CC BY
117
РйММ
№7(127) сентябрь, 2014
[КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА]
А.А. КОЗЛОВ, д. б. н., проф., директор, А.Л. БЕРКОВСКИЙ, к. б. н., зав. отделом производства, С.В. БАБЕНКО, к. м. н., руководитель отдела маркетинга, К.В. ТИХОМИРОВА, к. х. н., специалист по продукции, НПО «Ренам» МБООИ «Общество больных гемофилией», г. Москва
Внутрилабораторный контроль качества исследований при проведении мониторинга лечения антикоагулянтами непрямого действия
В настоящее время антикоагулянт-ная терапия является одним из самых востребованных подходов в современной практической медицине. Применение антикоагулянтов часто требует тщательного лабораторного мониторинга, который невозможен без обеспечения должного уровня внутрилаборатор-ного контроля качества исследований.
У терапии непрямыми антикоагулянтами есть обязательное условие - необходимость постоянного контроля, лабораторного мониторинга. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для контроля терапии непрямыми оральными антикоагулянтами необходимо определять Международное нормализованное отношение (МНО). Необходимость контроля МНО у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, подтверждается клиническими исследованиями: доказано, что риски возникновения кровотечений, инсультов и смертельных исходов напрямую зависят от качества и частоты контроля уровня МНО.
Метод определения МНО был принят ВОЗ в 1983 г и введен в клиническую практику с целью стандартизации результатов определения протромбинового времени (ПВ). МНО рассчитывается по формуле МНО=(ПВп/ПВюо%)МИЧ, где ПВп - ПВ плазмы пациента (сек), ПВюо% - среднее нормальное ПВ (сек), МИЧ - Международный индекс чувствительности. МИЧ представляет собой количественную оценку чувствительности тромбопластина к изменениям активности факторов, вызванным приемом оральных антикоагулянтов. Производители должны определять чувствительность каждой серии выпускаемых тромбопластинов по утвержденной методике, сравнивая ее с международным стандартом тромбопластина. Кроме того, выпускаемые тромбопластины должны удовлетворять ряду требований по стабильности, отсутствию примесей и т. п.
Однако для получения адекватных результатов требуется точность и правильность определения сразу нескольких величин, входящих в формулу расчета МНО - ПВ, ПВ100% и МИЧ.
Среди параметров, влияющих на точность определения МНО, Институт клинических и лабораторных стандартов (СШ) выделяет, во-первых, погрешность определения МИЧ тромбопластина производителем. Ввиду ограниченного количества первичного международного стандарта невозможна калибровка каждой партии производимых в мире реагентов, поэтому широко используются вторичные и внутренние стандарты. В результате накопления систематических ошибок каждой стадии калибровки у некоторых производителей конечное значение МИЧ тромбопластина уже может нести в себе погрешность 10% и более. Как результат, еще больше варьирует точность определяемого значения МНО. Допустимо использование тромбопластинов с МИЧ от 0,9 до 1,7. Однако чем выше значение МИЧ, тем менее чувствителен тромбопластин к изменению содержания компонентов протромбинового комплекса и тем больше может быть ошибка результата.
В формулу для вычисления МНО также входит среднее протромбиновое время нормальной плазмы (ПВюо%). Использование неточного значения ПВюо% может оказывать влияние на значение МНО, приводя к его систематическому завышению или занижению. Согласно рекомендациям ВОЗ, среднее нормальное протромбиновое время представляет собой среднее геометрическое значение ПВ плазм популяции здоровых доноров, на практике оно определяется как среднее геометрическое значений протромбино-вого времени плазмы от не менее 20 взрослых здоровых доноров обоих полов и должно рассчитываться в каждой лаборатории самостоятельно по формуле:
= где п > 0.
Многие лаборатории находят ПВю0% как среднее арифметическое, однако такой расчет нежелателен: было показано, что применение среднего геометрического значения дает более точные результаты. Ввиду трудоемкости определения среднего нормального протромбинового времени допускаются упрощенные способы нахождения этого параметра путем использования специальных аттестованных пулированных лиофилизированных плазм. Однако следует помнить, что само по себе значение ПВ нормальной лиофи-лизированной плазмы в общем случае не равно ПВю0% и требует дополнительной корректировки согласно рекомендациям производителя.
Наконец, важно точно измерить ПВ плазмы пациента, не допустив ошибок на преаналитическом и аналитическом (лабораторном) этапах исследования. В целом, строгая стандартизация внутри-лабораторной составляющей преанали-тического этапа является необходимым требованием контроля качества всех коа-гулологических исследований и играет крайне важную роль при определении ПВ/МНО. Показано, что значительное неблагоприятное влияние на результаты ПВ/МНО оказывают увеличение продолжительности преаналитического этапа и горизонтальное положение пробирок при транспортировке.
На результаты определения ПВ влияет также концентрация используемого при взятии крови антикоагулянта. В настоящее время по рекомендациям СШ при выполнении коагулологических исследований предпочтительным является применение 3,2% (0,109 М) цитрата натрия. Эта концентрация цитрата натрия вызывает меньшую частоту ошибок, связанных с преаналити-ческим этапом исследований.
ВОЗ и Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза (КТЫ)
КОНСИЛИУМ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
№7(127) сентябрь, 2014
31
рекомендуют лабораториям осуществлять обязательный внутрилаборатор-ный контроль правильности определения МНО на конкретной измерительной системе «прибор-реагент» вне зависимости от производителя того и другого, а также проводить собственную калибровку с использованием аттестованных плазм.
Описано два способа проведения такой калибровки. Первый из них -определение МИЧ тромбопластина по методике, аналогичной предложенной ВОЗ, либо по подобной методике, но с использованием аттестованных лиофи-лизированных плазм. Оба метода являются весьма трудоемкими, требуют проведения калибровки по большому числу плазм, и на практике их применение представляется сложно осуществимым, особенно в небольших лабораториях.
Альтернативный метод - «прямое» определение МНО по калибровочному графику. Этот подход заключается в построении калибровочного графика в билогарифмических координатах для МНО, указанного производителем контрольной плазмы и определенного этим производителем ручным методом, и соответствующего значения ПВ, определенного на исследуемой измерительной системе «прибор-реагент». Значения МНО плазмы пациентов могут быть интерполированы по полученной линии ортогональной регрессии зависимости 1п(ПВ)-1п(МНО) и не требуют учета МИЧ и ПВюо%. Необходимо построение прямой с использованием не менее 3 пули-рованных патологических и 1 пулиро-ванной нормальной плазмы, где каждый пул получен из не менее 10 плазм доноров или пациентов, находящихся на длительной терапии непрямыми оральными антикоагулянтами. В качестве патологических плазм допустимо также использование пулированных плазм здоровых доноров с искусственно сниженным уровнем параметров гемостаза.
С целью упрощения процедуры контроля CLSI предлагает проводить калибровку системы после получения неудовлетворительных результатов процедуры верификации определения МНО. Для
проведения такого контроля необходим набор аттестованных плазм, состоящий как минимум из трех плазм со значением МНО, покрывающим весь исследуемый диапазон (1,5-4,5). Протокол процедуры верификации заключается в определении МНО для каждой плазмы с использованием исследуемой системы «прибор-реагент». Все измерения рекомендуется повторять не менее двух раз на протяжении двух дней, чтобы убедиться, что разница между каждым повторением в течение одного дня и разница между средними значениями для каждого из двух дней не превышает 10%. Такой контроль доступен для всех лабораторий и может быть проведен с использованием реагентов российского производства.
Процедура проверки проводится для всех приборов, используемых в лаборатории, даже если они относятся к одной и той же модели одного производителя. Контроль необходим каждый раз при смене реагента, партии реагента, прибора или после его ремонта. В случае постоянства всего указанного контроль проводят не менее одного раза в год. Если вычисленные значения МНО не укладываются в диапазон «МНО, указанное производителем, ±15%», результаты измерений МНО пациентов не могут считаться достовер-
Очевидно, что качество коагулологиче-ских исследований напрямую зависит от качества используемых реагентов и контрольных материалов. НПО «Ренам» МБООИ «Общество больных гемофилией», являющееся общепризнанным российским производителем полного цикла реагентов, калибраторов и контрольных материалов для исследования системы гемостаза, разрабатывает и производит весь спектр необходимых реагентов для контроля терапии как прямыми, так и непрямыми антикоагулянтами в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ. Качество производимой продукции подтверждается международным контролем и соответствием требованиям ИСО и директивы 98/79/ЕС.
ными. В этом случае необходимо убедиться в правильности функционирования прибора и отсутствии ошибок в самой процедуре верификации или обратиться к производителю.
В заключение еще раз подчеркнем, что качество мониторинга за лечением анти-коагулянтными препаратами напрямую зависит от высокого уровня внутрилабо-раторного контроля качества соответствующих коагулологических исследований, складывающегося, в свою очередь, из строгого соблюдения всех требований стандартизации как на преаналити-ческом, так и на аналитическом этапах исследования.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НП НАСКИ)
всероссийская научно-практическая конференция
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО КОНТРОЛЮ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, с международным участием
19-21 ноября 2014 года, Москва ОФИЦИАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
Пленарные заседания, секционные заседания и семинары, мастер-классы. Общее собрание НП НАСКИ.
Заседание Профильной комиссии по эпидемиологии МЗ РФ.
Заседание Учебно-методической комиссии по эпидемиологии УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Материалы конференции (научные статьи) будут опубликованы в СМИ, аккредитованных ВАК; тезисы докладов - в электронном научном журнале «МеДиаЛь».
КОНТАКТЫ ОРГАНИЗАЦИОННОГО КОМИТЕТА ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ
научная программа и публикации: Издательство «РЕМЕДИУМ ПРИВОЛЖЬЕ»:
+7(903)608-39-08 - Ковалишена О.В., тел. (831) 411-19-83(85),
+7(926)349-52-43 - Полибин Р.В. e-mail: nn_remedium@medalmanac.ru
