CC BY
45
Вестник Омского университета. Серия «Экономика». 2016. № 2. С. 162-168.
УДК 614.257
ВНУТРИОРГАНИЗАЦИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ*
Т.А. Лапина
Рассмотрены результаты исследования внутриорганизационных резервов повышения качества и доступности медицинского обслуживания в Омской области. Эмпирической базой исследования стали материалы фокус-группы с главными врачами (N = 15) и анкетного опроса врачей (N = 110). По результатам фокус-группы с главными врачами были выделены группы внутриорганизационных резервов, которые легли в основу изучения мнения врачей, так как именно от их трудового поведения зависит степень реализации данных резервов. В результате были выявлены три группы врачей по критерию их отношения к внутриорганизационным резервам. Выделение этих групп позволило оценить возможности повышения качества медицинского обслуживания, связанные с поведением врачей, а также глубинные причины такого поведения. По результатам исследования был сделан вывод, что основной причиной, затрудняющей использование внутриорганизационных резервов, является мотивация главных врачей и рядовых специалистов. Основной причиной неудовлетворенности пациентов они считают ситуацию в здравоохранении в целом и не готовы изменять свое поведение. Вместе с тем мнения врачей неоднородны, но их различия связаны в большей степени с ценностно-нормативными установками, а не с социально-демографическими характеристиками, что потенциально затрудняет возможные процессы повышения клиентоориентированности медицинских учреждений. В связи с этим проводимые Министерством здравоохранения мероприятия по повышению уровня качества и доступности медицинского обслуживания, например внедрение эффективного контракта, рассматриваются большинством врачей и главных врачей скорее как вынужденная необходимость, а не как технология улучшения медицинского обслуживания. Таким образом, основным выводом исследования стало отсутствие мотивации руководителей и медицинских работников к использованию внутриорганизационных резервов.
Ключевые слова: внутриорганизационные резервы, повышение качества и доступности медицинского обслуживания, Омская область.
INTERNAL RESERVES OF IMPROVEMENT OF QUALITY AND ACCESSIBILITY OF MEDICAL SERVICE IN THE OMSK REGION
T.A. Lapina
The article considers results of research of internal reserves of increasing the quality and accessibility of health services in the Omsk region. The empirical base of research are the materials of focus groups with chief medical officers (N = 15) and a questionnaire survey of doctors (N = 110). According to the results of focus groups with chief medical officers there were allocated groups of internal reserves, which formed the basis of opinion survey of doctors, as their employment behavior affects the degree of implementation of these reserves. The results have identified three groups of physicians according to their attitude towards inter-orgain-zational reserves. The selection of these groups allowed the author to assess opportunities to improve the quality of health care associated with the behavior of doctors, as well as to underlie the causes of such behavior. According to the research results, it was concluded that the main reason hindering the use of internal reserves is the main motivation of chief physicians and ordinary specialists. The main cause of dissatisfaction of patients, in their opinion, is the situation in health care in general. However, the physicians are heterogeneous, and their differences are associated more with normative attitudes, but not the socio-demographic characteristics, what potentially complicates the possible processes for improving the customer focus of medical institutions. In this regard, conducted by the Ministry of health the activities to improve the quality and accessibility of health care (eg. implementing an effective contract) are considered by most doctors and chief physicians more like a forced necessity, but not as a technology to improve health care. Thus, the main conclusion of the study was the lack of motivation of managers and health workers to use internal reserves.
Key words: internal reserves, improving the quality and availability of medical care, Omsk region.
* Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ - региональный конкурс «Российское могущество прирастать будет Сибирью и Ледовитым океаном» 2015 - Омская область «Внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания в Омской области», проект № 15-12-55010.
© Т.А. Лапина, 2016
Введение. Качество и доступность медицинского обслуживания являются одним из элементов качества жизни в регионе. Именно поэтому от решения этих вопросов зависит, с одной стороны, удовлетворенность населения жизнью в целом, а с другой - уровень заболеваемости и смертности в регионе. То есть нерешение вопросов с качеством и доступностью медицинского обслуживания может негативно сказаться как на объективных, так и на субъективных показателях качества жизни в регионе. В связи с этим поиск резервов повышения качества и доступности медицинского обслуживания является важным направлением для всех субъектов, участвующих в данном процессе [1-7]. Традиционно данный вопрос в большей степени связан с поиском новых источников финансирования, но, по нашему мнению, существуют внутриорганизационные резервы, использование которых, в большинстве своем, не предполагает дополнительного финансирования. Именно поэтому данные резервы необходимо использовать в первую очередь. Кроме того, любое нововведение должно сопровождаться формированием мотивации к изменениям. К сожалению, большинство трансформаций в сфере здравоохранения не подкрепляется соответствующим воздействием на мотивацию работников, что может свести к нулю мо-дернизационные начинания. По нашему мнению, формирование готовности врачей к повышению качества и доступности медицинского обслуживания также является недооцененным внутриорганизационным резервом.
Объектом исследования выступили бюджетные учреждения здравоохранения в части ОМС, а предметом - внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания. Целью исследования стало выявление и оценка внутриорга-низационных резервов повышения качества и доступности медицинского обслуживания в медицинских организациях Омской области.
Проблема исследования. Повышение доступности и качества медицинской помощи -одно из ключевых направлений повышения качества жизни населения Российской Федерации и Омской области. В частности, с 1 января 2006 г. это направление было включено в цели приоритетного национального проекта «Здоровье». Стратегия социально-экономического развития Омской области до 2025 г. также предполагает необходимость повышения качества медицинского обслуживания населения Омского региона. Таким образом, на каждом уровне управления данное направление социальной
политики является актуальным. Но вместе с тем изменения в данной сфере происходят очень медленно и основной причиной этого принято считать недостаточное финансирование медицинских учреждений.
Безусловно, роль финансовых средств в любом процессе трансформаций велика. Но, тем не менее, есть и другие факторы, которые, с одной стороны, «тормозят» рост качества оказываемых медицинских услуг, а с другой -не учитываются при планировании нововведений, что становится причиной неполной реализации запланированных проектов. Такими «проблемными» факторами являются:
1. Сложившаяся за годы недофинансирования низкая мотивация персонала медицинских учреждений к качественному обслуживанию населения.
2. Созданная инфраструктура бюджетных медицинских учреждений, предполагающая наличие крупных лечебных организаций, что ведет к необходимости работать с большим потоком населения, что сказывается на качестве работы.
3. Повышение удельного веса управленческих функций главных врачей и их заместителей по медицинской части в структуре рабочего времени при недостаточном уровне развития у них соответствующих компетенций, которое приводит росту нерешенных организационных проблем и, как следствие, к несоответствию уровню ожиданий пациентов.
4. Зависимость финансового положения медицинских организаций от количества пациентов при недостаточно эффективном контроле соблюдения медицинских стандартов предоставления медицинских услуг. В результате существующая организация оказания медицинской помощи не позволяет удовлетворять потребности населения в ней. Особенно это важно для людей, не имеющих финансовых ресурсов для получения платных медицинских услуг, а с учетом постоянного возрастания этих потребностей можно предположить, что проблемность данного вопроса будет только возрастать [8].
Указанные факторы свидетельствуют, что источники развития должны быть внутри не только области финансов, но и организации работы медицинских учреждений [9]. Так, мотивация сотрудников во многом определяется специфическими организационными факторами. Логистика потоков пациентов также предполагает хорошее знание внутриорганизаци-онных особенностей конкретного медицинского учреждения, в том числе и архитектур-
ных. Управленческие навыки руководства, а также их реализация напрямую зависят от самого руководителя и от сложившейся в медицинском учреждении организационной культуры. Также соблюдение медицинских технологий определяется неформальными нормами учреждения. Таким образом, повышение качества и доступности медицинского обслуживания во многом определяется внутриорганиза-ционными резервами, которым уделяется недостаточно внимания в практике реформирования системы здравоохранения.
Методы исследования. Для поиска и оценки внутриорганизационных резервов повышения качества и доступности медицинско-
го обслуживания необходимо их классифицировать. В нашей работе были выделены материально-технические, организационные и социально-экономические внутриорганизацион-ные резервы. Данная классификация является традиционной для поиска и описания резервов производительности труда и, по нашему мнению, также может быть использована для поиска резервов в сфере медицинского обслуживания. На основе фокус-группы с руководителями медицинских учреждений г. Омска ^ = 15, февраль 2015) были выделены следующие внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания (рис. 1).
Материально-технические
• Автоматизация вспомогательных процессов (работы регистратуры, работы врача в части заполнения документов)
• Использование современных технических средств для проведения обследований и постановки диагноза
Внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского _обслуживания_
Организационные
• Оптимизация оплаты труда (переход на эффективный контракт)
• Оптимизация штатного расписания (изменение численности врачей и среднего медицинского персонала)
• Создание доступной среды для пациентов с ограниченными возможностями здоровья
• Организация комфортных зон ожидания приема
Социально-экономические
• Мотивация врачей и руководителей медицинских учреждений к использованию резервов
• Клиентоориентированная организационная культура
• Наличие навыков по управлению персоналом у руководителей медицинских учреждений и наличие процесса управления персоналом среди бизнес-процессов медицинского учреждения
• Повышение профессионального уровня врачей и среднего/младшего медицинского персонала
Рис. 1. Внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания
Данные резервы были теоретически интерпретированы и операционализированы и легли в основу анкеты по оценке текущего уровня качества и доступности медицинского обслуживания в Омской области. В опросе приняли участие 110 врачей (гнездовая случайная выборка). Анализ собранной информации проводился в пакете SPSS с помощью методов дескриптивной статистики, факторного и кластерного анализов.
Результаты. По мнению опрошенных врачей, наибольшим потенциалом среди внут-риорганизационных резервов обладают резервы организационные (средний балл разрыва между текущим и возможным состоянием составил 1,33 по пятибалльной шкале; для срав-
нения, для материально-технических резервов данный балл равен 0,98, а для социально-экономических - 0,58), т. е. по мнению врачей «все проблемы» связаны с недостатками в организации труда, в том числе с вопросами оплаты труда (средний балл резерва - 1,77, максимальный среди всех резервов). Такая ситуация, с одной стороны, является достаточно оптимистичной, так как, реализуя данную группу резервов, можно достаточно просто повысить качество и доступность медицинского обслуживания. Но, с другой стороны, может свидетельствовать о непонимании существующих проблем, в том числе в вопросах клиентоориенти-рованности персонала. А именно об отсутствии заинтересованности в проблемах пациен-
тов чаще всего говорят сами пациенты бюджетных медицинских учреждений. Данная ситуация, по нашему мнению, свидетельствует о неготовности врачей к изменению своего поведения. Причины видятся во вне, в данном случае ответственность за недостаточные качество и доступность медицинского обслуживания
Совершенствование материального стимулирования медицинского персонала (переход на эффективный контракт) Изменение штатного расписания (изменение численности врачей и среднего медицинского персонала)
Автоматизация работы врача в части заполнения документов
Организация комфортных зон ожидания приема
Использование современных технических средств
Создание доступной среды для пациентов с ограниченными возможностями здоровья
Внимание к каждому пациенту, его проблемам
Автоматизация работы регистратуры
Принятие в организации этических стандартов общения с пациентами
Регулярное повышение профессионального уровня
Рис. 2.
переносятся на главных врачей, так как переход на эффективный контракт, изменение штатного расписания, автоматизация работы врачей - это ответственность руководителей медицинских учреждений. На рис. 2 все внутри-организационные резервы упорядочены по степени их возможного использования.
О 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
¡, баллы
На основе проведенного факторного анализа был выделен всего один фактор (с долей объясненной дисперсии 67 %), что свидетельствует об убежденности всех врачей в наличии внутриорганизационных резервов и необходимости их использования, что можно рассматривать как положительную тенденцию. Группировка врачей по оценке резервов позволила выделить следующие три группы: 1) врачи, понимающие необходимость существенных изменений (21 % опрошенных); 2) врачи, считающие, что достаточно незначительных изменений качества и доступности медицинского обслуживания (52 %); 3) врачи, считаю-
щие, что и так все хорошо (27 %). На рис. 3 представлен разброс мнений врачей первой и второй группы по потенциалу внутриоргани-зационных резервов.
Дополнительным анализом не удалось выявить влияние пола врача, его возраста, стажа работы в медицине и наличия опыта работы в частной клинике на попадание его в один из трех выявленных кластеров. Но были обнаружены связи между мнением врачей относительно проблем в вопросах качества и доступности медицинского обслуживания и принадлежностью к тому или иному кластеру (см. табл.).
Изменение штатного расписания (изменение численности врачей и среднего медицинского персонала)
Совершенствование материального стимулирования медицинского персонала (переход на эффективный контракт)
Создание доступной среды для пациентов с ограниченными возможностями здоровья
Использование современных технических средств
Организация комфортных зон ожидания приема
Автоматизация работы врача в части заполнения документов
Автоматизация работы регистратуры
Принятие в Вашей организации этических стандартов общения с пациентами
Регулярное повышение профессионального уровня
Внимание к каждому пациенту, его проблемам
,00 ,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 ■ кластер 1 □ кластер 2
Рис. 3. Мнения врачей о потенциале внутриорганизационныхрезервов, баллы
Различия мнений врачей различных групп, %
Утверждение Группа врачей
1-й кластер: «Нужны существенные изменения» 2-й кластер: «Нужны небольшие изменения» 3-й кластер: «Сейчас и так все хорошо»
Очереди возникают из-за нехватки специалистов 54,3 21,4 0,0
Современные нормы приема пациентов слишком малы и не позволяют за короткое время более внимательно отнестись к пациенту 40,0 25,7 80,0
Медицина - это сложная сфера, поэтому в некоторых случаях возможны ошибки 42,9 18,6 20,0
Качество образования молодых специалистов-медиков ниже, чем было 10-20 лет назад 37,1 14,3 0,0
Молодежь не желает идти работать в бюджетные учреждения здравоохранения 40,0 15,7 20,0
Некоторые пациенты заходят на прием без талонов, поэтому и появляется смещение времени приема 28,6 22,9 80,0
Примечание. Различия статистически значимы на уровне 95 %.
Таким образом, можно говорить о ценностно-нормативных различиях выделенных трех групп врачей, которые формируют разное отношение к резервам качества и доступности медицинского обслуживания.
Заключение. Проведенное исследование показало, что в бюджетных учреждениях здравоохранения Омской области действительно имеются внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания, но многие из них в настоящее время не привлекают внимание руководителей медицинских организаций. У большинства главных врачей (по результатам фокус-группы) не сформирована мотивация к стратегическому решению вопросов повышения качества и доступности медицинского обслуживания, а предлагаемые Министерством здравоохранения мероприятия (например, внедрение эффективного контракта) рассматриваются как вынужденная необходимость, а не как резерв повышения кли-ентоориентированности. Причины большинства проблем современного здравоохранения видятся (главным врачам и рядовым врачам) во внешней среде, поэтому, несмотря на признание наличия внутриорганизационных резервов, использование их в настоящее время затруднено.
Изменение такой ситуации возможно, по нашему мнению, только после смены видения
Литература
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ф3. - URL : http://www. rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21 -noyabrya-2011 -g-323 -fz-ob-osnovah-ohrany-zdorovya-grazhdan-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 1.11.2015).
2. Стандарты медицинской помощи // Министерство здравоохранения Российской Федерации : офиц. сайт. - URL : http://www.rosmin-zdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983 (дата обращения: 7.09.2015).
3. Министерство здравоохранения Омской области // Омская Губерния : Портал Правительства Омской области. - URL : http://mzdr. omskportal.ru/ru/RegionalPublicAuthorities/exe-cutivelist/MZDR/poryadok.html (дата обращения: 7.09.2015).
4. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи : приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан. - URL : http:// www.garant.ru/hotlaw/federal/645781/ (дата обращения: 7.09.2015).
руководителя медицинского учреждения, в том числе и на вопросы качества и доступности медицинского обслуживания. Используемые уже сейчас внутриорганизационные резервы (внедрение эффективного контракта, развитие компетенций по управлению персоналом) не смогут в корне изменить ситуацию, если не будут «поддержаны» культурой клиентоориентиро-ванности. Низкая готовность врачей к повышению качества и доступности медицинского обслуживания, выявленная в исследовании, будет «тормозить» инновационные процессы в здравоохранении, в том числе и по использованию внутриорганизационных резервов. Руководитель медицинского учреждения без поддержки рядовых сотрудников не сможет решить проблемы в области организации медицинского обслуживания населения.
Таким образом, использование внутриор-ганизационных резервов, с одной стороны, является важным инструментом повышения качества и доступности медицинского обслуживания, а с другой - отправной точкой для коренных изменений в системе здравоохранения, так как изменение мотивации и культуры медицинских работников является залогом для повышения эффективности их трудового поведения, а значит, для повышения качества жизни населения Омской области.
5. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 г. - URL : http://www.rosmin-zdrav.ru/ministry/programms/gosudarstvennyy-doklad-o-realizatsii-gosudarstvennoy-politiki-v-sfere-ohrany-zdorovya-za-2014-god (дата обращения: 11.11.2015).
6. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. : постановление Правительства Омской области от 24 дек. 2014 г. № 330-п. - URL : http://mzdr. omskportal.ru/ru/RegionalPublicAuthorities/exe-cutivelist/MZDR/Gosgarant_programma/Program _2015.html (дата обращения: 24.09.2015).
7. Арутюнов А. Т. и др. Разработка и внедрение системы менеджмента качества медицинской помощи в многопрофильной поликлинике // Сертификация. - 2009. - № 4. - С. 12-16.
8. Линденбратен А. Л., Савельев В. Н., Дунаев С. М., Виноградова Т. В. Качество медицинского обслуживания населения Удмуртской Республики на современном этапе. - Ижевск : Удмурт. гос. ун-т, 2011. - 98 с.
9. Кочкина Н. Н., Красильникова М. Д., Шишкин С. В. Доступность и качество медицинской помощи в оценках населения : препринт WP8/2015/03 / Нац. исслед. ун-т «Выс-
References
1. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazh-dan v Rossiiskoi Federatsii: Federal'nyi zakon No. 323-FZ [The Federal Law No. 323-FZ "On the bases of the healthcare of citizens in the Russian Federation"], from November 21, 2011, available at: http://www.rosminzdrav.ru/documents/ 7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-ohrany-zdorovya-grazhdan-v-rossiyskoy-federatsii (accessed November 01, 2015).
2. Standarty meditsinskoi pomoshchi [Standards of Medical Care], available at: http://www. rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranitsa-983 (accessed September 07, 2015).
3. Ministerstvo zdravookhraneniya Omskoi oblasti [The Ministry of Healthcare of Omsk Ob-last], available at: http://mzdr.omskportal.ru/ru/ RegionalPublicAuthorities/executivelist/MZDR/ poryadok.html (accessed September 07, 2015).
4. Ob utverzhdenii kriteriev otsenki ka-chestva meditsinskoi pomoshchi: prikaz Minister-stva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii No. 422an [The Russian Federation Ministry of Healthcare Order No. 422an "On approval of the criteria for evaluating the quality of healthcare"], from July 07, 2015, available at: http://www.ga-rant.ru/hotlaw/federal/645781/ (accessed September 07, 2015).
5. Gosudarstvennyi doklad o realizatsii go-sudarstvennoi politiki v sfere okhrany zdorov'ya za 2014 god [State report on the implementation of the State policy in the sphere of healthcare protection in 2014], available at: http://www.rosmin-zdrav.ru/ministry/programms/gosudarstvennyy-doklad-o-realizatsii-gosudarstvennoy-politiki-v-
Сведения об авторе:
Лапина Татьяна Александровна - канд. экон. наук, доцент кафедры экономики и социологии труда Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского
E-mail: Lapinaomgu@gmail.com
шая школа экономики». - М.: Изд. дом Высшей школы экономики, 2015. - 56 с. - (Серия WP8 «Государственное и муниципальное управление»).
sfere-ohrany-zdorovya-za-2014-god (accessed November 11, 2015).
6. Territorial'naya programma gosudarstven-nykh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoi pomoshchi v Omskoi oblasti na 2015 god i na planovyi period 2016 i 2017 godov: pos-tanovlenie Pravitel'stva Omskoi oblasti No. 330-p [The Omsk Oblast Government Decree No. 330-p "Territorial programme of State guarantees of rendering free medical care to citizens in Omsk Oblast for 2015 and the planning period of 2016 and 2017], from December 24, 2014, available at: http:// mzdr.omskportal.ru/ru/RegionalPublicAuthorities/ executivelist/MZDR/Gosgarant_programma/Pro-gram_2015.html (accessed September 24, 2015).
7. Arutyunov, A.T. et al. (2009), Razrabotka i vnedrenie sistemy menedzhmenta kachestva meditsinskoi pomoshchi v mnogoprofil'noi polik-linike. Sertifikatsiya [Development and implementation of health care quality management system in a multidisciplinary polyclinic. Certification], No. 4, pp. 12-16.
8. Lindenbraten, A.L., Savelyev, V.N., Du-naev, S.M., Vinogradova, T.V. (2011), Kachest-vo meditsinskogo obsluzhivaniya naseleniya Ud-murtskoi Respubliki na sovremennom etape [The Current Quality of Medical Care in the Udmurt Republic], Izhevsk: Udmurtskii gosudarstvennyi universitet publ., 98 p.
9. Kochkina, N.N., Krasilnikova, M.D., Shishkin, S.V. (2015), Dostupnost' i kachestvo meditsinskoi pomoshchi v otsenkakh naseleniya: preprint WP8/2015/03 [The availability and quality of medical care in the population evaluations]: preprint WP8/2015/03], Moscow: VShE publ., 56 p. (Series WP8 "State and municipal management").
About the author:
Lapina Tatiana Aleksandrovna - candidate of economic sciences, associate professor of the Department of economics and sociology of labor in Dostoevsky Omsk State University
E-mail: Lapinaomgu@gmail.com
Статья поступила в редакцию 10 января 2016 г.
