CC BY
33
MEDICAL SCIENCES
INTRACARDIAC HEMODYNAMICS AND DIASTOLIC LEFT VENTRICULAR
FUNCTION AFTER STENTING OF PATIENTS WITH ANGINA Allawi A.1, Shodiev J.2, Tulyaganova D.3, Sabirjanova Z.4, Sayfiyev N.5, Uzoqov J.6
(Republic of Uzbekistan) ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Аляви А. Л.1, Шодиев Ж. Д.2, Туляганова Д. К.3, Сабиржанова З. Т.4, Сайфиев Н. Я.5, Узоков Ж. К.6 (Республика Узбекистан)
'Аляви Анис Лютфуллаееич / Alyawi Anis - доктор медицинских наук, профессор, директор;
2ШодиееЖасуржон Даелатоеич /Shodiev Jasurjon - младший научный сотрудник;
3Туляганова Дилдора Каримоена / Tulyaganova Dildora - старший научный сотрудник;
4Сабиржаноеа Зульфия Толгатоена /Sabirjanova Zulfiya - старший научный сотрудник;
5Сайфиее Нодир Якубоеич /Sayfiyev Nodir - младший научный сотрудник;
6УзокоеЖамол Камилоеич / Uzokov Jаmol - младший научный сотрудник, Республиканский специализироеанный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Abstract: this article includes how to affect coronary stenting on intracardiac hemodynamics and left ventricular diastolic function in patients with angina. The study revealed that patients who underwent myocardial revascularization by routine coronary stenting, left ventricular volume figures were significantly higher. Therefore, coronary stenting effectively improves coronary artery diastolic relaxation and systolic function of the left ventricle in patients with coronary heart disease independently of myocardial infarction. Аннотация: е статье прилагаются данные, которые показыеают, как елияет стентироеание коронарных артерий на енутрисердечную гемодинамику и диастолическую функцию лееого желудочка у больных стенокардией напряжения. В ходе исследоеания было еыяелено, что у пациентое, которым проеели рееаскуляризацию миокарда методом планоеого коронарного стентироеания, объемные показатели лееого желудочка были достоеерно еыше. Поэтому, коронарное стентироеание еенечной артерии эффектиено улучшает диастолическое расслабление и систолическую функцию лееого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца незаеисимо от перенесенного инфаркта миокарда.
Keywords: intracardiac hemodynamics, echocardiography, coronary stenting, left ventricle.
Ключевые слова: енутрисердечная гемодинамика, эхокардиография, коронарное стентироеание,
лееый желудочек.
Внедрение эндоваскулярных вмешательств во многом изменило тактику лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее как операцию коронарного шунтирования (КШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях (КА). Реваскуляризация, как и фармакотерапия, преследует две цели:
1) улучшение прогноза и предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, следовательно, увеличение продолжительности жизни;
2) уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациентов.
«Золотым стандартом» диагностики атеросклеротических поражений венечных артерий при ишемической болезни сердца (ИБС) является коронаровентрикулография (КВГ). В свою очередь, эхокардиография, как неинвазивный метод диагностики нарушений функций ЛЖ, широко используется с целью предварительного отбора пациентов для инвазивной оценки состояния коронарного русла методом КВГ.
Выявление нарушений локальной сократимости методом эхокардиографии свидетельствует о наличии гемодинамически значимого поражения соответствующей венечной артерии, причем региональные асинергии ишемического генеза проявляются раньше, чем типичные электрокардиографические признаки, и исчезают позже [1, с. 139]. Согласно современным представлениям, наиболее перспективным и безопасным методом реваскуляризации
ишемизированного миокарда является стентирование [2, с. 377-381$ 3, с. 489-495]. Эхокардиография также позволяет оценить степень восстановления регионарных нарушений сократимости после проведения адекватного восстановления коронарного кровотока.
Цель работы - изучить особенности внутрисердечной гемодинамики, региональной сократимости, диастолической дисфункции миокарда у пациентов со стабильной стенокардией перенесших стентирование коронарных артерий.
Материал и методы. Обследовано 55 пациентов со стабильной стенокардией II-III функционального класса, находившихся на стационарном лечении в отделении интервенционной кардиологии центра. Средний возраст составил 53,4±4,2 года.
Исходно и через 6, 12 мес. после установки стента проводили трансторакальную эхокардиографию на ультразвуковом аппарате Samsungmedison «AccuvixV20» (Корея) с использованием секторного датчика с цветным режимом и импульсно-волновым, непрерывно-волновым режимом с частотой 2-4 МГц в стандартных эхокардиографических позициях в М- и В-режимах согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE) (Schiller N. B. etal., 1989). Определяли конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ.
Состояние внутрисердечной гемодинамики в левых отделах сердца оценивали в режиме импульсно-волнового доплера. Регистрировали следующие характеристики: скорость раннего наполнения ЛЖ (Е), скорость диастолического наполнения в период систолы левого предсердия - ЛП (А), интегралы линейной скорости потока раннего и позднего наполнения желудочка (VTIE) и (VTIA), максимальную скорость потока в выносящем тракте ЛЖ (Vao), интеграл скорости потока в выносящем тракте ЛЖ (VTIao), время замедления скорости раннего наполнения (DT), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время от щелчка открытия до щелчка закрытия митрального клапана (ЕТ), время от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка его открытия (ММ), время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана аорты (ETLV). Рассчитывали отношение скоростных характеристик (Е/А), фракцию раннего наполнения ЛЖ (EFF) и фракцию диастолического наполнения систолы ЛП (AFF) по общепринятой методике [2, с. 377-381, 3, с. 489-495].
Состояние общей и локальной сократимости оценивали с помощью метода двухмерной эхокардиографии из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ, в сечении по короткой оси на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, а также из верхушечного доступа в четырехкамерной и двухкамерной проекции сердца. Для оценки изменений локальной сократимости использовали полуколичественный метод с условным делением ЛЖ на 16 сегментов (рисунок 1).
а 6 я
Рис. 1. полуколичественный метод с условным делением ЛЖ на 16 сегментов
Сегменты последовательно нумеровали и обозначали как: 1 - базально-септальный; 2 - средне-септальный; 3 - верхушечно-септальный; 4 - верхушечно-боковой; 5 - среднебоковой; 6 - базально-боковой; 7 - базально-передний; 8 - средне-передний; 9 - средне-передне-боковой; 10 - верхушечно-нижний; 11 - средне-нижний; 12 - базально-нижний; 13 - базально-задний; 14 - средне-задний; 15 -средне-передне-септальный; 16 - базально-передне-септальный. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: нормальная сократимость - 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия - 4 балла, аневризма - 5 баллов [3].
Всем больным с ИБС была выполнена плановая КВГ по стандартной методике (М. Judkins, 1967). В исследование включали пациентов только с изолированным стенозированием просвета ПМЖВ в
проксимальном отделе. Степень сужения просвета сосуда составляла 75-90%. Всем больным была проведена реваскуляризация ПМЖВ с установкой стента.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием персонального компьютера, программы Excel. Все значения представлены в виде (М±т), где М - среднее значение показателя, m -стандартная ошибка среднего. При сравнении средних значений использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Первую группу составили 29 пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ выше 50%). Во вторую группу включены - 26 пациентов с признаками снижения сократительной способности ЛЖ (ФВ ниже 50%). Больные второй группы в прошлом перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, что подтверждалось данными ЭКГ. Группу контроля составили 20 относительно здоровых пациентов.
Таблица 1. Динамика показателей левого желудочка больных стабильной стенокардией перенесших
стентирование
Показатель Основная группа (больные без ИМ в анамнезе) (М±ш)
Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Контрольная группа
КДО, мл 166,36±3,96 142,64±3,13 139,37±3,64 103,89±2,87
КСО, мл 82,57±2,26 59,28±1,42 56,39±1,65 37,26±1,6
ФВ % 50,79±2,24 58,38±0,63 59,51±0,77 64,30±0,63
Больные с ИМ в анамнезе
КДО, мл 210,96±5,15 182,62±2,94 180,69±3,67 103,89±2,87
КСО, мл 122,58±2,22 96,9±1,99 95,35±1,95 37,26±1,6
ФВ % 41,76±1,03 46,84±1,27 47,15±0,93 64,30±0,63
Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * - до лечения; а - через 6 мес. (Р<0,05).
При изучении показателей ЭхоКГ выявлено, что у больных 1-й группы, несмотря на почти нормальный показатель ФВ, что свидетельствует о сохраненной систолической функции ЛЖ, большинство параметров трансмитрального кровотока (ТМК) до вмешательства отличались от нормы, определялись четко выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ. Скорость А была больше, чем скорость Е, соотношение Е/А - меньше 1, что свидетельствует о диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (42,030±1,751)%, фракция наполнения в период систолы ЛП AFF - (57,970±1,756)%. Продолжительность интервала DT, нормализованного по ЧСС, составляла (200,790±10,554) усл. ед., продолжительность интервала IVRT, нормализованного по ЧСС, - (139,570±4,450) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ЕТ преобладал над периодом ММ. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту ^ао, VTIao, ETLV) были в пределах нормальных величин.
Через 6 мес. после стентирования сохранялась выявленная ранее направленность изменений объемных характеристик ЛЖ и диастолического кровотока. Достоверно уменьшился КСО и возросла ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными.
Увеличился объем выброса в аорту по сравнению с предыдущими исследованиями, скорость потока в выносящем тракте ЛЖ осталась прежней. Продолжительность периодов ETLV, ETtmf, MM достоверно не изменялась.
На таком уровне значения изучаемых показателей объемных характеристик ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики сохранялись и через 1 год после стентирования. Достоверно увеличилась только ФВ ЛЖ по сравнению с наблюдением через 6 мес.
При изучении изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда у пациентов 1 -й группы сегментарная сократимость была существенно не нарушена. Однако у 5 из них отмечали признаки гипокинезии в сегментах 3, 4, 9, 10.
У больных 2-й группы отмечены выраженные нарушения показателей как диастолической, так систолической функции ЛЖ. При первичном исследовании отмечали значительное увеличение КДО и КСО ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ (см. табл. 1). При исследовании ТМК выявлено уменьшение соотношения Е/А меньше 1. Значение скорости Е было меньше, чем скорости А, что указывает на диастолическую дисфункцию по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (36,960±1,980)%, фракция наполнения за период систолы ЛП AFF -(63,04±976,00)%. Продолжительность интервала DTn составляла (233,870±24,090) усл. ед.,
продолжительность IVRTn - (144,930±5,368) усл. ед. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) были снижены. Во временной структуре сердечного цикла период ЕТtmf был больше, чем период ММ (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей доплерографииу пациентов со стабильными формами хронической ИБС, перенесших инфаркт миокарда, которым проведено коронарное стентирование
Показатель Основная группа (М±т)
Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Контрольная группа
Е, см/с 37,500±2,681 50,780± 2,515 53,280± 2,637 83,050±1,537
А, см/с 82,140±2,516 68,420± 2,077 64,570± 2,543 64,820±1,011
Е/А 0,460± 0,031 0,740± 0,046 0,830± 0,062 1,280± 0,014
VTIE, см 4,850± 0,320 6,340± 0,341 6,380± 0,331 7,410± 0,199
VTIA, см 8,080± 0,227 7,420± 0,134* 7,360± 0,152 4,870± 1,175
EFF, % 36,960±1,980 45,760± 0,468 46,170± 0,407 60,430±0,449
AFF, % 63,040±1,976 54,240± 1,463 53,830± 1,404 39,570±0,454
DT, усл.ед 233,80±24,09 187,180±18,549 184,080±17,467 176,03± 5,78
IVRT, усл.ед 139,57± 4,45 121,420± 2,849 119,80± 2,814 83,32± 25,65
Vao, м 0,935± 0,020 1,08± 0,03 1,09± 0,02 1,227± 0,025
VTIao, см 18,980±0,291 22,430± 0,373 22,570± 0,388 23,410±0,349
ETLV, усл.ед 303,24±10,16 328,64± 6,78 331,31± 7,71 378,35±20,19
ETtmt, усл.ед 582,81± 20,11 594,12± 21,34 598,73± 23,46 561,13± 15,45
MM, усл.ед 470,49±13,14 481,18± 12,52 484,34± 13,83 485,99±21,15
Через 6 мес. после вмешательства у данной группы пациентов достоверно снижались КДО и КСО и увеличивалась ФВ по сравнению с исходными данными. Наблюдали достоверное увеличение скорости Е и снижение скорости А и соответственно увеличение соотношения Е/А. Также увеличивался объем кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIE, EFF) и уменьшался объем кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIA, AFF). Укорочение интервалов DT, IVRT по сравнению с первичными данными можно расценить как снижение жесткости миокарда. Увеличение показателей скорости (Vao) и объема выброса в аорту (VTIao), а также удлинение периода изгнания ЛЖ (ETLV) через 6 мес. после стентирования подтверждают улучшение допплерографических характеристик ударного выброса. Показатели, характеризующие временную структуру сердечного цикла, - период ETtmf и период ММ - не изменялись.
Значения изучаемых показателей внутрисердечной гемодинамики у больных данной группы сохранялись на том же уровне и через 1 год после стентирования. А объемные показатели (КДО и КСО ЛЖ) еще больше уменьшались по сравнению с таковыми через 6 мес. после вмешательства.
В результате изучения изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда у пациентов 2-й группы выявлены электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда ЛЖ в передне-перегородочно-верхушечной области, определялись локальные нарушения сократимости миокарда ЛЖ. Из них у 10 пациентов зарегистрирована выраженная гипокинезия миокарда в области сегментов 3, 4, 5, 6, 10, 9, 8, 7. После проведения стентирования у данной категории больных сегментарная сократимость улучшалась через 6 мес. наблюдения. У 4 пациентов с крупноочаговым кардиосклерозом при начальном исследовании были выявлены зоны выраженной гипокинезии в сегментах 5, 6, 7, 8 и акинезии в сегментах 3, 4, 9, 10. У этой категории пациентов также через 6 мес. после реваскуляризации уменьшились проявления дискинезии, а именно исчезли зоны гипокинезии, несколько улучшилась регионарная сократимость в зонах акинезии. Данное исследование проводилось в состоянии покоя, клинических проявлений, а также электрокардиографических изменений, характеризующих приступ ангинозных болей, не выявлено. Поэтому можно предположить, что у пациентов данной группы наблюдается явление гибернированного миокарда, то есть персистирующее ухудшение функции ЛЖ в состоянии покоя, вызванное снижением перфузии, которое может частично или полностью восстановиться при увеличении кровотока или уменьшении потребности в кислороде (S. Rahimtoola, 1995). Для гибернации миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности. Реваскуляризация такого миокарда вызывает восстановление его механической функции, что коррелирует с улучшением прогноза жизни.
Нами была проведена оценка ТМК и объемных характеристик ЛЖ у пациентов контрольной группы, то есть практически здоровых лиц (см. табл. 2). Отношение максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) к скорости потока, обусловленного систолой предсердий (А), было больше 1. В норме этот показатель составляет 1,07-2,35. Фракция раннего наполнения .nXEFF составляла (60,43±0,449) %, фракция наполнения в период систолы ЛП AFF - (39,57±0,454) %, что свидетельствует о том, что фаза раннего наполнения ЛЖ была больше, чем фаза наполнения систолы ЛП. Продолжительность интервала DTn составляла (176,03±5,78) усл. ед., интервала IVRTn -(83,32±25,65) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ETtmf преобладал над периодом ММ, что характеризует нормальные показатели ТМК. При сравнении этих данных с показателями ТМК у пациентов с ИБС видны четкие изменения в диастолической функции ЛЖ, а именно преобладание скорости А над скоростью Е и соответственно снижение соотношения Е/А. Значительное удлинение времени IVRT и DT свидетельствует о снижении расслабления и замедления падения давления в ЛЖ. Такие изменения ТМК характерны для диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления.
Выявлена значительная разница между допплерографическими показателями систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) у пациентов контрольной группы и больных 2-й группы у которых в анамнезе имелись электрокардиографические признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. В контрольной группе эти показатели были в пределах нормы, а во 2-й группе - значительно снижены.
У пациентов, которым провели реваскуляризацию миокарда методом планового коронарного стентирования, объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО) были достоверно выше, а ФВ ЛЖ - ниже, чем у лиц контрольной группы, у которых эти показатели были в пределах нормы (табл. 1). Таким образом, у пациентов, которым впоследствии проводилось вмешательство, при первичном обследовании были зафиксированы явные доказательства нарушения внутрисердечной гемодинамики и все признаки диастолической дисфункции ЛЖ.
В заключении можно отметить, что коронарное стентирование венечной артерии эффективно улучшает диастолическое расслабление и систолическую функцию левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца независимо от перенесенного инфаркта миокарда.
Степень улучшения диастолического расслабления и систолической функции левого желудочка после стентирования левой венечной артерии, не связанной с зоной инфаркта миокарда, выше, чем после стентирования инфарктзависимой левой венечной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Выявленные исходные различия между показателями диастолической функции левого желудочка у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и без него свидетельствуют о большей выраженности нарушений диастолического расслабления у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Литература
1. Митьков В. В., Сандрикова В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 2005. Т. 5. 139 с.
2. Ormiston J. A., Webster М. В., Ruygrok P. N. Рандомизированное исследование прямой коронарной доставки стента по сравнению со стентированием после предварительной дилатации НДК будущего процесса от имени будущих исследователей судебных NIR // Cathet. Cardiovasc. ПЕРИОД, 2000. Vol. 50. С. 377-381.
3. Serruys P. W., Jaegere П., Kiemeneij Ф. Сравнение баллонного расширенного стентирования с баллонной ангиопластикой у пациентов с ишемической болезнью сердца. Benestentstudygroup // NewEngl. J. Med, 2004. Vol. 331. P. 489-495.
