Внутрипортальный путь введения лекарственных растворов в коррекции нарушений гомеостаза при остром внепеченочном холестазе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ре ан и м а тол о га я и интенсивная гемотерапия

ВНУТРИПОРТАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТВОРОВ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ВНЕПЕЧЕНОЧНОМ ХОЛЕСТАЗЕ

A. Н. Беляев, доктор медицинских наук,

B. П. Тумайкин, кандидат медицинских наук,

C. А. Беляев, кандидат медицинских наук, Е. И. Мокшина,

X. А. Рафик

п «г»»

Лечение больных с механической желтухой ранстабилизирующим и противовоспалитель-является актуальной проблемой абдоминаль- ным эффектами. Применение озонотерапии ной хирургии. При развитии обтурации желч- при печеночной недостаточности при механи-ных путей с последующим холангитом и печеночной недостаточностью оперативное лечение весьма рискованно и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность, по данным литературы, при неопухолевой желтухе составляет 5,6 — 6,3 %, при опухолевой желтухе — 10,6 — 25,7 %.

Тяжесть развивающейся желтухи определяется степенью угнетения функционального со-

ческои желтухе, на наш взгляд, является патогенетически обоснованным.

Эффективным методом в лечении заболева-

стояния печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью. Высокая летальность вследствие печеночной недостаточности после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнения декомпрессии желчных путей, направленную на восстановление функции печени и нормализации гомеостаза. Данный момент общепризнанно является первым этапом в лечении механической желтухи, однако его применение в качестве монотерапии не всегда позволяет достичь быстрого выздоровления больных.

Немаловажным этапом в лечении данной патологии является проведение в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции функционального состояния печени. Среди лекарственных препаратов особое внимание привлекают средства, которые в силу своего многофакторного действия способны воздействовать на различные звенья патогенеза, проявляя тем самым свою высокую эффективность. Одним из таких препаратов является медицинский озон, обладающий бактерицидным, антигипоксантным, метаболическим, мемб-

ния органов гепатопанкреатодуоденальнои зоны является применение внутрипортальных инфузий лекарственных средств. Данный метод позволяет подводить лекарственные препараты непосредственно к очагу повреждения в более высокой концентрации и тем самым значительно повысить эффективность проводимого лечения [1; 4].

Целью исследования являлось изучение эффективности внутривенной и внутрипор-

О

тальнои озонотерапии при экспериментальном внепеченочном холестазе.

Нами были проведены эксперименты на 32 беспородных собаках обоего пола массой 10 — 34 кг под внутриплевральным тиопен-тал-натриевым (0,045 — 0,050 г/кг массы)

После

наркозом.

ревизии подпеченочного

пространства в толще печеночно-двенадцати-перстной связки находили общий желчный проток. Над протоком рассекали листок брюшины, и с помощью лигатурной иглы проводили под ним лигатуру. Концы лигатуры продевали через трубку диаметром 3 — 4 мм и затягивались на поперечно расположенной второй трубке.

На 3-й сутки эксперимента на высоте био-

О

химических нарушении выполняли декомпрессию желчевыводящих путей посредством удаления лигатурной перетяжки. Инфузионную терапию проводили начиная с 3-х суток ежедневно 1 раз в сутки. В зависимости от соста-

© А. Н. Беляев, В. П. Тумайкин, С. А. Беляев, Е. И. Мокшина, X. А. Рафик, 2006

ва инфузионных сред животные распределены на 4 серии. В контрольной серии (п = 8) лечение не проводилось. Во 2-й серии (п = 8) после выполнения декомпрессии желчевыво-дящих путей проводили внутривенное капельное (40 — 60 кап /мин) введение 0,9 % раствора натрия хлорида (физиологического раствора — ФР) в объеме 20 мл/кг.

В 3-й и 4-й сериях экспериментов проводили изучение влияния озонированного изотонического раствора натрия хлорида (озонированного физиологического раствора — ОФР). ОФР получали путем барботирования 0,9 % раствора ЫаС1 озонокислородной смесью с помощью озонатора АОТ-ОЬАрз. Концентрация озона на выходе озонатора составляла 2 500 мкг/л, время барботирования — 10 мин. В 3-й серии (л = 8) проводили внутривенную инфузию ОФР со скоростью 40 — 60 кап/мин в объеме 10 мл/кг, после чего внутривенно вводился ФР (10 мл/кг). В 4-й серии (п = 8) после удаления лигатуры с холедоха осуществляли внутрипортальное введение ОФР (10 мл/кг) и внутривенное — ФР (10 мл/кг).

Оценка функционального состояния печени проводилась по показателям уровня общего билирубина, общего белка, малонового диаль-дегида (МДА), активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) трансаминаз, щелоч- Константа коагуляции Я+/С, выражающая об-

исходных значений возрос в 31,3 раза (р < 0,001, р, > 0,05), активность АлАТ и АсАТ — соответственно в 9,8 и 3,7 раза (р < 0,001, р, > 0,05), щелочной фосфатазы — в 5,4 раза (р < 0,001, р1 > 0,05). Уровень

общего белка венозной крови увеличивался в течение 1 — 3 суток, составляя на 3-й сутки 113,2 % относительно исхода (р < 0,001) с последующим недостоверным снижением на 4 — 7-е сутки (составляя на 7-е сутки

108,4 %; р < 0,01, р, > 0,05).

Исследование состояния про- и антиокси-дантного статуса организма выявило резкое повышение уровня липоперолксидации с одновременным угнетением антиоксидантной системы. Показатель максимальной интенсивности индуцированной хемилюминисценции (1тах) прогрессивно увеличивался, составляя на

7-е сутки 297,7 % (р < 0,001; р1 > 0,05). Общая антиоксидантная активность (/___/5) сни-

шил

жалась до 73,42 % (р < 0,01; р < 0,001). Уровень МДА составлял 740 % (р < 0,001; р{ < 0,001). Активность каталазы снижалась до 55,04 % (р < 0,01, р1 > 0,05).

Показатель тромбоэластографии — К, зависящий от концентрации образующегося тромбина, а также количества фибриногена, на 3-й сутки составил 130,54 % от исходного.

ной фосфатазы и каталазы; липидного спектра. Процессы свободнорадикального окисления изучали по показателям перекисного окисления липидов — / и общей антиоксидант-

$¡П ДС

ной активности — индуцированной

биохемилюминисценции. Оценку нарушений гемостаза проводили по показателям коагулог-раммы и данным тромбоэластографии. Морфологическое строение печени оценивалось по данным световой микроскопии микропрепаратов, окрашенных гематоксилин-эозином. Эффективность лечения оценивали на 7-е сутки эксперимента.

Достоверность различий с вычислением критерия Фишера — Стьюдента определяли в каждой серии по отношению к исходному значению (р) и к значению на 3-й сутки эксперимента (р;).

Развитие механической желтухи в течение 1 — 4-х суток сопровождалось вначале резким, а затем медленно прогрессирующим повышением содержания маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. На 7-е сутки эксперимента уровень общего билирубина относительно

щую длительность свертывания крови, увеличилась на 12,02 %. Показатель I (время начала ретракции кровяного сгустка) возрос на 43,21 %, а константа синерезиса — на 41,20 %. В целом время свертывания крови увеличилось на 32,48 % по сравнению с исходом. Отмечено снижение эластичности и плотности кровяного сгустка, что сопровождалось сниженйем максимальной амплитуды на 8,46 %, а индекса эластичности сгустка Е — на 23,33 %. На 3-й сутки происходило увеличение времени фибринолиза до 825 с (168 %) при его исходном значении 490 с. Концентрация РФМК составляла в среднем 17,5 мг%, что более чем в 4 раза выше верхней границы нормы.

Уровень общих липидов плазмы крови значительно повышался, составляя 3-й сутки 199,1 % (р < 0,05) относительно исходного значения, а на 7-е сутки — 263,2 % (р < 0,01; р; > 0,05). Одновременно с увеличением количества липидов плазмы крови, происходило значительное повышение концентрации обще-

1 исход 1 3 4 1 1 5 6 —1-1 7 сутки

| обтуращШ Л» Л.. с.'ч» 1 лечение . . ;. . V.» 1 ✓ ■ * 'г/.» • \ >• .•» ' 1|

ФР в/в

ОФР в/в

ОФР в/порт

Рисунок 1

Сравнительная динамика активности АлАТ после декомпрессии холедоха на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного физиологического

раствора

мкмоль/л

300-

250-

♦ 9

200-

•.«•лл* / V \ * #4« . г* « » К % 4 ^ »

/ Ш/ о» ' V «.

100-

• * » 1»« Л» ЛУ• ж

"-Т Г %- * 4

ФР в/в

ОФР в/в

4 » . > # » ♦ I

* < ■». »/ * %

■ ^ V/. Г»* + ЛУ Г У у

ОФР в/порт

• Ч «

V » » •

» * ъ » « ъ

V # * ✓

«Г V ЧЛЛЛ'» « '

V 1 ^ : ¿Швяш 1*1 1*1 г--У/> ''У *" ч/ '//V/// /С ■

щ исход -1 3 - 7..... 4 т ч- 5 6 1 ' -1 7 сутки

| обтурация II - лечение Ж»

Рисунок 2

Сравнительная динамика содержания билирубина после декомпрессии холедоха на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного физиологического

раствора

го холестерина. На 3-й сутки его содержание увеличивалось до уровня 350,9 % (р < 0,001), на 7-е — до 436,0 % (р < 0,001; р1 > 0,05).

При световой микроскопии на 7-е сутки вне-печеночного холестаза наблюдался выраженный билирубиностаз в гепатоцитах, желчных канальцах и протоках. Гепатоциты были увеличены в объеме, со светлой пенистой цитоплазмой. Отдельные гепатоциты, имбибированные желчью, подвергались деструкции. В портальных трактах отмечался отек, лимфогистиоци-тарная инфильтрация. Центральные вены и синусоиды были расширены и полнокровны. Содержание жидкости в ткани печени, взятой с периферии, возрастало с 68,7 до 72,41 %, в области ворот — с 69,20 до 76,46 %.

Таким образом, развитие острого внепече-ночного холестаза приводило к выраженным функциональным и морфологическим изменениям печени.

Во 2 серии экспериментов внутривенное введение ФР не приводило к полному восстановлению показателей функционального состояния печени. Содержание изучаемых маркеров холестаза и цитолиза снижалось, но оставалось достаточно высоким (рис. 1, 2). Уровень общего билирубина к 7-м суткам составлял 1 103,9 % относительно исходного значения (р < 0,05; р1 < 0,001). Активность АсАТ и АлАТ снижалась менее значительно, составляя

на 7-е сутки 308,3 % (р < 0,01; р1 < 0,001) и 710,5 % (р < 0,001; р < 0,001) соответствен-

% 600

500-

400-

300-

200-

100-

0

исход

обтурация

ФР в/в

Ж3

—ОФР в/в

ОФР в/порт

сутки

лечение

. • * « • X у. с»■ ч ..: г-, «je: <

]

«а

Рисунок 3

Сравнительная динамика концентрации МДА после декомпрессии холедоха фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного физиологического

раствора

%

о

140

120 -

100 -

80 -

60

и « 1 у v » 4 » » V> Ч • < «»Г*--»1

40 -

20 ................................

# ..« .4 —*

*» ^ " г > « * гч

n % J»* V Т»»г

- • • -V, » V\ /1 » > / # -и ««V Ч —. * » И % — • г. ,

' МИ # им^ #»•

о

t

т

ИСХОД

3

ФР в/в

4

— ОФР в/в

5

6

7

ОФР в/порт

сутки

обтурация

I ' % щ ■'Т Л^^У-д г# —"1, . .V'W - я

Рисунок 4

Сравнительная динамика активности каталазы после декомпрессии холедоха на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного физиологического

раствора

но. Содержание щелочной фосфатазы соответствовало 245,9 % (р < 0,01; р1 < 0,001). Концентрация общего белка снижалась до

89,0 % (р < 0,001; р, < 0,01).

Состояние про- и антиоксидантного статуса организма характеризовалось незначительными положительными изменениями (рис. 3, 4). Показатель I снижался до 273,4 %

тах ' '

(р < 0,001; р. < 0,01), отношение I /5 со-

1 1 / тах'

ставляло 82,3 % (р < 0,01; р/ < 0,05), концентрация МДА — 375,2 % (р < 0,001;

р1 < 0,001), активность каталазы — 73,8 %

(р < 0,01, р/ > 0,05).

Проводимая инфузионная терапия не ока-

и

зывала существенной положительной динамики на показатели жирового обмена и системы

гемостаза.

При микроскопическом исследовании отме-

чались сохранение вакуольной и зернистои дистрофии гепатоцитов, отек портальных трактов, нарушение балочной ориентации гепатоцитов, наличие очагов некроза.

Проведение внутривенной озонотерапии характеризовалось значительным восстановлением показателей функционального состояния печени (рис. 1, 2). В 3-й серии экспериментов при внутривенном введении ОФР концентрация общего билирубина снижалась до уровня 143,7 % (р < 0,05, р, < 0,001). Активность АсАТ и АлАТ на 7-е сутки эксперимента относительно исхода составляла

170,0 % (р > 0,05, р, < 0,001) и 372,2 % (р > 0,05, p¡ < 0,001) соответственно. Концентрация щелочной фосфатазы уменьшалась до уровня 167,9 % (р < 0,05, р1 < 0,001), содержание общего белка возрастало до 96,5 % (р > 0,05, р7 < 0,05).

Уровень МДА уменьшился до 225,4 %, активность каталазы составляла 105,8 %. Показатель I /S снижался до 210,1 %, ОТНОШе-

^а*' /

ние I /S возрастало до 106,2 %.

та х

На фоне проводимой внутривенной озонотерапии содержание липидов в плазме уменьшалось в 1,3 раза — с 10,7 до 8,3 (р < 0,05; р1 < 0,05), оставаясь, однако, на уровне, в 2 раза превышающем исходный. Концентрация холестерина снижалась более существенно, в

1,6 раза — с 11,45 до 7,2 ммоль/л (р > 0,05; р1 < 0,05), что составляло 245,7 и 155,8 % относительно исхода (рис. 5).

Наблюдалось постепенное восстановление показателей гемостаза. Время фибринолиза, приближаясь к нормальным значениям, даже к 7-м суткам превосходило исходное. Концентрация РФМК к этому времени снижалась до верхней границы нормы. Показатель К приближался к исходным величинам на 6-е сутки и составил 103,25 % от исходного. Константа коагуляции И+К уменьшилась к 5-м суткам до исходных величин.

При внутривенном пути введения ОФР желчные тромбы в желчных канальцах не были обнаружены. Число дистрофических изменений и некротизированных, пропитанных желчью гепатоцитов уменьшалось. В портальных трактах сохранялась лимфогистиоци-тарная инфильтрация. Синусоиды были расширены и содержали форменные элементы крови. Содержание жидкости на периферии печени составило 69,12 %, а в центре —

71,0 %.

В 4-й группе животных на 7-е сутки эксперимента уровень общего билирубина снижался более значительно, составляя 80,4 % (р < 0,01,

% 350 -г

А

Б

■ ФР в/в □ ОФР в/в ш ОФР в/порт

исходное состояние

3 сутки

7 сутки

исходное состояние

3 сутки

7 сутки

Рисунок 5

Динамика содержания общих липидов (А) и общего холестерина (Б) при

холестазе на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии

внепеченочном

ОФР

250

200-

100-

1000 -

800 -

600-

400-

200 - -

0

д»»»»» • »•••*• • *••*• р т/ши.» Д" м • •. *.-«а»г:а « • •

VV A Л W V» /. V - \ VV ^ V V ^ А V /V1

♦««i" > f * • « * '

Wr* г-.» 4 ♦ « • •-•»»«

A^V^A« n AS A A V V A

•»•••• • M»

A W А V/ W "A V V ^ * "V •

Aa^V'A«» V^A- V * AA " * *

г« » « »• » t-« »f ♦ " •

□ sist

V AV v^A VVvwa v V А А V А А V

AW // V А ^ А »V V »VW \

А * «У « Л А f А Л \

«М

l»<i»f. VW»*

fi.4\'« /../."Л ,

ч.ч х. •• .-V%•• • •

□ hepar

исходное состояние

3 сутки

в/в ФР

в/в ОФР

в/порт ОФР

port

Рисунок 6

Содержание МДА в печени, портальном и системном кровотоках при внепеченочном холестазе на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного

физиологического раствора

400-350-

300—

Ш sist

200-

150-

100-

h hepar

port

исходное состояние

3 сутки

в/в ФР

в/в ОФР

в/порт ОФР

Рисунок 7

Содержание каталазы в печени, портальном и системном кровотоках при внепеченочном холестазе на фоне внутривенной и внутрипортальной инфузии озонированного

физиологического раствора

р{ < 0,001), активность АсАТ и АлАТ — соответственно до 142,1 % (р < 0,05, р1 < 0,001) и 184,2 % (р > 0,05, р, < 0,001), щелочной фос-фатазы — до 137,3 % (р < 0,001, р, < 0,001). Уровень общего белка венозной крови увеличивался, составляя на 7-е сутки 96,9 % относительно исхода (р > 0,05, р1 > 0,05).

Важнейшим моментом в лечении явилось восстановление баланса прооксидантно-анти-оксидантного статуса организма (рис. 3, 4, 6, 7). В ответ на внутрипортальное введение ОФР

лась с 52,6 до 166,5 % (р < 0,001; р, < 0,001) относительно исходного состояния, что приводило к повышению ее активности в системном кровотоке до 83,0 % (р > 0,05; р; < 0,001). При этом значение общей анти-оксидантной активности (Б) печени снижалась в 1,9 раза (р > 0,05; р1 < 0,01), системного кровотока — в 2,2 раза (р > 0,05; Р,< 0,001).

Внутрипортальное введение ОФР сопровождалось снижением интенсивности свобод-

содержание каталазы в печени увеличива- норадикальных реакций. При хемолюминес-

центном анализе гомогената печени нами было выявлено снижение значения / в 3,5 раза

/ . . тах г

(р > 0,05; р! < 0,05), в системном кровотоке—в 1,7 раза (р < 0,01; р1 < 0,01). Концентрация МДА в ткани печени снижалась в 1,8 раза (р > 0,05; р/ < 0,001), в оттекающей крови — в 2,1 раза (р < 0,01; р! < 0,001).

Уровень общих липидов плазмы крови уменьшался на протяжении всего эксперимента в 1,7 раза, к 7-м суткам — до 5,8 (р > 0,05; р1 < 0,05), оставаясь при этом на уровне 125,8 относительно исхода. Снижение содержания холестерина происходило пропорционально изменению уровня общих липидов (рис. 5). Время фибринолиза достигало нормальных величин к 5-м суткам, что свидетельствует о быстром восстановлении функциональной активности печени и исчезновении дефицита плаз-миногена. РФМК также быстро исчезали из кровотока, и уже к 4-м суткам их концентрация была в пределах нормы.

При внутрипортальном пути введения ОФР наблюдались гепатоциты, ориентированные в

соответствии с их балочной пространственной организацией, цитоплазма эозинофильная. В единичных гепатоцитах третьей зоны обнаруживалась зернистая дистрофия с умеренной нейтрофильно-клеточной инфильтрацией портальных трактов. Сохранялось полнокровие синусоидов. Содержание жидкости на периферии печени составило 69,12 %, в области ворот — 71,00 %.

Анализ изменений показателей функционального и морфологического состояния печени свидетельствует о благоприятном влиянии ОФР на печень при механической желтухе. Механизм лечебного воздействия связывается со способностью озона влиять на интенсивность липопероксидации и метаболический статус печеночной паренхимы, оказывая тем самым стабилизирующее влияние на мембраны гепатоцитов. Озон, обладая спазмолитическим эффектом, улучшает внут-риорганный кровоток в печени, предупреждает развитие необратимых некротических изменений в печени.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Атясов Н. И. Вливания в венозное русло печени в лечебных и диагностических целях у тяжелообожженых / Н. И. Атясов, В. А. Лазарев, Е. Н. Матчин. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1993. 144 с.

2. Новые технологии внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии / А. Н. Беляев и др. // Общая реаниматология. 2006. Т. 2. № 4/1. С. 55 — 57.

3. Перетягин С. П. О многофакторном механизме лечебного действия озона / С. П. Перетягин // Нижегородский медицинский журнал. Приложение: Озонотерапия. 2003. С. 6 — 7.

4. Шкуратов А. Г. Современные принципы внутрипортального введения лекарственных растворов в хирургии диффузных и очаговых заболеваний печени: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Г. Шкуратов. Владивосток, 1997. 22 с.

Поступила 20.11.06.