Внутрисердечное кровообращение у недоношенных новорожденных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и синдромом дыхательных расстройств Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Прахов А.В., Егорская Л.Е., 2007

А.В. Прахов, Л.Е. Егорская

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС И СИНДРОМОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации,

г. Нижний Новгород, РФ

C помощью эхокардиографии и допплерэхокардиографии изучены особенности внутрисердечного кровообращения у 91 новорожденного ребенка с I—II степенью недоношенности с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и синдромом дыхательных расстройств (СДР) в динамике 1-го месяца жизни. Все недоношенные дети в первые дни жизни находились на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии и реанимации. В результате исследования установлено, что у недоношенных с СДР на 2—3-й неделе жизни диастолический и систолический объемы левого желудочка (ЛЖ), ударного объема ЛЖ и скорости кровотока в устье легочной артерии (скЛА) и аорты (скАО) были ниже, а диаметр открытого овального отверстия (ООО) с лево-правым сбросом крови — существенно больше, чем у детей без СДР. К концу 1-го месяца жизни у недоношенных детей с СДР скЛА и скАО возрастает, сохраняются высокие показатели систолической функции ЛЖ и большой диаметр ООО с лево-правым сбросом крови.

Authors studied peculiarities of intracardiac circulation in neonates with usage of cardiac US examination and Doppler US. 91 neonates with I—II degree of prematurity and respiratory distress syndrome (RDS) were examined in dynamic in 1st month of life. All neonates in first days of life were treated by lung ventilation in intensive care unit. The study showed that neonates with RDS on 2—3 weeks of life had lower diastolic and systolic volume of left ventricle (LV), LV stroke volume and circulation velocity in orifice of pulmonary artery and aorta (cvPA and cvA), larger diameter of open oval window (OOW) and more significant left-right shunt in comparison with neonates without RDS. Neonates with RDS increased cvPA and cvA in the end of first months; but parameters of LV systoloc functions remained increased and large OOW diameter with significant left-to right shunt persisted.

Невынашивание беременности является серьезной проблемой современной медицины. Количество преждевременно рожденных детей в настоящее время не имеет тенденции к снижению [1]. Известно, что процесс послеродовой адаптации к внеутробной жизни организма недоношенного ребенка в целом и сердечно-сосудистой системы, в частности, протекает с большим напряжением. У недоношенных детей с тяжелым перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС послеродовая перестройка внутрисердечного и общего кровообращения проходит длительно и с особым напряжением. Появление вскоре после рождения у ребенка с поражением ЦНС синдрома дыхательных расстройств (СДР), особенно с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) и ги-поксемией, нередко приводит к возникновению у него острой сердечной недостаточности (ОСН) и утяжелению общего состояния, что требует проведения интенсивной терапии, включая инфузион-ную программу и применение аппаратных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2]. Вследствие этого изучение особенностей внутри-сердечного кровообращения у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

и СДР является актуальной проблемой не только кардиологии периода новорожденности, но и общей неонатологии.

Цель исследования: изучить особенности внутрисердечного кровообращения у недоношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и СДР в динамике периода новорожден-ности.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели нами обследован 91 преждевременно рожденный ребенок с 1-11 степенью недоношенности и тяжелым перинатальным поражением ЦНС. 1-ю группу составил 31 новорожденный без СДР. Во 2-ю группу вошли 60 детей с СДР. Новорожденных обеих групп обследовали в динамике 1-го месяца жизни. Всего проведено 152 исследования.

У всех матерей этих детей течение беременности и родов сопровождалось патологическими факторами. У 45% матерей детей 1-й группы и у 61% матерей младенцев 2-й группы имелись хронические заболевания. Течение беременности осложнялось гестозом у 32% и 38% женщин соответственно в 1-й и 2-й группах. Анемия беременных наб-

Г.Н. Кузьменко, В.В. Чемоданов, С.Б. Назаров

29

людалась у 67% женщин 1-й группы и у 60% - 2-й группы. Угроза прерывания беременности диагностирована в 45% и 51% случаев соответственно. Течение родов было отягощено длительным безводным периодом (27%), слабостью родовой деятельности и родостимуляцией (51%), операцией кесарева сечения (53%). Обвитие пуповины вокруг шеи плода наблюдалось у 37% новорожденных. Оценка по шкале Апгар детей после рождения составляла от 2 до 5 баллов. Все недоношенные младенцы в первые дни жизни находились в отделении интенсивной терапии и реанимации в тяжелом состоянии, обусловленном перинатальным гипоксичес-ки-ишемическим поражением ЦНС, а у детей 2-й группы - и СДР. Клинически диагностировали синдром угнетения ЦНС и судорожный синдром. У младенцев с СДР отмечалась острая ДН. У 68% детей 2-й группы определялись признаки ОСН I-IIA стадии. В первые дни жизни все новорожденные получали интенсивную инфузионную терапию, а у младенцев с СДР использовали ИВЛ.

Изучение внутрисердечного кровообращения проводили с помощью ульразвукового аппарата Sim-7000 Ch с частотой датчика 7,0 Мгц. Измеряли размеры камер сердца: диаметр левого предсердия (ДЛП), диаметр правого желудочка (ДПЖ), конечно-систолический (Кср) и конечно-диастолический (Кдр) диаметры левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолический (Кдо) и конечно-систолический объемы (Ксо) ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО ЛЖ), показатели систолической функции ЛЖ (фракция выброса - EF и процент систолического укорочения миокарда ЛЖ - FS), а также с помощью доп-плерэхокардиографии исследовали скорость кровотока в легочной артерии (скЛА) и аорте (скАО). Измеряли диаметр открытого овального отверстия (ООО) и характер сброса крови через него. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Biostat. Достоверными считали различия между выборками при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате исследования установлено, что внутрисердечное кровообращение у детей с СДР в различные периоды 1-го месяца жизни имеет некоторые особенности.

На 1-й неделе жизни показатели диаметра и объема основных камер сердца, скорости кровотока в ЛА и АО, а также показатели систолической функции ЛЖ достоверно не различаются в обеих клинических группах (табл. 1).

На 2-й неделе после рождения у детей с СДР показатели Кдр и Кср ЛЖ были на 7,9 % и 11,6 % соответственно меньше, чем у детей 1-й группы. Также ведут себя показатели объемов ЛЖ и УО ЛЖ: Кдо - меньше на 14,3%, Ксо - меньше на 20,6% и УО ЛЖ - меньше на 9%, чем у младенцев без СДР (табл. 2).

3-я неделя жизни характеризуется достоверно более низкими показателями диаметров и объемов

Таблица 1

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на 1-й неделе жизни

ЭХОКГ- показатели 1-я группа (n=12) 2-я группа (n=22) р

ДЛП, мм 9,0±0,45 8,1±0,33 >0,05

ДПЖ, мм 6,9±0,88 6,6±0,35 >0,05

Кср, мм 9,3±0,68 8,6±0,35 >0,05

Кдр, мм 14,2±0,9 14,0±0,62 >0,05

Кдо, мл 16,5±0,8 16,0±0,60 >0,05

Ксо, мл 7,6±0,62 6,8±0,37 >0,05

УО, мл 8,9±0,50 9,2±0,34 >0,05

EF, % 69,8±2,50 70,0±1,60 >0,05

FS, % 36,3±1,90 37,6±1,70 >0,05

СкАО, м/с 0,56±0,03 0,56±0,04 >0,05

СкЛА, м/с 0,69±0,09 0,64±0,04 >0,05

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на 2-й неделе жизни

ЭХОКГ- показатели 1-я группа (n=12) 2-я группа (n=22) р

ЛП, мм 9,35±0,33 9,7±1,0 >0,05

ПЖ, мм 7,48±0,45 7,5±0,50 >0,05

Кср, мм 10,4±0,55 9,2±0,80 >0,05

Кдр, мм 16,5±0,70 15,2±0,50 >0,05

Кдо, мл 21,7±0,30 18,6±0,24 >0,05

Ксо, мл 9,31±0,35 7,4±0,52 >0,05

УО, мл 12,3±0,21 11,2±0,18 >0,05

EF, % 70,5±2,0 70,0±2,90 >0,05

FS, % 37,4±1,70 37,1±2,0 >0,05

СкАО, м/с 0,64±0,05 0,67±0,40 >0,05

СкЛА, м/с 0,79±0,05 0,83±0,10 >0,05

ЛЖ у недоношенных новорожденных с СДР. В частности, Кдр ЛЖ меньше на 7,6%, Кср - на 9,8%, Кдо - на 13,5%, Ксо - на 16,5%, УО ЛЖ - на 11,6%, чем у детей 1-й группы. Кроме этого, на 3-й неделе жизни у детей 2-й группы скорость кровотока в устье аорты меньше на 30,7% по сравнению с недоношенными детьми без СДР (р<0,05) (табл. 3).

К концу периода новорожденности большинство эхокардиографических показателей не различаются у детей обеих групп, кроме Кдо и Ксо ЛЖ: у детей с СДР эти параметры меньше на 5,4% и 15,6% соответственно. Кроме того, показатели сократительной функции ЛЖ также различались: EF больше на 8,9% и FS - на 12% у детей 2-й группы по сравнению с младенцами 1-й группы (табл. 4).

Анализ эхокардиографических показателей внутри каждой группы в различные периоды 1-го месяца жизни выявил определенные закономерности. Так, у недоношенных детей без СДР ДЛП в течение неонатального периода увеличивается на 8,8%, ДПЖ возрастает на 30,4% (р<0,05), Кдр ЛЖ - на 22,1% (р<0,05), Кср ЛЖ - на 30,1% (р<0,05). Кроме этого, к концу 1-го месяца жизни увеличиваются объемы ЛЖ: Кдо возрастает на 46% (р<0,05), Ксо - на 60,5% (р<0,05) и УО ЛЖ -на 33,7% (Р<0,05). В противоположность этому показатели систолической функции ЛЖ к концу периода новорожденности снижаются: FE на 10,8% и FS на 12,7%, а скорость кровотока в устье ЛА и АО достоверно возрастает к концу 1-го месяца жизни на 33,3% и 33,9% соответственно (р<0,05).

В группе недоношенных детей с СДР к концу периода новорожденности ДЛП увеличивается на 25,9% (р<0,05), ДПЖ - на 19,1% (р<0,05), Кдр ЛЖ - на 20,7% (р<0,05), Кср ЛЖ - на 27,9% (р<0,05). Достоверно возрастают объемы ЛЖ: Кдо -на 42,5% (р<0,05), Ксо - на 51,4% (р<0,05), УО ЛЖ повышается на 35,8% (р<0,05). В отличие от детей 1-й группы показатели систолической функции ЛЖ у недоношенных с СДР к концу периода новорожденности остаются на высоких цифрах. Скорость кровотока в устье ЛА достоверно возрастает на 45,3%, а в устье АО - на 37,5% (р<0,05) (табл. 1, 4).

Изучение изменений диаметра ООО и характера кровотока через него в течение периода ново-рожденности показало различные закономерности в группах. У недоношенных детей без СДР на 1-й неделе жизни диаметр ООО в среднем составляет 4,0±0,13 мм, через который осуществляется билатеральный сброс крови между предсердиями, что подтверждается и другими исследованиями [3, 4]. В течение последующих 2 недель жизни диаметр ООО практически не изменяется, а сброс крови имеет лево-правое направление, причем шунтирование носит турбулентный характер. К концу нео-натального периода диаметр ООО уменьшается на 32% и в среднем составляет 2,7±0,1 мм с минимальным лево-правым сбросом крови через него.

У недоношенных детей с СДР на 1-й неделе жизни ООО имеет вид межпредсердного сообщения диаметром более 5 мм с билатеральным сбросом крови. Последующие 3 недели жизни характеризуются гемодинамически значимым лево-правым шунтированием крови через ООО практически без изменения его диаметра (табл. 1, 4).

Учитывая полученные данные, изменения внутрисердечной гемодинамики у недоношенных детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и СДР в течение периода новорожденности можно представить следующим образом. На 1-й неделе жизни у этих младенцев эхокардиографи-ческие показатели не отличаются от аналогичных

Таблица 3

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на 3-й неделе жизни

ЭХОКГ- показатели 1-я группа (п=12) 2-я группа (п=22) р

ЛП, мм 9,56±0,35 9,4±0,20 >0,05

ПЖ, мм 7,8±0,45 7,3±0,90 >0,05

Кср, мм 10,3±0,44 9,3±0,30 >0,05

Кдр, мм 17,3±0,70 16,0±0,50 >0,05

Кдо, мл 23,8±0,34 20,6±0,25 >0,05

Ксо, мл 9,1±0,40 7,6±0,23 >0,05

УО, мл 14,7±0,31 13,0±0,18 >0,05

ЕЕ, % 74,8±2,30 75,2±1,20 >0,05

FS, % 40,8±2,10 41,4±0,70 >0,05

СкАО, м/с 0,88±0,07 0,61±0,30 >0,05

СкЛА, м/с 0,80±0,03 0,72±0,08 >0,05

Таблица 4

Эхокардиографические показатели у недоношенных детей на 4-й неделе жизни

ЭХОКГ- показатели 1-я группа (п=12) 2-я группа (п=22) р

ЛП, мм 9,8±0,52 10,2±0,20 >0,05

ПЖ, мм 9,0±0,56 7,9±0,30 >0,05

Кср, мм 12,1±0,50 11,0±0,30 >0,05

Кдр, мм 17,4±0,70 16,9±0,40 >0,05

Кдо, мл 24,1±0,24 22,8±0,17 >0,05

Ксо, мл 12,2±0,32 10,3±0,15 >0,05

УО, мл 11,9±0,19 12,5±0,17 >0,05

ЕЕ, % 62,3±1,30 67,9±1,10 >0,05

FS, % 31,7±1,20 35,7±1,04 >0,05

СкАО, м/с 0,75±0,05 0,77±0,30 >0,05

СкЛА, м/с 0,92±0,04 0,93±0,10 >0,05

значений от недоношенных детей без СДР, за исключением ООО, которое имеет большой диаметр с билатеральным сбросом крови между предсердиями. На 2-й неделе после рождения у младенцев с СДР диастолический и систолический диаметры, объемы ЛЖ и УО ЛЖ меньше, чем у недоношенных без СДР. На 3-й неделе жизни к этим изменениям присоединяется снижение скорости кровотока в аорте. Функционирующее ООО имеет лево-правый сброс крови и сохраняет большой диаметр. К концу периода новорожденности эхокар-диографические показатели у недоношенных с СДР приближаются к значениям у детей без СДР, однако у них сохраняется ООО большого диамет-

А.В. Прахов, Л.Е. Егорская

31

ра, большой диаметр ПЖ и высокие показатели систолической функции ЛЖ.

Учитывая тот факт, что СДР у недоношенных детей особенно на 1-й неделе жизни сопровождается высокой легочной сосудистой гипертензией [5, 6], можно предположить наличие у этих детей ге-модинамической перегрузки правых отделов сердца с расширением диаметра ПЖ, правого предсердия (ПП) и сбросом крови через ООО справа-налево. В наших исследованиях имеется билатеральный кровоток через ООО и отсутствие значительного расширения правых отделов сердца. По-видимому, это происходит вследствие нескольких факторов. В первые дни после рождения недоношенные дети с СДР и клиникой острой ДН находятся на ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе, применение которого нивелирует естественное присасывающее действие крови из системы полых вен в правое сердце грудной клеткой на вдохе, а создающееся аппаратное положительное давление в легких препятствует венозному возврату крови в правое сердце [7]. Билатеральный ток крови через ООО также способствует снижению давления в ПЖ за счет частичного обратного сброса крови справа налево.

На 2-й неделе жизни у недоношенных с СДР меньшие объемы ЛЖ и УО ЛЖ, чем у детей без СДР, по-видимому, обусловлены меньшим объемом поступления крови в левое сердце из системы ЛА из-за сохраняющейся легочной сосудистой ги-пертензии, препятствующей наполнению кровью

системы малого круга кровообращения, и односторонним сбросом крови из ЛП в ПП через широкое ООО и в связи с этим некоторое снижение скорости кровотока в устье ЛА [8].

По мере уменьшения к концу неонатального периода легочной сосудистой гипертензии у детей с СДР происходит выравнивание эхокардиографи-ческих показателей, характеризующих внутрисер-дечную гемодинамику, за исключением сохраняющихся высоких показателей сократительной функции ЛЖ и большого диаметра ООО с лево-правым сбросом крови, свидетельствующим о незавершенности у этих детей процесса послеродовой адаптации внутрисердечного кровообращения.

Выводы

1. Внутрисердечное кровообращение в течение 1-го месяца жизни у недоношенных детей с тяжелым перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и СДР имеет свои особенности.

2. У недоношенных детей с СДР на 2-3-й неделе жизни внутрисердечное кровообращение по сравнению с детьми без СДР характеризуется меньшими ди-астолическим и систолическим объемами ЛЖ, ударным объемом ЛЖ, сниженной скоростью кровотока в ЛА и лево-правым сбросом крови через большое ООО.

3. На 4-й неделе жизни у недоношенных младенцев с СДР сохраняются высокие показатели сократительной способности миокарда ЛЖ, большой диаметр ООО с лево-правым сбросом крови через него и высокая скорость кровотока в ЛА и АО.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дементьева Г.М. Низкая масса тела при рождении. Гипоксия плода и новорожденного. Лекция для врачей. М: МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. М., 2003.

2. Лебедева О.В. Особенности состояния гемодинамики у новорожденных с респираторным дисстресс-синдромом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2007». Астрахань, 2007: 90-94.

3. Randala M., Eronen M., Andersen S. et al. Pulmonary artery pressure in term and preterm neonates. Acta Pediatr. 1996; 85(11): 1344.

4. Shiraishi H, Endo H., Ichihashi R. et al. Bidirectional du^ tal shunts in the early neonatal period: evaluation by Doppler color flow imading. 1989; 19 (2): 541-550.

5. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Важигина МА Респиратор-

ная поддержка. Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции в анестезиологии и интенсивной терапии. М.: Медицина, 1997.

6. Jurco F.Jr. Echocardiography evaluation of left ventricle postnatal growth in newborn and infants. Bratisl. Lek Listy. 2004; 105(2): 678-685.

7. Musewe N, Poppe D., Smaltharm S. et al. Doppler echocardiography measurement of pulmonary artery pressure from d™-tal Doppler velocities in the newborn. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 15 (2): 457-458.

8. Tamuro M, Harada K., Takahashi Y. et al. Changes in left ventricular diastolic filling patterns before and after the closure of the ductus arteriosus in very-long-birth weight infants. J. Exp. Med. 1997; 182 (4): 337-346.