CC BY
53
УДК 616.831-008.64-052
https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-3-64-73
ВНЕЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ V ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
ЗАДВОРНОВ A.A.1*, ГРИГОРЬЕВ Е.В.2
гГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница им. Ю. А. Атаманова», г. Кемерово, Россия
2ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Кемерово, Россия
Резюме
Острая церебральная недостаточность (ОЦН) - критическое состояние, обусловленное утратой организмом высшей и базовой нервной деятельности, а также нейрональной регуляции деятельности жизненно важных органов и систем. Наряду с клиническими и лабораторными проявлениями повреждения головного мозга, острая церебральная недостаточность сопровождается и проявлениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, что способно значимо осложнить течение критического состояния. В обзоре представлены современные сведения о частоте, патофизиологии, клинической картине вторичных органных повреждений дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей, иммунной систем, желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза при ОЦН, а также их профилактике и терапии. Отягощать течение ОЦН может и комплекс нейро-генных эндокринных расстройств, включающих гипопитуитаризм и нарушение секреции антидиуретического гормона с тяжелыми нарушениями водно-электролитного баланса. Гной-
но-септические осложнения в виде застойной пневмонии, вентрикулита и осложненных пролежней требуют проведения комплекса мер, направленных на профилактику и терапию данных осложнений. Острая церебральная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся «нейрогенной» полиорганной недостаточностью, развитие которой отягощает течение заболевания и повышает риски неблагоприятного исхода. «Нейро-генная» органная дисфункция требует от клиницистов проведения базового мониторинга витальных параметров, комплекса мер профилактики и терапии нейрогенных осложнений.
Ключевые слова: острое церебральное повреждение, полиорганная недостаточность, критическое состояние, гипопитуитаризм.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования
Собственные средства.
Для цитирования:
Задворнов А.А., Григорьев Е.В. Внецеребральные проявления острой церебральной недостаточности у пациентов в критическом состоянии. Фундаментальная и клиническая медицина. 2022;7(3): 64-73. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-3-64-73
*Корреспонденцию адресовать:
Задворнов Алексей Анатольевич, 650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 21. E-mail: air.42@ya.ru © Задворнов А.А. и др.
REVIEW ARTICLES
EXTRACEREBRAL MANIFESTATIONS OF ACUTE CEREBRAL INSUFFICIENCY IN PATIENTS IN CRITICAL CONDITIONS
ALEXEY A. ZADVORNOV1* , EVGENY V. GRIGORIEV2
1 Kuzbass Regional Children's Clinical Hospital, Kemerovo, Russian Federation
2Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation
Abstract
Acute cerebral insufficiency is a life-threatening condition defined by a loss of basic and higher nervous activity, as well as neuronal regulation of vital organs. Along with the signs and symptoms of brain damage, acute cerebral insufficiency is often accompanied by manifestations from other vital organs (i.e., respiratory, cardiovascular, gastrointestinal, urinary and immune systems as well as haemostasis), significantly complicating the disease course. Among the critical consequences following acute cerebral insufficiency are: 1) neurogenic endocrine disorders including hypopituitarism and impaired secretion of antidiuretic hormone which are notable for electrolyte im-
balance; 2) healthcare-associated infections such as congestive pneumonia, ventriculitis, and pressure ulcers. In the worst-case scenario, acute cerebral insufficiency results in a multiple organ dysfunction syndrome. Here we describe epidemiology, pathophysiology, signs, symptoms, prevention, and treatment of vital organs in patients with acute cerebral insufficiency.
Keywords: acute brain injury; multiple organ dysfunction syndrome; life-threatening condition; hypopituitarism
Conflict of Interest None declared. Funding
There was no funding for this project.
Л English
For citation:
Alexey A. Zadvornov, Evgeny V. Grigoriev. Extracerebral manifestations of acute cerebral insufficiency in patients in critical condition. Fundamental and Clinical Medicine. (In Russ.).2022;7(3): 64-73 https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-3-64-73
*Corresponding author:
Dr. Aleksej A. Zadvornov, 21, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation, E-mail: air.42@ya.ru © Aleksej A. Zadvornov, et al.
Введение
Острая церебральная недостаточность (ОЦН) является жизнеугрожающим состоянием, включающим комплекс симптомов, в том числе депрессию сознания и изменения его качества, нарушения функции афферентных и эфферентных систем центральной нервной системы, а также вегетативных функций [1]. ОЦН может развиваться вследствие церебральных и внецеребральных причин. К церебральным причинам относятся нозологии, характеризующиеся первичным поражением головного мозга гипокси-ческого, травматического, воспалительного, токсического и дисметаболического генеза. К внецеребральным причинам относятся нозологии, характеризующиеся поражением прочих органов и систем, осложняющихся вторичной острой церебральной депрессией [1, 2].
Патогенез ОЦН включает в себя формирование патологических систем в ответ на воздействие этиологических факторов, что ведет к преобладанию процессов торможения над возбуждением и угнетению сознания [3]. Основным клиническим проявлением ОЦН является депрессия сознания и стволовых рефлексов, которые могут сопровождаться вегетативными нарушениями и судорожным синдромом, что вкупе приводит к развитию гипоксии и дисфункции сердечно-сосудистой системы, ведущих к гибели организма.
Однако не менее актуальны и внецеребраль-ные проявления ОЦН, характеризующиеся вторичным нарушением других органов и систем, которые нередко носят жизнеугрожающий характер и требуют коррекции врачами интенсивной терапии. К таким проявлениям относят поражение дыхательной, сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной, гемостатической и прочих систем.
В данном обзоре не рассматриваются органные повреждения, развивающиеся вследствие медиаторного шторма на фоне тяжелого церебрального повреждения, так как они являются неспецифичными для ОЦН. Также не рассматриваются ятрогенные органные повреждения, вызванные приемом лекарственных препаратов и лечебных воздействий, несмотря на то, что они могут сопровождать течение ОЦН и носить жизнеугрожающий характер.
Сердечно-сосудистая система
Нейрогенная сердечная дисфункция нередко сопровождает ОЦН [4]. Частота сердечной дисфункции при черепно-мозговой травме (ЧМТ) описана в интервале 13-74%, при субарахно-идальном кровоизлиянии (САК) - 31% [5]. У 28% пациентов с ишемическим острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) регистрируется снижение фракции выброса левого желудочка [6]. Наиболее распространенным проявлением сердечной дисфункции является шоковое состояние, патогенез которого включает в себя острую левожелудочковую недостаточность, гиповолемию, вазодилата-цию либо их комбинацию. Шоковое состояние при ОЦН развивается преимущественно вследствие левожелудочковой недостаточности, вызванной стрессорным медиаторным штормом. Также возможно наличие гиповолемии на фоне массивной кровопотери при травматическом генезе ОЦН.
Однако описан и механизм нейрогенной кар-диопатии, включающий в себя чрезмерную активацию симпатергической системы со стойким вазоспазмом коронарного бассейна, что сопровождается субэндокардиальным инфарктом миокарда [5]. Также описана теория церебрального катехоламинового шторма, опосредованного выбросом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который возникает в первые дни после церебрального повреждения различной этиологии. Избыточное воздействие катехола-минов на миокард вызывает вазоспазм коронарного бассейна, повышает метаболическую потребность кардиомиоцитов, а также обладает непосредственным цитотоксическим эффектом на миокард [6]. Цитотоксический эффект опосредован избыточным выделением кальция в клетке с развитием кальциевого стресса ведущего к гибели кардиомиоцитов [6]. Массовая гибель кардиомиоцитов сопровождается выделением в кровь тропонина, который может использоваться как диагностический критерий
поражения миокарда [4]. Тяжесть нейрогенной сердечной дисфункции значительно усиливается у пациентов, имеющих кардиоваскуляр-ные факторы риска, такие как атеросклероз сосудов коронарного бассейна, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда и прочие заболевания.
Кроме острой нейрогенной кардиомиопатии у пациентов может наблюдаться кардиомиопа-тия Такоцубо (КТ), описанная Хикаро Сато в 1990-х годах, и которая не является истинной нейрогенной кардиомиопатией, так как может развиваться в ответ на любые формы стресса [7]. КТ характеризуется левожелудочковой ди-скинезией с формированием шарообразного расширения верхушки левого желудочка, напоминающей традиционную японскую ловушку для осьминогов Такоцубо. Клинические и параклинические проявления КТ включают в себя шоковое состояние, нарушения ритма, девиацию сегмента ST, удлинения QT, повышение уровня сывороточного тропонина и характерную эхокардиографическую картину [7]. Как и нейрогенная кардиомиопатия, КТ является обратимым состоянием, инволюция которого ассоциирована со снижением чрезмерной симпа-тергической активации.
В отличие от инфаркта миокарда, нейроген-ная кардиопатия не сопровождается выраженной обструкцией сосудов коронарного бассейна, однако, учитывая выраженные микроциркуляционные нарушения, вероятно, требует вазо-дилатационной терапии нитратами.
Ввиду схожести клинической картины ней-рогенной кардиопатии и КТ с острым коронарным синдромом допускается проведение стартовой терапии, направленной на его купирование. После валидации диагноза возможно проведение инотропной, антитромботической терапии, а также терапии, направленной на снижение преднагрузки (диуретики, нитраты) и улучшение коронарного кровотока (нитраты). У гемодинамически стабильных пациентов возможно применение бета-блокаторов [7].
Кроме кардиогенного, возможен и дистрибутивный шок при комбинации черепно-мозговой травмы со спинальной. Тяжелое нарушение симпатергической иннервации, развивающееся при спинальной травме, ведет к развитию ва-зоплегии и несоответствию объема циркулирующей крови объему сосудистого бассейна [8]. Шоковое состояние у пациентов с церебральным повреждением запускает порочный круг,
опосредованный снижением церебрального перфузионного давления, ведущий к прогрес-сированию ишемии головного мозга. Терапия дистрибутивного шока должна включать назначение вазопрессорной терапии, а также волеми-ческое восполнение.
Церебральная ишемия миокарда может вызвать и развитие аритмий сердца, таких как фибрилляция предсердий, наджелудочковая и желудочковая тахикардия, экстрасистолия, что может потребовать проведения антиаритмической терапии [6]. Частота аритмий или электрокардиографических нарушений при ОНМК составляет 67-100%, жизнеугрожающих нарушений ритма - 5% [9].
Кроме артериальной гипотонии, при церебральном повреждении, сопровождающемся внутричерепной гипертензией, может встречаться и артериальная гипертония, вызванная активацией симпатергической системы и кате-холаминовым штормом. Вторичная активация каротидных барорецепторов в ответ на артериальную гипертонию приводит к увеличению тонуса блуждающего нерва и развитию триады Кушинга (артериальная гипертония, брадикар-дия и брадипноэ) [10].
Дыхательная система
Тяжелая ОЦН сопровождается нарушением ритма, глубины и частоты дыхания, что снижает минутный объем вентиляции. Дыхательная недостаточность, требующая дыхательной поддержки, развивается у 38,5-65% пациентов с САК [11]. Также у пациентов может присутствовать утеря гортанных и кашлевого рефлексов, что приводит к риску аспирации содержимым ротоглотки и желудка. Именно поэтому одним из показаний к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких является депрессия сознания до уровня сопора с оценкой по шкале ком Глазго 8 баллов и ниже.
Кроме этого, при ОЦН может наблюдаться нейрогенный отек легких (НОЛ) - состояние, в соответствии с Берлинским определением 2012 года, являющееся формой острого респираторного дистресс-синдрома и характеризующееся выраженным острым накоплением жидкости в интерстиции легких. Клинически НОЛ проявляется картиной дыхательной недостаточности, рентгенологической картиной диффузной инфильтрации легких и не может быть объяснена сердечной недостаточностью, перегрузкой жидкостью или медиа-торным штормом в постстрессорном периоде
[12]. Частота НОЛ у пациентов с САК составляет 31% и до 50% у пациентов с ЧМТ [13]. Центральным патогенетическим механизмом НОЛ является чрезвычайная активация адре-норецепторов, развивающаяся при активации симпатергической системы и развитии кате-холаминового шторма. Теория сдвига кровотока описывает перераспределение кровотока в условиях вазоспазма системного круга в сторону легочного с её волемической перегрузкой. Также имеются предположение о влиянии чрезмерной прямой активации легочной иннервации с развитием легочной вазоплегии и задержкой жидкости в легких [14]. Клиническая и рентгенологическая НОЛ сходна с картиной острого респираторного дистресс-синдрома. Различают раннюю форму НОЛ, развивающуюся в течение 30-60 минут после церебрального повреждения, и позднюю, развивающуюся в течение 12-24 часов. При этом ранняя форма НОЛ ассоциирована с более высокой летальностью, в связи с чем в некоторых источниках описывается как фульминантная [14].
Развивающаяся при НОЛ гипоксемия ведет к усилению церебрального повреждения. Терапия НОЛ должна включать в себя дыхательную поддержку, направленную на коррекцию гипок-семии и гиперкапнии. Ввиду рекруитабельно-сти НОЛ возможно применение маневра рекру-итмента легких, направленного на раскрытие коллабированных альвеол и поддержание их в расправленном состоянии. В случае рефрактерной гипоксемии возможно применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Кроме того, у пациентов с ОЦН может развиваться повреждение легких, вызванное застойными явлениями, регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, а также инфекционным процессом.
Желудочно-кишечный тракт
ОЦН может способствовать образованию нейрогенных стресс-язв желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез развития которых не совсем понятен. Имеются предположение о связи повреждения гипоталамо-гипофизар-ной системы со вторичным массивным выбросом глюкокортикостероидов, которые обладают ульцерогенными свойствами. Существует предположение о чрезмерной активации блуждающего нерва, ведущей к повышению кислотности желудка с образованием стресс-язв [15]. Имеются данные о корреляции частоты стресс-
язв с тяжестью внутричерепной гипертензии. Частота желудочных кровотечений у пациентов с ЧМТ достигает 17% [15], у пациентов с САК - 4,9% [16]. Терапия стресс-язв включает снижение кислотности желудочного сока (Н2-бло-каторы, блокаторы протонной помпы), а в случае желудочного кровотечения - его системная или местная коррекция, в том числе и с использованием хирургических методик.
Активация симпатоадреналовой системы снижает интестинальный кровоток и приводит к ишемии кишечника, которая в первую очередь повреждает наиболее метаболически-активный кишечный эпителий с его некрозом. Кишечное повреждение усиливается воздействием медиаторов воспаления, в частности, фактора некроза опухоли. Неблагоприятным следствием повреждения эпителия является мальабсорбция нутриентов и транслокация интестинальной микробиоты, при этом последняя может наблюдаться на ранних стадиях нейрогенного интестинального повреждения. Важную роль в транслокации микроорганизмов играет повышение парацеллюлярной проницаемости, обусловленной снижением экспрессии протеинов межклеточного контакта, в частности, окклюдина и ZO-1. Превышение межклеточного расстояния выше 0,25 нм делает эпителиальный барьер проницаемым для бактерий с их последующей транслокацией в кровоток.
Преобладание тонуса симпатической нервной системы, ишемия и воздействие медиаторов воспаления приводят к нарушению кишечной перистальтики, в тяжелых случаях - к парезу кишечника, что может потребовать перевода пациента на энтеральный голод и проведения парентерального питания.
ОЦН может сопровождаться дискинезией желудочно-кишечного тракта, которая может приводить к регургитации желудочного содержимого с его последующей аспирацией в незащищённые дыхательные пути.
У пациентов, выходящих из состояния острой церебральной недостаточности, могут сохраняться нарушения стволовых рефлексов, в результате чего пациент будет иметь картину глоточной или пищеводной дисфагии. Клинически дисфагия проявляется попёрхиванием пищей или водой при глотании [18]. Кроме того, при длительной и значимой аспирации у пациента может развиться аспирационная пневмония.
Метаболические и эндокринные нарушения
Острое церебральное повреждение, сопровождающееся картиной ОЦН, часто приводит к нейрогенной активации симпатергической системы и развитию катехоламинового шторма. Гиперкатаболизм, развивающийся вследствие этого, ведет к развитию нутритивного дефицита с отрицательным азотным балансом и потерей мышечной массы [19]. Гиперкатаболизм требует проведения гиперкалорийной нутри-тивной поддержки, соответствующей метаболическим потребностям организма.
Еще одной проблемой гиперкатаболизма является дисгликемия, чаще всего проявляющаяся гипергликемией, наличие которой ассоциировано с более неблагоприятным прогнозом у пациентов и требует проведения инсулиноте-рапии [20]. Вследствие анатомо-физиологиче-ских особенностей новорожденных и грудных детей острое церебральное повреждение может сопровождаться развитием гипогликемии, усиливающей поражение головного мозга и требующей введения глюкозы [21]. В случае рефрактерной гипогликемии необходимо применение глюкагона.
Гиперкатаболизм вкупе с поражением тер-морегулирующих центров, расположенных в гипоталамусе, может приводить к развитию гипертермии центрального генеза, наличие которой ухудшает прогноз заболевания и требует проведения комплексного целевого управления температурой [22].
Нарушение работы гипоталамо-гипофизар-ной оси ведет к развитию питуитарного дефицита, характеризующегося недостаточной секрецией рилизинг-факторов гипоталамуса с третичной щитовидной, надпочечниковой и со-матотропной недостаточностью [23].
Дефицит функции коры надпочечников развивается вследствие снижения секреции корти-колиберина и АКТГ с третичным дефицитом глюкокортикоидов (кортизола) и минералокор-тикоидов (альдостерона). Дефицит кортизола проявляется артериальной гипотензией, протекающей по типу дистрибутивного шока. Дефицит альдостерона проявляется картиной ги-понатриемией с гиперкалиемией, требующих соответствующей коррекции электролитного баланса [24]. Диагностика дефицита гормонов надпочечников включает в себя определение уровня кортизола, альдостерона и АКТГ. Заместительная терапия должна проводиться толь-
ко при валидации надпочечниковой недостаточности кортикостероидными препаратами с глюко- и минералокортикоидными свойствами.
Гипотиреоз развивается на фоне дефицита синтеза тиреолиберина и тиреотропного гормона с третичным дефицитом синтеза тироксина и трийодтиронина. Клинически третичный гипотиреоз проявляется симптомами, частично сходными с симптомами острой стадии ОЦН, в связи с чем они могут быть своевременно не диагностированы. Клиническая картина гипотиреоза включает нарушение сознания, отеки, дисфункцию миокарда, мышечную слабость и атрофию кожи [25]. Диагностика включает определение концентрации сывороточного тироксина и трийодтиронина, а также тиреотроп-ного гормона. При выявлении вторичного гипотиреоза необходимо начать заместительную терапию левотироксином.
Третичный дефицит соматотропного гормона не имеет существенных проявлений в остром периоде ОЦН, однако после купирования ОЦН может приводить к развитию когнитивных дисфункций, ожирению, снижению мышечной массы и повышенной утомляемости [5].
Поражение гипоталамо-гипофизарной оси ведет к гипо- либо гиперсекреции антидиуретического гормона (АДГ, он же вазопрессин) с развитием центрального несахарного диабета, либо синдрома неадекватной секреции антидиуретического синдрома (СНСАГ, он же синдром Пархона, несахарный антидиабет, гипер-гидропексический синдром).
Центральный несахарный диабет развивается вследствие дефицита секреции АДГ с картиной полиурии, гипернатриемии и гипертонической дегидратации [26]. Его частота при ЧМТ составляет 14,8%. Диагностика данного состояния должна включать определение уровня сывороточного АДГ. Подтвержденный центральный несахарный диабет требует проведения заместительной терапии вазопрессином.
СНСАГ характеризуется избыточным высвобождением АДГ с развитием олигурии и гипо-натриемии, сопровождающихся артериальной гипотонией и генерализованными отеками [25, 27]. Данное заболевание по клинической картине сходно с картиной шокового состояния, что вынуждает клиницистов начинать инотроп-ную и вазоконстрикторную терапию. Задержка жидкости и гипонатриемия сопровождаются прогрессированием отека мозга, усиливающим
церебральное повреждение. Для верификации СНСАГ требуется определение уровня сывороточного АДГ. Терапия носит поддерживающий характер с ограничением жидкости, введением препаратов натрия. Обсуждается специфическая терапия ваптанами, селективными антагонистами вазопрессиновых рецепторов V2R [28].
Ввиду истощения запасов возможно снижение секреции АДГ с последующей конвертацией СНСАГ в центральный несахарный диабет, для своевременного выявления которого пациентам с ОЦН необходим ежедневный контроль сывороточных электролитов.
Также выделяют церебральный сольтеряю-щий синдром, клиническая картина которого включает гиповолемию и гипонатриемию [29]. Патогенез данного состояния не связан с секрецией АДГ и, по-видимому, носит комплексный характер. Предполагается, что он развивается вследствие гиперсекреции мозгового натрий-уретического пептида и адреномедуллина, а также дисфункции симпатической и ренин-ан-гиотензин-альдостероновой систем. Ввиду сложности дифференцировки между церебральным сольтеряющим синдромом и СНСАГ в литературе имеются ограниченные данные о частоте развития данных состояний. Однако известно, что гипонатриемия встречается у 40-57% пациентов с САК, 13,7-51% - с ЧМТ и 12-43% - с ОНМК [30]. Терапия церебрального сольтеряющего синдрома должна включать восполнение волемического дефицита и введение препаратов натрия.
Мочевыделительная система
Кроме вышеперечисленных дизурических нарушений, у пациентов с ОЦН, особенно при наличии спинального повреждения, может развиваться дисфункция вегетативной нервной системы, ведущая к стойкому спазму сфинктера уретры. Развивающийся нейрогенный мочевой пузырь ведет к инфравезикальной обструкции с острой задержкой мочи, требующей катетеризации мочевого пузыря. На фоне нарушения уродинамики повышаются риски инфекции мочевыводящих путей, что осложняет течение ОЦН [17].
Иммунная система
Чрезмерная церебральная активация симпа-тоадреналовой системы способствует сокращению селезенки, имеющей преимущественно симпатергическую иннервацию, что сопровождается выбросом нейтрофилов и повышени-
ем концентрации сывороточных провоспали-тельных цитокинов. В дальнейшем, спустя 3-5 дней, происходит трансформация фазы активации иммунной системы в стадию иммуно-депрессии, характеризующейся синтезом противовоспалительных цитокинов и снижением количества лейкоцитов [31]. Имеется предположение, что иммунодепрессия может играть важную роль в снижении тяжести нейровос-паления, повреждения гематоэнцефалического гормона и вторичного церебрального повреждения [31]. Вместе с тем фаза иммунодепрес-сии может играть неблагоприятную роль в развитии гнойно-септических осложнений, отягощающих течение ОЦН.
Система гемостаза
Нарушения гемостаза широко описаны при различных состояниях, сопровождающих ОЦН. Так, частота коагулопатии при тяжелой ЧМТ может достигать 60% [5]. Коагуляцион-ные нарушения могут быть представлены как гипокоагуляцией, сопровождающейся кровотечениями, так и гиперкоагуляцией с тромбоэм-болическими нарушениями [32]. Патогенез ко-агуляционных нарушений при ОЦН не до конца ясен. Имеется несколько гипотез, включающих гипотезы тканевого тромбопластина, протеина С, активации тромбоцитов и тромбо-цитарных микрочастиц.
Ткань головного мозга богата тканевым тромбопластином (тканевой фактор свертывания, фактор свертывания III), трансмембранным гликопротеином, массивное высвобождение которых при церебральном повреждении приводит к активации внешнего пути свертывания. Тромбопластин-ассоциированная коагу-лопатия протекает сходно с картиной диссеми-нированного внутрисосудистого свертывания и включает как фазу гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции, а также может сопровождаться тромбоцитопенией.
Протеин С является протеолитическим ферментом, синтезируемым в печени, который в условиях церебрального повреждения, сопровождающегося диссеминированным внутрисо-судистым свертыванием, может чрезмерно активироваться с развитием гиперфибринолиза и повышения рисков кровотечений. В условиях гиперфибринолиза основным фибринолитиче-ским протеином является плазмин, активирующийся из плазминогена по средством либо тканевого активатора плазминогена, либо урокиназо-подобными активаторами. Последующее исто-
щение запасов протеина С, особенно в условиях дефицита витамина К, ведет к угнетению фибринолитической системы с развитием тромбоэмболических осложнений.
Также при ОЦН может наблюдаться тром-боцитопения, патогенез которой до конца не ясен [32]. Ключевую роль в активации тромбоцитов играет фактор активации тромбоцитов (1-0-гексадецил-2-ацетил^^глицеро-3-фос-фохолин), синтезируемый во многих клетках организма. Головной и спинной мозг имеют наибольшие запасы фактора активации тромбоцитов, и при гипоксическом, ишемическом, либо травматическом поражении головного мозга происходит 20-кратное возрастание его концентрации. Некоторые антагонисты фактора активации тромбоцитов в экспериментальных моделях способствовали снижению тяжести отека головного мозга, постишемической гиперемии и внутрисосудистых микротромбозов. Однако в настоящий момент недостаточно клинических данных, позволяющих судить о безопасности и эффективности данных препаратов, в том числе вследствие потенциального риска прогрессирования внутричерепных кровоизлияний при их наличии.
В условиях ОЦН на фоне активации тромбоцитов происходит активное высвобождение тромбоцитарных микрочастиц (микровезикул), мембрана которых богата факторами активации коагуляционного гемостаза, включая тканевой фактор и фосфатидилсерин. Последний является мощным катализатором коагуляции, что делает микровезикулы активатором тромбообра-зования. Имеются данные о повышении содержания тромбоцитарных микрочастиц в крови и спинномозговой жидкости у пациентов с ЧМТ [33].
Кроме того, активными прокоагулянтными свойствами обладают анионные фосфолипи-ды, обильно присутствующие в ткани головного мозга, такие как фосфатидилсерин и фосфа-тидилхолин, которые в норме представлены на внутреннем слое билипидной мембраны клетки. Стресс-индуцированная активация клеток приводит к экспозиции анионных фосфолипи-дов на внешней стороне мембраны с последующей активацией тромбина.
И гиперкоагуляция, и гипокоагуляция являются факторами вторичного церебрального повреждения, усиливающего первичное. Обильные микротромбозы в церебральном кровотоке ведут к прогрессированию ишемии головного
мозга, в то время как гипокоагуляционное состояние опасно геморрагическими осложнениями, как внутримозговыми со сдавлением паренхимы головного мозга, так и внечерепными с развитием геморрагического шока, сопровождающегося церебральной ишемией.
Гнойно-септические осложнения
Для течения ОЦН также характерен высокий риск гнойно-септических осложнений, отягощающих течение заболевания. Угнетение кашлевого рефлекса, аспирация содержимым ротоглотки и желудка, иммунодепрессия, искусственная вентиляция легких, инфицирование госпитальными штаммами бактерий, а также гипостаз у лежачих больных могут привести к развитию пневмонии. Пневмония развивается у 20,4% пациентов с ЧМТ [34]. Развитие внутрибольничной пневмонии значительно отягощает течение ОЦН и требует проведения комплекса мер, направленных на снижение риска её развития. Картина пневмонии характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и очаговыми изменениями в легких.
ОЦН, сопровождающая тяжелую ЧМТ с ликвореей либо с наличием наружного вентри-
кулярного дренажа, может осложниться развитием менингита или вентрикулита, отягощающих течение ОЦН [35].
Также актуальной проблемой у пациентов с ОЦН является высокий риск развития тяжелых пролежней, которые могут осложняться их инфицированием.
Наиболее тяжелым инфекционным осложнением является сепсис, частота которого достигает 70% у пациентов с ЧМТ и значительно осложняет прогноз у пациентов с ОЦН [36].
В связи с вышеперечисленным ОЦН является состоянием, сопровождающимся высоким риском гнойно-септических осложнений, требующим проведение антибиотикопрофилактики.
Заключение
ОЦН является жизнеугрожающим состоянием, сопровождающимся дисфункцией многих органов и систем, отягощающей течение заболевания и повышающей риски неблагоприятного исхода. Нейрогенная органная дисфункция требует от клиницистов комплекса мер, направленных на их профилактику, а также мониторинг всех параметров для своевременного их выявления и лечения.
Литература:
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Общие рекомендации по диагностике и терапии острой церебральной недостаточности в неонатальном периоде. В кн.: Неотложная неврология новорожденных и детей раннего возраста. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2017. С. 11-57.
2. Шилов В.В., Александров М.В., Васильев С.А., Александрова Т.В., Черный В.С. Острая церебральная недостаточность при тяжелых отравлениях. Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. 2010;11(1):315-321.
3. Белкин А.А., Зислин Б.Д., Аврамченко А.А., Алашеев А.М., Сельский Д.В., Громов В.С., Доманский Д.С., Инюшкин С.Н., Почеп-ко Д.В., Рудник E.I., Солдатов А.С. Синдром острой церебральной недостаточности как концепция нейрореаниматологии. Анестезиология и реаниматология. 2008;2:4-8.
4. Громов В.С., Левит А.Л., Белкин А.А., Шилко Ю.В., Праздничко-ва Е.В. Цереброкардиальные проявления при острой церебральной недостаточности различного генеза: дифференциальная диагностика и лечебная тактика. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014;18(3):48-52. http://doi.org/ 10.21688/1681-34722014-3-48-52
5. Rachfalska N, Putowski Z, Krzych tJ. Distant Organ Damage in Acute Brain Injury. Brain Sci. 2020;10(12):1019. http://doi.org/ 10.3390/ brainsci10121019
6. Battaglini D, Robba C, Lopes da Silva A, Dos Santos Samary C, Leme Silva P, Dal Pizzol F, Pelosi P, Rocco PRM. Brain-heart interaction after acute ischemic stroke. Crit Care. 2020;24(1):163. http://doi.org/ 10.1186/s13054-020-02885-8
7. Amin HZ, Amin LZ, Pradipta A. Takotsubo Cardiomyopathy: A Brief Review. J Med Life. 2020;13(1):3-7. http://doi.org/ 10.25122/jml-2018-0067
8. Biering-S0rensen F, Biering-S0rensen T, Liu N, Malmqvist L, Wecht JM, Krassioukov A. Alterations in cardiac autonomic control in spinal cord injury. Auton Neurosci. 2018;209:4-18. http://doi.org/ 10.1016/j. autneu.2017.02.004
9. Chen Z, Venkat P, Seyfried D, Chopp M, Yan T, Chen J. Brain-Heart Interaction: Cardiac Complications After Stroke. Circ Res. 2017;121(4):451-468. http://doi.org/ 10.1161/CIRCRESA-HA.117.311170
10. Dinallo S, Waseem M. Cushing Reflex. 2021 Mar 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishig, 2021.
11. Towner JE, Rahmani R, Zammit CG, Khan IR, Paul DA, Bhalla T, Roberts DE. Mechanical ventilation in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: systematic review and recommendations. Crit Care. 2020;24(1):575. http://doi.org/ 10.1186/s13054-020-03269-8
12. Finsterer J. Neurological Perspectives of Neurogenic Pulmonary Edema. Eur Neurol. 2019;81(1-2):94-102. http://doi.org/ 10.1159/000500139
13. Lin X, Xu Z, Wang P, Xu Y, Zhang G. Role of PiCCO monitoring for the integrated management of neurogenic pulmonary edema following traumatic brain injury: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2016;12(4):2341-2347. http://doi.org/ 10.3892/etm.2016.3615
14. Zhao J, Xuan NX, Cui W, Tian BP. Neurogenic pulmonary edema following acute stroke: The progress and perspective. Biomed Pharmaco-ther. 2020;130:110478. http://doi.org/ 10.1016/j.biopha.2020.110478
15. Alain BB, Wang YJ. Cushing's ulcer in traumatic brain injury. Chin J Traumatol. 2008;11(2):114-119. http://doi.org/ 10.1016/s1008-1275(08)60024-3
16. Ali D, Barra ME, Blunck J, Brophy GM, Brown CS, Caylor M, Clark SL, Hensler D, Jones M, Lamer-Rosen A, Levesque M, Mahmoud LN, Mahmoud SH, May C, Nguyen K, Panos N, Roels C, Shew-maker J, Smetana K, Traeger J, Shadler A, Cook AM. Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Multicenter Retrospective Observational Study. Neu-rocrit Care. 2021;35(1):39-45. http://doi.org/ 10.1007/s12028-020-01137-5
17. Panicker JN, Sakakibara R. Lower Urinary Tract and Bowel Dysfunction in Neurologic Disease. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(1):178-199. http://doi.org/ 10.1212/CON.0000000000000824
18. Solomon NP, Dietsch AM, Dietrich-Burns K. Predictors of swallowing outcomes in patients with combat-injury related dysphagia. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(2S Suppl 2):S192-S199. http://doi.org/ 10.1097/TA.0000000000002623
19. Лейдерман И.Н., Белкин А.А., Рахимов Р.Т., Липовка Н.С., Белкин В.А. Особенности нутритивного статуса и белково-энергетиче-ского обмена пациентов, перенесших критическое состояние церебрального генеза, на этапе ОРИТ-специализированного центра медицинской реабилитации. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2018;15(1):12-19. http://doi.org/10.22138/2500-0918-2018-15-1-12-19
20. Tsai YC, Wu SC, Hsieh TM, Liu HT, Huang CY, Chou SE, Su WT, Hsu SY, Hsieh CH. Association of Stress-Induced Hyperglycemia and Diabetic Hyperglycemia with Mortality in Patients with Traumatic Brain Injury: Analysis of a Propensity Score-Matched Population. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(12):4266. http://doi.org/10.3390/ ijerph17124266
21. Rudolph AM. Cerebral glucose deficiency versus oxygen deficiency in neonatal encephalopathy. J Neonatal Perinatal Med. 2018;11(2):115-120. http://doi.org/10.3233/NPM-17109
22. Pegoli M, Zurlo Z, Bilotta F. Temperature management in acute brain injury: A systematic review of clinical evidence. Clin Neurol Neuro-surg. 2020;197:106165. http://doi.org/10.1016/j.clineuro.2020.106165
23. Gasco V, Cambria V, Bioletto F, Ghigo E, Grottoli S. Traumatic Brain Injury as Frequent Cause of Hypopituitarism and Growth Hormone Deficiency: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:634415. http://doi.org/10.3389/fen-do.2021.634415
24. Fan E, Skippen PW, Sargent MA, Cochrane DD, Chanoine JP. Central adrenal insufficiency following traumatic brain injury: a missed diagnosis in the critically injured. Childs Nerv Syst. 2017;33(12):2205-2207. http://doi.org/10.1007/s00381-017-3536-5
25. Tudor RM, Thompson CJ. Posterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury: review. Pituitary. 2019;22(3):296-304. http:// doi.org/10.1007/s11102-018-0917-z
26. Gempeler A, Orrego-González E, Hernandez-Casanas A, Castro AM, Aristizabal-Mayor JD, Mejia-Mantilla JH. Incidence and Effect of Diabetes Insipidus in the Acute Care of Patients with Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2020;33(3):718-724. http://doi. org/10.1007/s12028-020-00955-x
27. Журавков, Ю.Л., Королева А.А. Гипонатриемия при острой церебральной недостаточности. Военная медицина. 2014;4(33):5-6.
28. Puma A, Brugnara M, Cavarzere P, Zaffanello M, Piacentini G, Gaudi-no R. Case Report: Long-Term Tolvaptan Treatment in a Child With SI-ADH and Suprasellar Arachnoid Cyst. Front Pediatr. 2021;9:684131. http://doi.org/10.3389/fped.2021.684131
29. Tenny S, Thorell W. Cerebral Salt Wasting Syndrome. 2021. In: Stat-Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021.
30. Cui H, He G, Yang S, Lv Y, Jiang Z, Gang X, Wang G. Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion and Cerebral Salt-Wasting Syndromes in Neurological Patients. Front Neurosci. 2019;13:1170. http:// doi.org/10.3389/fnins.2019.01170.
31. Needham EJ, Helmy A, Zanier ER, Jones JL, Coles AJ, Menon DK. The immunological response to traumatic brain injury. J Neuroimmu-nol. 2019;332:112-125. http://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2019.04.005
32. Fletcher-Sandersjöö A, Thelin EP, Maegele M, Svensson M, Bellander BM. Time Course of Hemostatic Disruptions After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review of the Literature. Neurocrit Care. 2021;34(2):635-656. http://doi.org/10.1007/s12028-020-01037-8
33. Maegele M. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Transfusion. 2013;53 Suppl 1:28S-37S. http://doi.org/10.1111/trf.12033
34. Robba C, Rebora P, Banzato E, Wiegers EJA, Stocchetti N, Menon DK, Citerio G; Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury Participants and Investigators. Incidence, Risk Factors, and Effects on Outcome of Ventilator-Associated Pneumonia in Patients With Traumatic Brain Injury: Analysis of a Large, Multicenter, Prospective, Observational Longitudinal Study. Chest. 2020;158(6):2292-2303. http://doi.org/10.1016/j. chest.2020.06.064
35. Lenski M, Biczok A, Neufischer K, Tonn JC, Briegel J, Thon N. Significance of cerebrospinal fluid inflammatory markers for diagnosing external ventricular drain-associated ventriculitis in patients with severe traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2019;47(5):E15. http://doi. org/10.3171/2019.8.F0CUS19407
36. Anderson D, Kutsogiannis DJ, Sligl WI. Sepsis in Traumatic Brain Injury: Epidemiology and Outcomes. Can J Neurol Sci. 2020;47(2):197-201. http://doi.org/10.1017/cjn.2019.320.
References:
1. Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV. Obshchie rekomendatsii po diagnostike i terapii ostroy tserebral'noy nedostatochnosti v neona-tal'nom periode. V kn.: Neotlozhnaya nevrologiya novorozhdennykh i detey rannego vozrasta. Saint Petersburg: SpetsLit, 2017:11-57. (In Russ).
2. Shilov VV, Alexandrov MV, Vasilev SA, Aleksandrova TV, Chernyi VS. Acute cerebral failure at the serious poisoning. Medline.ru. Rossi-yskiy biomeditsinskiy zhurnal. 2010;11(1):315-321 (In Russ).
3. Belkia AA, Zislin BD, Avramchenko AA, Alasheyev AM, Belsky DV, Gromov VS, Domansky DS, Inyushkin SN, Pochepko DV, Rudnik Ye-Ni, Soldatov AS. Acute cerebral insufficiency syndrome as a concept of neuro-resuscitation. Russian journal of Anaesthesiology and Reani-matology (Anesteziologiya i Reanimatologiya). 2008;2:4-8. (In Russ).
4. Gromov VS, Levit AL, Belkin AA, Shilko YuV, Prazdnichkova YeV. Cerebrocardial manifestations in patients with acute cerebral failure of different origin: differential diagnosis and therapeutic strategy (clinical observations). Circulation pathology and cardiac surgery. 2014;18(3):48-52. http://doi.org/ 10.21688/1681-3472-2014-3-48-52 (In Russ).
5. Rachfalska N, Putowski Z, Krzych tJ. Distant Organ Damage in Acute Brain Injury. Brain Sci. 2020;10(12):1019. http://doi.org/ 10.3390/ brainsci10121019
6. Battaglini D, Robba C, Lopes da Silva A, Dos Santos Samary C, Leme Silva P, Dal Pizzol F, Pelosi P, Rocco PRM. Brain-heart interaction after acute ischemic stroke. Crit Care. 2020;24(1):163. http://doi.org/ 10.1186/s13054-020-02885-8
7. Amin HZ, Amin LZ, Pradipta A. Takotsubo Cardiomyopathy: A Brief Review. J Med Life. 2020;13(1):3-7. http://doi.org/ 10.25122/jml-2018-0067
8. Biering-S0rensen F, Biering-S0rensen T, Liu N, Malmqvist L, Wecht JM, Krassioukov A. Alterations in cardiac autonomic control in spinal cord injury. Auton Neurosci. 2018;209:4-18. http://doi.org/ 10.1016/j. autneu.2017.02.004
9. Chen Z, Venkat P, Seyfried D, Chopp M, Yan T, Chen J. Brain-Heart Interaction: Cardiac Complications After Stroke. Circ Res. 2017;121(4):451-468. http://doi.org/ 10.1161/CIRCRESA-HA.117.311170
10. Dinallo S, Waseem M. Cushing Reflex. 2021 Mar 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishig; 2021.
11. Towner JE, Rahmani R, Zammit CG, Khan IR, Paul DA, Bhalla T, Roberts DE. Mechanical ventilation in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: systematic review and recommendations. Crit Care. 2020;24(1):575. http://doi.org/ 10.1186/s13054-020-03269-8
12. Finsterer J. Neurological Perspectives of Neurogenic Pulmonary Edema. Eur Neurol. 2019;81(1-2):94-102. http://doi.org/ 10.1159/000500139
13. Lin X, Xu Z, Wang P, Xu Y, Zhang G. Role of PiCCO monitoring for the integrated management of neurogenic pulmonary edema following traumatic brain injury: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2016;12(4):2341-2347. http://doi.org/ 10.3892/ etm.2016.3615
14. Zhao J, Xuan NX, Cui W, Tian BP. Neurogenic pulmonary edema following acute stroke: The progress and perspective. Biomed Pharmacother. 2020;130:110478. http://doi.org/ 10.1016/j.bio-pha.2020.110478
15. Alain BB, Wang YJ. Cushing's ulcer in traumatic brain injury. Chin J Traumatol. 2008;11(2):114-119. http://doi.org/ 10.1016/s1008-1275(08)60024-3
16. Ali D, Barra ME, Blunck J, Brophy GM, Brown CS, Caylor M, Clark SL, Hensler D, Jones M, Lamer-Rosen A, Levesque M, Mahmoud LN, Mahmoud SH, May C, Nguyen K, Panos N, Roels C, Shewmaker J, Smetana K, Traeger J, Shadler A, Cook AM. Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Multicenter Retrospective Observational Study. Neurocrit Care. 2021;35(1):39-45. http://doi.org/ 10.1007/s12028-020-01137-5
17. Panicker JN, Sakakibara R. Lower Urinary Tract and Bowel Dysfunction in Neurologic Disease. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(1):178-199. http://doi.org/ 10.1212/CON.0000000000000824
18. Solomon NP, Dietsch AM, Dietrich-Burns K. Predictors of swallowing outcomes in patients with combat-injury related dysphagia. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(2S Suppl 2):S192-S199. http://doi.org/ 10.1097/TA.0000000000002623
19. Leiderman IN, Belkin AA, Rakhimov RT, Lipovka NS, Belkin VA. Key peculiarities of protein-energy metabolism and nutrtional status impairment of cerebral ICU patients during early rehabilitation period in specialized medical center. Journal of ural medical academic science. 2018;15(1):12-19. (In Russ).
20. Tsai YC, Wu SC, Hsieh TM, Liu HT, Huang CY, Chou SE, Su WT, Hsu SY, Hsieh CH. Association of Stress-Induced Hyperglycemia and Diabetic Hyperglycemia with Mortality in Patients with Traumatic Brain Injury: Analysis of a Propensity Score-Matched Population. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(12):4266. http://doi.org/10.3390/ ijerph17124266
21. Rudolph AM. Cerebral glucose deficiency versus oxygen deficiency in neonatal encephalopathy. J Neonatal Perinatal Med. 2018;11(2):115-120. http://doi.org/10.3233/NPM-17109
22. Pegoli M, Zurlo Z, Bilotta F. Temperature management in acute brain injury: A systematic review of clinical evidence. Clin Neurol Neuro-surg. 2020;197:106165. http://doi.org/10.1016Zj.clineuro.2020.106165
23. Gasco V, Cambria V, Bioletto F, Ghigo E, Grottoli S. Traumatic Brain Injury as Frequent Cause of Hypopituitarism and Growth Hormone Deficiency: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:634415. http://doi.org/10.3389/fen-do.2021.634415
24. Fan E, Skippen PW, Sargent MA, Cochrane DD, Chanoine JP. Central adrenal insufficiency following traumatic brain injury: a missed diagnosis in the critically injured. Childs Nerv Syst. 2017;33(12):2205-2207. http://doi.org/10.1007/s00381-017-3536-5
25. Tudor RM, Thompson CJ. Posterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury: review. Pituitary. 2019;22(3):296-304. http:// doi.org/10.1007/s11102-018-0917-z
26. Gempeler A, Orrego-Gonzalez E, Hernandez-Casanas A, Castro AM, Aristizabal-Mayor JD, Mejia-Mantilla JH. Incidence and Effect of Diabetes Insipidus in the Acute Care of Patients with Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2020;33(3):718-724. http://doi. org/10.1007/s12028-020-00955-x
27. Zhuravkov YuL, Koroleva AA. Hyponatremia in acute cerebral insufficiency. Military medicine. 2014;4(33):5-6. (In Russ).
28. Puma A, Brugnara M, Cavarzere P, Zaffanello M, Piacentini G, Gaudi-no R. Case Report: Long-Term Tolvaptan Treatment in a Child With SI-ADH and Suprasellar Arachnoid Cyst. Front Pediatr. 2021;9:684131. http://doi.org/10.3389/fped.2021.684131
29. Tenny S, Thorell W. Cerebral Salt Wasting Syndrome. 2021. In: Stat-Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
30. Cui H, He G, Yang S, Lv Y, Jiang Z, Gang X, Wang G. Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion and Cerebral Salt-Wasting Syndromes in Neurological Patients. Front Neurosci. 2019;13:1170. http:// doi.org/10.3389/fnins.2019.01170.
31. Needham EJ, Helmy A, Zanier ER, Jones JL, Coles AJ, Menon DK. The immunological response to traumatic brain injury. J Neuroimmu-nol. 2019;332:112-125. http://doi.org/10.1016Zj.jneuroim.2019.04.005
32. Fletcher-Sandersjöö A, Thelin EP, Maegele M, Svensson M, Bellander BM. Time Course of Hemostatic Disruptions After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review of the Literature. Neurocrit Care. 2021;34(2):635-656. http://doi.org/10.1007/s12028-020-01037-8
33. Maegele M. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Transfusion. 2013;53 Suppl 1:28S-37S. http://doi.org/10.1111/trf.12033
34. Robba C, Rebora P, Banzato E, Wiegers EJA, Stocchetti N, Menon DK, Citerio G; Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury Participants and Investigators. Incidence, Risk Factors, and Effects on Outcome of Ventilator-Associated Pneumonia in Patients With Traumatic Brain Injury: Analysis of a Large, Multicenter, Prospective, Observational Longitudinal Study. Chest. 2020;158(6):2292-2303. http://doi.org/10.1016/j. chest.2020.06.064
35. Lenski M, Biczok A, Neufischer K, Tonn JC, Briegel J, Thon N. Significance of cerebrospinal fluid inflammatory markers for diagnosing external ventricular drain-associated ventriculitis in patients with severe traumatic brain injury. Neurosurg Focus. 2019;47(5):E15. http:// doi.org/10.3171/2019.8.F0CUS19407
36. Anderson D, Kutsogiannis DJ, Sligl WI. Sepsis in Traumatic Brain Injury: Epidemiology and Outcomes. Can J Neurol Sci. 2020;47(2):197-201. http://doi.org/10.1017/cjn.2019.320.
Сведения об авторах
Задворнов Алексей Анатольевич, кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГАУЗ «Кузбасская областная детская клиническая больница им. Ю. А. Атаманоеа» (650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 21).
Вклад в статью: анализ источников литературы и написание статьи.
ORCID: 0000-0001-5549-873x
Григорьев Евгений Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии, травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (650056, Россия, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а).
Вклад в статью: анализ источников литературы и утверждение
текста статьи.
ORCID: 0000-0001-8370-3083
Authors
Dr. AlexeyA. Zadvornov, MD, PhD, anaesthesiologist and critical care physician, Neonatal Intensive Care Unit, Kuzbass Regional Children' Clinical Hospital (21, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation).
Contribution: performed literature search and analysis; wrote the manuscript.
ORCID: 0000-0001-5549-873x
Prof. Evgeny V. Grigoriev, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Critical Care Medicine, Traumatology and Orthopaedics, Kemerovo State Medical University (22а, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation). Contribution: wrote the manuscript. ORCID: 0000-0001-8370-3083
Статья поступила: 25.05.2022 г. Принята в печать: 31.08.2022 г. Контент доступен под лицензией CC BY 4.0.
Received: 25.05.2022 Accepted: 31.08.2022 Creative Commons Attribution CC BY 4.0.
