроля ВСУЗИ [11]. Исследование СЮиТ предъявляет менее жесткие требования к результатам стентирования: площадь поперечного сечения стента
должна быть более 7,5 мм2 или превышать 80% от средней площади поперечного сечения артерии [14]. J.Tobis и A.Colombo рассмотрели в ретроспективном анализе 5 различных подходов при ВСУЗИ для определения успешного результата [21]. Достижимость критериев составила от 23% (площади просвета свыше 9 мм2) до 79% (площадь поперечного сечения сосуда более 80% средней референсной площади или более 90% дистальной референсной площади). Для развития рестеноза различие имелось только при выполнении следующих условий: достижение площади просвета свыше 9 мм2 или превышение 70% номинальной площади поперечного сечения наибольшего баллона. Что касается критериев, основанных на сравнении с площадью референсных сегментов, было отмечено, что с уменьшением диаметра сосудов частота рестенозов не отличается при строгом соблюдении данных требований и при их невыполнении. В исследовании 1993-1996 гг. A.Colombo и J.Tobis придерживались следующих критериев: минимальная площадь поперечного сечения более 60% средней референсной площади при полном приложении стента к стенкам сосуда. Суммарное достижение оптимальных критериев с учетом дополнительной дила-тации составило почти 94%. Однако в более поздних работах авторы указывают, что эти критерии выполнимы только в 66% наблюдений. В связи с этим в работах, посвященных "точечному" стентированию, использованы характеристики, основанные на сравнении не площадей, а диаметров: выбор баллона на 0,5 мм меньше диаметра сосуда в зоне поражения или равного среднему референсному диаметру. Минимально допустимые критерии опускаются еще ниже: площадь просвета более 5,5 мм2 или более 50% площади сосуда в области поражения [10].
Критерии успешности баллонной ангиопластики также отличаются у разных авторов, хотя и менее значительно. В исследовании A.Abizard с соавт. [7] баллон выбирался по среднему диаметру сосуда в зоне стеноза. В результате считался оптимальным при достижении площади более 65% средней площади просвета ре-ференсных сегментов или более 6 мм2, субоптимальные результаты при этом составили 61%. T.Seo с соавт. [20] считали недостаточным расширение при площади просвета менее 5 мм2 или стенозе более 60%. A.Colombo с соавт. [10] стремятся к достижению при ангиопластике площади
просвета более 5,5 мм2 или более 50% от площади сосуда в области поражения.
Как наглядно свидетельствует представленный перечень, единая точка зрения на критерии оптимального стентиро-вания или баллонной ангиопластики на сегодняшний день отсутствует. Характерно, что с течением времени довольно значительно меняются подходы и одних и тех же авторов. Рандомизированных исследований, посвященных сравнению различных подходов, не проведено. Нам представляется симптоматичным, что в последних работах ряд исследователей перешли от сравнения с референсными сегментами сосуда к ориентации на сопоставление с должными размерами пораженного сегмента, в том числе с диаметром "медиа-медиа". Логика анализа именно диаметра, а не площади обусловлена и тем, что у значительной части больных (а при кальцинированных и твердых бляшках - у преобладающей части) увеличение просвета достигается больше за счет растяжения сосуда, а не вследствие сжатия бляшки. Большое количество остаточного материала бляшки неизбежно приводит к относительно большим величинам стеноза по площади, даже когда визуально внутрисосудистые ультразвуковые данные демонстрируют успешный во всех отношениях результат.
Исходя из этих соображений и с учетом сформулированных выше требований к критериям оптимальных результатов вмешательства, мы провели ретроспективный анализ выполненных операций. При стентировании индекс симметричности просвета был больше 0,7 во всех случаях и больше 0,8 на всех сегментах с визуально оптимальным результатом и в 71% участков с минимальным просветом. Площадь просвета была на участке минимального просвета больше 6 мм2 во всех случаях, более 7 мм2 - в 83% наблюдений, больше 8 мм2 - в 67%, больше 9 мм2 - в 46%, больше 10 мм2 - в 33%. Интересно, что эти цифры в основном соответствуют результатам исследований, в которых применялись соответствующие критерии. Почти в 100% наблюдений удалось достигнуть площади просвета, составлявшей 50% от общей площади сосуда. Однако показатель 60%, соответствующий стенозу в 40%, был превышен только в 4% наблюдений. На участке с оптимальным расправлением стента этот результат достигал 32%. При анализе увеличения диаметра просвета по отношению к диаметру всего сосуда на участке минимального
просвета этот показатель составил 50% в 100% наблюдений, 60% - в 96%, 70% - в 78%, 80% - в 13%. Наконец, мы проанализировали отношение минимального достигнутого диаметра просвета к номинальному диаметру использованного стента. В 100% случаев это отношение было больше 0,7, в 75% - больше 0,8 (для участков с оптимально расправленным стентом - в 100%), в 33% - больше 0,9 (при оптимальном расправлении - в 83%).
При баллонной ангиопластике индекс симметричности был более 0,7 в 100%, более 0,8 - в 60%, более 0,9 - в 40% случаев. Площадь просвета была более 5 мм2 у 100% больных, более 6 мм2 - у 80%, более 7 мм2 - у 60%, более 8 мм2 - у 40%. Отношение площади просвета к площади всего сосуда было более 45% у 60% оперированных, а более 50% - только у 40%. Наконец, отношение минимального диаметра просвета к диаметру всего сосуда составило более 60% у 100% больных, более 70% - у 40%.
На основе полученных данных мы считаем, что для практической деятельности целесообразно стремиться к следующим ориентирам при контрольном ВСУЗИ. Обязательное условие, достижения которого надо добиваться - полное прилегание (аппозиция) стента к стенке сосуда по всей окружности. Конгруэнтность стен-та, симметричность его расправления также являются одними из конечных ориентиров. Нам удалось достичь среднего индекса симметричности просвета стента 0,94±0,02 в участках оптимального расправления стента. В местах минимального просвета стента этот показатель составлял 0,86±0,02. В некоторых случаях, чаще при кальцинозных поражениях, невозможно достигнуть полной симметричности стента без риска осложнений. Более того, при использовании проволочных стентов возможно значительное нарушение их конфигурации, вплоть до потери структуры. При таких жестких поражениях вполне приемлемым результатом может считаться эллипсоидная форма поперечного сечения стента без выраженных деформаций. Целевое значение индекса симметричности - 0,8, минимальное значение - 0,7.
Следующим критерием является достижение отношения минимального диаметра просвета к диаметру сосуда более 70%, что соответствует стенозу по диаметру менее 30% (минимально допустимый результат - стеноз по диаметру менее 40%). Достижение площади просвета бо-
лее 7 мм2 (минимально допустимое значение 6 мм2) является следующим ориентиром. Наконец, мы считаем целесообразным добиваться диаметра стента на уровне 80% от номинального.
Для баллонной ангиопластики критериями адекватного результата служат: индекс симметричности просвета более 0,7; отношение минимального диаметра просвета к диаметру сосуда более 60%, что соответствует стенозу по диаметру менее 40%; площадь просвета более 6 мм2 (минимально допустимое значение 5 мм2).
При оценке диссекции интимы в области пластики или на соседних со стентом участках, целесообразно в комплексе использовать ангиографические и ультразвуковые критерии оценки. Это связано, в том числе, и с тем, что оценка прогресси-рования или стабильности диссекции в динамике затруднительна при помощи ВСУЗИ, так как требует повторного введения катетера в зону поражения. Что касается непосредственно ультразвуковых критериев необходимости дополнительной коррекции, мы считаем наиболее удобным подход Д.Со!отЬо, когда дополнительное стентирование производится в случае, если ложный просвет занимает половину или более общего просвета сосуда.
В случаях, когда по результатам внут-рисосудистого ультразвукового контроля требовалось дополнительное воздействие, оно выполнялось нами или с использованием большего давления, или с применением баллонов большего диаметра. В последнем случае мы старались использовать баллоны меньшей длины, чем имплантированный стент. Необходимо отметить, что об эффективности дополнительного воздействия после промежуточного ультразвукового контроля свидетельствует то, что основные показатели - диаметр и площадь просвета, площадь бляшки, стеноз по диаметру и по площади - при промежуточном и окончательном контроле достоверно отличались.
При повторном контроле результатов дополнительной дилатации критерии оценки менее жесткие, чем при промежуточном контроле. Если не возникло дополнительных осложнений, обязательной коррекции требует неполная аппозиция стен-та в сочетании с неоптимальными размерами или без этого. Исследование всего стентированного сегмента позволяет выделить участок визуально оптимального раскрытия стента. Количественный его анализ необходим при повторном кон-
трольном исследовании, если достигнуты "пограничные" значения критериев стентирования в месте наибольшего стеноза. Отсутствие "оптимального" участка свидетельствует о неадекватности выбранных параметров инструмента и требует продолжения вмешательства. Если же использованы большие давления и большие диаметры баллона и имеются оптимально расправленные участки стента и ангиогра-фически приемлемый результат - более агрессивное воздействие нецелесообразно, и операция может быть завершена. Как неоднократно отмечено, идеальные критерии ВСУЗИ далеко не всегда достижимы, но стремление к их достижению улучшает результаты операции, в том числе отдаленные. Мы считаем, что в случае, если не удалось достигнуть оптимальных ультразвуковых результатов, показано назначение программированной контрольной ко-ронарографии через 3-4 месяца после операции.
Очень удобным является использование баллонов, совмещенных с ультразвуковыми датчиками. Их применение позволяет уменьшить время на замену инструмента, быстро провести наиболее точный контроль результатов ангиопластики и стентирования. Катетеры МедаБопюБ, несущие баллоны высокого давления, позволяют также успешно применять технику "3 в 1" с одновременно смонтированными стентами. Мы использовали с этой целью матричные стенты трех видов: Ра!та2-БсЬ^, Рмег-Б, иоБ1еп1 Всего комбинированные технологии во время операции использованы у 16 пациентов (27,6%), с ультразвуковым датчиком, закрепленным на баллоне для ангиопластики у одиннадцати из них и одновременно смонтированным стентом - пяти.
В настоящее время появились коммерчески доступные системы иовотсБ, использующие принцип "3 в 1" и позволяющие удобнее выполнять вмешательство за счет более низкого профиля.
Выводы
Использование внутрисосудистого ультразвукового сканирования на начальных этапах операции позволяет наиболее точно определить морфометрические параметры сосуда и выбрать оптимальные размеры необходимых инструментов.
Контрольное внутрисосудистое ультразвуковое исследование во время вмешательства позволяет оценить адекватность произведенного воздействия, уточнить ангиографически неопределенные
моменты и решить вопрос о необходимости продолжения операции и выборе средств дальнейшего воздействия или ее завершении.
Использование ультразвуковых катетеров, совмещенных с баллонами для ангиопластики или интракоронарными стентами, позволяет сократить время операции и оптимизировать ее результаты.
Предложенные количественные критерии адекватности выполненного вмешательства дают четкие практические ориентиры и удобны для клинического применения, в том числе непосредственно у операционного стола.
Литература
1. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. M.: Изд-во АСВ, 2001. 704 С.
2. Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Руденко Б.А., Черкавская О.В. Результаты повторной баллонной ангиопластики рестеноза ранее имплантированного стента по данным коронарной ангиографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования // Кардиология, 2001, № 8. С. 26-30.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Применение внутрисосудистого ультразвука при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях // Первый Всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии: Материалы / Сердечно-сосудистые заболевания. T.3. 2002, № 6. С. 28-29.
4. Демин В.В. IVUS при коронарной патологии: от первого опыта к дифференцированному применению //Первый Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Материалы съезда. - М., 2002. С. 101.
5. Интервенционные методы лечения ише-мической болезни сердца //Под ред. Бокерия Л.А., Алекяна Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. М., 2002. 417 С.
6. Черкавская О.В. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий в комплексной диагностике и оптимизации результатов эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца: Дисс. канд. мед. наук. М., 2000. 198 С.
7. Abizaid A., Pichard A.D., Mintz G.S. et al. Acute and long-term results of an IVUS-guided PTCA/provisional stent implantation strategy // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - P. 1381-1384.
8. Barrow D. American Heart Association Scientific Sessions - Meeting report // Int. J.
Cardiovasc. Intervent. - 2001. - Vol. 4. - N 4. - P. 197.
9. Colombo A., Hall P., Nakamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1676-1688.
10. Colombo A., Tobis J. Evolution in our approach to stenting // Techniques in coronary artery stenting / Edited by A.Colombo, J.Tobis. -Martin Dunitz, 2000. - P. 111-127.
11. De Jaegere P., Mudra H., Figulla H. et al. Intravascular ultrasound-guided optimized stent deployment. Immediate and 6 months clinical and angiographic results from the Multicenter Ultrasonnd Stenting in Coronaries Study (MUSIC Study) // Europ. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 1214-1223.
12. Gerckens U., Mueller R., Cattelaens N. et al. First clinical experience with a covered stent the JoStent coronary // Int. J. Cardiovasc. Intervent. - 1998. - N 1. - P. 68-74.
13. Gil R., Di Mario C., Prati F. et al. Mechanisms of percutaneous transluminal coronary balloon angioplasty assessed by ultrasound imaging: prediction of immediate results // Intravascular Ultrasound / Edited by R.Erbel, J.R.Roelandt, J.Ge, G.Gorge. - Martin Dunitz, 1998. - P. 163 - 171.
14. Hodgson J.M., Stone G.W., Linnemeier T.J. et al. Oversized balloons defined by intracoro-nary ultrasound results in dramatic improvements in angioplasty results: initial ultrasound analysis of the CLOUT pilot study // Eur. Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 487.
15. Kasaoka S., Tobis J. Angiographic and ultrasound descriptors of in-stent restenosis // Techniques in coronary artery stenting / Edited by A.Colombo, J.Tobis. - Martin Dunitz, 2000. -P. 83-95.
16. Marsico F., De Servi S., Kubica J. et al. Influence of plaque composition on luminal gain after balloon angioplasty, directional atherecto-my, and coronary stenting // Am. Heart J. -1995. - Vol. 130. - N 5. - P. 971-975.
17. Moussa I., Moses J., De Gregorio J. et al. The discrepancy between quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound in determining true vessel size: a homogeneous or a selective phenomenon? // J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol. 33. - Suppl. A. - P. 76A.
18. Nakamura S., Hall P., Gaglione A. et al. High pressure assisted coronary stent implantation accomplished without intravascular ultrasound guidance and subsequent anticoagulation // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - N 1. - P. 21-27.
19. Sancardas M.A., McEniery P.T., Aroney C.N., Bett J.H. Elective implantation of intra-coronary stents without intravascular ultra-
sound guidance or subsequent warfarin // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1996. - Vol. 37. - N 4. - P. 355-359.
20. Seo T., Yamao K., Hayashi T. et al. Intravascular ultrasound in determining the end point percutaneous transluminal coronary angioplasty // J. Cardiol. - 1996. - Vol. 28. - N 4. - P. 183-189.
21. Tobis J. Intravascular ultrasound imaging // Techniques in coronary artery stenting / Edited by A.Colombo, J.Tobis. - Martin Dunitz, 2000. -P. 1-57.
22. Tobis J.M., Colombo A. Do you need IVUS guidance for coronary stent deployment? // Cathet. Cardiovasc. Diagnos.- 1996. - Vol. 37. -P. 360-361.
23. Yamashita Y., Takazawa K., Fujita M. et al. Intravascular ultrasound assessment at the site of balloon angioplasty: comparison with quantitative coronary angiography // J. Cardiol. -1994. - Vol. 24. - N 6. - P. 423-431.
