CC BY
31
42. Kreymann et al. Energy expenditure and energy intake. Guidelines on 50. Parenteral Nutrition. Chapter 3. Germ. Med. Sci. 2009; 7: 1-7.
43. Marik P.E., Zaloga G.P. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care. 2003; 7: 46-51. doi: 10.1186/cc2190. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref] 51.
44. Mizock B.A. Immunonutrition and critical illness: an update. Nutrition.
2000; 26: 701-7. 52.
45. O'Riordan C.F., Metcalf B.S., Perkins J.M., Wilkin T.J. Reliability of energy expenditure prediction equations in the weight management clinic. J. Hum. Nutr. Diet. 2010; 23: 169-75.
46. Pierro A., Eaton S. Metabolism and nutrition in the surgical neonate. Semin. Pediatr. Surg. 2008; 17: 276-84. 53.
47. Poindexter B.B., Ehrenkranz R.A., Stoll B.J., Wright L.L., Poole W.K., Oh W. et al. Parenteral glutamine supplementation does not reduce the
risk of mortality or late-onset sepsis in extremely low birth weight in- 54. fants. Pediatrics. 2004; 113: 1209-15.
48. Puder M., Valim C., Meisel J.A., Le H.D., de Meijer V.E., Robinson
E.M. et al. Parenteral fish oil improves outcomes in patients with paren- 55. teral nutrition-associated liver injury. Ann. Surg. 2009; 250: 395-402.
49. Roos R., Genzel-Boroviczeny O., Proquitte H. Checkliste Neonatolo- 56. gie. Georg Thieme Verlag; 2008.
Singer P., Anbar R., Cohen J. et al. The tight calorie control study (TI-CACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support critically ill patients. Intensive Care Med. 2011; 345: 1359-67.
Sobotka L., Allison S.P., Forbes A., Ljungqvist O., Meier R.F., Pertkie-wicz M., Soeters P.B. Basics in Clinical Nutrition. 4-th Ed. 2011. Tomsits E., Pataki M., Tolgyesi A., Fekete G., Rischak K., Szollar L. Safety and efficacy of a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and fish oil: a randomised, double-blind clinical trial in premature infants requiring parenteral nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010; 51: 514-21. Tsang R., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Application. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Education Publication; 2005.
Wernerman J., Kirketeig T., Andersson B., Berthelson H., Ersson A., Friberg H. et al. Scandinavian Glutamine Trial: a Pragmatic Clinical Multi-Centre RCT of ICU patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 2011. Weir J.B. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J. Physiol. (Lond.). 1949; 109: 1-9. Ziegler T.R. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1088-97.
Поступила 18.10.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-001.17-06:616.24-008.8]-053.2-07
Лекманов А.У.1'2, Азовский Д.К.2, Пилютик С.Ф.2, Абрамова В.М.2
ВНЕСОСУДИСТАЯ ВОДА ЛЕГКИХ - ПРЕДИКТОР РАЗВИТИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМ ОЖОГОВЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия; 2ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ, 123317, Москва, Россия
Цель работы - определить, является ли повышенный уровень внесосудистой воды легких (ВСВЛ) предиктором развития полиорганной недостаточности у детей с тяжелой термической травмой.
Материал. Проспективное обследование 33 детей с ожоговым повреждением площадью от 30 до 90% поверхности тела, госпитализированных в ОРИТ. Всем детям проводился расширенный гемодинамический мониторинг по технологии PiCCO с анализом прогностического ВСВЛ каждые 6 ч в течение 48 ч от момента поступления в ОРИТ. Результатыи Диагноз полиорганной недостаточности устанавливали, используя шкалу DENVERII. Нормальными величинами иВСВЛ приняты: у детей до 1 года - 9-29 мл/кг, от 1 года до 5 лет 7-25 мл/кг и от 5 до 17 лет 5-13 мл/кг, при индексации к росту до 315 мл/м.
Выводы. Уровень иВСВЛ, индексированный к росту, представил значимый уровень достоверности как прогностический фактор развития синдрома полиорганной недостаточности во всех временных измерениях. Не получено корреляции между площадью ожогового повреждения и показателем иВСВЛ. Ключевые слова: внесосудистая вода легких; дети; полиорганная недостаточность; ожоги.
Для цитирования: Лекманов А.У, Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М. Внесосудистая вода легких - предиктор развития полиорганной недостаточности у детей с тяжелым ожоговым повреждением. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 23-28. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-23-28
Lekmanov A.U.12, Azovskiy D.K., Pilyutik S.F2, Abramova V.M2
EXTRAVASCULAR LUNG WATER IS A PREDICTOR OF DEVELOPMENT OF MULTIPLE ORGAN FAILURE
IN CHILDREN WITH SEVERE BURN INJURY
1Pirogov Russian National Research Medical University, 17997,Moscow, Russian Federation; 2Speransky Children city clinical hospital № 9, 123317, Moscow, Russian Federation
The aim: to determine if an increased extravascular lung water level (EVLW) would be a predictor of multiple organ failure in pediatric patients with severe burn injury.
Materials and methods: a prospective study included 33 pediatric patients with burn surface from 30 to 90% of the total body surface area, admitted to PICU. All the patients were monitored with PICCO-technology advanced hemodynamic monitoring, that included an analysis of EVLW level every 6 hours during first 48 hours after PICU admission. Results: the diagnosis of multiple organ failure received according to DENVERII score. Normal values of weight indexed ELWI (extravascular lung water index)were 9-29 ml/kg for children under 1-year-oldage, 7-25 ml/kg for children from 1 to 5 years old and 5-13 ml/kg for children older than 5 years.
Conclusions: a normal value of height indexed ELWI was up to 315 ml/m. The height indexed ELWI level correlated reliably with multiple organ dysfunction syndrome rate in all time measurements. So ELWI can be used as a MOD prognostic factor. There was no correlation between surface of burned skin and EVLW level.
Keywords: extravascular lung water; pediatric; multiple organ failure; burns.
For citation: Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F., Abramova V.M.. Extravascular lung water is a predictor of development of multiple
organ failure in children with severe burn injury. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology)
2017; 62(1): 23-28. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-23-28
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 18.10.2016
Accepted 10.12.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
23
Критические состояния у детей, такие как сепсис, политравма, шок, характеризуются повышением проницаемости сосудов с выходом воды во внесосудистое пространство [1, 2].
Тяжелая ожоговая травма приводит к выраженной воспалительной реакции, что в свою очередь к определенным гемоди-намическим сдвигам. Адекватная инфузионная тактика, ранняя некрэктомия, терапия, направленная на снижение гипердинамического ответа, - все перечисленные компоненты в конечном итоге способствуют снижению летальности у детей с обширными термическими повреждениями [3-5].
Однако возможная гиперволемия, колебания постнагрузки, снижение сократительной функции миокарда, обусловленные массивной инфузионной терапией и применением карди-отонических и вазопрессорных препаратов [6-10], запускают синдром полиорганной недостаточности - СПОН [11].
Определение параметров центральной гемодинамики является неотъемлемым компонентом интенсивного наблюдения детей в критическом состоянии, в том числе с обширными ожогами [12, 13].
Первые исследования, посвященные оценке параметров центральной гемодинамики у детей с применением транс-пульмональной термодилюции (ТПТД), были проведены в кардиохирургических клиниках, где этот метод показал репрезентативность центральной гемодинамики, что ранее было невозможным у детей, особенно раннего возраста [14-16].
Дальнейшее применение ТПТД у детей позволило объяснить гемодинамические изменения, которые ранее были описаны, но окончательно не интерпретированы при кардио-генном и септическом шоке, дыхательной недостаточности и ожоговом повреждении [13, 17-19].
Среди показателей, определяемых методом ТПТД, большой интерес вызывает измерение количества ВСВЛ, которая представляет собой сумму интерстициального, внутриклеточного, альвеолярного и лимфатического объемов жидкости, исключая жидкость в плевральной полости [20]. Влияние данного показателя на стратегию и тактику инфузионной терапии, прогностическое значение в отношении развития осложнений и показателей летальности у пациентов с обширными ожогами демонстрируется авторами из различных клиник [21-23].
Измерение ВСВЛ позволяет оптимизировать скорость и объемы инфузионной нагрузки и предотвратить прогресси-рование дыхательной недостаточности. У взрослых пациентов в критическом состоянии была показана тесная корреляционная связь между повышенным уровнем ВСВЛ и летальностью [24, 25].
Наиболее часто показатель ВСВЛ индексируется к массе тела. Для взрослых пациентов значение ниже 10 мл/кг считается нормальным [26, 27]. В работах, посвященных измерению ВСВЛ у детей, показаны более высокие значения нормального уровня ВСВЛ, индексированного к массе тела, особенно у детей младшей возрастной группы [28, 29].
Однако диагностическая значимость индексации ВСВЛ к массе тела в некоторых работах поставлена под сомнение и рекомендовано использовать индексацию к росту как у взрослых [30, 31], так и детей [32].
Нормальные величины у детей изменяются в зависимости от возраста и при индексации к массе тела составляют: у детей до 1 года 9-29 мл/кг, от 1 года до 5 лет 7-25 мл/кг и от 5 до 17 лет 5-13 мл/кг, при индексации к росту показатель не изменяется с возрастом, его нормальная величина составляет до 315 мл/м [33].
Наши собственные данные [34] и работы, опубликованные в доступной нам литературе [13, 35], демонстрируют необходимость продолжения изучения показателей, полученных при использовании ТПТД у детей с тяжелой ожоговой травмой.
Гипотеза данного исследования заключается в том, что мониторинг ВСВЛ, использующий ее индексированные показатели, позволит предсказывать возможность развития СПОН у детей с тяжелой ожоговой травмой, а управление данным показателем позволит в дальнейшем снизить частоту развития СПОН.
Цель исследования - определить, является ли уровень ВСВЛ предиктором развития СПОН.
Материал. Всего за 7-летний период мониторинг ВСВЛ проводился 42 детям с тяжелой ожоговой травмой. У 2 пациентов диагностирована комбинированная травма, 5 пациентов доставлены в клинику более, чем через 72 ч после ожогового повреждения, у 1 пациента в анамнезе некорригированный врожденный порок сердца, у 1 ребенка - бронхолегочная дисплазия. Эти пациенты были исключены из исследования.
Таким образом, в проспективное обсервационное когортное исследование включены 33 ребенка в возрасте от 1,5 года до 15 лет, средний возраст 9,6 года, их них 22 мальчика и 11 девочек, с ожогом общей площади поверхности тела (ОППТ) от 30 до 90%. В 24 случаях ожоговое повреждение вызвано пламенем, в 5 случаях - вольтовой дугой, в 4 случаях - горячей жидкостью. Пострадавшие дети поступили в отделение реанимации ДГКБ N° 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы в период с 1 сентября 2009 по 1 июля 2016 г. (табл. 1).
Диагноз полиорганной недостаточности устанавливали, используя модифицированную нами шкалу DENVER II [36], в которой показатель отношения pO2/FiO2, предложенный авторами шкалы, дополнен более объективным показателем индекса оксигенации (OI), рекомендованным для диагностики педиатрического острого респираторного дистресс-синдрома (ПОРДС) у детей на ИВЛ [37]. Показатель pO2/FiO2 использовался у неинтубированных пациентов и детей со спонтанным дыханием c постоянной поддержкой положительного давления в дыхательных путях (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure).
В разделе «сердце» низкие дозы соответствуют для допамина до 5 мкг/кг/мин, норадреналина до 0,1 мкг/кг/мин, адреналина до 0,05 мкг/кг/мин; средние дозы соответствуют для допамина 5-15 мкг/кг/мин, норадреналина 0,1 - 0,5 мкг/кг/мин, адреналина 0,05 - 0,25 мкг/кг/мин; высокие дозы соответствуют для допамина более 15 мкг/кг/мин, норадреналина более 0,5 мкг/кг/мин, адреналина более 0,25 мкг/кг/мин. Для пациентов, получающих 2 препарата одновременно в малых дозах, используется оценка 2 балла; один препарат в малой дозе и один препарат в средней дозе используется оценка 2 балла; при использовании двух препаратов в средней дозе применяется оценка 3 балла.
Расчет индекса оксигенации проводили по формуле:
100 • FiO, • P /p O.,
2 ср г a 2'
где Рср - среднее давление в дыхательных путях [38].
СПОН диагностировали при суммарном счете более 3. Оценку проводили каждые 12 ч.
Показатель ВСВЛ определяли по методике ТПТД PiCCO (Pulse index Contour Continuous Cardiac Output Pulsion фирмы «Medical Systems», Германия), использован модуль Infinity® PiCCO SmartPod® («Dräger», Германия). Всем пациентам при поступлении установлены: 2-просветный катетер в подключичную или внутреннюю яремную вену, термодилюционный катетер в бедренную артерию.
Оценивали индексированные показатели ВСВЛ к массе тела и росту. За нормальные приняты следующие величины: при индексации к массе тела у детей до 5 лет до 25 мл/кг, у детей в возрасте от 5 до 15 лет до 13 мл/кг, при индексации к росту у детей всех возрастных групп до 315 мл/м. Повышенным считали уровень, полученный при измерении в двух последовательных процедурах с 6-часовым интервалом.
Для корреспонденции:
Лекманов Андрей Устинович, д-р мед. наук, проф., ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирого-ва Минздрава России. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Andrey U. Lekmanov, MD, PhD, Prof. Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected]
Характеристика пациентов
Т а б л и ц а 1
Пламя (n = 24) Горячая жидкость (n = 4) Ожог вольтовой дугой (n = 5)
Показатель среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%]
Возраст, годы 9,8±4,3 10 [6,8; 13] 4,3±1,7 4,5 [3,5; 5,3] 13,2±1,3 13 [12; 14]
Масса тела, кг 37,3±19 33,5 [21,8; 53] 18,8±5,1 18,5 [16; 21,3] 47±10,7 42 [38; 57]
Рост, см 136,5±29,2 136,5 [118; 160,5] 105,5±16,1 107[97,8; 114,8] 158±11,2 152 [150; 167]
ОППТ, %_61,7±17 60 [50; 76,3] 52,5±9,6 55 [47,5; 60] 55±13,2 60 [50; 60]
24
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-23-28 Оригинальная статья
Общая продолжительность исследования 48 ч.
Статистическую обработку данных проводили с помощью непараметрических методов. Сравнения по количественным показателям выполняли при помощи критерия Манна-Уитни, номинальные показатели по критерию х2, при анализе динамики показателей использован критерий Фридмана, корреляционный анализ представлен по методу Спирмена, прогнозирование вероятности развития ПОН выполнено методом дерева решений с построением ROC-кривой. Данные представлены в виде медианы, 25% и 75% процентилей. За уровень статистической значимости принят p < 0,05.
Результаты. Летальных исходов в период исследования не было.
При поступлении в стационар у 15 детей диагностирован СПОН с оценкой по шкале DENVER II более 3 баллов. Все пациенты были переведены из других лечебных учреждений в сроки от 18 до 72 ч от момента травмы. Обращает на себя внимание, что при межгрупповом анализе лишь у одного пациента с ожогом горячей жидкостью развился СПОН. У всех пациентов с ожогом вольтовой дугой диагностирован СПОН на протяжении всего исследования. От 41,7 до 50% пациентов с ожогом пламенем переживали СПОН в течение исследования. Полный межгрупповой анализ наличия или отсутствия СПОН по временным периодам в зависимости от этиологии ожогового повреждения представлен в табл. 3.
При оценке корреляционной зависимости между общей площадью ожога и уровнем иВСВЛ при поступлении в ОРИТ не выявлено значимых показателей корреляции для всех групп пациентов: для ожогов пламенем r = 0,62, для пациентов с ожогом горячей жидкостью r = 0,11 и для пациентов с электротравмой r = 0,15. Обращает на себя внимание еще большее ослабление корреляционных зависимостей в процессе лечения у пациентов с ожогом пламенем r = 0,24 на 2-е сутки интенсивной терапии и появление отрицательных корреляционных связей у детей с ожогом горячей жидкостью r = -0,95 через 24 ч поступления, r = -0,74 через 48 ч после начала терапии в ОРИТ, у пациентов с электротравмой корреляционные связи несколько усиливались, но оставались на достаточно низком уровне r = 0,46.
При анализе получены достоверные различия между уровнем ВСВЛ в группе с ПОН и без ПОН. Уровень р для ВСВЛ при поступлении пациента в ОРИТ индексированной на 1 кг массы тела составил 0,0036; индексированный на рост в метрах составил 0,000001 (табл. 4).
Однако при дальнейших временных исследованиях при сравнении уровней ВСВЛ индексированной на массу тела не получено достоверной значимости между показателем ВСЛВ (в мл/кг) и наличием ПОН (уровень р от 0,06 до 0,44). В то же время индексированный на рост уровень ВСВЛ представил значимую достоверность к развитию ПОН во всех временных измерениях (уровень р от 0,00001 до 0,001764) (табл. 5).
Наибольший интерес вызывают результаты, полученные при моделировании ROC-кривых с целью прогнозирования развития ПОН.
Первая модель построена при поступлении в стационар, при ко-
Т а б л и ц а 2
Модифицированная шкала полиорганной недостаточности DENVER II
Показатель Балл
0 1 2 3
Легкие:
индекс оксигенации (01) > 4 4,1-7,9 8-15,9 < 16
отношение р0^Ю2 < 250 200-249 101-199 > 100
Печень (билирубин, мкмоль/л) > 32,4 32,4-68,4 68,4-136,8 < 136,8
Почки (креатинин, мкмоль/л) > 159,12 159,12-221 221-707,2 < 707,2
Сердце (кардиотоники Нет Низкие Средние Высокие
и вазопрессоры, мкг/кг/мин) дозы дозы дозы
Т а б л и ц а 3
Межгрупповой анализ пациентов с термической травмой
Время, ч ПОН Ожог Всего х2 Р
пламенем горячей жидкостью вольтовой дугой
0 Нет 14 (58,3%) 4 (100%) 0 (0%) 18 9,47 0,009
Есть 10 (41,7%) 0 (0%) 5 (100%) 15
12 Нет 14 (58,3%) 3 (75%) 0 (0%) 17 6,64 0,036
Есть 10 (41,7%) 1 (25%) 5 (100%) 16
24 Нет 16 (66,7%) 4 (100%) 0 (0%) 20 10,66 0,005
Есть 8 (33,3%) 0 (0%) 5 (100%) 13
36 Нет 11 (45,8%) 4 (100%) 0 (0%) 15 8,97 0,011
Есть 13 (54,2%) 0 (0%) 5 (100%) 18
48 Нет 12 (50%) 3 (75%) 0 (0%) 15 5,78 0,056
Есть 12 (50%) 1 (25%) 5 (100%) 18
торой получены следующие результаты: если уровень ВСВЛ менее 300 мл/м, то нет риска развития ПОН. При уровне ВСВЛ при поступлении > 300 мл/м, но < 315 мл/м через 6 ч после пребывания в стационаре, риск развития ПОН составляет 20%. При уровне ВСВЛ при поступлении > 300 мл/м и
Т а б л и ц а 4
Взаимоотношения между наличием ПОН и индексированными показателями ВСВЛ
при поступлении
Нет ПОН N (нет ПОН) = 18 Есть ПОН N (есть ПОН) = 15
Показатель среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] Р
ВСВЛ 0 ч, мл/кг 12,4±3,7 12 [11; 14,8] 16,7±4 16 [14; 19] 0,003609
ВСВЛ 0 ч, мл/м 246,3±65 251,8 [197,3; 286,3] 505,2±122,7 497,4 [413,5; 550,3] 0,000001
Т а б л и ц а 5
Взаимоотношения между наличием ПОН и индексированными показателями ВСВЛ через 12, 36, и 42 ч интенсивной терапии
Нет ПОН Нет ПОН Есть ПОН Есть ПОН
Показатель среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] среднее ± стандартное отклонение медиана [Q25%; Q75%] Р
ВСВЛ 12 ч, мл/кг 10,9±3 10 [9; 12] 13,8±3,6 14 [10,8; 16] 0,0166
ВСВЛ 36 ч, мл/кг 12,7±2,8 12 [11; 13,8] 11,3±2,6 11 [10; 12] 0,13825
ВСВЛ 42 ч, мл/кг 11,1±2,7 10 [9; 11,5] 12,5±3 11 [10; 15] 0,08927
ВСВЛ 12 ч, мл/м 227±70,4 203,3 [183,5; 230,8] 398,8±120 385,7 [285,4; 497,7] 0,00008
ВСВЛ 36 ч, мл/м 217,1±48,3 211,5 [197,3; 250,2] 382,7±115,3 410,8 [298,7; 467,8] 0,00005
ВСВЛ 42 ч, мл/м 211,2±44,4 223,7 [180,4; 238,2] 370,4±103,1 364 [313,3; 413,5] 0,00001
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
25
1,00-1 0,900,800,70-
s
££ 0,60-<o!>
0,50-|l 0,400,300,200,100,00
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
1-Specificity False Positive
Рис. 1. Прогноз развития ПОН в зависимости от уровня ВСВЛ при поступлении в стационар.
1,00-, 0,900,80 -0,70-
э
0,60-
м !>
2-Й 0,50-|| 0,400,30 -0,200,10 -0,00
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
1-Specificity False Positive
Рис. 3. Прогноз развития ПОН в зависимости от уровня ВСВЛ и пола через 42 ч после поступления.
при повышении уровня ВСВЛ в течение первых 6 ч > 315 мл/м риск развития ПОН максимальный и достигает 100% (рис. 1).
Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,99 при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила 93,3%, специфичность 100%, эффективность - 96,7%.
Вторая модель построена через 12 ч после поступления. В качестве главного показателя использован уровень ВСВЛ через 6 ч после поступления, далее представлены связь с уровнем ВСВЛ через 24 ч после поступления, продемонстрирован риск возникновения ПОН и объем группы. Так, при уровне ВСВЛ через 6 ч менее 300 мл/м риск возникновения ПОН составит только 6,2% (рис. 2).
Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,94 при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила 93,8%, специфичность - 94,1%, эффективность -93,9%.Прогностическая ценность положительного результата 93,8%.
Третья модель построена через 42 ч после начала исследования, которая прогнозирует развитие ПОН в зависимости от уровня ВСВЛ и пола ребенка. Если уровень ВСВЛ будет меньше 330 мл/м и пол ребенка женский, то риск возникновения ПОН составляет 12,5%, а если пол ребенка мужской, то риска возникновения ПОН нет. При уровне ВСВЛ более 330 мл/м независимо от пола ребенка риск развития ПОН 100% (рис. 3).
Общее качество построенной кривой (AuROC) составило 0,98 при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила 92,3%, специфичность - 100%, эффективность -96,2%.
Четвертая, заключительная модель прогнозирует развитие ПОН на 2-е сутки интенсивной терапии в зависимости от
1,00-, ------------------------------
0,90 -А 0,800,70-
Э
■М& 0,60-
м >
£-1 0,50-
gl 0,40-
н
0,300,200,10-
0,00-|-1-1-1-1-г
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
1-Specificity False Positive
Рис. 2. Прогноз развития ПОН в зависимости от уровня ВСВЛ через 12 ч после поступления.
26
уровня ВСВЛ индексированной, измеренного через 36 ч лечения и 30 ч индексированной в мл/кг. Если уровень ВСВЛ через 36 ч < 290 мл/м и уровень ВСВЛ через 30 ч < 12 мл/кг, риска развития ПОН нет. Если уровень ВСВЛ через 36 ч < 290 мл/м и уровень ВСВЛ через 30 ч > 12 мл/кг, риск развития ПОН 42,9%, если уровень ВСЛВ > 290 мл/м, то риск развития ПОН максимальный и достигает 100% (рис. 4).
Общее качество построенной кривой (АиКОС) составила 0,97 при максимально возможной 1,0. Чувствительность составила 83,3%, специфичность - 100%, эффективность -91,7%.
Обсуждение. В работах, опубликованных в 1980-2008 гг. [39, 40], авторы показали, что у пациентов с тяжелым ожоговым повреждением инфузионная терапия редко повышала уровень ВСВЛ. В исследовании Z. Bognar и соавт. [41] показатели ВСВЛ оставались в пределах нормы как при поступлении, так и при начале инфузионной терапии. Последующее повышение уровня ВСВЛ авторы связывали исключительно с появлением клинических признаков инфекционного процесса, но необходимо отметить, что исследование проводилось у пациентов среднего возраста 52 года и средней площадью ожогового повреждения 37%, максимальной 50% ОППТ. Авторы не указывают время начала мониторинга ВСВЛ относительно времени, прошедшего от ожогового повреждения. В нашем исследовании средняя площадь ожогового повреждения составила 60% ОППТ, максимальная - 90%. Большинство пациентов получали инфузионную терапию в других лечебных учреждениях, средний уровень ВСВЛ составлял 14 мл/кг или 364 мл/м, что превышает нормальные показатели. По наше-
0,80 -0,70-
0,60-
м ;>
£-55 0,50-|| 0,400,300,200,100,00-1-1-1-1-1-1
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
1-Specificity False Positive
Рис. 4. Прогноз развития ПОН на 2-е сутки интенсивной терапии в зависимости от уровня ВСВЛ индексированной в мл/м через 36 ч и через 30 ч индексированной в мл/кг.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-23-28 Оригинальная статья
му мнению, не совсем корректно связывать повышение ВСВЛ исключительно с присоединением инфекции и использовать повышенный уровень ВСВЛ как маркер сепсиса, превосходящий по своей диагностической ценности прокальцитонино-вый тест у пациентов с ожоговой травмой, как считают наши коллеги из Венгрии.
Роль повышенных уровней ВСВЛ в развитии РДС хорошо известна: это работы Северного медицинского университета в Архангельске (Россия) [42], Университетской клиники ParisSud во Франции [43], Mayo Clinic в Рочестере (США) [44] и утверждение о том, что повышение индексированных показателей ВСВЛ является независимым маркером и предиктором РДС не подвергается сомнениям.
Прогностическая ценность индексированных показателей ВСВЛ у детей в критическом состоянии с угрозой развития РДС была продемонстрирована в работе R. Lubrano и соавт. [45]. В исследовании представлены более низкие уровни ВСВЛ у выживших в первые 24 ч, которые оставались стабильными до перевода ребенка из ОРИТ. Повышенные уровни ВСВЛ оказывали существенное влияние на летальность, что позволило в 2015 г. рекомендовать применение расширенного мониторинга у пациентов с тяжелым педиатрическим ОРДС для контроля введения объемов жидкости, учитывая признанную на настоящий момент ограничительную стратегию инфу-зионной терапии [46].
Наши результаты, полученные при построении ROC-кривых, демонстрируют значимость индексированных показателей ВСВЛ не только для развития ПОРДС или сепсиса, но и сигнализируют о риске развития ПОН, от успешности терапии которого в значительной мере зависит результат лечения ожогового повреждения [47-49].
Как мы указывали выше, традиционно индексирование ВСВЛ проводилось на 1 кг массы тела, однако работы подвергают сомнению гипотезу, что индексация в мл/кг оптимальна для ВСВЛ, особенно у детей [33]. Такие же сомнения присутствовали и у авторов данного исследования: нестабильность показателя массы тела ребенка в условиях массивной инфу-зионной терапии, наличие отечного синдрома, значительные различия нормальных показателей по возрастным группам, выраженная вариабельность нормального показателя у пациентов младшей возрастной группы. Учитывая все эти факторы, мы представляем результаты как в мл/кг массы тела, так и в мл/м роста. При этом значимые корреляционные связи между уровнем ВСВЛ и наличием СПОН получены при индексации на рост ребенка.
Полученный при моделировании ROC-кривой в третьей модели результат риск развития ПОН на 12,5% выше у девочек лишь подтверждает известный факт, что женский пол является неблагоприятным фактором риска летального исхода при ожоговой травме, реализованный в шкале ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) [50], не потерявшей актуальности до настоящего времени, в том числе и у детей [51].
Конечно, наше исследование имеет свои недостатки - разброс возрастных показателей пациентов, различный характер ожогового повреждения и проведенного лечения до начала исследования, которое зачастую сопровождалось введением больших, чем рекомендуется в настоящее время, объемов жидкости.
Заключение
Площадь ожогового повреждения не коррелирует с уровнем внесосудистой воды легких. Индексирование показателя внесосудистой воды в легких к росту, по нашему мнению, является оптимальным у детей, особенно у пациентов младшей возрастной группы. Уровень внесосудистой воды легких более 315 мл/м при поступлении и более 330 мл/м на 3-и сутки интенсивной терапии является независимым фактором риска развития синдрома полиорганной недостаточности у детей с тяжелой ожоговой травмой. Необходимо продолжение исследований, направленных на выявление факторов риска развития СПОН, их предупреждение и выбор лечебной тактики у детей с термическими повреждениями.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-33, 35-51 см. REFERENCES)
34. Лекманов А.Н., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Гегуева Е.Н. Коррекция гемодинамики у детей с тяжелыми травматическими повреждениями на основе транспульмональной термодилюции.
Анестезиол. и реаниматол. 2011; (1): 32-7.
REFERENCES
1. Hazelzet J.A., de Groot R., van Mierlo G., Joosten K.F., van der Voort E. et al. Complement activation in relation to capillary leakage in children with septic shock and purpura. Infect. and Immun. 1998; 66 (11): 5350-6.
2. Neuhof C., Walter O., Dapper F., Bauer J., Zickmann B., Fink E. et al. Bradykinin and histamine generation with generalized enhancement of microvascular permeability in neonates, infants, and children undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Pediatr. Crit. Care Med. 2003; 4 (3): 299-304.
3. Herndon D.N., Parks D.H. Comparison of serial debridement and au-tografting and early massive excision with cadaver skin overlay in the treatment of large burns in children. J. Trauma. 1986; 26 (2): 149-52.
4. Janzekovic Z. A new concept in the early excision and immediate grafting of burns. J. Trauma. 1970; 10 (12): 1103-8.
5. Thompson P., Herndon D.N., Abston S., Rutan T. Effect of early excision on patients with major thermal injury. J. Trauma. 1987; 27 (2): 205-7
6. Baxter C.R., Marvin J.A., Curreri P.W. Early management of thermal burns. Postgrad. Med. 1974; 55 (1): 131-9.
7. Demling R.H. Fluid replacement in burned patients. Surg. Clin. N. Am. 1987; 67 (1): 15-30.
8. Demling R.H., Will J.A., Belzer F.O. Effect of major thermal injury on the pulmonary microcirculation. Surgery. 1978; 83 (6): 746-51.
9. Hilton J.G., Marullo D.S. Effects of thermal trauma on cardiac force of contraction. Burns. 1986; 12 (3): 167-71.
10. Vincent J.L., Preiser J.C. Inotropic agents. New Horiz. 1993; 1 (1): 137-44.
11. Kramer G.C., Lund T., Beckum O. Pathophysiology of burn shock and burn edema. In: Herndon D.N. (Ed.). Total Burn Care. 3. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: 93-104.
12. Tibby S.M., Murdoch I.A. Monitoring cardiac function in intensive care. Arch. Dis. Child. 2003; 88 (1): 46-52.
13. Branski L.K., Herndon D.N., Byrd J.F. et al. Transpulmonary thermodilution for hemodynamic measurements in severely burned children. Crit. Care. 2011; 15: R118.
14. Weyland A., Buhre W., Hoeft A., Wietasch G., Ruschewski W., Allgeier B. et al. Application of a transpulmonary double indicator dilution method for postoperative assessment of cardiac index, pulmonary vascular resistance index, and extravascular lung water in children undergoing total cavo-pulmonary anastomosis: preliminary results in six patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1994; 8 (6): 636-41.
15. Mahajan A., Shabanie A., Turner J., Sopher M.J., Marijic J. Pulse contour analysis for cardiac output monitoring in cardiac surgery for congenital heart disease. Anesth. Analg. 2003; 97 (5): 1283-8.
16. Fakler U. et al. Cardiac index monitoring by pulse contour analysis and thermodilution after pediatric cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 133 (1): 224-8.
17. Sakka S.G., Reinhart K., Wegscheider K., Meier-Hellmann A. Comparison of cardiac output and circulatory blood volumes by transpulmo-nary thermodilution and transcutaneous indocyanine green measurement in critically ill patients. Chest. 2002; 121 (2): 559-65.
18. Brierley J., Peters M.J. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics. 2008; 122 (4): 752-9.
19. Kraft R., Herndon D.N., Branski L.K., Finnerty C.C., Leonard K.R., Jeschke M.G. Optimized fluid management improves outcomes of pediatric burn patients. J. Surg. Res. 2013; 181 (1): 121-8.
20. Brown L.M., Liu K.D., Matthay M.A. Measurement of extravascular lung water using the single indicator method in patients: research and potential clinical value. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2009; 297 (4): L547-58.
21. Bognar Z., Foldi V., Rezman B., Bogar L., Csontos C. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns. 2010; 36 (8): 1263-70.
22. Aboelatta Y., Abdelsalam A. Volume overload of fluid resuscitation in acutely burned patients using transpulmonary thermodilution technique. J. Burn Care Res. 2013; 34 (3): 349-54.
23. Lei L., Jiajun S., Guangyi W., Kaiyang L., Jing Q., Gongcheng L. et al. Significance of extravascular lung water index, pulmonary vascular permeability index, and intrathoracic blood volume index in the differential diagnosis of burn-induced pulmonary edema. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2015; 31 (3): 186-91.
24. Sakka S.G., Klein M., Reinhart K., Meier-Hellmann A. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest. 2002; 122 (6): 2080-6.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
27
25. Craig T.R., Duffy M.J., Shyamsundar M., McDowell C., McLaughlin B., Elborn J.S., McAuley D.F. Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury. Crit. Care Med. 2010; 38 (1): 114-20.
26. Tagami T., Sawabe M., Kushimoto S., Marik P.E., Mieno M.N., Kawa-guchi T. et al. Quantitative diagnosis of diffuse alveolar damage using extravascular lung water. Crit. Care Med. 2013; 41 (9): 2144-50.
27. Michard F. Bedside assessment of extravascular lung water by dilution methods: temptations and pitfalls. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1186-92.
28. Lemson J., Backx A.P., van Oort A.M., Bouw T.P., van der Hoeven J.G. Extravascular lung water measurement using transpulmonary thermodilution in children. Pediatr. Crit. Care Med. 2009; 10 (2): 227-33.
29. Lemson J., Merkus P., van der Hoeven J.G. Extravascular lung water index and global end-diastolic volume index should be corrected in children. J. Crit. Care. 2011; 26 (4): 432.e7-12.
?. Berkowitz D.M., Danai P.A., Eaton S., Moss M., Martin G.S. Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2008; 36 (6): 1803-9.
30. Huber W., Mair S., Götz S.Q., Tschirdewahn J., Siegel J., Schmid R.M., Saugel B. Extravascular lung water and its association with weight, height, age, and gender: a study in intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2013; 39 (1): 146-50.
31. Phillips C.R., Chesnutt M.S., Smith S.M. Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. Crit. Care Med. 2008; 36 (1): 69-73.
32. Lemson J., van Die L.E., Hemelaar A.E., van der Hoeven J.G. Extra-vascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit. Care. 2010; 14 (3): R105. Epub 2010 Jun 8. Erratum in: Crit Care. 2010; 14 (4): 430.
33. Nusmeier A., Cecchetti C., Blohm M., Lehman R., van der Hoeven J., Lemson J. Near-normal values of extravascular lung water in children. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (2): e28-33.
34. Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F., Gegueva E.N. Anes-teziol. i reanimatol. 2011; (1): 32-7.
35. Wurzer P., Branski L.K., Jeschke M.G., Ali A., Kinsky M.P., Bohanon F.J. Transpulmonary thermodilution versus transthoracic echocardiog-raphy for cardiac output measurements in severely burned children. Shock. 2016; 46 (3): 249-53.
36. Ciesla D.J., Moore E.E., Johnson J.L., Burch J.M., Cothren C.C., Sau-aia A. The role of the lung in postinjury multiple organ failure. Surgery. 2005; 138 (4): 749-57; discussion 757-8.
37. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (5): 428-39.
38. Durand M., Snyder J.R., Gangitano E., Wu P.Y. Oxygenation index in patients with meconium aspiration: conventional and extracorporeal
membrane oxygenation therapy. Crit. Care Med. 1990; 18 (4): 373-7.
39. Tranbaugh R.F., Lewis F.R., Christensen J.M., Elings V.B. Lung water changes after thermal injury. The effects of crystalloid resuscitation and sepsis. Ann. Surg. 1980; 192 (4): 479-90.
40. Holm C., Tegeler J., Mayr M., Pfeiffer U., Henckel von Donnersmarck G., MUhlbauer W. Effect of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications. Chest. 2002; 121 (6): 1956-62.
41. Bognar Z., Foldi V., Rezman B., Bogar L., Csontos C. Extravascular lung water index as a sign of developing sepsis in burns. Burns. 2010; 36 (8): 1263-70.
42. Kuzkov V.V., Kirov M.Y., Sovershaev M.A., Kuklin V.N., Suborov E.V., Waerhaug K., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury. Crit. Care Med. 2006; 34 (6): 1647-53.
43. Jozwiak M., Silva S., Persichini R., Anguel N., Osman D., Richard C. et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit. Care Med. 2013; 41 (2): 472-80.
44. Kor D.J., Warner D.O., Carter R.E., Meade L.A., Wilson G.A., Li M. et al. Extravascular lung water and pulmonary vascular permeability index as markers predictive of postoperative acute respiratory distress syndrome: a prospective cohort investigation. Crit. Care Med. 2015; 43 (3): 665-73.
45. Lubrano R., Cecchetti C., Elli M., Tomasello C., Guido G., Di Nardo M. et al. Prognostic value ofextravascular lung water index in critically ill children with acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2011; 37 (1): 124-31.
46. Emeriaud G., Newth C.J.; Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Monitoring of children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 16 (5, Suppl. 1): S86-101.
47. Kallinen O., Maisniemi K., Bohling T., Tukiainen E., Koljonen V. Multiple organ failure as a cause of death in patients with severe burns. J. Burn Care Res. 2012; 33 (2): 206-11.
48. Williams F.N., Herndon D.N., Hawkins H.K., Lee J.O., Cox R.A., Kulp G.A. et al. The leading causes of death after burn injury in a single pediatric burn center. Crit. Care. 2009; 13 (6): R183.
49. Bloemsma G.C., Dokter J., Boxma H., Oen I.M. Mortality and causes of death in a burn centre. Burns. 2008; 34 (8): 1103-7.
50. Tobiasen J., Hiebert J.M., Edlich R.F. The abbreviated burn severity index. Ann. Emerg. Med. 1982; 11 (5): 260-2.
51. Berndtson A.E., Sen S., Greenhalgh D.G., Palmieri T.L. Estimating severity of burn in children: Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score versus Abbreviated Burn Severity Index (ABSI). Burns. 2013; 39 (6): 1048-53.
Поступила 18.10.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5:616-092:612.56]-008.64-084-053.2
Александрович Ю.С.1, Пшениснов К.В.1, Красносельский К.Ю.1, Юрьев О.В.2, Блинов С.А.1
ВЛИЯНИЕ РАСТВОРОВ НА ОСНОВЕ СУБСТРАТОВ ЦИКЛА ТРИКАРБОНОВЫХ КИСЛОТ НА ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ У ДЕТЕЙ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ
'ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург; 2ГБУЗ «Амурская областная детская клиническая больница», 675005, Амурская область,
г. Благовещенск
Статья посвящена особенностям регуляции температурного гомеостаза в интраоперационном периоде и его коррекции путем инфузии сбалансированных кристаллоидныхрастворов на основе субстратов цикла Кребса и аминокислот.
Материал и методы. В исследование включено 107 детей различного возраста, которым выполнены хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей. Средний возраст детей составил 13 (7-16) лет. Все операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии и ИВЛ. С целью коррекции ин-траоперационной гипотермии использовались 0,9%раствор хлорида натрия, мафусол, инфезол-40 и реамберин. Результаты. Выявлено, что растворы на основе фумарата (мафусол) и сукцината (реамберин) оказывают существенное положительное влияние на показатели температурного гомеостаза, что позволяет рекомендовать их для широкого использования в клинической практике для профилактики и устранения интраопераци-онной гипотермии.
Ключевые слова: температура тела; интраоперационная гипотермия; дети.
Для цитирования: Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Красносельский К.Ю., Юрьев О.В., Блинов С.А. Влияние растворов на основе субстратов цикла трикарбоновых кислот на показатели температуры у детей во время анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 29-32. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-29-32
28
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-29-32 Оригинальная статья
