CC BY
35
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Внутренний аудит медицинских организаций в условиях цифровизации
Остроменский В.В.1, 1 Частное образовательное учреждение дополнительного
РЮМИНа Е.В.2, профессионального образования «Академия медицин-
Алексеева А.А.1 ского образования им. Ф.И. Иноземцева», 190013,
г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого», 195251, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Рассмотрена реализация в российской медицине национального проекта «Здравоохранение» - «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». Проведен обзор двух частей этого проекта - приоритетные проекты «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)» и «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Для понимания готовности поликлиник к переходу на новую систему медицинского сервиса и цифровизации процессов предлагается применять методы внутреннего аудита медицинской организации: тестировать работу поликлиники по специально разработанным чек-листам для повышения уровня оказания помощи населению и эффективности функционирования организации. Описана методика тестирования, оценен ожидаемый эффект от применения методики.
Ключевые слова:
медицина; цифровой контур; бережливая поликлиника; внутренний аудит; методика; чек-листы
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка метода внутреннего аудита, проведение аудита в медицинских организациях, аналитика данных, написание статьи - Остроменский В.В.; обзор литературы, аналитическая работа, выявление закономерностей, формирование выводов, написание статьи - Рюмина Е.В.; разработка метода внутреннего аудита, проведение аудита в медицинских организациях, написание статьи -Алексеева А.А.
Для цитирования: Остроменский В.В., Рюмина Е.В., Алексеева А.А. Внутренний аудит медицинских организаций в условиях цифровизации // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2023. Т. 9, № 3. С. 85-98. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-3-85-98 Статья поступила в редакцию 16.05.2023. Принята в печать 25.08.2023.
Internal audit of medical institutions in the context of digitalization
Ostromenskii V.V.1, 1 Academy of Medical Education named after F.I. Ino-Ryumina E.V.2, zemtsev, 190013, St. Petersburg, Russian Federation
Alekseeva A.A.1 2 Peter the Great St. Petersburg Polytechnic University,
195251, St. Petersburg, Russian Federation
The implementation of the National project "Healthcare service" - "Upgrade of the Service of Primary Medical Care Delivery" in the Russian healthcare system has been contemplated. A survey of the two parts of this project has been conducted -priority projects are "Creation of the integrated digital profile in the healthcare service on the basis of the Uniform State Health Information System" and "Creation of the new model of a healthcare organization which provides primary medical care". In order to evaluate the readiness of outpatient clinics to switch to a new system of medical service and process digitalization it is suggested to apply methods of internal audit of a healthcare center, i.e. testing of the performance of outpatient clinics in accordance with the specially developed checklists to increase healthcare delivery level and healthcare center efficiency. Test procedure has been provided. Expectation effect of the methodology implication has been estimated.
Keywords:
healthcare; digital profile; lean outpatient clinic; internal audit; methodology; checklists
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. Development of an internal audit method, conducting an audit in medical organizations, data analytics, writing an article - Ostromenskii V.V.; review of the literature, analytical work, identification of patterns, formation of conclusions, writing of the article - Ryumina E.V.; development of an internal audit method, conducting an audit in medical organizations, writing an article - Alekseeva A.A.
For citation: Ostromenskii V.V., Ryumina E.V., Alekseeva A.A. Internal audit of medical institutions in the context of digitalization. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2023; 9 (3): 85-98. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2023-9-3-85-98 (in Russian) Received 16.05.2023. Accepted 25.08.2023.
В октябре 2016 г. по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи «Бережливая поликлиника». В этом, совместном с государственной корпорацией «Рос-атом», проекте Министерство здравоохранения Российской Федерации разработало стандарты медицинского обслуживания, основной целью которых является повышение доступности медицинской помощи в стране и эффективности
работы поликлиник. В повседневную практику медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь, должны быть внедрены технологии бережливого производства (1еап-технологии), способствующие созданию пациентоориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды по следующим направлениям: обеспечение безопасности и качества, исполнение заказов, устранение потерь и сокращение затрат, создание корпоративной культуры.
В 2017 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам был утвержден паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», который по отведенному плану должен реализоваться Минздравом России с поддержкой от госкорпорации «Росатом» [1].
В настоящее время, в соответствии с Указом Президента РФ [2], начиная с 2019 г. реализуется Национальный проект «Здравоохранение». Приоритетный проект стал частью одного из восьми федеральных проектов национального проекта «Здравоохранение» - «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».
Реализация федерального проекта запланирована на 2019-2024 гг. включительно. В создании и тиражировании «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» будут участвовать 85 субъектов Российской Федерации, более 6,5 тыс. поликлиник будут использовать бережливые технологии в своей деятельности [3].
1. «Новая модель медицинской организации»
«Новая модель медицинской организации» -пациентоориентированная МО, отличительными признаками которой являются доброжелательное отношение к пациенту, отсутствие очередей за счет правильной организации процессов и работы персонала, качественное оказание медицинской помощи, приоритет профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения.
Основные направления, реализованные в проекте:
1) перераспределение нагрузки между врачом и средним медицинским персоналом;
2) оптимизированная логистика движения пациентов с разделением потоков на больных и здоровых;
3) переход на электронный документооборот, сокращение бумажной документации;
4) открытая и вежливая регистратура;
5) комфортные условия для пациента в зонах ожидания;
6) диспансеризация и организация профилактических осмотров на принципах непрерывного потока пациентов с соблюдением нормативов времени приема на одного пациента;
7) внедрение мониторинга соответствия фактических сроков ожидания оказания медицинской помощи врачом с момента обращения пациента в МО установленным срокам ожидания в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [4].
Основная социальная значимость мероприятий по реализации проекта «Новой модели медицинской организации» в конечном счете -сократить потери рабочего времени специалистов МО при оказании медицинской помощи и оптимизировать работу с пациентами путем разделения их потоков, упрощения записи на прием к врачу (запись через интернет), введения электронных карт, увеличение пропускной способности кабинетов.
В среднем от момента входа в поликлинику до момента выхода из нее пациент проводит в учреждении ~40 мин. Прогнозируется, что при реализации данного проекта это время сократится вдвое.
Для решения проблем первичного звена здравоохранения введена новая модель МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства.
За время внедрения данного проекта появилось много положительных примеров его применения. Например, коллектив авторов, работающих в Федеральном медико-биологическом агентстве, в своей статье «Технологии бережливого производства в здравоохранении (опыт ФМБА России)», отметил, что реализация проекта показала, что системы бережливого производства обладают рядом несомненных достоинств, в первую очередь среди них можно указать на:
1) повышение организованности рабочих процессов, позволяющее существенно снизить ненужные затраты;
2) ускорение создания продукции и увеличение скорости обмена ее на деньги, что очень важно в условиях современного рынка;
3) снижение количества необходимых ресурсов на создание продукции и отсутствие потребности в их запасах и резервах;
4) обеспечение стабильно высокого качества [5].
В статье также были сделаны выводы о возможности применения терминов бережливого производства («Бережливые технологии», 1еап-технологии), которые были разработаны японским специалистом Тайити Оно в середине ХХ в., к управлению работой МО, в том числе узкой специализации [6].
В развитии философии «Бережливого производства» определяющую роль играет концепция кайдзен (КАИЕМ). В японском языке слово «кайдзен» означает «непрерывное совершенствование». «Кайдзен» в бизнесе предполагает постоянное улучшение, начиная с производства, заканчивая высшим руководством - от директора до рядового рабочего. Согласно философии кайдзен, сотрудникам дается все для поиска возможных улучшений и непрерывного совершенствования деятельности: право, инструменты и методология [7].
В соответствии с определением национального стандарта ГОСТ Р 56020-2020 «Бережливое производство. Основные положения и словарь» - это концепция организации бизнеса, ориентированная на создание привлекательной ценности для потребителя путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала и устранение всех видов потерь» [8].
Философия бережливого производства предполагает высокий уровень самоорганизации, менеджмент, опирающийся на корпоративную культуру, что придает большое значение ценностям, которые организация определяет, поддерживает и развивает. Ценности бережливого
производства - это принципы, определяющие поведение людей внутри организации, а также ее взаимодействие с внешним миром. Ценности ориентируют людей в отношении того, что хорошо или желательно, а что нет. Они оказывают большое влияние на поведение отдельных людей и команд, а также служат руководством во всех ситуациях.
Важно различать:
■ ценность с точки зрения потребителя, выраженную через полезность для пациента (своевременность госпитализации и постановки диагноза, правильность выбора методов диагностики, эффективность лечения, достижение запланированного медицинского результата);
■ ценности организационные, установленные и сформулированные для организации, ее собственников, менеджеров и работников.
Ценность в здравоохранении также может быть определена с точки зрения врача и пациента:
■ с точки зрения врача ценность эквивалентна клиническому эффекту и достижению медицинского результата; для анализа эффективности системы здравоохранения в целом наиболее оправдано применение таких показателей, как заболеваемость, смертность, качество жизни населения;
■ с позиций пациента это улучшение состояния его здоровья, возможность полной физической и социальной реабилитации и, соответственно, повышения качества жизни.
В соответствии с концепцией «бережливого производства» с точки зрения ценности для потребителя вся деятельность организации делится на два вида операций и процессов: добавляющие и не добавляющие ценность для потребителя. Отсюда следует важнейшая задача «бережливого производства» - постоянное, планомерное сокращение (исключение) процессов и операций, не добавляющих ценности, устранение любых действий, которые необоснованно потребляют ресурсы, но не создают ценности [9].
Полный анализ работы МО, внедрившей технологию «бережливого производства», был проведен главным врачом ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 39 Советского района г. Нижнего Новгорода» И.Ю. Кондратьевой. Были сделаны выводы, что применение принципа бережливости сразу в трех взаимосвязанных направлениях: бережное отношение к пациенту, к персоналу и к ресурсам поликлиники, - повышает эффективность работы МО [10].
Методика оценки достижения первого уровня соответствия представлена И. Ходыревой и С. Алборовой. Также ими были проанализированы требования к МО, внедряющим новую модель оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи и определен ряд критериев, по которым должна проводиться оценка МО, уже начавшей переход на новую систему [11].
Наряду с многочисленными положительными примерами перехода при реализации федерального проекта «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника» появились объективные трудности, связанные со сложностью и даже с невозможностью реформирования ряда поликлинических учреждений в соответствии со стандартами данной модели.
Для понимания готовности поликлиник к переходу на новую систему медицинского сервиса, оценки эффективности внедрения модели в каждом конкретном случае, контроля этого процесса медицинскими менеджерами на местах и руководителями высшего звена («сверху и снизу») предлагается данная методика быстрого аудита «Светофор».
Сущность данной методики - это применение методов внутреннего аудита МО, тестирование работы поликлиники по специально разработанным чек-листам для повышения уровня оказания помощи населению и эффективности функционирования организации.
Цель исследования - контроль качества внедрения «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника».
Задачи исследования:
1. Разработать пошаговый механизм проведения флэш-аудита «Светофор» для оценки
эффективности внедрения «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника».
2. С помощью методики «Светофор» провести выборочный мониторинг МО, в которых уже был внедрен стандарт «Новой модели медицинской организации»/«Бе-режливая поликлиника».
3. Сравнить по разным степеням готовность различных МО к использованию данного стандарта «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника».
2. Методика внутреннего аудита «Светофор»
Нами разработаны рекомендации по итогам анализа практического внедрения бережливых технологий в МО - участниках приоритетного проекта. При помощи флэш-аудита «Светофор» был проведен внутренний аудит и проанализированы результаты тестирования 38 поликлиник из 5 регионов Российской Федерации. Получены данные о состоянии работы МО.
Все медицинские поликлинические учреждения примерно равной наполняемости (от 30 до 50 тыс. прикрепленного населения). Во всех МО функционирует несколько отделений разного профиля. Для полноты исследования и оценки имеющихся проблем были взяты поликлиники из различных географических районов (северные, центральные и южные регионы России).
Для оценки эффективности внедрения «Новой модели медицинской организации»/ «Бережливая поликлиника» в целях наиболее полного охвата всех вопросов, подлежащих выяснению при внутреннем аудите и для облегчения проведения тестирования были разработаны чек-листы. При составлении чек-листа были выбраны 5 направлений проверки (3 основных и 2 дополнительных), по которым должен проводить внутренний аудит.
Основные направления включают оценку:
1) соответствия данной МО действующим в системе здравоохранения Российской Федерации процессам и стандартам (Процессы и стандарты);
2) пути пациента внутри медицинского учреждения, а также сервисной составляющей работы МО (Путь пациента);
3) готовности МО к действиям по стандартам «Новой модели медицинской организа-ции»/«Бережливая поликлиника» (Стандарты клиники).
К дополнительным направлениям относят оценку:
1) менеджмента учреждения (Управление клиникой);
2) отдельных компетенций персонала (Оценка работы сотрудников).
В рамках данной методики были разработаны индикаторы для оценки.
Первоначальная оценка осуществляется по качественному признаку наличия или отсутствия индикаторного показателя (да/нет). При этом неполное наличие по проверяемому показателю расценивается как «нет».
После первоначальной оценки наличия или отсутствия признака проводится анализ с возможным алгоритмом устранения недостатков.
При этом все действия распределяются по 3-ступенчатой шкале (по рангам).
В зеленую зону (тсе:о1пауе) попадают мероприятия, которые требуют внедрения. Отсутствие внедрения данных действий не является критичным и учреждение может работать без них, не теряя качества в общности.
В желтую зону (тиБ^ауе) попадают те мероприятия, внедрение которых крайне необходимо. Отсутствие прогресса по данным направлениям критично сказывается на эффективности работы учреждения.
В красной зоне ^орапСдо) находятся те мероприятия, без внедрения которых дальнейшее функционирование учреждения невозможно.
Чек-листы заполняли сотрудники МО, ответственные за проведение внутреннего аудита по результатам проверки технической оснащенности, наблюдения рабочих процессов внутри организации, изучения внутренней документации, выявления путем опросов сотрудников учреждения готовности или неготовности трудовых кадров к переходу на новую методику работы.
В каждом чек-листе, кроме треков проверки, было предложено оставить свои комментарии к показателям, а также для каждого корректирующего мероприятия были указаны вовлеченные сотрудники клиники.
Первый, основной, чек-лист разработан для проверки «Процессов и стандартов». Показатели проверки были сгруппированы по нескольким направлениям.
I. Удобство работы, организация рабочего пространства
1. Рабочее место врача подготовлено к приему (компьютер включен, выполнен вход в МИС, свет настроен, проверена работоспособность оборудования, необходимые препараты находятся в доступе, помещение проветрено).
2. В кабинете есть все необходимое для ведения приема (в зависимости от вида приема - столик с медицинскими препаратами подготовлен, в доступных местах -шкафах, столиках - имеется запас препаратов и изделий медицинского назначения).
3. Врачу удобно перемещаться между рабочим столом, кушеткой/креслом и компьютером (проходы не загромождены, расстояние при перемещении не превышает 2 м).
4. Шкафы для хранения медикаментов имеют понятную маркировку.
5. В кабинете имеется укладка оказания неотложной медицинской помощи.
6. Медицинская сестра имеет в рабочей зоне не менее 70% необходимых для манипуляций медикаментов и изделий медицинского назначения.
7. Стерильные инструменты находятся в специально оборудованных шкафах/ящиках.
II. Работа информационной медицинской системы (МИС)
1. Интерфейс МИС интуитивно понятен.
2. Формирование протоколов частично автоматизировано (используются шаблоны).
3. Формирование протоколов занимает не более 15% времени приема.
4. Рекомендации для клиента выведены в отдельный раздел.
5. Врач легко идентифицирует страницу пациента в МИС.
III. Идентификация пациентов
1. Сотрудник регистратуры идентифицирует пациента не менее чем по 2 параметрам (ФИО, дата рождения, фото, ID и т.д.).
2. Врач представляется клиенту, сообщает свое имя и фамилию, специальность, вид приема, который будет проводить.
3. Врач либо медицинская сестра уточняет ФИО пациента, цель его визита.
IV. Действия персонала в случаях необходимости оказания экстренной помощи
1. В кабинетах клиники имеются инструкции о действиях при возникновении неотложных ситуаций.
2. Инструкции находятся в доступном месте, интуитивно понятны.
3. Персонал знает содержание инструкций.
4. При получении информации о необходимости оказания помощи медицинский персонал начинает действовать согласно инструкции.
V. Соблюдение стандартов оценки и пополнения текущих запасов, контроль использования, стандартизация расходных материалов
1. Имеется стандарт пополнения текущих запасов лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.
2. Соблюдается режим хранения препаратов на рабочих местах (температурный, режим раздельного хранения инфузионных и таб-летированных препаратов).
VI. Элементы бережливого производства в клинике
1. Все ненужные вещи удалены с рабочих поверхностей или обозначены.
2. Определены маркированные места для нахождения медицинских материалов.
3. Все пути и проходы для персонала свободны.
4. Рабочие места содержатся в чистоте.
5. Графики уборки и обслуживания существуют и соблюдаются.
6. Места для отходов класса А и В имеются в каждом кабинете, промаркированы.
7. В кабинетах выделены рабочие зоны для персонала.
8. Все ненужные вещи регулярно удаляются.
9. Все маркировки и обозначения актуальны.
10. Сотрудники следуют предписаниям и инструкциям по охране и безопасности труда.
VII. Контроль качества оказания медицинской помощи
1. В клинике разработан и утвержден порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Имеются утвержденные стандарты качества медицинской помощи и клинические рекомендации.
3. Врачебная комиссия клиники проводит контроль качества не реже 1 раза в квартал, а также по каждому случаю осложнений.
4. Имеется журнал контроля качества (бумажный либо электронный).
5. Осложнения оказания медицинской помощи обсуждаются с персоналом.
6. Имеется порядок информирования пациентов об осложнениях, их последствиях и действиях клиники.
7. Имеется стандарт информирования коллег об осложнениях.
8. Врачи передают администрации сведения о пациентах, которым необходима поддержка в связи с осложнениями.
VIII. Стандарты обращения лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения
1. Приказом главного врача назначено лицо, ответственное за контроль, хранение и пополнение запасов лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения.
2. Ведется журнал учета движения препаратов и изделий медицинского назначения.
3. Сверка сроков хранения проводится не реже 1 раза в месяц (имеются записи в бумажном либо в электронном журнале).
4. Имеется утвержденный стандарт о порядке утилизации препаратов и ИМН с истекшими сроками годности.
IX. Безопасность клиники
1. Назначено ответственное лицо за охрану труда.
2. Имеются журналы инструктажей по технике безопасности.
3. Не реже одного раза в 6 мес проводятся инструктажи со всем персоналом о технике безопасности, действиях сотрудников в случае возникновении пожара.
4. В клинике имеются планы эвакуации, аварийные выходы промаркированы, кнопки пожарной сигнализации находятся в доступе, в зоне работы персонала.
5. Имеется запас аварийно-спасательных средств, огнетушителей в обозначенных местах.
6. В клинике обеспечена доступная среда для маломобильных групп населения.
Следующий чек-лист предлагается с треком проверки «Путь пациента». В данном чек-листе показатели проверки сформированы в следующие группы:
I. Оценка сервиса пациента во время пребывания в клинике
1. Вход в клинику легко идентифицировать.
2. Персонал регистратуры/ресепшен приветствует пациента.
3. Сотрудник клиники информирует пациента о порядке приема, времени, необходимом для приема, стоимости приема (при необходимости).
4. Персонал во время приема представляется пациенту.
5. Врач, медицинская сестра общаются приветливо, вежливо, не допускают фамильярности, называют пациента по имени, отчеству, на «вы».
6. Врач либо медицинская сестра встречают пациента у двери в начале приема, провожают к выходу из кабинета в конце приема.
7. До начала приема врач разъясняет содержание информированного добровольного согласия на лечение, подписывает его вместе с пациентом.
8. В процессе приема врач информирует пациента о подходах к диагностике
и лечению, о возможных рисках и осложнениях, об альтернативных способах лечения.
9. В кабинете отсутствуют опасные для пациента выступающие части мебели, медицинской аппаратуры, исключены риски электротравмы.
10. У пациента отсутствует возможность самостоятельно взять медицинские препараты, изделия медицинского назначения.
11. Врач отвечает на все вопросы пациента о диагностике и лечении.
12. После завершения приема пациент получает рекомендации в печатном или электронном виде, врач комментирует каждую рекомендацию.
13. При назначении рецептурных препаратов пациент получает информацию о порядке приобретения таких лекарственных средств, врач оформляет рецепт в присутствии пациента.
14. Пациент получает от врача информацию о необходимости повторного приема.
15. Сотрудники регистратуры предлагают пациенту варианты (даты, время) следующего приема.
16. Пациент получает четкие рекомендации о своих действиях после приема.
II. Информация о клиенте и для клиента.
Информационная безопасность
1. Врач получает информацию о пациентах в начале рабочей смены с указанием имеющихся особенностей, пожеланий пациентов, значимых событий (осложнения в предыдущие визиты, особый статус пациента, день рождения в день обращения и т.д.).
2. Не реже 1 раза в месяц либо при сложных случаях проводятся клинические разборы/консилиумы для выработки совместных подходов к лечению пациентов.
3. Медицинская информационная система позволяет оставлять комментарии об особенностях пациентов.
4. Пациент имеет возможность ознакомиться с квалификацией докторов, их стажем, специальностью.
5. Каждого пациента оповещают о приеме не менее чем за 1 день, в клинике разработан и действует единый порядок оповещения.
6. Пациент имеет возможность сохранить конфиденциальность визита (выделение времени приема, изолированного кабинета, оповещение ограниченного круга персонала и т.д.).
7. При необходимости пациент проходит опрос/дает обратную связь после приема, имеется разработанная система получения обратной связи.
8. Пациент получает информацию о других возможностях клиники (в электронном виде или на бумажном носителе).
III. Оценка индивидуальных рисков
1. В клинике имеется четко сформулированная и понятная система оценки рисков пациента.
2. Врач до момента выполнения манипуляций/операций идентифицирует риски пациента.
3. Врач в доступной форме сообщает пациенту об имеющихся рисках, о путях их предотвращения.
4. Рекомендации для пациента содержат описание возможных рисков лечения и отказа от лечения,их последствия.
IV. Навигация пациентов и персонала
1. Имеется понятная навигация, пациент легко идентифицирует путь внутри клиники.
2. Каждое помещение имеет идентификатор.
3. Служебные помещения имеют четкую маркировку.
4. Зоны для маломобильных пациентов маркированы.
V. Обеспечение комфортных условий для пациентов и персонала
1. Имеется гардероб для пациентов.
2. Имеется гардероб для персонала.
3. Имеется зона отдыха для пациентов.
4. Имеется зона отдыха персонала, отделенная от зон взаимодействия с пациентами.
5. Имеются информационные материалы о возможностях клиники, видах медицинской помощи и порядке получения помощи.
Третий разработанный чек-лист - это «Стандарты клиники». Показатели проверки были следующими.
I. Оценка текущих стандартов
1. Кабинеты готовы к работе за 15 мин до приема первого пациента.
2. До начала приема включены компьютеры, телевизоры (при наличии), музыка (при наличии).
3. Врач ознакомился перед началом приема с входящими комментариями по поводу пациентов. В течение дня оставлены дополнительные комментарии.
4. Врач либо медицинская сестра оповещены о приходе очередного пациента.
5. На каждого пациента оформлены медицинские документы (анкеты, согласия, медицинские карты, договор и т.д.).
6. Сформирована очередь пациентов.
7. Для каждого пациента распечатаны медицинские документы, содержащие диагноз и рекомендации, план лечения (либо отправлены на электронную почту, если пациент отказывается от распечатки).
8. Пациенты записаны на повторный прием (в случае необходимости).
9. Пациентам напоминают о записи на завтрашний день с озвучиванием информации о характере приема, нюансах подготовки к приему (при наличии).
10. Проведен патронаж пациентов после сложных манипуляций (хирургия/эндоскопия/другие манипуляции).
11. Проводится прием входящих звонков, консультация и запись первичных и повторных пациентов по телефону на прием. Запись на первичную консультацию проводится строго по предварительной оплате.
12. Отзывы пациентов переданы руководителю.
13. Запасы канцелярских принадлежностей/ принадлежностей для туалетных комнат проверены и пополнены.
14. Ведется журнал фиксации неполадок, в который заносятся случаи выхода из
строя компьютера/программы/кассы и т.д. с последующей отметкой о выполненном ремонте.
15. Регулярно (не реже 1 раза в неделю) проводится контроль заполнения медицинской документации.
16. Медицинские карты подготовлены к приему следующего дня согласно расписанию, разнесены по кабинетам.
17. После завершения работы клиники выключена техника, кабинеты убраны, подготовлены к приему.
Образец заполнения основных чек-листов размещен в таблице.
Аналогично выглядят еще два чек-листа по дополнительным факторам оценки - «Управление клиникой» и «Оценка работы сотрудников».
Оценка работы менеджмента проводилась по следующим показателям.
1. Имеются разработанные ежегодные планы работы клиники.
2. Плановые показатели выполнены не менее чем на 95%.
3. Плановая загрузка клиники составляет не менее 85% мощности.
4. Количество осложнений не превышает 5% от общего числа вмешательств.
5. Соотношение позитивных и негативных отзывов 30:1.
6. Разница в загрузке самого востребованного и самого невостребованного направления составляет не более 20%.
7. В клинике разработан порядок коммуникации руководства с пациентами, обозначены случаи, требующие экстренной коммуникации.
8. Имеется не менее 3 показателей удовлетворенности медицинской помощью в клинике.
9. Главный врач/руководитель направления проводит встречу с каждым сотрудником не реже 1 раза в месяц (при количестве персонала более 200 человек - не реже 1 раза в квартал).
10. Проводится ежедневная постановка задач работающей смене в форме брифинга/ пятиминутки и т.д.
Оценка коммуникации, пациентоориенти-рованности, экспертности, ориентации на результат конкретного сотрудника проводилась по следующим показателям.
I. Выстраивает контакт с пациентом исходя из его особенностей, занимая партнерскую позицию.
2.Задает вопросы, проясняет потребности пациента.
3. Выслушивает пациента.
4. Четко и последовательно излагает свои мысли, аргументирует свою позицию.
5. Выстраивает диалог с пациентом, сохраняя баланс между деликатностью и настойчивостью.
6. Проявляет заботу и доброжелательность.
7. Обозначает четкий результат пациенту.
8. Формулирует и показывает Time Line лечения.
9. Объясняет сложные термины простыми словами.
10. Консультирование перед заполнением информированного добровольного согласия.
II. Предлагает альтернативные методы лечения с объяснением их положительных и отрицательных сторон.
В рамках оценки процессов внутри медицинских организаций были проанализированы показатели по трем направлениям/чек-листам: «Процессы и стандарты» (1), «Бережливая поликлиника» (2) и «Путь пациента» (3). Вариант визуализации чек-листа «Процессы и стандарты» приведен в таблице. В среднем во всех клиниках, где проводился аудит, в 18% показатели не укладывались в норму: либо отсутствие («Красный»), либо неполнота исполнения («Желтый»).
Часть выявленных проблем (~30% случаев) была связана с конструктивными особенностями МО: например, в некоторых поликлиниках площадь кабинетов не позволяет организовать рабочее пространство таким образом, чтобы комфортно для пациента и для персонала организовать медицинскую помощь.
Другая выявленная проблема (~70% случаев) - отсутствие доступной среды для маломобильных групп населения. Отсутствуют пандусы на входе, лифты в МО, размещение кабинетов врачей на первом этаже.
Чек-лист «Процессы и стандарты»
1. Рабочее место врача подготовлено к приему (компьютер включен, произведен вход в МИС, свет настроен, проверена работоспособность обо- Да рудования, необходимые препараты находятся в доступе, помещение проветрено)
2. В кабинете есть все необходимое для ведения приема (в зависимости от вида приема - столик с медицинскими препаратами подготовлен, в доступных Да местах - шкафах, столиках - имеется запас препаратов и изделий медицинского назначения)
По данному пункту корректировка не требуется
По данному пункту корректировка не требуется
3. Врачу удобно перемещаться между рабочим столом, кушеткой/креслом и компьютером (проходы не загромож- Нет дены, расстояние при перемещении не превышает 2 м)
Врач, ведущий прием пациентов
4. Шкафы для хранения медикаментов имеют понятную маркировку
Да
4. Участковая медсестра
5. В кабинете имеется укладка оказания неотложной медицинской помощи
Да
Участковые медсестры, участковые врачи, старшая медсестра, заведующий отделением
1
В рамках метода «Светофор» проблемы не только выявлялись. Распределяя их по цветовым группам, можно рационально планировать текущие процессы.
Если процесс попадает в «красную зону», необходимо срочно бросить все ресурсы на исправление и устранение (StopanCGo).
Если в «желтую зону», необходимо что-то поменять, добавить или внести коррективы в существующее (МиБ^ауе).
Если в «Зеленую зону», необходимо оценить, что ты еще можешь улучшить (Мсе:о11ауе).
Выводы
1. Нами был проведен аудит 38 МО из 5 регионов Российской Федерации по разработанному алгоритму. Во всех МО применяются стандарты «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника». Все организации сопоставимы для сравнения по структуре, плановой мощности и фактическому объему посещений.
2. Получены оперативные данные о состоянии работы МО и их готовности к полному переходу на новый, более эффективный стандарт обслуживания.
3. Были выявлены критические отклонения, которые не позволяют безопасно работать, повышают риски неблагоприятных инцидентов.
4. При применении методики «Светофор» была подтверждена ее эффективность:
1) простота проведения внутреннего аудита и кросс-аудита МО. Благодаря доступности и понятности методики нет надобности в привлечении специально подготовленных специалистов. Это означает экономию денежных средств организации;
2) быстрота проведения. Процесс полного внутреннего аудита по методике «Светофор» одной организации занимает не более 5 ч, при этом дает полную картину состояния дел в МО;
3) методика «Светофор» универсальная. Ее можно применять в МО разных форм собственности, в лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, медицинских институтах и в других учреждениях, оказывающих медицинскую помощь;
4) в процессе проведения аудита руководство поликлиник привлекало свои команды специалистов. Это позволяло решать многие проблемы и распределять ответственных за устранение выявленных проблем во время проведения аудита, а также создавать единое информационное поле внутри организации.
5. Также были проведены кросс-аудиты МО, т.е. специалисты одной МО с помощью данной методики провели аудит соседних клиник. Далее результаты были сопоставлены и выявлены совпадения критериев в 90% случаев. Это позволило применить метод лучших практик решений - внедрить эффективные решения, которые специалисты увидели у своих коллег в других организациях.
6. Внутренний аудит по методике «Светофор» наглядно показывает преимущества работы по системе «бережливое производство» всему коллективу учреждения, вовлекает всех в общую работу, помогает сплотить коллектив, повысить качество обслуживания.
7. Метод не только показывает недостатки, но и позволяет улучшать текущие процессы, которые в ходе аудита были внесены в «зеленую зону».
8. Переход российской медицины на стандарт «Новой модели медицинской орга-низации»/«Бережливая поликлиника» -это не будущее, это настоящее. В современных условиях необходимо организовать рабочее пространство таким образом, чтобы пациенту была комфортно оказана медицинская помощь. Пациент должен стремиться попасть в данную поликлинику, должен быть доволен уровнем оказанной медицинской помощи. Это
привлечет дополнительные финансовые средства, а рационально организованное пространство снизит потери, приведет к росту экономической эффективности.
Методика «Светофор» поможет в проведении внутреннего аудита МО, а значит, и в переходе на новый стандарт «Новой модели медицинской организации»/«Бережливая поликлиника».
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Остроменский Владимир Владимирович (Vladimir V. Ostromenskii) - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева»», Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-maiL: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8290-5767
Рюмина Елена Владимировна (Elena V. Ryumina) - студент магистратуры, ФГАОУ ВО «Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого», Санкт-Петербург, Российская Федерация E-maiL: [email protected]
Алексеева Анастасия Алексеевна (Anastasia A. Alekseeva) - ассистент кафедры современных технологий управления в здравоохранении, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», основатель Агентства по развитию потенциала личности иРгрейд, сертифицированный бизнес-коуч, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Тайити О. Производственная система Тойоты: уходя от массового производства. Москва : Институт комплексных стратегических исследований, 2008.
2. Указ Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года» // Справочно-правовая система «Гарант» [Электронный ресурс]. URL: http://www.base.garant.ru/72264534/ (дата обращения 28.09.2022).
3. Методические рекомендации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (ред. от 30.07.2019) (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации) // Справочно-правовая система «Консультант плюс» [Электронный ресурс]. URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_343850/ (дата обращения 21.07.2022).
4. Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 № 16) // Справочно-правовая система «Консультант плюс» [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ doc_LAW_319209/ (дата обращения 21.07.2022).
5. Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 (ред. от 19.07.2018) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» // Справочно-правовая система «Консультант плюс» [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_297432/ (дата обращения 21.07.2022).
6. Уйба В.В. и др. Технологии бережливого производства в здравоохранении (опыт ФМБА России) // Медицина экстремальных ситуаций. 2018. № 20 (3). С. 248-250.
7. Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, протокол от 26.07.2017 № 8) // Справочно-правовая система «Консультант плюс» [Электронный ресурс]. URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_222124/ (дата обращения 21.07.2022).
8. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ-Р 56020-2020. «Бережливое производство. Основные положения и словарь» // Справочно-правовая система «Гарант» [Электронный ресурс]. URL: http://www.pqm-online.com/gost-r-56020-2020/ (дата обращения 28.09.2022).
9. Брескина Т.Н., Штанько А.В., Дзюба К.С. Бережливое производство в здравоохранении // Общественное здоровье и здравоохранение : национальное руководство. Москва, 2022. Гл. 5.
10. Кондратьева И.Ю. Практическая эффективность проекта бережливая поликлиника // Ремедиум Приволжье. 2017. № 10 (160). С. 7-11.
11. Ходырева И., Алборова С. Уровни развития новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь // Менеджмент качества в медицине. 2020. № 10. С. 38-40.
REFERENCES
1. Taiichi O. Toyota Production System: Moving Away from Mass Production. Moscow: Institut kompleksnykh strategicheskikh issledo-vaniy, 2008. (in Russian)
2. Decree of the President of the Russian Federation dated 06.06.2019 No. 254 «On the Strategy for the Development of Health Care in the Russian Federation for the Period up to 2025». In: Refer-
ence and Legal System «Garant» [Electronic resource]. URL: http:// www.base.garant.ru/72264534/ (date of accessed date September 28, 2022). (in Russian)
3. Methodological recommendations «New model of a medical organization providing primary health care» (ed. arom 30.07.2019) (approved by Ministry of Health of the Russian Federation). In: Reference Legal System «Consultant Plus» [Electronic resource]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_343850/ (date of access July 21, 2022). (in Russian)
4. Passport of the national project «Healthcare» (approved by Presidium of the Presidential Council for Strategic Development and National Projects, Protocol No. 16 of 24.12.2018). In: Reference Legal System «Consultant Plus» [Electronic resource]. URL: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_319209/ (date of access July 21, 2022). (in Russian)
5. Decree of the President of the Russian Federation dated 07.05.2018 No. 204 (ed. 19.07.2018) «On National Goals and Strategic Objectives of the Development of the Russian Federation for the Period until 2024». In: Reference Legal System «Consultant Plus» [Electronic resource]. URL:http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_297432/ (date of access July 21, 2022). (in Russian)
6. Uyba V.V. Technologies of lean production in healthcare (experience of the FMBA of Russia). Meditsina ekstremal'nykh situatsiy
[Medicine of Extreme Situations]. 2018; 20 (3): 248-50. (in Russian)
7. Passport of the priority project «Creation of a new model of a medical organization providing primary health care» (approved by Presidium of the Presidential Council for Strategic Development and Priority Projects, Protocol No. 8 of 26.07.2017). In: Reference Legal System «Consultant Plus» [Electronic resource]. URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_222124/ (date of access July 21, 2022). (in Russian)
8. National Standard of the Russian Federation GOST-R 560202020. «Lean manufacturing. Fundamentals and Dictionary». Reference and Legal System «Garant» [Electronic resource]. URL: http:// www.pqm-online.com/gost-r-56020-2020/ (date of access September 28, 2022). (in Russian)
9. Breskina T.N., Shtan'ko A.V., Dziuba K.S. Lean production in health care. In: Public Health and Health Care. National leadership. Moscow, 2022; (5). (in Russian)
10. Kondratyeva I.Yu. Practical effectiveness of the project lean polyclinic. Remedium Privolzh'e. 2017; 10 (160): 7-11. (in Russian)
11. Khodyreva I., Alborova S. Development levels of a new model of a medical organization providing primary health care. Menedzhment kachestva v meditsine [Quality Management in Medicine]. 2020; (10): 38-40. (in Russian)
