CC BY
17
АМЕ А1С А
'ЛгМ! ОДЬ Ь—
'¿(■-¿ж ¡Й-ин!
га I гг!:г шш*
щ I Пй \
у\
егцанапмстнка
а
\
-¿X га
Ц - - \ \\
щ
г\
ч
ДОМНИЧ Егор
Леонидович
Канд идатэконемических исоарший научный сотрудник
Ииститутэканомических исссвдутаоан ДВО САН, ул. Тах^сскваоикая, 153, Хабарову cyииая, 680042
сОмга1^еп@ yandex.ru ORCID: 0000-0002-1379-8053
1 М Л»,
я жл
м
УДК 338.465.4
ВНУТРИРЕГИОНАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ДАЛЬНИЙ ВОСТОК РОССИИ НАКАНУНЕ ПАНДЕМИИ
В исследовании представлена оценка неравенства в сфере здравоохранения российского Дальнего Востока, сформировавшегося в период 2010-2019 гг., накануне пандемии новой коро-навирусной инфекции (СОУГО-19). В отличие от распространённого в научной литературе подхода к исследованию неравенства в сфере медицинских услуг и медицинской помощи на основе субъективных оценок (опросов) населения, в настоящей статье задача решается посредством анализа массива панельных данных официальной статистики (Росстата) по одиннадцати субъектам РФ в составе Дальневосточного федерального округа (ДФО), включая данные по городам (столицам и крупным центрам) и совокупности прочих населённых пунктов, выделенной в каждом регионе. Проанализирована сравнительная внутрирегиональная динамика показателей, характеризующих изменение численности населения и смертности, качество и доступность медицинской помощи (инфраструктурное и кадровое обеспечение) в регионах ДФО в разрезе крупных городов и прочих поселений. Установлено, что на Дальнем Востоке систематически поддерживается внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения в терминах ресурсного и кадрового обеспечения, когда в наиболее уязвимом положении находятся не только жители прочих населённых пунктов, но и отдельных крупных городов. Показано, что накануне пандемии значительная часть населения прочих поселений ДФО оказалась в ситуации территориальной недоступности медицинской помощи либо наличия медицинской инфраструктуры низкого качества с высоким износом при отсутствии в достаточном количестве санитарных транспортных средств и дефицитом профессиональных кадров. Обоснован вывод о кризисе внутрирегиональных систем здравоохранения Дальнего Востока в до-пандемийный период.
Неравенство в сфере здравоохранения, демографические показатели, пандемия COVID-19, инфраструктура, кадры, регионы, крупные города, прочие населённые пункты, Дальний Восток России
\ X
■Чь
© flOMHHH E.n., 2023 DOMNICH Yegor
Leonidovich
Candidate of sciences (economics), senior research fellow
Economic Research Institute FEB RAS,
153, Tikhookeanskaya Street, Khabarovsk, Russia, 680042
chaosraven@yandex.ru ORCID: 0000-0002-1379-8053
INTRA-REGIONAL HEALTH INEQUALITY: THE RUSSIAN FAR EAST ON THE EVE OF THE COVID-19 PANDEMIC
The study presents an assessment of inequality in the healthcare sector of the Russian Far East, which formed in the period 2010-2019, on the eve of the pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19). In contrast to the common approach in the scientific literature to the study of inequality in the field of medical services and medical care based on subjective assessments (surveys) of the population, in this article the problem is solved by analyzing the array of panel data of official statistics (Rosstat) for eleven subjects of the Russian Federation as part of the Far Eastern Federal District (FEFD), including data on cities (capitals and large centers) and a set of other settlements, allocated in each region. The comparative intra-regional dynamics of indicators characterizing population and mortality changes, the quality and accessibility of medical care (infrastructure and staffing) in the regions of the Far Eastern Federal District in the context of large cities and other settlements are analyzed. It has been established that in the Far East, intra-regional inequality in the healthcare sector is systematically maintained in terms of resource and staffing, when not only residents of other settlements, but also individual large cities are in the most vulnerable position. It is shown that on the eve of the pandemic, a significant part of the population of other settlements of the Far Eastern Federal District found itself in a situation of territorial inaccessibility of medical care or the availability of low-quality medical infrastructure with high wear and tear in the absence of a sufficient number of ambulances and a shortage of professional personnel. The conclusion about the crisis of the intra-regional healthcare systems of the Far East in the pre-pandemic period is substantiated.
Health inequality, demographic indicators, COVID-19 pandemic, infrastructure, human resources, regions, large cities, other settlements, Russian Far East
Введение
Доступ населения к медицинскому обслуживанию во многом определяется характером имеющейся системы здравоохранения, которая, в свою очередь, во многом зависит от особенностей хозяйственного освоения территории, сложившейся системы расселения, состояния транспортной инфраструктуры и потенциальной мобильности. В доступности медицинских услуг определённую роль играет уровень общественных и личных доходов, формируемых на территориях. Многообразие комбинаций перечисленных пространственных факторов обусловливает дифференциацию в си-
стемах здравоохранения как между странами с низкими и высокими доходами, так и между богатыми и бедными регионами внутри одной страны [30; 33; 35]. Незадолго до пандемии COVID-19 разница в объёмах государственного финансирования между наиболее и наименее обеспеченными субъектами РФ составляла более чем 2 раза, а неравенство в распределении расходов граждан на медицинскую помощь значительно превышало неравенство в распределении душевых доходов1. Другими негативными факторами выступают низкий уровень развития транспортных систем, удалённость, социальный консерватизм, экономическое неблагополучие и экологическая уязвимость [29; 32]. Накопленные в зарубежной и отечественной научной литературе результаты позволяют предположить, что наиболее значительные пространственные различия в возможности получения квалифицированной медицинской помощи проявляются не столько на межрегиональном, сколько на внутрирегиональном уровне: между городом и селом, между жителями крупных городов и прочих населённых пунктов [2; 3; 4; 5; 6; 12; 13; 19; 22; 24; 25; 27; 31; 34]. Исследование как самого внутрирегионального неравенства в сфере здравоохранения, так и комплекса причин, его обусловливающих, представляется актуальной задачей теории и практики, особенно для понимания специфики неравенства, характеризовавшего ситуацию в этой сфере накануне пандемии COVID-19. Данное исследование посвящено первому из обозначенных сюжетов. Безусловно, что перечисленные выше вопросы и направления развития имеют отношение ко всем без исключения регионам страны, но для отдельных территорий проблемы стоят особенно остро, и их решение становится более насущным. К числу таких территорий следует отнести Дальний Восток, объективно самый удалённый и разнообразный по природно-климатическим, хозяйственно-экономическим и социально-демографическим условиям развития макрорегион [18].
Внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения чаще всего изучается посредством анкетирования (опроса) репрезентативных потребителей медицинских услуг в рамках конкретной территории [7; 12; 14; 15; 19; 20; 36]. Объектом таких исследований в большинстве случаев является население одного (реже нескольких) регионов, проблемы, мнения и потребности которого оцениваются за один временной период. В настоящем исследовании предпринята попытка решить эту задачу, используя данные Росстата2, на примере ДФО. Такой подход позволяет получить и проанализировать массив панельных данных по одиннадцати субъектам РФ за несколько лет, что, несмотря на ограниченное число доступных индикаторов, существенно расширяет аналитические возможности исследования по сравнению с анкетными опросами. Под внутрирегиональным неравенством в сфере здравоохранения в регионах понимается неодинаковое ресурсное (инфраструктурное и кадровое) обеспечение и результативность функционирования системы здравоохранения (с точки зрения смертности населения) в крупных городах и прочих населённых пунктах. Период исследования составляет 10 лет (2010-2019 гг.), вплоть до начала распространения COVID-19, что представляет интерес с точки зрения общего и сравнительного анализа сложившихся систем здравоохранения, определивших отчасти трудности и проблемы преодоления шока пандемии.
1 Быков А.В., Красильникова М.Д., Понкратова О.Ф., Ракута Н.В., Шишкин С.В. Неравенство в сфере здравоохранения. URL: https://www.hse.ru/data/2021/10/21/1466760198/Chi%D1%81hkine_211021_RU.pdf (дата обращения: декабрь 2022).
2 Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
Численность и смертность населения Дальнего Востока в допандемийный период
Специфика освоения и расселения на Дальнем Востоке обусловливает концентрацию значительной части населения в населённых пунктах с численностью менее 100 тыс. человек. Если условно принять в качестве крупных городов столицы дальневосточных субъектов РФ и города с численностью населения свыше 100 тыс. человек1, а в качестве прочих населённых пунктов - все остальные городские и сельские поселения ДФО, то можно констатировать, что в 2010-2019 гг. удельный вес населения, проживающего в прочих локациях, снизился незначительно (с 55,9 до 52,7%)2. В том числе в Республике Саха (Якутия), Забайкальском крае, Амурской области и Чукотском автономном округе доля населения, проживающего в прочих поселениях, составляла около 70%, в Сахалинской области - 60%, Республике Бурятия и Еврейской автономной области - 55%, Камчатском и Приморском кра-ях - 43%, Хабаровском крае и Магаданской области - 35%. Таким образом, проблема неравного доступа к услугам здравоохранения в прочих городских и сельских поселениях, рабочих посёлках Дальнего Востока накануне пандемии оставалась актуальной более чем для половины населения ДФО.
В качестве ключевого целевого индикатора преобразований в здравоохранении законодатель принял снижение смертности3. В течение 10 лет (с 2010 по 2019 г.) в целом по Дальнему Востоку число умерших на 1 тыс. человек населения неуклонно снижалось вплоть до 2017 г. (с 13,6 до 11,9), испытав при этом незначительное повышение к 2019 г. (до 12,2) в большей степени за счёт повышенной смертности в прочих населённых пунктах по сравнению с крупными городами (рис. 1).
При произошедшем накануне пандемии сближении среднероссийских и средних по Дальнему Востоку индикаторов смертности (после почти 7-летнего позитивного отрыва макрорегиона) разрыв между регионами внутри ДФО оставался значительным. В прочих поселениях округа смертность превышала аналогичный показатель по крупным городам в среднем на 2-3 человека на каждую тысячу человек населения в год. При этом в Амурской, Магаданской и Сахалинской областях разница между крупными городами и остальными поселениями доходила до 1,5 раза, а в Чукотском автономном округе - до 2 раз. Поэтому, несмотря на сокращение общего по ДФО показателя смертности, между крупными городами и прочими населёнными пунктами сохранился разрыв в 1,2 раза. В целом по ДФО тренды индикаторов смертности в крупных городах и прочих поселениях связаны между собой: коэффициент детерминации линейного тренда за 2010-2019 гг. составил 0,52. При этом наиболее тесная связь (то есть практически совпадающие по динамике тренды) оказалась в Сахалинской области (коэффициент детерминации составил 0,95), в Хабаровском крае (0,92), Республике Бурятия (0,84), Амурской области (0,81), Забайкальском крае (0,80), Республике Саха (Якутия) (0,75) и Приморском крае (0,54) с постепенным ослаблением в Чукотском авто-
1 Улан-Удэ (Республика Бурятия); Якутск (Республика Саха (Якутия); Чита (Забайкальский край); Петропавловск-Камчатский (Камчатский край); Владивосток, Уссурийск, Артём и Находка (Приморский край); Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре (Хабаровский край); Благовещенск (Амурская область); Магадан (Магаданская область); Южно-Сахалинск (Сахалинская область); Биробиджан (Еврейская автономная область); Анадырь (Чукотский автономный округ).
2 Рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/ document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
3 Постановление Правительства РФ № 1640 от 26 декабря 2017 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». URL: https://docs.cntd.ru/document/556183184 (дата обращения: декабрь 2022).
/щ AMERICA
i^S .(wKKÄi^i ^ ibtä'jl-' AS -'.v-r*, 'JT.vj.-' I f/M^r
ешонапмстика
я™
И
2023 Том 10 № 2
- . V
номном округе (0,39), Еврейской автономной области (0,34) и Камчатском крае (0,32), за исключением Магаданской области, где подобная характеристика связи оказалась практически незначимой (0,15).
Рис. 1. Число умерших на 1 тыс. человек населения РФ и ДФО в 2010-2019 гг.
Источники: рассчитано по: Регионы России.Социально-экономические показатели. URLutoHao^re/stat^ov.m/ folder/210/document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
Внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения сочетается с неравенством межрегиональным. Максимальный уровень смертности в допандемийный период среди на-сетения, проживающего в крупных городах, фиксировался в Еврейской автономной области (13,7 человека на 1 тыс. населения), а минимальный - в Республике Саха (Якутия) (6,9 человека на 1 тыс. населения). Максимальный уровень смертности населения, проживающего в прочих поселениях, в среднем на уровне 15,4-15,8 человека на 1 тыс. населения фиксировался в Приморском крае, Сахалинской области и Еврейской автономной области, тогда как минимальный - 9,4 человека на 1 тыс. населения - в Республике Саха (Якутия). Таким образом, наиболее благоприятное качество жизни, характеризующееся низкими показателями смертности, какк крупньк1городах,так и впрочих коселеникх на Дальнем Воктоке было харакгерно для Республики Саха (Якутия), особенно г. Якутска, тогда как самое низкое качество жизни демонстрировала Еврейская автономная область, причём как в г. Биробиджане, так и за его пределами [2.4 0сновнымчтличием РчтпуЛьноиСаха(Якутия) стает наличие бокекмолодой структуры населения (впрочем, как и в Чукотском автономном округе), а также традиционное внимание региональных властей к развитию муниципальных систем здравоохранения и профилактике здорового образа жизни с актуализацией имеющихся проблем1. Вышесказанное нмеет прямое отношение к собственно наличию, распределённости, масштабам, материальному и кадровому обеспечению сложившихся систем здравоохранения внутри дальневосточных Иск ионов [17].
1 Снижение смертности в Якутии. URL: https://www.vshouz.ru/news/analitika/wcs-72/ (дата обращения: декабрь 2022).
f, , TJ
ww; 'Ar.w 1 i"-"'-
— " V ■-■-»- - ■<■!.■- - \v-
bc^LJzZ&^-r С "\ ;
ьи- %
егмоналмстикайь
7 /ьНШЗШ*
2023 Том 10 № 2
• ' ■"•;. . -"Ж?
шш ■
Ресурсная обеспеченность сферы здравоохранения макрорегиона
Ключевое значение для обеспечения достойного качества жизни, включая доступ к ква-лиф ицированной медицинской помощи, имеет оснащённость учреждений здравоохранения больничными койками. После 2011 г. на Дальнем Востоке их число планомерно сокращалось впл оть до 2019 г. (с 11,3 до 9,6 койки на 1 тыс. жителей макрорегиона), практически сохранив тра диционное превышение над среднероссийскими показателями на уровне 119,6% в 2019 г. по сравнению со 119,9% в 2011 г. (рис. 2). При этом сокращение больничных коек в крупных го0 одах началось с отсрочкой на год и проходило менее глубоко (с 14,3 койки на 1 тыс. жителей в 2012 г. до 13,1 - к 2019 г.), составив 94,9% по отношению к началу периода (2010 г.), в отаичие от остальных поселений, где за 10 лет потери достигли 24,7% (с 8,5 в 2010 г. до 6,4 к 2019 г.), так и не превысив ни разу среднероссийский уровень. Глубина абсолютного разрыва между показателями крупных городов и средними значениями в целом по остальным поселения м макрорегиона увеличилась с 5,3 (2010 г.) до 6,7 (2019 г.), то есть если в начале периода удельнмяобеспеченностьаольничными койками в мфочих поселенияхсоставмала примерно % от аналогичной обеспеченности в крупных городах, то к 2019 г., в канун пандемии, - уже только 49,0%.
ДФО
РФ
■ДФО (крупные города)
•ДФО (прочие поселения)
■
■
■ ■
■
■
16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Рис. 2. Число больничных коек на 1 тыс. человек населения РФ и ДФО в 2010-2019 гг.
Источники: рассчитано по: Регионы России.Социально-экономические показатели. URL:https://rosstat.gov.ru/ folder/210/document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
Показатель снижался на всей территории ДФО, за исключением Приморского края, где за 10 лет обеспеченность больничными койками в крупных городах выросла на 11,8% (с 11,7 до 12,6 койки на 1 тыс. жителей). При этом максимальные потери понесли северные регионы округа, где сокращение численности населения и обезлюживание территорий происходило быстрее, чем в регионах южной зоны Дальнего Востока [16]. Так, Чукотский автономный округ к2Ш9 г. «полырял» Зы,2% бмаыничныхыоек в реычёте наы тыс. маыеленимпо сравмелию с 2010 г., Магаданская область - 22,3%, Камчатский край и Сахалинская область - 19,8%, Республика Саха (Якутия) - 16,7%. Для южных территорий масштаб сокращения оказался несколько меньше и варьировал от -17,2% в Амурской области до -12,0% в Хабаровском крае. Хотя процесс «оптимизации» коечного фонда затронул практически все крупные города субъектов РФ в составе ДФО (за исключением столицы Приморского края, Артёмовского и Ус-
сурийского городских округов), наиболее значительные потери в обеспеченности произошли именно в прочих поселениях, где за 10 лет (2010-2019 гг.) коечный фонд сократился на 40,3% -по Чукотскому автономному округу; 32,0-36,5% - в Забайкальском крае, Амурской и Сахалинской областях; более чем на 20% - в Камчатском и Хабаровском краях, Республике Саха (Якутия), Магаданской области и Еврейской автономной области. Неравенство между крупными городами и прочими населёнными пунктами в обеспеченности больничными койками, исчисляемое разами, за 10 лет только увеличилось. Лидерами по состоянию на предпандемийный 2019 г. стали Забайкальский край и Амурская область, где разница между столицами регионов и остальными поселениями составила 3 раза1, Приморский и Хабаровский края, Сахалинская область - более чем 2 раза, в остальных регионах - 1,5-2 раза.
Новый виток реализации государственных программ в 2010 г. [1], в том числе нацеленных на совершенствование системы здравоохранения в стране и регионах, а также ориентация на достижение целевых показателей в майских президентских указах 2012 г., в которых развитие здравоохранения было обозначено в числе приоритетов2, способствовали тому, что начиная с 2013 г. как крупные города, так и прочие населённые пункты ДФО стали заметно превосходить среднестатистический российский уровень по мощности амбулаторно-поликли-нических организаций.
В целом по округу показатель волнообразно рос3 и по крупным городам (с 26,8 посещения в смену на 1 тыс. человек населения в 2010 г. до 29,3 - в 2019 г.), и по прочим поселениям (с 24,8 до 28,6 соответственно)4, постепенно сближаясь до минимального разрыва в 2019 г. (разница составила 0,6 посещения в смену на 1 тыс. человек). При этом мощность амбулатор-но-поликлинических организаций максимально нарастили (более 120%) крупные города (и центры) Магаданской области, Хабаровского края и Еврейской автономной области, вошедшие вместе с Амурской областью и Чукотским автономным округом накануне пандемии (2019 г.) в пятёрку лидеров (33,0-40,5 посещения в смену на 1 тыс. человек населения). Для центральных городов остальных регионов удельная мощность амбулаторий варьировала в пределах 24-30 посещений в смену на 1 тыс. человек населения. Прирост мощностей амбулаторий в прочих населённых пунктах в большинстве регионов был менее интенсивным (в пределах 0,8-15,0% за 10 лет), за исключением Республики Бурятия (48,4% к 2010 г.) и Забайкальского края (31,6%), по которым кардинально изменилось соотношение между удельной обеспеченностью жителей крупных городов и прочих поселений в пользу последних. В числе лидеров по мощности амбулаторий к 2019 г. традиционно оставались прочие поселения Магаданской области и Чукотского автономного округа (56,3 и 51 посещение в смену на 1 тыс. жителей соответственно), что было абсолютно обосновано в суровых природно-климатических условиях при значительной удалённости поселений от магистральных трасс и низкой сезонной мобильности, но всё равно недостаточно5. Мощности амбулаторно-поликлинических организаций в поселениях остальных регионов варьировали в пределах 20-30 посещений в смену на 1 тыс. человек, что проблематично признать достаточным уровнем, учитывая наличие труднодоступных и удалённых поселений практически в каждом дальневосточном регионе.
1 В том числе в 2017 г. в Забайкальском крае зафиксирован антирекорд, когда разница между обеспеченностью больничными койками в крупных городах и прочих населённых пунктах составила 4 раза.
2 См., например, Указ Президента РФ № 598 от 7 мая 2012 г. «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/35262 (дата обращения: декабрь 2022).
3 Стоит отметить, что на промежутке 2014-2016 гг. сформировался «провал» (см. рис. 2), который, по мнению специалистов, произошёл в результате продолжения ликвидации за пределами региональных столиц сельских участковых больниц и сокращения коечного фонда центральных районных больниц [11].
4 При стандартном отклонении по регионам в пределах 0,6-6,3 посещения в смену на 1 тыс. человек населения.
5 Колыма подготовила проект Программы модернизации первичного звена здравоохранения. URL: https:// magadanmedia.ru/news/899019/ (дата обращения: декабрь 2022).
Особое место во внутрирегиональных системах здравоохранения современной России, по мнению исследователей, занимают фельдшерско-акушерские пункты, оказывающие первичную медицинскую помощь жителям сельской местности [4; 5; 6; 14; 15; 19]. Тем не менее именно они попали под «оптимизацию» в рамках проводимой политики реформирования сети медицинских учреждений. Согласно данным Росстата1, с 2011 по 2019 г. в целом по ДФО число фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 3,6% (с 2 083 до 2 008 ед.). В числе наиболее пострадавших от закрытия фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий оказались Республика Саха (Якутия) (-12,8% за 9 лет), Камчатский край (-10,7%), Хабаровский край (-7,4%), Забайкальский край (-5,7%), Амурская область (-4,5%), Республика Бурятия (-4,1%). Исключение составили Приморский край (+5,8%, или +31 ед.), Сахалинская область (+2,2%, или +3 ед.) и территории, где их наличие изначально было весьма ограниченным, а фактический абсолютный прирост оказался скромным: Чукотский автономный округ (+11,1%, или +2 ед.), Магаданская область (+6,7%, или +2 ед.). Между тем, согласно опросам населения, «67,8% сельских жителей поселений ДФО указывают на то, что средние сроки ожидания бригады «скорой медицинской помощи», вызванной из районного центра, исчисляются часами, 45,1% респондентов не охвачены профилактическими осмотрами и не прошли плановой диспансеризации, 36,7% из числа опрошенных не имеют возможности обратиться за квалифицированной помощью к врачу общей практики» [9, с. 18]. «Среднее расстояние между местом проживания респондента и медицинской организацией, где работает врач общей практики, составляет 5,3 км (от 0,5 до 48 км)». В результате в канун пандемии значительная часть населения прочих поселений ДФО оказалась в ситуации либо территориальной недоступности медицинской помощи, либо наличия медицинской инфраструктуры низкого качества с высоким износом при отсутствии в достаточном количестве санитарных транспортных средств и дефицитом профессиональных кадров.
Кадровое обеспечение внутрирегиональных систем здравоохранения
Даже избыточная мощность медицинских учреждений не имеет смысла без достаточного числа квалифицированного медицинского персонала. По мнению большинства экспертов [26; 28], «главной болевой точкой отечественного здравоохранения является тяжелейший кадровый кризис в виде хронической нехватки врачей и низкого уровня их профессиональной подготовки, что отрицательно влияет на уровень доступности и качества медицинской помощи» [8, с. 9].
В 2010-2019 гг. общая численность врачей в ДФО снизилась с 45,3 до 44 тыс. человек (-2,9%), в том числе в крупных городах - с 31,7 до 31,1 тыс. человек (-1,8%), прочих населённых пунктах - с 13,6 до 12,9 тыс. человек (-5,4%)2. Общая численность среднего медицинского персонала, который традиционно почти двукратно превышает численность врачей, за 10 лет сократилась с 92,8 до 89,4 тыс. человек (-3,7%), нарастив при этом потенциал в крупных городах Дальнего Востока - с 46,3 до 48,8 тыс. человек (+5,4%), и утратив кадры в прочих поселениях - с 46,5 до 40,6 тыс. человек (-12,7%).
1 Здравоохранение. Лечебно-профилактическая помощь. Число фельдшерско-акушерских пунктов на конец отчётного года. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: ноябрь 2022).
2 Рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/ document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
/щ AMERICA
i^S .(wKKÄi^i ^ ibtä'jl-
АД ^^
2023 Том 10 № 2
-—~,J "т. ,,-- • :
Are"\ :
- ¿«SÄEI ^^л,« , «/л V
егионалистика
Удельная обеспеченность медицинскими кадрами в расчёте на 1 тыс. человек населения на протяжении 2010-2019 гг. в целом по ДФО балансировала в пределах незначительных отклонений и почти повторяла среднероссийский тренд, в отличие от динамики показателей по крупным городам и прочим территориям округа (рис. 3 и 4).
1 дфо
рф
•ДФО (крупные города)
«ДФО (прочие поселения)
6,0 -
2,0 -0,0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Рис. 3. Численность врачей на 1 тыс. человек населения РФ и ДФО в 2010-2019 гг., человек
Источники: рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/ folder/210/document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
Рис. 4. Численность среднего медицинского персонала на 1 тыс. человек населения
РФ и ДФО в 2010-2019 гг., человек
Источники: рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/ folder/210/document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
Среди регионов ДФО проявление динамики обеспеченности высшим и средним медицинским персоналом было разнонаправленным. Снижение численности врачей на 1 тыс. жителей за 10 лет фиксировалось в Амурской области (-13,3%), Забайкальском (-9,1%), Хабаровском (-7,9%) и Приморском (-2,0%) краях, в отличие от регионов, где, несмотря на продолжающееся в рамках проводимой реформенной политики сокращение медицинских кадров, обозначился прирост: Сахалинской (+31,4%) и Магаданской (+11,7%) областей, Еврейской автоном-
Wk
0\с £ А К
~ЖТ\нюр 1
Щйональное неравенство в сфер
ной области (+11,4%), Камчатского края (+9,2%), Республики Бурятия (+8,4%), Республики Саха (Якутия) (+7,5%) и Чукотского автономного округа (+0,2%). Для части дальневосточных субъектов РФ ситуация усугубилась сокращением удельной численности не только врачей, но и среднего медицинского персонала: Амурской области (-15,3% за 10 лет), Забайкальского (-4,4%) и Хабаровского (-3,1%) краёв. Помимо перечисленных территорий, сокращение медицинских сестёр на 1 тыс. жителей произошло в Чукотском автономном округе (-12,3%), Еврейской автономной области (-3,8%) и Республике Бурятия (-1,5%). Одновременно в этот же период практически во всех регионах ДФО сохранялась острая нехватка квалифицированных медицинских кадров: 2-5% - в Магаданской области; 5-10% - в Республике Бурятия и Республике Саха (Якутия), Забайкальском, Приморском и Хабаровском краях, Амурской и Сахалинской областях, Еврейской автономной области и Чукотском автономном округе; почти 20% - в Камчатском крае.
В разрезе крупных городов и прочих населённых пунктов динамика также различалась. Если за 10 лет в целом по крупным городам ДФО удельная обеспеченность врачами сократилась с 8,6 до 8,1 человека на каждую тысячу жителей (-6,3%), а средним медицинским персоналом незначительно увеличилась с 12,6 до 12,7 (+0,6%), то в прочих поселениях ситуация сложилась обратным образом: на фоне незначительного прироста обеспеченности врачами с 2,9 до 3 человек (+2,4%) снижение обеспеченности средним медицинским персоналом оказалось более существенным: с 9,9 до 9,4 человека (-5,2%).
Основной отток высококвалифицированных специалистов произошёл в нескольких крупных городах: в Анадыре за 10 лет снижение численности врачей на 1 тыс. человек населения составило 36,6%, в Чите - 19,2%, Благовещенске - 18,6%, Улан-Удэ - 12,2%, Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре - 11,0%, во Владивостоке - 4,1%. Одновременно в пяти из них сократилась и удельная обеспеченность средним медицинским персоналом в расчёте на 1 тыс. жителей: в Анадыре (-29,5%), Улан-Удэ (-18,5%), Благовещенске (-9,0%), Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре (-3,3%). Отток врачей и снижение удельной обеспеченности на 1 тыс. жителей наиболее сильно проявились в прочих населённых пунктах Амурской области (-14,9% за 10 лет), Республики Саха (Якутия) (-8,5%), Хабаровского (-5,7%), Забайкальского (-5,5%) и Приморского (-5,1%) краёв. Ситуация со средним медицинским персоналом ухудшилась в прочих поселениях Приморского края (-0,2% за 10 лет на каждую тысячу жителей), Чукотского автономного округа (-3,8%), Хабаровского края (-5,5%), Республики Саха (Якутия) (-7,4%), Забайкальского края (-12,3%), Амурской области (-21,2%) и Еврейской автономной области (-23,5%).
Таким образом, как минимум в трёх регионах южной зоны Дальнего Востока - Забайкальском, Хабаровском краях и Амурской области - накануне пандемии сложилась неблагополучная ситуация с точки зрения обеспеченности медицинским персоналом на всей территории субъектов федерации. При этом кадровый дефицит регионы испытывали далеко не первый год. «Однако если ряду субъектов, согласно данным статистики, удалось взять ситуацию под контроль и даже увеличить количество врачей за последний год (к таковым относятся, например, Чукотский автономный округ и Магаданская область), то в Хабаровском крае ситуация только усугубляется. ...Обеспеченность врачами в Хабаровском крае - одна из самых низких в Дальневосточном федеральном округе, здесь на 10 тысяч человек приходится только 57,2 врача. Это всего лишь порядка 45 процентов от нормы»1. Специалисты отмечают, что в условиях высокой загруженности имеющихся медицинских кадров и «функционирования со-
1 Хабаровский край теряет врачей. URL: https://vostokmedia.com/news/2019-10-14/habarovskiy-kray-teryaet-vrachey-579706 (дата обращения: декабрь 2022).
временной медицинской организации, которая производит и продаёт медицинские услуги, работа врача представлена в виде бесконечной череды исполнения стандартных технологий, что практически не оставляет ему времени на раздумья, оценку личности пациента, анализ его окружения в семье и на работе» [8, с. 9].
Обеспеченность медицинскими кадрами в прочих поселениях ДФО стабильно оставалась ниже, чем в среднем по РФ (см. рис. 3 и 4). Неблагоприятность ситуации в анализируемый период усугублялась убыванием численности населения Дальнего Востока, особенно из малых и удалённых населённых пунктов. Если в целом по округу в период 2010-2019 гг. население сократилось на 3,0%, то отток с периферии составил все 8,0%1. Сокращение населения затронуло даже такие крупные города, как Магадан (-11,0%) и Биробиджан (-5,0%). Таким образом, скорость оттока врачей и среднего медицинского персонала из ДФО опережала общую депопуляцию населения.
В отдельных дальневосточных регионах статистика здравоохранения по прочим поселениям показала заметное увеличение численности врачей в расчёте на 1 тыс. человек населения. Например, по поселениям Республики Бурятия показатель за 10 лет увеличился на 46,1%, Сахалинской области - на 39,7%, Чукотского автономного округа - на 30,9%, Камчатского края - на 19,8%, Магаданской области - на 17,9%. Прирост среднего медицинского персонала в прочих поселениях оказался менее представительным, но имел место в Республике Бурятия (+17,5% на 1 тыс. жителей за 10 лет) и Магаданской области (+10,4%). Данный статистический артефакт стал следствием стагнации абсолютных (натуральных) значений численности медицинских работников при сокращении численности совокупного населения этих территорий. Тем не менее фактическая обеспеченность медицинским персоналом здесь всё равно оставалась низкой и не обнаруживала монотонной тенденции роста.
Для разных по масштабу и статусу территориальных образований Дальнего Востока сложились разные соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала: в прочих населённых пунктах вторая группа количественно преобладает над первой. Если в крупных городах соотношение численности врачей и среднего медицинского персонала колебалось от 1:1,5 до 1:3, то в прочих поселениях - от 1:3 до 1:5. Рекомендуемое Всемирной организацией здравоохранения соотношение составляет 1:4 [23], в различных странах оно колеблется от 1:2 до 1:62. В результате реализации государственной программы РФ «Развитие здравоохранения»3 в 2015 г. пропорция составляла 1:2,2 в среднем по стране и к 2020 г. должна была достигнуть 1:3. Однако это усреднённые показатели, которые не отражают региональную и внутрирегиональную специфику территорий, особенно расположенных на Дальнем Восто-ке4, где применение среднестатистических нормативов для обеспечения медицинской помощью нерационально и требует формирования повышенных стандартов с учётом сложившихся условий размещения очагов экономической деятельности и распределения населения по тер-риториям5.
1 Рассчитано по: Регионы России. Социально-экономические показатели. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/ document/13204 (дата обращения: декабрь 2022); Регионы России. Основные социально-экономические показатели городов. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/210/document/13206 (дата обращения: декабрь 2022).
2 Health at a Glance 2017: OECD Indicators. https://doi.org/10.1787/health_glance-2017-en
3 Постановление Правительства РФ № 1640 от 26 декабря 2017 г. «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». URL: https://docs.cntd.ru/document/556183184 (дата обращения: декабрь 2022).
4 Меркулова О. Чукотские врачи мороза не боятся. URL: https://www.eastrussia.ru/material/chukotskie-vrachi-moroza-ne-boyatsya/ (дата обращения: декабрь 2022).
5 Медучреждения Дальнего Востока испытывают острую нехватку в кадрах. URL: https://tass.ru/v-strane/3568710 (дата обращения: март 2023).
Накануне пандемии в среднем по ДФО обеспеченность врачами в расчёте на 1 тыс. человек населения в прочих поселениях составляла всего 37% от аналогичной обеспеченности в крупных городах, а уровень обеспеченности средним медицинским персоналом - 75%. Наличие подобного неравенства, которое фактически означает неодинаковые условия доступа к медицинской инфраструктуре для населения разных регионов, включая разрыв между доступом для жителей крупных городов (городских агломераций) и остальных населённых пунктов внутри регионов, стало одним из свидетельств явных неудач реформы здравоохранения, реализуемой на Дальнем Востоке [10]. Очевидно, что при реализации разнообразных проектов и программ регионального развития дискриминационные по территориальному признаку условия доступа к медицинской помощи сами по себе сработали как дополнительные издержки и ограничения.
Проводя аналогии с исследованиями по развивающимся странам [36], следует признать, что в ДФО накануне пандемии сформировались специфические анклавы, живущие в условиях, уровень качества которых не подвержен конвергенции. «Сохранение устойчивых излишков производственных мощностей и медицинского персонала в части областных и краевых медицинских организаций и дефицит мощностей и персонала в медицинских организациях городского и районного уровня стимулирует перемещение производства медицинских услуг в крупные города. Именно эти процессы увеличивают уровень социальной эксклюзии для жителей отдалённых северных и сельских поселений и поддерживают миграционный отток населения из региона» [11, с. 21]. При этом внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения на Дальнем Востоке дополняется неравенством по доходам. Крупные города превалируют над остальными поселениями по среднедушевым доходам, за исключением отдельных территорий Крайнего Севера, где уровень доходов населения сопоставим со среднедушевыми доходами в г. Москве1. Это создаёт дополнительное ограничение для жителей малых и удалённых населённых пунктов, для которых практически отсутствует возможность компенсировать первый вид неравенства (по физической доступности) за счёт второго (по финансовым ресурсам).
Заключение
Детализация объективных внутрирегиональных показателей результативности и ресурсной обеспеченности сферы здравоохранения как в российской, так и в международной практике производится нечасто. Поэтому такие исследования обладают значительной аналитической ценностью.
В результате детализации внутрирегиональных показателей результативности и ресурсной обеспеченности сферы здравоохранения регионов ДФО в разрезе крупных городов и прочих населённых пунктов удалось установить, что, во-первых, внутрирегиональная организация сферы здравоохранения не удовлетворяет особенностям территориальной организации
1 Речь о доходах населения Тенькинского района Магаданской области, а также Мирнинского и Оймяконского районов Республики Саха (Якутия) в период 2011-2018 гг. Источники: рассчитано по: Объём социальных выплат населению и налогооблагаемых денежных доходов населения в разрезе муниципальных образований. Динамические ряды. URL: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/population/urov/urov_munst1.htm (дата обращения: март 2022); Московский статистический ежегодник. 2017. Экономика Москвы в 2000-2016 гг. URL: https://77.rosstat. gov.ru/storage/mediabank/Ежегодник_2017.pdf (дата обращения: март 2022); Московский статистический ежегодник. 2019. Экономика Москвы в 2010-2018 гг. URL: https://77.rosstat.gov.ru/storage/mediabank/oXSrkGu8/2019%20 год.PDF (дата обращения: март 2022); Цены, инфляция. Индекс стоимости жизни. Индекс стоимости жизни по отдельным городам Российской Федерации (в среднем за год, в разах). URL: https://rosstat.gov.ru/statistics/price (дата обращения: март 2022).
общества и экономики. Ресурсное обеспечение сферы здравоохранения внутри регионов не имеет выраженной привязки к системе расселения, что по сути дискриминирует жителей городских и сельских поселений с численностью менее 100 тыс. человек по сравнению с жителями крупных городов.
Во-вторых, на Дальнем Востоке систематически поддерживается внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения в терминах ресурсного и кадрового обеспечения. В наиболее уязвимом положении находятся не только жители городских и сельских поселений с численностью менее 100 тыс. человек, но и отдельных крупных городов.
В-третьих, осуществляемые реформы сферы здравоохранения не только не разрешили естественных противоречий, обусловленных неравномерным экономическим развитием территорий, но и привнесли новые, усугубившие проблематику неодинакового уровня здоровья населения в крупных городских центрах и на периферийных сельских территориях. В том числе катастрофическое сокращение численности медицинского персонала, по мнению автора, справедливо называть главным провалом реформы внутрирегиональных систем здравоохранения регионов ДФО.
В-четвёртых, очевидно, что уровень готовности такой системы здравоохранения к эпидемиологической угрозе, каковой оказалось распространение COVID-19, нельзя признать удовлетворительным даже для городских территорий, которые статистически были лучше обеспечены медицинской инфраструктурой по сравнению с прочими городскими и сельскими территориями. Медицинская инфраструктура Дальнего Востока предсказуемо не была готова адекватно противостоять шоку пандемии ни в крупных городах, ни в прочих населённых пунктах.
Список литературы
1. Бедняков А.С., Миэринь Л.А. Национальные проекты России: проблемы и решения // Известия Санкт-Петербургского государственного экономического университета. 2019. № 4 (118). С. 20-25.
2. Белова Н.И. Сельское здравоохранение: состояние, тенденции и проблемы // Социологические исследования. 2017. № 3. С. 97-105.
3. Бесстремянная Г.Е., Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи // Доходы и социальные услуги: неравенство, уязвимость, бедность / Отв. ред. Л.Н. Овчарова. М.: Издательский дом ГУ ВШЭ, 2005. С.141-167.
4. Богачёв А.И., Полухина М.Г., Студенникова Н.С. Обеспеченность услугами здравоохранения сельских жителей Центральной России // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2016. № 7. С.166-177.
5. Бондаренко Л.В. Развитие сельских территорий России: оценки, мнения, ожидания // Социологические исследования. 2016. № 3. С. 76-82.
6. Бурдяк А.Я., Селезнёва Е.В., Шишкин С.В. Различия в доступности медицинской помощи для населения России // SPERO. 2008. № 8. С. 135-158.
7. Габдуллин Н.М., Киршин И.А., Шулаев А.В. Регулирование межрегиональных различий субъектов Российской Федерации в контексте национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография» // Уровень жизни населения регионов России. 2020. Т. 16. № 3. С. 59-69. http://dx.doi.org/10.19181/ Ьфгг.2020.16.3.5
8. Дьяченко В.Г. О некоторых итогах реформ здравоохранения и медицинского образования в Россий-
ской провинции // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2019. № 1. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20191/2019102.pdf (дата обращения: декабрь 2022).
9. Дьяченко В.Г. Рыночные реформы и доступность медицинской помощи населению // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2016. № 2. URL: http://www.fesmu.ru/ voz/20162/2016201.pdf (дата обращения: декабрь 2022).
10. Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., Солохина Л.В., Капитоненко Н.А., Дьяченко С.В., Ратманов П.Э., Руссу Е.Ю., Костакова Т.А. Здравоохранение Дальнего Востока России в условиях рыночных реформ / под общ. ред. В.Г. Дьяченко. Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2013. 688 с.
11. Дьяченко С.В., Дьяченко В.Г. Об истоках социального неравенства при обеспечении дальневосточников медицинской помощью // Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2015. № 2. URL: http://www.fesmu.ru/voz/20152/2015201.pdf (дата обращения: декабрь 2022).
12. ЕругинаМ.В., Кром И.Л., Ермолаева О.В., Ковалёв Е.П., Бочкарёва Г.Н. Современные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5.
13. Калининская А.А., Маликова Л.М. Проблемы и пути реформирования здравоохранения села // Социальные аспекты здоровья населения. 2015. № 4 (44).
14. КлейменовМ.В. Медицинское обслуживание на селе: проблемы и противоречия // Азимут научных исследований: педагогика и психология. 2017. Т. 6. № 1. С. 341-344.
15. Козырева П.М., Смирнов А.И. Проблемы медицинского облуживания в сельской местности // Гуманитарий Юга России. 2018. Т. 7. № 4. С. 33-49. http://dx.doi.org/10.23683/2227-8656.2018.4.3
16. Минакир П.А., Найден С.Н. Социальная динамика на Дальнем Востоке: дефект идей или провал институтов // Регион: экономика и социология. 2020. № 3 (107). С. 30-61. http://dx.doi.org/10.15372/ REG20200302
17. Найден С.Н. Развитие социальной инфраструктуры в условиях Дальнего Востока // Регионалисти-ка. 2015. Т. 2. № 3. С. 6-17.
18. Найден С.Н., Грицко М.А. Реакция региональной социальной системы на институциональные и инвестиционные шоки // Регионалистика. 2016. Т. 3. № 6. С. 6-22.
19. Полухина М.Г. Формирование доступности медицинского обслуживания на селе как ключевого элемента устойчивого развития // Региональная экономика: теория и практика. 2019. Т. 17. Вып. 2. С. 308-330. http://dx.doi.org/10.24891/re.17.2.308
20. Самородская И.В., Перхов В.И., Третьяков А.А. Современные проблемы оценки индивидуального и общественного здоровья // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2021. № 3. С. 14-28. http://dx.doi.org/10.24412/2312-2935-2021-3-14-28
21. Суховеева А.Б. Современные тенденции смертности населения Еврейской автономной области // Региональные проблемы. 2017. Т. 20. № 2. С. 84-93.
22. Тощенко Ж.Т. Что представляет собой современное российское село? // Социологические исследования. 2017. № 12. С. 89-98. http://dx.doi.org/10.7868/S0132162517120091
23. Турзин П.С., Ходырева Л.А., Дударева А.А. Динамика соотношения численности «врач - средний медицинский персонал» // Экспериментальная и клиническая урология. 2020. № 1. С. 22-27. http://dx.doi. org/10.29188/2222-8543-2020-12-1-22-27
24. Чернышев В.М., Стрельченко О.В., Мингазов И.Ф. Последствия реформирования здравоохранения в РФ (1990-2020 гг.). Проблемы и предложения // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7. № 2. С. 86-102. http://dx.doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-86-102
25. Шабунова А.А., Кондакова Н.А. Региональный опыт реализации программы модернизации здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58. № 2. С. 8-13.
26. Шейман И.М., Сажина С.В. Кадровая политика в здравоохранении: как преодолеть дефицит кадров // Мир России. 2018. Т. 27. № 3. С. 130-153. http://dx.doi.org/10.17323/1811-038X-2018-27-3-130-153
27. Шелякин В.А., Худяев А.С., Князева Е.Г. Региональный опыт совершенствования системы оплаты стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп заболеваний: достижения, проблемы, перспективы // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 1. С. 47-53. http://dx.doi.org/10.24411/2411-8621-2018-00006
28. Щепин В.О., Расторгуева Т.И. Кадровый ресурс: региональное здравоохранение. Современный взгляд на проблему // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко. 2019. № 2. C. 132-143.
29. AhmedS., Hill K. Maternal Mortality Estimation at the Subnational Level: A Model-Based Method with an Application to Bangladesh // Bulletin of the World Health Organization. 2011. Vol. 89. № 1. Pp. 12-21. https:// doi.org/10.2471/BLT.10.076851
30. Baum F.E. Health Systems: How Much Difference Can They Make to Health Inequities? // Journal of Epidemiology Community Health. 2016. Vol. 70. № 7. Pp. 635-636. https://doi.org/10.1136/jech-2015-207071
31. Cuadros D.F., Branscum A.J., Mukandavire Z., Miller F.D., MacKinnon N. Dynamics of the COVID-19 Epidemic in Urban and Rural Areas in the United States // Annals of Epidemiology. 2021. № 59. Pp. 16-20. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2021.04.007
32. Huda T.M., Tahsina T., El Arifeen S., Dibley M.J. The Importance of Intersectoral Factors in Promoting Equity-Oriented Universal Health Coverage: A Multilevel Analysis of Social Determinants Affecting Neonatal Infant and Under-Five Mortality in Bangladesh // Global Health Action. 2016. Vol. 9. https://doi.org/10.3402/ gha.v9.29741
33. Jiménez-Rubio D., Smith P.C., Van Doorslaer E. Equity in Health and Health Care in a Decentralized Context: Evidence from Canada // Health Economics. 2008. Vol. 17. № 3. Pp. 377-392. https://doi.org/10.1002/ hec.1272
34. Kamal N., Curtis S., Hasan M.S., Jamil K. Trends in Equity in Use of Maternal Health Services in Urban and Rural Bangladesh // International Journal for Equity in Health. 2016. Vol. 15. https://doi.org/10.1186/ s12939-016-0311-2
35. Mangano A. An Analysis of the Regional Differences in Health Care Utilization in Italy // Health and Place. 2010. Vol. 16. Issue 2. Pp. 301-308. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2009.10.013
36. Mishra P.Sh., Pautunthang N., Marbaniang S.P., Anushree K.N. Geographical Divide Led Inequality in Accessing Maternal Healthcare Services Between Hills and Valley Regions of Manipur State, India // Clinical Epidemiology and Global Health. 2021. Vol. 11. https://doi.org/10.1016/j.cegh.2021.100744
References
1. Bednyakov A.S., Mierin L.A. National Projects of Russia: Problems and Solutions. Izvestiya Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo ekonomicheskogo universiteta [Proceedings of the Saint Petersburg State University of Economics]. 2019. No. 4 (118). Pp. 20-25. (In Russian)
2. Belova N.I. Healthcare in Rural Areas: Condition, Tendencies and Challenges. Sotsiologicheskie issledovaniya [Sociological Studies]. 2017. No. 3. Pp. 97-105. (In Russian)
3. Besstremyannaya G.E., Shishkin S.V. Accessibility of Medical Care. In: Income and Social Services: Inequality, Vulnerability, Poverty. Ed. by L.N. Ovcharova. Moscow, 2005. Pp. 141-167. (In Russian)
4. Bogachev A.I., Polukhina M.G., Studennikova N.S. Provision of Rural Residents of Central Russia with Health Services. Natsional'nye interesy: prioritety i bezopasnost' = National Interests: Priorities and Security. 2016. No. 7. Pp. 166-177. (In Russian)
5. Bondarenko L.V. Development of Rural Territories of Russia: Estimates, Opinions, Expectations. Sotsiologicheskie issledovaniya [Sociological Studies]. 2016. No. 3. Pp. 76-82. (In Russian)
6. Burdyak A.Ya., Selezneva E.V., Shishkin S.V. Differences in the Availability of Medical Care for the Population of Russia. Sotsial'naya politika: ekspertiza, rekomendatsii, obzory = Social Policy: Expertise, Recommendations, Overviews. 2008. No. 8. Pp. 135-158. (In Russian)
7. Gabdullin N.M., Kirshin I.A., Shulaev A.V. Regulation of Inter-Regional Differences of the Russian Federation Regions in the Context of National Projects «Healthcare» and «Demography». Uroven' zhizni naseleniya regionov Rossii [Living Standards of the Population in the Regions of Russia]. 2020. Vol. 16. No. 3. Pp. 59-69. http://dx.doi.org/10.19181/lsprr.2020.16.3.5 (In Russian)
8. Dyachenko V.G. About Some Results of Reforms of Health Care and Medical Education in the Russian Provinces. Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii [Bulletin of Public Health and Healthcare of the Russian Far East]. 2019. No. 1. Available at: http://www.fesmu.ru/ voz/20191/2019102.pdf (accessed December 2022). (In Russian)
9. Dyachenko V.G. Market Reforms and the Availability of Medical Care to the Population. Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii [Bulletin of Public Health and Healthcare of the Russian Far East]. 2016. No. 2. Available at: http://www.fesmu.ru/voz/20162/2016201.pdf (accessed December 2022). (In Russian)
10. Dyachenko V.G., Prigornev V.B., Solokhina L.V., Kapitonenko N.A., Dyachenko S.V., Ratmanov P.E., Russu E.Yu., Kostakova T.A. Healthcare of the Russian Far East in the Conditions of Market Reforms. Ed. by V.G. Dyachenko. Khabarovsk, 2013. 688 p. (In Russian)
11. Dyachenko S.V., Dyachenko V.G. About the Origins of Social Inequality in Providing Medical Care in the Far East. Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii [Bulletin of Public Health and Healthcare of the Russian Far East]. 2015. No. 2. Available at: http://www.fesmu.ru/ voz/20152/2015201.pdf (accessed December 2022). (In Russian)
12. Erugina M.V., Krom I.L., Ermolaeva O.V., Kovalev E.P., Bochkareva G.N. Modern Problems of the Organization of Health Care to Rural Population. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2016. No. 5. (In Russian)
13. Kalininskaya A.A., Malikova L.M. Current Problems and Ways to Reform Rural Healsthcare. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social Aspects of Population Health]. 2015. No. 4 (44). (In Russian)
14. Kleymenov M.V. Medical Service in Rural Areas: Problems and Contradictions. Azimut nauchnykh issledovaniy: pedagogika ipsikhologiya [Azimuth of Scientific Research: Pedagogy and Psychology]. 2017. Vol. 6. No. 1. Pp. 341-344. (In Russian)
15. Kozyreva P.M., Smirnov A.I. Problems Inherent to Healthcare in Rural Areas. Gumanitariy Yuga Rossii [Humanities of the South of Russia]. 2018. Vol. 7. No. 4. Pp. 33-49. http://dx.doi.org/10.23683/2227-8656.2018.4.3 (In Russian)
16. Minakir P.A., Naiden S.N. Social Dynamics in the Far East: The Defect of Ideas or the Failure of Institutions. Region: ekonomika i sotsiologiya [Region: Economics and Sociology]. 2020. No. 3 (107). Pp. 30-61. http:// dx.doi.org/10.15372/REG20200302 (In Russian)
17. Naiden S.N. Development of Social Infrastructure in the Far East. Regionalistica [Regionalistics]. 2015. Vol. 2. No. 3. Pp. 6-17. (In Russian)
18. Naiden S.N., Gritsko M.A. Reaction of Regional Social System on Institutional and Investment Shocks. Regionalistica [Regionalistics]. 2016. Vol. 3. No. 6. Pp. 6-22. (In Russian)
19. Polukhina M.G. Arrangement of Available Medical Services in Rural Areas As a Key Element of Sustainable Development. Regional'naya ekonomika: teoriya i praktika = Regional Economics: Theory and Practice. 2019. Vol. 17. Issue 2. Pp. 308-330. http://dx.doi.org/10.24891/re.17.2.308 (In Russian)
20. Samorodskaya I.V., Perhov V.I., Tret'yakov A.A. Modern Problems of Assessment of Individual and Public Health. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki [Current Problems of Health Care and Medical Statistics]. 2021. No. 3. Pp. 14-28. http://dx.doi.org/10.24412/2312-2935-2021-3-14-28 (In Russian)
21. Sukhoveeva A.B. Current Mortality Tendencies Among the Population of Jewish Autonomous Region. Regional'nyeproblemy [Regional Problems]. 2017. Vol. 20. No. 2. Pp. 84-93. (In Russian)
22. Toshchenko Zh.T. What Is a Modern Russian Village? Sotsiologicheskie issledovaniya [Sociological Studies]. 2017. No. 12. Pp. 89-98. http://dx.doi.org/10.7868/S0132162517120091 (In Russian)
23. Turzin P.S., Khodyreva L.A., Dudareva A.A. Dynamics of the Relationship of Numbers «Doctor - Medium Staff». Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology. 2020. No. 1. Pp. 22-27. http://dx.doi.org/10.29188/2222-8543-2020-12-1-22-27 (In Russian)
24. Chernyshev V.M., Strelchenko O.V., Mingazov I.F. Implications of Reforms in Russian Healthcare from 1990-2020. Problems and Proposals. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ = HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ. 2021. Vol. 7. No. 2. Pp. 86-102. http://dx.doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-86-102 (In Russian)
25. Shabunova A.A., Kondakova N.A. The Regional Experience of Implementation of Program of Health Care Modernization. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii = Health Care of the Russian Federation. 2014. Vol. 58. No. 2. Pp. 8-13. (In Russian)
26. Sheyman I.M., Sazhina S.V. Human Resource Policies in the System of Health Provision: Overcoming the Shortage of Physicians.Mir Rossii = Universe of Russia. 2018. Vol. 27. No. 3. Pp. 130-153. http://dx.doi. org/10.17323/1811-038X-2018-27-3-130-153 (In Russian)
27. Shelyakin V.A., Khudyaev A.S., Knyazeva E.G. Regional Experience of Improving Hospital Payment Systems Based on Diagnosis-Related Groups (DRG): Achievements, Problems and the Prospects. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ = HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ. 2018. No. 1. Pp. 47-53. http://dx.doi.org/10.24411/2411-8621-2018-00006 (In Russian)
28. Schepin V.O., Rastorgueva T.I. Personnel Resource: Regional Health. Modern View on the Problem.
Byulleten' Natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko [Bulletin of Semashko National Research Institute of Public Health]. 2019. No. 2. Pp. 132143. (In Russian)
29. Ahmed S., Hill K. Maternal Mortality Estimation at the Subnational Level: A Model-Based Method with an Application to Bangladesh. Bulletin of the World Health Organization. 2011. Vol. 89. No. 1. Pp. 12-21. https:// doi.org/10.2471/BLT.10.076851
30. Baum F.E. Health Systems: How Much Difference Can They Make to Health Inequities? Journal of Epidemiology Community Health. 2016. Vol. 70. No. 7. Pp. 635-636. https://doi.org/10.1136/jech-2015-207071
31. Cuadros D.F., Branscum A.J., Mukandavire Z., Miller F.D., MacKinnon N. Dynamics of the COVID-19 Epidemic in Urban and Rural Areas in the United States. Annals of Epidemiology. 2021. No. 59. Pp. 16-20. https://doi.org/10.1016lj.annepidem.2021.04.007
32. Huda T.M., Tahsina T., El Arifeen S., Dibley M.J. The Importance of Intersectoral Factors in Promoting Equity-Oriented Universal Health Coverage: A Multilevel Analysis of Social Determinants Affecting Neonatal Infant and Under-Five Mortality in Bangladesh. Global Health Action. 2016. Vol. 9. https://doi.org/10.3402/ gha.v9.29741
33. Jiménez-Rubio D., Smith P.C., Van Doorslaer E. Equity in Health and Health Care in a Decentralised Context: Evidence from Canada. Health Economics. 2008. Vol. 17. No. 3. Pp. 377-392. https://doi.org/10.1002/ hec.1272
34. Kamal N., Curtis S., Hasan M.S., Jamil K. Trends in Equity in Use of Maternal Health Services in Urban and Rural Bangladesh. International Journal for Equity in Health. 2016. Vol. 15. https://doi.org/10.1186/ s12939-016-0311-2
35. Mangano A. An Analysis of the Regional Differences in Health Care Utilization in Italy. Health and Place. 2010. Vol. 16. Issue 2. Pp. 301-308. https://doi.org/10.1016/j.healthplace.2009.10.013
36. Mishra P.Sh., Pautunthang N., Marbaniang S.P., Anushree K.N. Geographical Divide Led Inequality in Accessing Maternal Healthcare Services Between Hills and Valley Regions of Manipur State, India. Clinical Epidemiology and Global Health. 2021. Vol. 11. https://doi.org/10.1016lj.cegh.2021.100744
■ ■ ■
Для цитирования:
Домнич Е.Л. Внутрирегиональное неравенство в сфере здравоохранения: Дальний Восток России накануне пандемии COVID-19 // Регионалистика. 2023. Т. 10. № 2. С. 40-57. http://dx.doi. org/10.14530/reg.2023.2.40 For citing:
Domnich Y.L. Intra-Regional Health Inequality: The Russian Far East on the Eve of the COVID-19 Pandemic. Regionalistica [Regionalistics]. 2023. Vol. 10. No. 2. Pp. 40-57. http://dx.doi.org/10.14530/
reg.2023.2.40 (In Russian) ■ ■ ■
